PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO

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1 in collaborazione con: Azienda Ospedaliera Istituti Ospitalieri di Cremona Azienda Ospedaliera Ospedale Maggiore di Crema PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DIAGNOSI, VALUTAZIONE E GESTIONE CLINICA DEL DISTURBO DEPRESSIVO - Versione anno

2 DIAGNOSI, VALUTAZIONE E GESTIONE CLINICA DEL DISTURBO DEPRESSIVO G. De Chirico: Melanconia (1926) «da qualche tempo, senza alcun motivo, ho perso tutta la mia allegria e tralasciato le mie consuete occupazioni. E il mio umore è così depresso che». (W. Shakespeare: Amleto, atto II, scena IV) (1602) Hanno collaborato alla stesura di questo protocollo: DSM Azienda Istituti Ospitalieri di Cremona Antonino Minervino*, Emilia Agrimi**, Catia Barosi***, Daniela Borella*, Pasquale De Luca*, Andrea Machiavelli***, Roberto Poli**, Stefania Zangaro* *UOP 25; **UOP 29; Farmacia POC DSM Azienda Ospedaliera di Crema Claudio Maffini, Salvatore Galati 2

3 Introduzione Il Piano Sociosanitario della Regione Lombardia 2002/2004 indica i disturbi d ansia e i disturbi dell umore come un area prioritaria di intervento a causa dell elevata prevalenza di questi disturbi nella popolazione generale. Per una individuazione e gestione del paziente depresso occorre stabilire percorsi strutturati di collegamento tra la Medicina generale e il DSM finalizzati alla definizione/adozione di percorsi diagnostici terapeutici condivisi e di modalità strutturate di contatto e di risposta tra il DSM e il medico di medicina generale e l adozione comunque di procedure che facilitino il rapporto tra servizi psichiatrici e medicina generale. I dati lombardi di farmacoutilizzazione degli antidepressivi dimostrano incontrovertibilmente che la depressione è ancora oggi sottodiagnosticata e non sempre trattata, come messo in evidenza anche da numerosi studi nazionali e internazionali (Patten SB et al., 2009). I dati di prevalenza della depressione sono infatti decisamente più elevati della prevalenza dei pazienti trattati con un antidepressivo. Se si considera che gli antidepressivi sono farmaci di prima scelta anche per il trattamento dei disturbi d ansia (disturbo di panico, disturbo ossessivocompulsivo, fobie, disturbo d ansia generalizzato, tanto per citare i più noti) tale discrepanza risulta ancora più evidente. Da qui la necessità di affinare sia sul territorio che nei reparti ospedalieri le capacità di valutazione del paziente per distinguere fra la presenza di un disturbo depressivo, l esistenza di una condizione di sofferenza dovuta a situazioni di disagio socio-ambientale o la presenza di una condizione medica generale che pone il paziente a rischio di depressione (neoplasie, infarto del miocardio, malattie croniche degenerative, ecc) e quindi la definizione dei percorsi da intraprendere per un corretto riconoscimento della depressione e per il suo trattamento. 1. I Disturbi dell'umore L umore può essere normale, elevato o depresso. Normalmente le persone sperimentano un ampia gamma di umori e hanno un repertorio ugualmente ampio di espressioni affettive, mantenendo più o meno il controllo dei loro umori e dei loro affetti. Nei disturbi dell umore si perde il senso di controllo e le persone vivono in grave disagio con frequenti ripercussioni nei rapporti interpersonali, sociali e lavorativi. I due principali disturbi dell umore comprendono il disturbo depressivo maggiore ed il disturbo bipolare: i soggetti che vanno incontro solamente ad episodi depressivi vengono considerati affetti da disturbo depressivo maggiore o depressione unipolare, quelli con episodi sia maniacali che depressivi e quelli con soli episodi maniacali sono considerati affetti da disturbo bipolare. Le caratteriste cliniche e di decorso dei disturbi dell umore sono descritte nei principali sistemi diagnostici nosografici internazionali dei disturbi mentali: DSM-IV-TR (Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, Associazione Americana Psichiatrica) e ICD-10 (Classificazione Internazionale delle Malattie, Organizzazione Mondiale della Sanità). Questi sistemi adottano un approccio rigidamente categoriale che consente di individuare le forme prototipiche e non complicate. Nella realtà clinica, l incerta corrispondenza tra le attuali classificazione dei disturbi mentali (DSM, ICD) e la frequente osservazione di forme cliniche subsindromiche a connotazione depressiva nei setting di medicina generale, porta a un misconoscimento e a un incompleta caratterizzazione della maggior parte dei pazienti. Nella pratica clinica i disturbi dell'umore tendono a presentarsi, oltre che con un evidente quadro clinico, con: 3

4 sintomi fisici di rilievo o somatizzazioni sintomi ad intensità moderata o insufficiente come numero per una diagnosi specifica (sindromi sottosoglia) frequente presenza contemporanea di sintomi appartenenti a sindromi diverse (quadri misti) associati talora a patologie internistiche (comorbidità) sintomatologia correlata alla terapia medica in corso o a un errata assunzione della terapia medica prescritta associati a problematiche sociali che rendono difficile e talora impossibile il riconoscimento di una diagnosi psichiatrica specifica I Disturbi depressivi secondo DSM-IV ed ICD10 (Tab. 1) DSM-IV ICD-10 Disturbi Depressivi 296.xx Disturbo Depressivo Maggiore.2x Episodio Singolo.3x Ricorrente Specificatori di stato:.0 Lieve.1 Moderato.2 Grave Senza Manifestazioni Psicotiche.3 Grave con Manifestazioni Psicotiche.4 In Remissione Parziale/In Remissione Completa -Cronico -Con Manifestazioni Catatoniche -Con Manifestazioni Melanconiche -Con Aspetti Atipici -Ad Esordio nel Postpartum Specificatori di Decorso: Con o Senza Recupero Interepisodico Ad Andamento Stagionale Disturbo Distimico: - Ad esordio precoce (prima dei 21 anni) - Ad esordio Tardivo (a 21 anni o più tardi) - Con Manifestazioni Atipiche 311 Disturbo Depressivo Non Altrimenti Specificato (NAS) - Disturbo Disforico Premestruale - Disturbo depressivo Minore - Disturbo Depressivo Ricorrente - Disturbo Depressivo Postpsicotico della Schizofrenia F32 Episodio Depressivo F32.0 Episodio Depressivo Lieve F32.1 Episodio Depressivo di Media Entità F32.2 Episodio Depressivo Grave senza sintomi psicotici F32.3 Episodio Depressivo Grave con sintomi psicotici F33 Sindrome Depressiva Ricorrente F33.0 Episodio Attuale Lieve F33.1 Episodio Attuale di Media Entità F33.2 Episodio Attuale Grave senza sintomi psicotici F33.3 Episodio Attuale Grave con sintomi psicotici F33.4 Attualmente in Remissione F34 Sindromi Affettive Persistenti F34.1 Distimia F41 Sindromi Nevrotiche F41.2 Sindrome Mista Ansioso-Depressiva F43.2 Sindromi da Disadattamento F43.20 Reazione Depressiva Breve F43.21 Reazione Depressiva Prolungata F43.22 Sindrome Mista Ansioso-Depressiva F1x.5 Sindrome Psicotica da Uso di Sostanze Psicoattive F1x.54 Di tipo prevalentemente Depressivo F06 Sindromi Psichiche dovute a danni o disfunzioni cerebrali o malattie somatiche F06.6 Sindrome Depressiva Organica Altri Disturbi Depressivi Disturbo dell Umore dovuto a Condizione Medica Generale 29x.xx Disturbo dell Umore Indotto da Sostanza Disturbo Dell Umore Non Altrimenti Specificato (NAS) 1.1 Il Disturbo Depressivo Maggiore La prevalenza nel corso della vita del disturbo depressivo maggiore varia dal 10-25% per le donne ed il 5-12% per gli uomini. Nella maggior parte degli studi è stato riscontrato che il disturbo depressivo unipolare in generale è due volte più frequente nella popolazione femminile rispetto a quella maschile. L'incidenza della depressione maggiore è più elevata tra gli individui separati o divorziati che tra quelli sposati, soprattutto maschi, e nei soggetti affetti da condizioni mediche (Lehtinen e Joukamaa 1994; Reiger et al. 1998) e la depressione si associa a un maggior ricorso ai servizi sanitari non specialistici (Weissman et al. 1988b). L eziologia prevede una genesi multifattoriale che vede il sommarsi di fattori biologici, genetici e psicosociali. 4

5 L espressività della sintomatologia depressiva comprende un ampia gamma di manifestazioni psichiche e fisiche che rendono conto della variabilità dei quadri clinici riscontrabili nella pratica quotidiana. Espressività Sistemica Della Sintomatologia Depressiva Alterazioni della motricità Disturbi del Disturbi comportamento dell ideazione Disfunzioni sessuali Dolori muscolari o delle articolazioni Astenia Umore depresso Dolore Disturbi gastrointestinale dell appetito Disturbi della volizione Associazione con ansia Disturbi del sonno In genere all esame psichico il paziente depresso presenta un quadro clinico che può essere descritto nella seguente tabella (aree che dovrebbero essere esaminate nel corso dell esame di stato mentale): Aspetto generale e comportamento Affettività Umore Linguaggio Contenuto del pensiero Funzioni cognitive Introspezione-Capacità di giudizio Status psicopatologico del paziente depresso (Tab.2) Rallentamento o agitazione psicomotoria, scarsi contatti oculari, aspetto triste, atteggiamento abbattuto, scarsa cura dell aspetto personale Intensa/coartata, incapacità a provare piacere Depresso, irritabile, frustrato, triste Scarsa o nessuna spontaneità, risposte brevi, lunghe pause, tono della voce basso, monotono Il 60% dei pazienti depressi ha idee di suicidio e il 15% si suicida; sentimenti generalizzati di disperazione, incapacità a funzionare e colpa; preoccupazioni relative alla salute del corpo; indecisione; povertà del contenuto; pensieri ossessivi; deliri (tematiche di colpa, rovina, povertà, nichilismo, persecuzione meritata, preoccupazione somatica) Distraibilità, difficoltà di concentrazione, lamentele relative a deficit della memoria, possibile disorientamento; il pensiero astratto può essere alterato Compromissione dovuta a distorsioni cognitive dell immagine di sè 5

6 1.2 Criteri diagnostici del DSM-IV per l Episodio Depressivo Maggiore: Il Disturbo Depressivo Maggiore è caratterizzato da uno o più episodi depressivi in assenza di manifestazioni maniacali o ipomaniacali. Le sindromi depressive secondarie a malattie, a farmaci o sostanze psicotrope non sono considerate disturbi dell'umore primari e non rientrano nella diagnosi di Disturbo Depressivo Maggiore. Dal DSM IV-TR Diagnosi Criteri/Descrizione dei sintomi Episodio Depressivo Maggiore (Tab.3) A. Cinque o più dei seguenti sintomi sono stati contemporaneamente presenti durante un periodo di 2 settimane e rappresentano un cambiamento rispetto al precedente livello di funzionamento; almeno uno dei sintomi è costituito da 1- umore depresso o 2- perdita di interesse o piacere (non includere sintomi dovuti a una condizione medica generale, o deliri o allucinazioni incongrue all umore). 1- Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno come riportato dal soggetto o come osservato dagli altri. 2- Marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte, o quasi tutte, le attività per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno 3- Significativa perdita di peso, senza essere a dieta, o aumento di peso, oppure diminuzione o aumento dell appetito quasi ogni giorno 4- Insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno. 5- Agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno 6- Faticabilità o mancanza di energia quasi ogni giorno. 7- Sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati (che possono essere deliranti), quasi ogni giorno (non semplicemente autoaccusa o sentimenti di colpa per essere ammalato) 8- Ridotta capacità di pensare o di concentrarsi, o indecisione, quasi ogni giorno. 9- Pensieri ricorrenti di morte (non sol paura di morire), ricorrente ideazione suicidaria senza un piano specifico, o un tentativo di suicidio, o l ideazione di un piano specifico per commettere suicidio. B. I sintomi non soddisfano i criteri per un Episodio Misto C. I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissioni del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti. D. I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza o di una condizione medica generale. E. I sintomi non sono meglio giustificati da lutto, cioè, dopo la perdita di una persona amata, i sintomi persistono per più di due mesi Un episodio di disturbo depressivo maggiore può essere classificato come lieve, moderato o grave. - Gli episodi lievi sono caratterizzati da un numero di sintomi appena al di sopra del minimo di quelli richiesti per formulare la diagnosi e da minore compromissione funzionale. - Gli episodi moderati sono caratterizzati dalla presenza di sintomi in eccesso rispetto alle mere richieste diagnostiche e di gradi maggiori di compromissione funzionale. - Gli episodi gravi sono caratterizzati dalla presenza di molti sintomi e in eccesso ai minimi richiesti e da una interferenza significativa dei sintomi con il funzionamento e/o occupazionale. In casi estremi gli individui possono essere totalmente incapaci di funzionare da un punto di vista sociale, occupazionale o, addirittura, di nutrirsi e vestirsi oppure di mantenere un igiene personale minima. (American Psychiatric Association, Lineee guida per il trattamento del disturbo depressivo maggiore, Masson) 1.3 Sintomi nucleari del Disturbo Depressivo Maggiore Alterazioni della Motricità: Il rallentamento motorio costituisce una connotazione del tutto comune in corso di depressione ed è una espressione della inibizione del pensiero. Comune anche una situazione opposta di irrequietezza ed agitazione, soprattutto evidente in concomitanza con elevati livelli di ansia. In questi casi può accadere che durante il colloquio il 6

7 paziente si alzi frequentemente dalla sedia e passeggi avanti e indietro, non riuscendo a mantenere a lungo la posizione di riposo. Disturbi del sonno: Tipicamente il paziente con depressione lamenta insonnia soprattutto di tipo terminale (risveglio anticipato) e centrale (sonno frammentato) e riferisce di avere un sonno non ristoratore. Non di rado, soprattutto in concomitanza con ansia, è presente anche insonnia iniziale (difficoltà all addormentamento). In una percentuale discreta di casi si può osservare ipersonnia. Si può inoltre assistere ad un inversione del ritmo sonno-veglia (il paziente dorme o ha sonnolenza durante il giorno ed insonnia la notte). Disturbi dell appetito: Il paziente con depressione riferisce frequentemente una riduzione del gusto per i cibi (indipendentemente dalle modificazioni delle abitudini alimentari) ed uno spostamento di preferenza a scapito delle proteine. Tipicamente la depressione si associa ad iporessia cui può conseguire un calo ponderale anche importante. In una percentuale discreta di casi è presente iperfagia cui può conseguire un aumento di peso anche importante. L iperfagia si esprime spesso con condotte di tipo bulimi co e/o di craving per i dolci e i carboidrati. Sintomatologia dolorosa: Una sintomatologia dolorosa è presente in più del 50% dei pazienti depressi. Le localizzazioni più frequenti sono: testa (60%), dorso (28%), torace (20%), collo (11%), articolazioni (9%), spalle (8%). La sintomatologia dolorosa costituisce spesso l elemento che spinge il depresso a richiedere l intervento del medico di medicina generale Suicidio: Nella gran parte dei casi sono presenti idee di morte che possono evolvere in ideazione suicidaria più o meno strutturata. I tentativi di suicidio costituiscono una delle più comuni complicanze della depressione e si connotano assai spesso come suicidi mancati (i tentativi di suicidio a valenza dimostrativa sono invece per lo più riconducibili alla presenza di un disturbo di personalità in comorbidità). La patologia depressiva si associa ad un elevato rischio di suicidio. Soprattutto a rischio sono le forme con aspetti psicotici. 1.4 Fattori che influenzano l insorgere della depressione o ne aggravano la sintomatologia: Precedenti episodi depressivi Anamnesi familiare positiva Eventi di vita stressanti Precedenti atti autolesivi Mancanza di supporto sociale Alcolismo o abuso di sostanze Esordio prima dei 40 anni Presenza di patologia somatica intercorrente 1.5 Decorso del Disturbo Depressivo Maggiore: I sintomi si sviluppano nel corso di giorni o settimane: Fase prodromica: ansia, labilità emotiva, lieve astenia, insonnia, cefalea. Tali sintomi possono protrarsi per settimane o mesi prima del franco esordio. Periodo di stato: presenza dei sintomi caratteristici. Tale periodo se non trattato, ha una durata di 6-12 mesi fino a un massimo di 2 anni. Fase di risoluzione: graduale e lenta attenuazione della sintomatologia con fluttuazioni giornaliere dei sintomi. 7

8 Nonostante il disturbo possa consistere anche di un singolo episodio, l'andamento ricorrente norma la regola. Il rischio di recidiva aumenta proporzionalmente al numero degli episodi precedenti, ma è anche in relazione a: - esordio precoce del disturbo - familiarità per disturbi bipolari o depressioni ricorrenti - comorbidità con Disturbo Distimico o altre patologie organiche o psichiatriche - interruzione della terapia antidepressiva - presenza di fattori stressanti 1.6 Situazioni cliniche particolari: Depressione agitata: sintomo principale è l agitazione psicomotoria con irrequietezza, umore disforico e sintomi vegetativi Episodio depressivo con catatonia: manifestazione più grave, caratterizzata da rallentamento psicomotorio che può giungere fino all arresto; possono essere presenti: flessibilità cerea, stupor, manierismi, posture insolite, mutismo. Può comportare scadimento grave delle condizioni fisiche 1.7 Diagnosi differenziale: Disturbo dell umore dovuto a una condizione medica generale: quando il disturbo dell umore è la diretta conseguenza di una condizione medica generale; prima ipotesi diagnostica da considerare soprattutto se l episodio depressivo esordisce in tarda età Disturbo dell umore indotto da sostanze: quando la sintomatologia depressiva è etiologicamente in relazione all impiego della sostanza stessa (Tab. 4) Cause farmacologiche e patologie mediche associate a sintomatologia depressiva Farmaci Sostanze di abuso Patologie endocrine Patologie infettive Patologie sistemiche Patologie neurologiche Patologie neoplastiche Reserpina -metildopa Cimetidina, Indometacina Cicloserina Propanololo Clonidina Digitale Vincristina, Vinblastina Sospensione di psicostimolanti Sospensione di alcool Sospensione di sedativo-ipnotici Ipotiroidismo Malattia di Cushing Iperparatiroidismo Toxoplasmosi Influenza Polmoniti virali Mononucleosi infettiva Lupus eritematoso Artrite reumatoide Sclerosi multipla Malattia di Parkinson Malattia di Halzheimer Malattia di Huntington Neoplasie maligne addominali Carcinomatosi diffusa Diuretici tiazidici FANS Sulfamidici Corticosteroidi Contraccettivi orali Antipsicotici Benzodiazepine Diabete mellito Ipopituitarismo Epatite virale AIDS Tubercolosi Sifilide terziaria Epilessia del lobo temporale Traumi cranici Patologie cerebrovascolari Neoplasie cerebrali 8

9 2. Iter diagnostico: 1. Colloquio clinico con particolare attenzione a: - precedenti episodi depressivi - familiarità - eventi di vita stressanti - patologia somatica intercorrente - assunzione di farmaci per altre patologie 2. Valutazione dei sintomi e della gravità 3. Diagnosi differenziale con patologie organiche 4. Concomitante abuso di alcol, sostanze o farmaci potenzialmente depressogeni 5. Comorbidità con altre patologie psichiatriche (disturbo distimico, disturbo dell adattamento con umore depresso, disturbo bipolare, disturbi di personalità) 6. Ricerca di fattori ambientali sia problematici che protettivi 7. Pregressi trattamenti farmacologici 8. Disponibilità del paziente ad un eventuale trattamento 3. Trattamento del disturbo depressivo: La valutazione del paziente depresso deve stabilire se la depressione in atto è lieve, moderata o grave o se è legata ad altre cause (es. socio ambientali); quindi se vi è l indicazione a un trattamento di tipo farmacologico (depressioni moderate-gravi), psicologico (depressioni lievimoderate) o alla combinazione dei due (depressioni moderate-gravi). Un trattamento efficace del paziente con disturbo depressivo maggiore deve tener conto dei seguenti fattori: Anamnesi psicofarmacologica del paziente Effetti collaterali prevedibili e relativa sicurezza o tollerabilità Valutazione delle comorbidità e delle possibili interazioni con altri farmaci Dell età e dello stile di vita, delle condizioni generali del paziente Uso di alcol o sostanze Anamnesi psicofarmacologica dei membri della famiglia Preferenze/rifiuti del paziente riguardo a specifici farmaci Costi/benefici Quantità o qualità dei dati sugli studi clinici Una corretta strategia terapeutica dovrebbe mirare all eliminazione della sintomatologia, al ripristino del funzionamento sociale e lavorativo ed al mantenimento a lungo termine dello stato di benessere. 3.1 Qualche definizione: Risposta: Riduzione dei sintomi a livelli non patologici Remissione: Completa risoluzione sia dei sintomi che della compromissione psicosociale e occupazionale causata da depressione/ansia Guarigione: Mancanza completa di sintomatologia depressiva per almeno 6 mesi; ritorno alla condizione di funzionamento dello stato premorboso. 9

10 Ricaduta (relapse): Ricomparsa della sintomatologia di un episodio depressivo nei primi mesi successivi la risposta al trattamento o la remissione spontanea Ricorrenza (recurrence): Nuovo episodio depressivo che si verifica dopo un periodo di remissione di almeno 6 mesi 3.2 Il trattamento farmacologico In media tutti gli antidepressivi presentano un efficacia approssimativamente equivalente. Tuttavia, i singoli individui possono rispondere meglio a particolari classi farmacologiche o a un singolo composto. I fattori predittivi più attendibili sono rappresentati da una storia personale o familiare di risposta a una molecola. Secondo le evidenze scientifiche più recenti, le classi di farmaci antidepressivi cui ricorrere in prima battuta sono: (Tab.5) Principali farmaci antidepressivi SSRI (Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina): paroxetina, sertralina, citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina NARI (Inibitori selettivi della ricaptazione della noradrenalina): reboxetina SNRI (Inibitori della ricaptazione della 5-HT e della noradrenalina): venlafaxina, duloxetina NaSSA (Antagonisti specifici della 5-HT e della noradrenalina): mirtazapina Altri: Trazodone, bupropione, composti fisiologici (estratto di iperico) TCA (Antidepressivi Triciclici): clomipramina, amitriptilina, imipramina, etc 3.3 Il trattamento farmacologico consta di diverse fasi: fase iniziale, prima dell effetto terapeutico: il periodo iniziale di trattamento è compreso tra il momento in cui la terapia viene iniziata e quello in cui si manifestano i primi segni di risposta terapeutica E il periodo più problematico perché gli effetti collaterali sono spesso più comuni nelle fasi iniziali ed il rischi di mancata aderenza alla terapia è più alto (la gestione degli effetti collaterali inizia con una corretta informazione sugli eventi avversi più probabili). fase di risposta o fase acuta di trattamento: dura da due a quattro mesi dall inizio della risposta fino al raggiungimento del massimo effetto terapeutico. L obiettivo di questa fase è il completo controllo dei sintomi depressivi. In caso di depressione moderata/severa è sempre opportuno un trattamento farmacologico, eventualmente accompagnato da una psicoterapia, che può essere anche prescritto al domicilio se le condizioni del paziente ed il contesto di vita lo consentono (presenza di familiari in grado di assistere il paziente), assieme ad una attenta gestione psichiatrica del paziente: visite e/o contatti telefonici frequenti fino alla remissione dei sintomi. Il ricorso all ospedalizzazione va tenuto presente in caso di rischio suicidario (kennedy SH et al., 2009) (Tabella 18). Il trattamento esclusivamente psicoterapico è indicato nelle forme lievi o moderate di depressione. Nelle forme moderate/gravi la psicoterapia può essere utilmente associata al trattamento farmacologico, sempre che il livello intellettivo e cognitivo del paziente lo consentano assieme a 10

11 motivazioni specifiche. E attuato da medici o psicologi con formazione specifica e si pone obiettivi e scopi precisi. fase di continuazione: in cui l obiettivo è il mantenimento della remissione. Durante le settimane che seguono la remissione, i pazienti che sono stati trattati con antidepressivi nella fase acuta dovrebbero mantenere gli stessi farmaci al fine di prevenire una ricaduta. In generale la dose impiegata nella fase acuta viene anche impiegata nella fase di continuazione. I pazienti in trattamento psicoterapico dovrebbero continuare la psicoterapia durante tutta la fase di continuazione per mantenere la stabilità e consolidare i risultati. La frequenza delle visite è determinata dalle condizioni cliniche del paziente e dagli specifici trattamenti che vengono condotti (sedute di psicoterapia mono o bisettimanali). fase di mantenimento: in cui il paziente è protetto dalla ricorrenza di un successivo episodio depressivo. l trattamento in una fase di mantenimento dovrebbe essere considerato per i pazienti in cui si intende prevenire le ricorrenze del disturbo (depressione ricorrente, rischio di cronicizzazione) o per la gravità degli episodi (rischio di suicidio, presenza di sintomi psicotici nella fase acuta, comorbidità con altre condizioni psichiatriche, presenza di sintomi residui). Il trattamento farmacologico in questi casi dovrebbe essere protratto a dosi piene come nelle fasi precedenti di trattamento. Per la psicoterapia può essere considerata una riduzione della frequenza delle sedute, in accordo con la volontà del paziente. 3.4 Effetti collaterali e loro gestione (APA; 2000) Effetti collaterali comuni degli antidepressivi (Tab. 6) TCA Effetti anticolinergici Effetti adrenolitici Effetti antistaminici Effetti chinidino-simili SSRI Disturbi sessuali Nausea, vomito, diarrea, gastralgia Cefalea SNRI NARI NASSA Nausea Vomito Vertigini Cefalea Insonnia Insonnia Irritabilità Disturbi anticolinergici Tachicardia Sudorazione Sedazione, sonnolenza, Ipotensione ortostatica Aumento dell appetito e incremento ponderale (Bellantuono et al, 2002) 11

12 1- Informare il paziente della possibilità del manifestarsi di effetti collaterali, compresi quelli che richiedono immediata attenzione 2- Monitorare la presenza di effetti collaterali 3- Se sono presenti effetti collaterali problematici, considerare le seguenti possibilità: Osservare e attendere (se non vi sono rischi immediati) Modificare la dose di farmaco, la frequenza e il momento della giornata in cui viene assunto Sostituire il farmaco con un altro Impiegare farmaci specifici per gli effetti collaterali 4- Continuare a monitorare gli effetti collaterali; prestare particolare attenzione ai seguenti: Rischi somatici Interferenza con la compliance Soddisfazione del paziente 3.5 Il trattamento psicologico. La Practice Guidelines for the Treatment of Major Depressive Disorder in Adults dell'american PsychiatricAssociation,1993, sottolineano come la relazione medico-paziente sia il contesto in cui avvengono l'inquadramento ed il successivo trattamento del paziente con disturbo dell'umore. Nella relazione stessa è insita, ma non solo per la depressione, la possibilità di sviluppare un'alleanza terapeutica che già di per se rappresenta un fattore terapeutico aspecifico. Numerose forme di psicoterapia, associate alla farmacoterapia, si sono dimostrate efficaci nel trattamento dei disturbi depressivi: -terapia cognitiva o cognitivo-comportamentale -psicoterapia psicodinamica -terapia interpersonale. Le psicoterapia formalizzate, a qualunque orientamento si ispirino, vanno erogate da professionisti specializzati. Resta comunque valida l indicazione che si può utilizzare la sola psicoterapia per le forme depressive lievi o reattive, mentre per le forme medio/gravi si deve prediligere un trattamento farmacologico o una combinazione tra i due. 4. Percorso diagnostico-terapeutico con la Medicina Generale Il Medico di Medicina Generale (MMG) invia i pazienti con sospetti quadri depressivi al Centro Psico-Sociale per via ordinaria attraverso prenotazione CUP o con procedura d urgenza direttamente al CPS (bollino verde). E previsto anche un accesso diretto al CPS, indipendente dal CUP e dalla proposta del medico di base. Lo psichiatra del CPS, una volta effettuata la valutazione del paziente e stabilita la presenza o meno di una condizione di malattia depressiva in atto, in attuazione al Piano Regionale per la Salute Mentale (PRSM) stabilisce la procedura più opportuna. 1. Consulenza: si esaurisce nella prima visita psichiatrica e comporta una restituzione scritta al MMG attestante o meno la presenza di una condizione depressiva e quindi il consiglio terapeutico più appropriato: prescrizione farmacologica, psicoterapia, counselling presso il consultorio, servizi sociali, ecc. In genere trattasi di pazienti affetti da depressione lieve o media o da non diagnosi di depressione. 2. Assunzione in cura: viene fatta diagnosi di Depressione maggiore. Si prevede un periodo di cure specialistiche con visite di controllo periodiche per il monitoraggio del quadro clinico e della terapia farmacologica. Il paziente può anche essere preso in cura per una psicoterapia. 3. Presa in carico: nel caso di rischio di suicidio, di condizioni di comorbidità psichiatrica o di situazioni complesse anche dal punto di vista del contesto socio-ambientale che pongono a rischio il paziente, il paziente viene assunto in cura dall equipe multi professionale del CPS oltre che dallo 12

13 specialista psichiatra, per interventi psicosocioeducativi nell ottica di una gestione intensiva del quadro. Visita psichiatrica Consulenza Assunzione in cura Presa in carico Per quanto attiene alla psichiatria di collegamento in ambito ospedaliero, la situazione attuale prevede un sistema tradizionale di richiesta di consulenza da parte delle diverse unità operative. Per alcuni reparti si è poi consolidato un rapporto più diretto con uno psichiatra ospedaliero che funge da riferimento principale per un singolo reparto. 4.1 Procedure di collegamento Psichiatria-Medici di Medicina Generale E fondamentale strutturare un rapporto organizzato fra i servizi della medicina di base e i servizi psichiatrici in particolar modo per quegli utenti che non necessitano di assunzione in cura specialistica e che tuttavia soffrono, in numero sempre crescente, di depressione lieve-moderato. Per rendere efficace il percorso di consulenza, deve essere implementato un modo strutturato di contatto e invio al CPS da parte del MMG, al di là della semplice e spesso anonima impegnativa o di una restituzione non strutturata da parte dello psichiatra. 1. Ogni accesso del paziente viene relazionato al MMG, con il consenso del paziente stesso, attraverso la via elettronica SISS e attraverso relazione in forma cartacea. 2. I medici psichiatri stabiliscono giornate e fasce orarie dedicate alla consulenza ai MMG che possono avvenire attraverso via telefonica o tramite incontri previo appuntamento. 3. Per facilitare il riconoscimento di sintomi depressivi da parte del MMG si propone come ausilio valutativo un possibile modello di scheda di raccolta dati (Figura 6). 4. Vengono organizzati eventi formativi congiunti aventi come tema i disturbi depressivi e incontri di discussione di casi clinici. 4.3 Psichiatria-Ospedale Generale In Italia la Psichiatria di Consultazione-Collegamento ha conosciuto uno sviluppo molto più lento ed incerto rispetto ad altri paesi, quali gli Stati Uniti, la Gran Bretagna e l'olanda. Questo a dispetto 13

14 degli innegabili bisogni, che possono essere sintetizzati in queste constatazioni: i pazienti ricoverati nei reparti di medicina ricevono un numero di consultazioni presso i servizi psichiatrici sia prima che dopo il ricovero maggiore rispetto alla popolazione generale (Mayou RA et al, 1991); i pazienti con precedenti trattamenti psichiatrici hanno ricoveri nell'ospedale generale molto più lunghi (Fink P., 1992); la metà dei pazienti che fa ampio ricorso ai servizi sanitari presenta disturbi psichiatrici (Katon et al., 1992); un quarto di tutti i nuovi pazienti che afferiscono ad un servizio psichiatrico vi viene indirizzato dall'ospedale Generale. Il servizio di Psichiatria di Consultazione, in questa ottica, si propone di ridurre il numero delle indagini attuate per quei sintomi fisici che in realtà derivano da una sofferenza psichica sottostante e di ridurre la durata della degenza, di alleviare la sofferenza di alcuni pazienti con gravi malattie organiche; di ridurre il rischio di suicidio e di problemi legati al consumo di alcool; aiutare gli operatori ad individuare i pazienti che necessitano di assistenza psicologica e psichiatrica. Nell Ospedale di Cremona il tasso medio annuo di consulenze psichiatriche nei reparti nel 2007 è stato dell 1.45% e nel 2008 dell 1.2% sul totale dei ricoveri annui. Relativamente all anno 2008 l 81% delle richieste è stato da parte dei reparti internistici (e prevalentemente dalla Medicina) e il 19 % dei reparti chirurgici. Oltre il 40% delle consulenze effettuate è stato per pazienti cui è stata posta diagnosi di disturbo depressivo. In considerazione dei dati sovraesposti che evidenziano una forte distanza tra la presenza di disturbi depressivi nella popolazione ospedalizzata rispetto alle richieste di interventi di consulenza si propongono alcune strategie per ridurre tale gap a vantaggio della salute psico-fisica dei pazienti. Vi sono, secondo dati di letteratura, alcuni disturbi fisici che più frequentemente di altri risultano associati a disturbi depressivi. Condizioni mediche associate a depressione nella popolazione canadese (adattata da Patten et al,2009) (Tab. 7) Condizione medica Odds ratio Condizione medica Odds ratio Enfisema 2.7 Asma 1.9 Cefalea 2.6 Stroke 1.7 Neoplasie 2.3 Disturbi tiroidei 1.4 Sclerosi multipla 2.3 Diabete 1.4 Lombalgia 2.3 Disturbi cardiaci 1.4 Epilessia 2.0 Per i dati esposti, e considerato che la Medicina Generale ha già un più alto livello di richieste, vanno considerati come reparti a forte rischio di comorbilità depressiva certamente sottostimata i seguenti: Neurologia Oncologia Pneumologia Inoltre si identificano alcune patologie sulle quali appare necessario un intervento informativoformativo da parte della psichiatria per i forti rischi in termini di outcome e di conseguenze: in particolare la depressione post-partum e la depressione post-infartuale. 14

15 Bibliografia Patten SB, Kennedy SH, Lam RW, O'Donovan C, Filteau MJ, Parikh SV, Ravindran AV Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) Clinical Guidelines for the Management of Major Depressive Disorder in Adults. I. Classification, Burden and Principles of Management. J Affect Disord Aug 10 Kennedy SH, Lam RW, Parikh SV, Patten SB, Ravindran AV. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) clinical guidelines for the management of major depressive disorder in adults. J Affect Disord Aug 12 Parikh SV, Sega ZV, Grigoriadis S, Ravindran AV, Kennedy SH, Lam RW, Patten SB. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) clinical guidelines for the management of major depressive disorder in adults. II. Psychotherapy alone or in combination with antidepressant medication. J Affect Disord Aug 12. Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, Geddes JR, Higgins JP, Churchill R, Watanabe N, Nakagawa A, Omori IM, McGuire H, Tansella M, Barbui C. Comparative efficacy and acceptability of 12 new-generation antidepressants:a multiple-treatments meta-analysis. Lancet 373, Mayou R.A., Seagroant V., Goldacre M.:The use of psychiatric services by patients in a general hospital,br. Med. J.,1991; 303: Fink P.:The use of hospitalisation by persistent somatizing patients, Psychol. Med. 1992;22: