Stato della chirurgia refrattiva in età pediatrica

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1 Gennaio-Marzo 2012 Vol. 42 N. 165 pp OCULISTICA Stato della chirurgia refrattiva in età pediatrica Adriano Magli *, Antonello Iovine *, Giovanni Marsico *, Lucia Ambrosio *, Luca Rombetto *, Paolo Nucci * * Dipartimento di Scienze Oftalmologiche, Area Funzionale di Oftalmologia Pediatrica, Università degli Studi di Napoli Federico II; SC Oculistica Pediatrica, Ospedale Niguarda Ca Granda, Milano; * Direttore dell UO Oculistica, Clinica Oculistica Universitaria dell Ospedale San Giuseppe, Milano Riassunto La chirurgia refrattiva è l insieme delle tecniche chirurgiche usate per correggere, intervenendo sulla cornea o sul cristallino, i vizi refrattivi dovuti ad un difetto di focalizzazione delle immagini sulla retina. Tali difetti sono la miopia, l ipermetropia e l astigmatismo, e vengono complessivamente definiti ametropie. I trattamenti effettuati sulla cornea prevedono l utilizzo di un laser che modifica la curvatura corneale affinché i raggi luminosi provenienti dall esterno vengano focalizzati sulla retina e non in punti localizzati più avanti o più indietro come avviene nella miopia e nell ipermetropia. La possibilità di correggere le ametropie intervenendo sul cristallino prevede la sostituzione della lente naturale con una lente la cui gradazione tiene conto del difetto refrattivo. Esiste inoltre una tecnica chirurgica di correzione delle ametropie che prevede l inserimento di una lente graduata in camera anteriore. Le ultime due tecniche, prevedendo un atto chirurgico invasivo e non scevro da complicanze, vengono quasi sempre riservate ai casi in cui vi sia l impossibilità di effettuare la chirurgia refrattiva con laser ad eccimeri (difetti refrattivi molto elevati, basso spessore corneale, distrofie corneali ereditarie che non consentano il trattamento foto ablativo). Il trattamento chirurgico delle ametropie dell adulto è ormai una realtà consolidata; sempre più spesso agli oftalmologi, ma anche ai pediatri, viene chiesto se la chirurgia refrattiva possa essere consigliata su pazienti in età pediatrica e adolescenziale. L obiettivo della presente revisione bibliografica è evidenziare i traguardi raggiunti dalla chirurgia refrattiva in età pediatrica. Summary Refractive eye surgery is performed to improve the refractive state of the eye and decrease or eliminate dependency on glasses or contact lenses. This can include various methods of surgical remodeling of the cornea or corneal surgery. Successful refractive eye surgery can reduce or cure common vision disorders (ametropia) such as myopia, hypermetropia and astigmatism. Corneal treatment avails laser which modifies corneal curvature. It is also possible to implant artificial crystal lens to adjust refractive aberration. The surgical treatment of ametropia of the adult is already well-established. The aim of this bibliographic review is to highlight the achievements of refractive surgery in childhood. Obiettivi e metodologia della revisione Abbiamo revisionato la letteratura scientifica oftalmologica da gennaio 2000 a settembre 2010 nella banca bibliografica Medline utilizzando il motore di ricerca PubMed. La ricerca è stata affinata con la funzione di ricerca avanzata per il periodo circoscritto di nostro interesse e per età (0-18 anni). Le parole chiave inserite sono state: refractive surgery, photorefractive keratectomy (PRK) laser in situ keratomileusis (LASIK), laser epithelial keratomileusis (LASEK), refractive intraocular lens (IOL). Gli articoli sono stati selezionati in base alla valenza clinico-chirurgica ed al valore scientifico al fine di offrire al medico non oftalmologo, e soprattutto al pediatra, una panoramica sulla chirurgia refrattiva in età pediatrica: indicazioni, età in cui intervenire, principali problematiche e prospettive future. Pertanto è stato scelto di includere anche pubblicazioni meno recenti, soprattutto in considerazione del fatto che il numero di studi effettuati su queste nuove opportunità terapeutiche nei bambini è limitato. Indicazioni alla chirurgia refrattiva nei bambini La chirurgia refrattiva in età pediatrica è iniziata con l impianto di lenti intraoculari (IOL) in piccoli pazienti affetti da cataratta congenita o traumatica, ma ha fatto un notevole passo avanti con l introduzione del laser, negli anni 90. Un laser ad eccimeri è un dispositivo che produce luce laser nella regione dell ultravioletto; il termine eccimero è la contrazione di dimero eccitato e si riferisce al materiale con cui la luce laser viene prodotta. Le procedure laser attualmente più in uso sono: PRK, LASIK, LASEK (laser assisted sub-epithelial keratectomy). Nella PRK il trattamento fotoablativo viene praticato sulla superficie stromale dopo aver asportato il sottile strato di cellule epiteliali che lo riveste, previa applicazione di collirio anestetico. Dopo la fase di disepitelizzazione mediante spatola, spazzolino rotante, alcool o meno frequentemente laser-scrape, si procede alla fotoablazione laser, la cui durata dipende dall entità del difetto visivo che si deve correggere. Alla fine del trattamento si somministra un antibiotico, un antinfiammatorio non steroideo ed uno steroide topico, e viene quindi posizionata una lente a contatto morbida, che verrà rimossa a riepitelizzazione avvenuta. L impiego delle lenti a contatto nell immediato post-operatorio ha contribuito alla riduzione del dolore e a velocizzare la riepitelizzazione. La LASEK è un trattamento simile alla PRK, che prevede la conservazione dell epitelio anziché la sua rimozione. L epitelio viene preservato con una soluzione alcolica, sollevato ma non completamente asportato. Si effettua quindi il trattamento con il laser ad eccimeri come nella PRK, e infine si riporta l epitelio nella sua posizione originaria. 43

2 A. Magli et al. Nella LASIK il trattamento fotoablativo viene praticato all interno dello stroma corneale. Allo scopo di rendere accessibile tale struttura, è necessario praticare l incisione di una sottile lamella circolare denominata flap, che rimane legata ad un estremità, mediante uno strumento meccanico automatico, il microcheratomo, oppure mediante un laser a femtosecondi. Il flap viene poi ribaltato per consentire al laser di esercitare la sua azione sullo stroma; alla fine il flap viene riposizionato nella sua sede e fatto aderire al letto grazie alla naturale disidratazione tissutale. Il primo utilizzo della chirurgia refrattiva con laser ad eccimeri su pazienti non adulti è stato riportato nel 1995 (Singh, 1995). Da allora essa è stata utilizzata in prima istanza nel trattamento delle anisometropie, condizioni in cui i due occhi hanno una refrazione diversa, in particolare nelle miopie unilaterali elevate (anisomiopie): queste ultime, se non corrette precocemente, causano ambliopia. Il termine ambliopia significa letteralmente debolezza visiva e deriva dalla lingua greca (αμβλυωπια). Si definisce ambliopia la ridotta capacità visiva mono- o bilaterale, non immediatamente migliorabile con correzione ottica, dovuta ad anomale condizioni di stimolazione visiva verificatesi durante l età plastica del bambino (Von Noorden, 1985; Campos 1995; Von Noorden & Campos, 2002). Le anisomiopie possono talvolta essere refrattarie ai comuni metodi di trattamento quali occhiali, lenti a contatto, terapia occlusiva; ciò giustifica i primi tentativi di utilizzo del laser ad eccimeri, in particolare della PRK, in tali pazienti. Inizialmente il trattamento veniva riservato agli adolescenti (Singh, 1995); gli studi successivi hanno coinvolto bambini in più tenera età, nei quali l ambliopia può essere prevenuta se la correzione del difetto refrattivo è precoce (Alio et al., 1998). La chirurgia refrattiva è stata altresì utilizzata nella correzione dell anisometropia ipermetropica (Singh, 1995; Paysse et al., 2004), nonché in quella delle miopie bilaterali elevate (Astle et al., 2002) e delle ipermetropie bilaterali (Davidorf, 2000). Altra indicazione all utilizzo della PRK e della LASIK è rappresentata dall esotropia accomodativa refrattiva, condizione in cui l ipermetropia non corretta determina un incremento dello sforzo accomodativo, con conseguente convergenza accomodativa. Se le divergenze funzionali sono insufficienti risulta un esotropia; nei pazienti con esotropia accomodativa la correzione del difetto rifrattivo, rilassando l accomodazione, elimina l angolo di deviazione. La maggior parte dei pazienti è rappresentata da adolescenti e giovani adulti (Stidham et al., 2002; Nucci et al., 2003; Magli et al., 2009). Accanto alle tecniche chirurgiche di correzione delle ametropie mediante modifiche apportate all architettura corneale, si sono sviluppate negli anni delle tecniche che modificano il potere del diottro oculare agendo internamente all occhio. La prima lente intraoculare (IOL) fu ideata e impiantata da Sir Harold Ridley nel 1949 per il trattamento dell afachia dopo l intervento di cataratta. In seguito allo sviluppo dei materiali e delle tecnologie, questa tecnica fu proposta anche nei pazienti fachici, con posizionamento sia anteriore che posteriore all iride. Altra modalità di correzione di difetti refrattivi elevati è la lensectomia, ovvero l asportazione del cristallino trasparente, con o senza impianto di una IOL a basso potere diottrico o neutra (Lee & Lee, 1996). La comprensione delle possibilità terapeutiche e dei limiti di ogni tecnica ha portato anche alla possibilità di combinare tra loro l impianto di IOL e l intervento sulla superficie corneale mediante laser ad eccimeri (Leccisotti, 2006). Entità dei difetti refrattivi Per quanto soddisfacenti appaiano i risultati della chirurgia refrattiva corneale mediante laser ad eccimeri, essa presenta un limite di Tabella I. Indicazioni all intervento di chirurgia refrattiva in età pediatrica Ambliopia da anisometropia (in particolare anisomiopia) in cui le terapie convenzionali (occhiali e lenti a contatto) hanno avuto scarso successo o risultano impraticabili Esotropia accomodativa rifrattiva Miopie bilaterali elevate Ipermetropie bilaterali elevate correzione di circa 12 D di miopia, al fine di scongiurare il rischio dell ectasia del letto stromale residuo e dell haze postoperatorio, ovvero una eccessiva cicatrizzazione corneale che ne compromette la trasparenza. Per la correzione di difetti refrattivi più ampi la lensectomia con o senza impianto di IOL, e le IOL fachiche hanno dato buoni risultati negli adulti; nei bambini l esperienza inerente le suddette tecniche è esigua. La chirurgia refrattiva corneale ed intraoculare è stata utilizzata nel trattamento della miopia di entità tra -0,75 e -26 D, anche se il target della correzione mediante laser ad eccimeri è spesso inferiore all entità totale della miopia. Infatti il range delle correzioni tentate mediante l utilizzo di PRK varia tra -0,75 e -17 D (Singh, 1995; Astle et al., 2002), mentre la LASIK è stata utilizzata per correggere miopie tra le -2,5 e -23 D, le IOL fachiche in miopie tra -8 e -18 D (Chipont et al., 2001) e la lensectomia con o senza impianto di IOL fino a -26 D (Tychsen et al., 2006). Problematiche, rischi, complicanze Quando si parla di chirurgia refrattiva, come in tanti altri campi medici, i bambini non possono essere considerati alla stregua di piccoli adulti. Numerose sono infatti le problematiche da affrontare nella chirurgia refrattiva pediatrica, prima tra tutte la collaborazione dei pazienti. La PRK è stata praticata su bambini a partire dall età di 1-2 anni di vita (Astle et al., 2002; Paysse et al., 2003), la LASIK a partire dai 5 anni (Astle et al., 2002). Anche la LASEK è stata utilizzata in pazienti molto giovani. Le IOL fachiche sono state utilizzate in bambini di età compresa tra 3 e 16 anni. Le indicazioni per una chirurgia particolarmente precoce (età inferiore a 6 anni), sono rappresentate dalle anisometropie elevate e dalla miopia elevata bilaterale. (Astle et al., 2002; Magli et al., 2008; Agarwal et al., 2000). Alcuni di questi bambini in età particolarmente tenera erano affetti da patologie concomitanti, quali sindrome di Down, paralisi cerebrale, autismo o altri disordini dello sviluppo, e pertanto intolleranti a occhiali e lenti a contatto (Astle et al., 2002). In questa fascia di età le procedure chirurgiche vengono svolte in anestesia generale, per assicurare un corretto svolgimento delle stesse in sicurezza. Numerosi farmaci sono stati utilizzati, tra cui ossido nitrico, sevoflurano, alotano, propofol e chetamina. La necessità di anestesia generale fa sì che l intervento, data la necessità di un costante monitoraggio delle funzioni vitali e le difficoltà di trasporto di apparecchiature pesanti, delicate e costose quali i laser ad eccimeri, debba essere eseguito in centri ospedalieri attrezzati, laddove è possibile disporre di un laser ad eccimeri in sala operatoria. L anestesia topica, quando possibile, viene preferita alla generale in quanto in grado di ridurre, oltre al rischio anestesiologico, la probabilità di ablazioni decentrate (Terrell et al., 1995). Un errore in tale caso può portare enormi conseguenze negative al paziente, che non solo perderà una decente capacità visiva, ma anche e soprattutto la 44

3 Stato della chirurgia refrattiva in età pediatrica Tabella II. Tecniche di chirurgia refrattiva a confronto PRK Pro: Tecnica chirurgica indicata per correggere miopia, ipermetropia e astigmatismo Precisa ed affidabile Eccellenti risultati nel trattamento di miopie ed astigmatismi di grado lieve e moderato LASEK LASIK Contro: Possibili alcune imprecisioni nella correzione del difetto refrattivo dovute al processo di cicatrizzazione corneale In un modesto numero di casi non si ottiene la completa correzione del difetto, ma solo una notevole riduzione di esso Perdita di entità variabile della trasparenza corneale, che nei casi più gravi potrà essere accompagnata da irregolarità della superficie corneale che si manifestano al paziente come aloni intorno alle fonti luminose Lieve difficoltà nella visione crepuscolare Pro: Ideale nei pazienti con un difetto refrattivo lieve-moderato Ideale per i pazienti in cui la LASIK è controindicata Recupero visivo in 4-7 giorni Meno dolorosa della PRK Aloni corneali molto più rari che nella PRK Contro: Imprevedibilità del dolore postoperatorio Imprevedibilità della riepitelizzazione Pro: Più versatile della PRK e del LASEK Disagio del paziente ridotto al minimo Rapida riabilitazione visiva Rapida stabilizzazione della refrazione Contro: Maggiore invasività sulla cornea Secchezza oculare Difetti epiteliali Cheratite lamellare diffusa qualità della visione con disturbi soprattutto serali e notturni proporzionali al decentramento. Queste complicanze si sono notevolmente ridotte grazie al progresso dei sistemi di eye-tracking. L eye-tracker è un dispositivo di sicurezza molto sofisticato, che rileva i più piccoli movimenti dell occhio e consente al laser di bloccare la sua azione fino a quando l occhio è ritornato nella giusta posizione. L anestesia topica, ovvero mediante collirio, è ben tollerata in piccoli pazienti a partire dall età di 6-7 anni (Terrell et al., 1995; Paysse et al., 2003; Phillips et al., 2004). In letteratura i dati inerenti la frequenza e l entità delle ablazioni decentrate sono pochi (Alio et al., 1998; Agarwa et al., 2000; Magli et al., 2008). Strategie utili al fine di aumentare la capacità di concentrazione e fissazione nei bambini consistono nell illustrare preventivamente ed integralmente tutte le fasi dell intervento chirurgico, evidenziando l importanza di mantenere la fissazione anche attraverso simulazioni con videogiochi, e nello stimolare costantemente il piccolo paziente durante l intera durata dell intervento, parlando e descrivendo le procedure operatorie in atto (Magli et al., 2008). La collaborazione dei bambini non è soltanto necessaria intra-operatoriamente, ma anche nelle fasi successive all intervento di chirurgia refrattiva: i bambini, soprattutto in più tenera età, possono manipolare gli occhi trattati mediante LASIK, provocando danni al flap corneale che richiedono ulteriori procedure chirurgiche. Dopo PRK invece la manipolazione può intaccare il processo di riepitelizzazione, con conseguente aumento del rischio di haze. Vari studi confermano che la riparazione dell epitelio corneale nei bambini avviene in maniera più veloce rispetto ai pazienti adulti, con una completa riepitelizzazione entro le 72 ore (Nucci & Drack, 2001; Paysse et al., 2003; Magli et al., 2008). Nonostante ciò la complicanza più frequentemente riportata dopo la PRK, nei bambini come negli adulti, è l haze corneale. Tuttavia non è semplice fare un confronto tra le varie casistiche riportate, in quanto vengono usate diverse scale per descrivere l haze, e quest ultimo è spesso riportato a tempi di follow-up diverso. Complessivamente sono pochi i lavori che riportano l haze corneale dopo PRK, e solo in una piccola percentuale di casi questo è in grado di determinare una riduzione dell acuità visiva. La comparsa di haze severo è correlata ad una miopia elevata e non sembrano esserci differenze tra adulti e bambini (Astle et al., 2002). Gli ultimi studi confermano la sicurezza della PRK nei bambini di età compresa tra 6 e 17 anni, con ridotta incidenza di complicanze intra-operatorie o post-operatorie, tra cui un corneal-haze importante. L haze può complicare anche interventi di LASIK; non è tuttavia possibile paragonare i risultati nella popolazione adulta e in quella pediatrica. Non è riportato altresì un aumento statisticamente significativo dell incidenza di complicanze a carico del flap nei bambini rispetto agli adulti anche se il follow-up riportato in letteratura è limitato nel tempo. Altra difficoltà nel trattamento dei bambini è il target della correzione. Nell adulto esso è rappresentato dall emmetropia, tenendo conto dell età e delle attività svolte dal paziente. Nei bambini più piccoli che si sottopongono alla chirurgia per prevenire o trattare l ambliopia, la maggior parte dei chirurghi mira al raggiungimento dell emmetropia; nei casi di anisometropia il target da raggiungere deve essere la refrazione dell occhio adelfo. Per i bambini più grandi la refrazione ideale post-operatoria non è stata stabilita con uguale certezza: poiché la maggior parte dei bambini tollera una leggera ipermetropia, un target leggermente tendente ad essa sembrerebbe auspicabile data la naturale progressione verso la miopia durante la crescita. Nonostante siano stati condotti diversi studi di popolazione, allo stato attuale la crescita dell occhio ed i cambiamenti della refrazione non possono essere calcolati individualmente (Hyman et al., 2005). Il chirurgo, nonché il pediatra, devono dunque partire dal presupposto che la refrazione del bambino può cambiare durante la crescita, rendendo necessari ulteriori interventi di chirurgia refrattiva. Tecnica ideale nei bambini. Predittività e stabilità dei risultati. La chirurgia refrattiva ideale per un bambino dovrebbe essere quella con cui possa essere attuata una precisa e immediata correzione di un vasto range di errori refrattivi, sia miopici che ipermetropici, complicata da lieve haze post-operatorio e i cui risultati possano essere migliorati nel tempo al variare dell accomodazione durante la crescita. Allo stato attuale non esiste nessuna procedura con tali requisiti. La LASIK ha il vantaggio di una rapida riabilitazione visiva, una capacità superiore di correzione nei difetti refrattivi più ampi e la possibilità potenziale di reintervenire per apportare miglioramenti, ma ha come principale svantaggio la vulnerabilità del flap nei bambini attivi. La PRK è meno suscettibile ai traumi dell infanzia, ma ha un maggior tempo di recupero visivo dopo l intervento e può essere 45

4 A. Magli et al. Tabella III. Indicazioni per l invio del bimbo all oftalmologo Familiarità per anisometropia Sospetto deficit visivo Acuità Visiva (AV) < 6/10 a 3-4 anni AV < 9/10 a 6 anni Differenza AV > 1/10 tra i due occhi Alterazioni della motilità oculoestrinseca anche non costante Indicazioni per l intervento I casi che si sottopongono ad intervento laser sono pazienti già seguiti c/o centri di oftalmologia pediatrica, quindi fatta la diagnosi sarà l oculista ad indicare la possibilità di eseguire questo trattamento. utilizzata nella correzione dei difetti visivi meno ampi. Le IOL fachiche e la lensectomia con o senza impianto di IOL possono essere prese in considerazione nelle miopie di grado molto elevato, dove l haze e l ectasia corneale possono limitare rispettivamente PRK e LASIK. Anche se ci sarebbe necessità di analisi statistiche accurate per valutare la predittività dei risultati della chirurgia refrattiva nei bambini, Hutchinson (2003) in una review afferma che i risultati della chirurgia refrattiva nei bambini sono meno prevedibili e meno stabili che negli adulti. Astle et al. (2002) riportano che di 40 occhi trattati per la miopia con PRK, a distanza di due mesi dall intervento solo il 55% rientrava nel range di ± 1,0 D della refrazione desiderata; a 6 e 12 mesi dopo l intervento solo il 40% degli occhi era incluso nel target ± 1,0 D. Paysse et al. (2006) riscontravano che la refrazione target ± 1,5 D veniva ottenuta 9 mesi dopo l intervento nel 66,8% dei pazienti. Nucci & Drak (2001) hanno ottenuto l emmetropia nell 82% dei pazienti con miopia trattati con PRK. Nella nostra esperienza inerente il trattamento delle miopie unilaterali elevate trattate con PRK 14 dei 18 pazienti raggiungono la correzione desiderata ± 1,0 D. I risultati sono stabili in un follow-up medio di 39 mesi (Magli et al., 2008). Per quanto concerne la LASIK nel trattamento dell esotropia accomodativa refrattiva, essa viene praticata maggiormente in pazienti in età giovanile. La scelta di alcuni Autori (Magli et al., 2009) di trattare anche pazienti adolescenti (range di età anni) è basata su diverse esperienze (Paysse et al., 2006) che sostengono la relativa stabilità dell ipermetropia nel passaggio dalla adolescenza all età adulta. Raab (1984) conferma che fino a 7 anni l ipermetropia aumenta, dai 7 ai 13 diminuisce rapidamente, decresce più lentamente fino ai 20 anni, dopo di che resta invariata. Alcuni chirurghi infatti fanno indossare a tutti i pazienti le lenti a contatto per 30 giorni prima dell intervento, per simulare la condizione refrattiva postchirurgica; viene successivamente valutato l angolo di deviazione e solo i pazienti che hanno manifestato una riduzione di quest ultimo vengono sottoposti a chirurgia refrattiva (Sabetti et al., 2005; Magli et al., 2009). La letteratura pediatrica inerente le procedure chirurgiche di correzione dei difetti refrattivi mediante un approccio intraoculare appare limitata. Tychsen et al. (2005) riportano la loro esperienza su 26 occhi di 13 bambini (età compresa tra 1 e 18 anni) con miopia elevata, trattati mediante la sola lensectomia o mediante lensectomia con simultaneo impianto di lente intraoculare. I risultati in termini di acuità visiva appaiono soddisfacenti e abbastanza stabili nel tempo: a distanza di 4,5 anni dall intervento, l 81% degli occhi rientrava nelle 2 D del target programmato. La lensectomia ha il vantaggio di una rapida riabilitazione visiva e della stabilità dei risultati. In caso di regressione del difetto refrattivo si può optare tra un reimpianto di IOL e un trattamento corneale mediante laser ad eccimeri. L estrazione di cristallino trasparente raddoppia il rischio di distacco di retina ed incrementa del 30% il rischio di glaucoma negli occhi con miopia elevata (Chrousos et al., 1984; Colin et al., 1999). Un altro approccio è rappresentato dalle IOL fachiche, che possono essere impiantate in camera anteriore con supporto angolare o supporto irideo, oppure in camera posteriore nel solco ciliare. I vantaggi principali offerti dalle IOL fachiche sono la prevedibilità dei risultati, la reversibilità e la conservazione della capacità di accomodazione del paziente. Tra le complicanze più frequentemente descritte negli adulti si annovera il glaucoma, la perdita di cellule endoteliali, infiammazione cronica e astigmatismo, nonché un aumento del rischio di sviluppare cataratta qualora l impianto venga fatto in camera posteriore. Lesueur et al. (1999) hanno trattato la miopia elevata di 5 occhi di 4 bambini di età compresa tra 3 e 16 anni, mediante impianto di IOL fachiche da camera posteriore (STAAR Surgical AG, Nidau, Switzerland), con buoni risultati refrattivi. Non sono state riportate reazioni infiammatorie alle lenti, incrementi della pressione intraoculare o cataratta durante il breve follow-up di 11 mesi. Analoghi risultati sono stati ottenuti anche mediante impianto di IOL fachiche a fissazione iridea o a supporto angolare (Chipont et al., 2001; Saxena et al., 2004). Data la scarsa letteratura in merito, non esistono allo stato attuale, raccomandazioni all uso delle IOL fachiche in pazienti pediatrici. Conclusioni La selezione del paziente rappresenta un momento fondamentale per la riuscita dell intervento di chirurgia refrattiva. Sono candidati alla chirurgia refrattiva i bambini con un anisometropia di almeno 3-4 diottrie, ametropie elevate o esotropia accomodativa refrattiva, in cui la scarsa compliance o l intolleranza verso i metodi tradizionali di correzione (occhiali, lenti a contatto, bendaggio o penalizzazione farmacologica dell occhio fissante) non permetta un adeguato recupero visivo. L entità del trattamento dovrebbe idealmente essere inferiore alle 12 D di miopia, alle 5 D di ipermetropia e alle 4 D di astigmatismo. Il pediatra, essendo il primo punto di riferimento dei bambini e delle loro famiglie, deve riconoscere precocemente le patologie che interferiscono con il processo di acquisizione dell immagine attraverso una minuziosa anamnesi familiare, pre-, peri- e post-natale, l ispezione della facies e degli atteggiamenti del bambino, la ricerca di anomalie dei movimenti oculari (strabismo, nistagmo) e di atteggiamenti anomali del capo (torcicollo oculare). Il pediatra dovrebbe effettuare anche un test dell acuità visiva, mediante tabelle ottotipiche con le lettere dell alfabeto nel bambino in età scolare, con le E di Albini nel bambino illetterato. Si consiglia l esecuzione di una prima prova con ambedue gli occhi per la comprensione e la familiarizzazione con il test, che successivamente andrà eseguito un occhio per volta. Può essere utile consegnare nei giorni antecedenti l esame una E di cartone per preparare il bambino alla prova. Il piccolo paziente dovrebbe essere inviato all oftalmologo qualora presenti un acuità visiva inferiore a 6 decimi a 3-4 anni o a 9 decimi a 6 anni e oltre, quando ci sia una differenza di più di 1/10 tra i due occhi, oppure quando ci siano anomalie della motilità oculoestrinseca. I dati finora pubblicati in letteratura dimostrano che la chirurgia refrattiva nei bambini può essere una valida alternativa ai tradizionali metodi di correzione dei difetti refrattivi (occhiali, lenti a contatto). Le tecniche utilizzate si sono dimostrate sicure ed efficaci già dai primi anni di età. 46

5 Stato della chirurgia refrattiva in età pediatrica Tuttavia, data la complessità e la facile evoluzione dei difetti refrattivi nei bambini, occorre prudenza estrema e soprattutto una particolare attenzione nella selezione dei pazienti da sottoporre all intervento da parte del chirurgo oftalmologo. In attesa di studi prospettici e randomizzati che valutino i risultati e la stabilità di essi in un follow-up lungo e in attesa di una standardizzazione della scala di valutazione delle complicanze, occorre una capacità di comunicazione volta a dissuadere richieste sempre più frequenti dei genitori di trattare i loro bambini per fini puramente estetici. Occorre ribadire che la chirurgia refrattiva mira a fini funzionali e, laddove possibili, tutte le vie meno invasive vanno tentate prima di ricorrere ad un intervento chirurgico, che come tale presenta le sue complicanze. I genitori devono inoltre essere pienamente consapevoli che la refrazione del bambino può essere soggetta durante la crescita a modifiche, che potrebbero necessitare di ulteriori correzioni mediante re-intervento. Allo stato attuale la chirurgia refrattiva in età pediatrica rappresenta un campo in pieno sviluppo che in un futuro più o meno prossimo potrà riservare grandi sorprese: merita pertanto l attenzione e l approfondimento non solo da parte degli oftalmologi, ma anche dei pediatri. Box di orientamento Il primo utilizzo della chirurgia refrattiva con laser ad eccimeri su pazienti non adulti è stato riportato nel Da allora essa è stata utilizzata in prima istanza nel trattamento delle anisometropie (condizioni in cui i due occhi hanno una refrazione diversa) in particolare nelle miopie unilaterali elevate (anisomiopie): queste ultime, se non corrette precocemente, causano ambliopia. Le anisomiopie possono talvolta essere refrattarie ai comuni metodi di trattamento quali occhiali, lenti a contatto, terapia occlusiva. Altra indicazione all utilizzo della PRK e della LASIK è rappresentata dall esotropia accomodativa refrattiva, condizione in cui l ipermetropia non corretta determina un incremento dello sforzo accomodativo, con conseguente convergenza accomodativa. Sono candidati alla chirurgia refrattiva i bambini con un anisometropia di almeno 3-4 diottrie, ametropie elevate o esotropia accomodativa refrattiva, in cui la scarsa compliance o l intolleranza verso i metodi tradizionali di correzione (occhiali, lenti a contatto, bendaggio o penalizzazione farmacologica dell occhio fissante) non permetta un adeguato recupero visivo. Le tecniche utilizzate si sono dimostrate sicure ed efficaci già dai primi anni di età. Tuttavia, data la complessità e la facile evoluzione dei difetti refrattivi nei bambini, occorre prudenza estrema e soprattutto una particolare attenzione nella selezione dei pazienti da sottoporre all intervento da parte del chirurgo oftalmologo. La chirurgia refrattiva mira a fini funzionali e, laddove possibile, tutte le vie meno invasive vanno tentate prima di ricorrere ad un intervento chirurgico, che come tale presenta le sue complicanze. Bibliografia Agarwal A, Agarwal T, Siraj AA, et al. Results of pediatric laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2000;26: Alio JL, Artola A, Claramonte P, et al. Photorefractive keratectomy for pediatric myopic anisometropia. J Cataract Refract Surg 1998;24: Astle WF, Huang PT, Ells AL, et al. Photorefractive keratectomy in children. J Cataract Refract Surg 2002;28: Campos E. Amblyopa. Surv Ophthalmol 1995;40: Chipont EM, García-Hermosa P, Alió JL. Reversal of myopic anisometropic amblyopia with phakic intraocular lens implantation. J Refract Surg 2001;17: Chrousos GA, Parks MM, O Neill JF. Incidence of chronic glaucoma, retinal detachment and secondary membrane surgery in pediatric aphakic patients. Ophthalmology 1984; 91: Colin J, Robinet A, Cochener B. Retinal detachment after clear lens extraction for high myopia: seven-year follow-up. Ophthalmology 1999;106: Daoud YJ, Hutchinson A, Wallace DK, et al. Refractive surgery in children: treatment options, outcomes, and controversies. Am J Ophthalmol 2009;147: Review dei principali studi pubblicati sull argomento. Non esistono trial clinici controllati, a lungo termine e multicentrici. Tecnica promettente soprattutto in bambini con anisometropia ambliopigena e ametropie bilaterali elevate. Davidorf JM. Pediatric refractive surgery. J Cataract Refract Surg 2000,26: Chipont EM, Garcia-Hermosa P, Alio JL. Reversal of myopic anisometropic amblyopia with phakic intraocular lens implantation. J Refract Surg 2001;17: Drack AV, Nucci P. Refractive surgery in children. Ophthalmol Clin North Am 2001;14: La chirurgia refrattiva in età pediatrica è una tecnica promettente anche se non ancora standardizzata. Gli adolescenti, soprattutto miopi, possono essere un target ottimale di tali tecniche per le similitudini anatomiche delle strutture oculari rispetto a quelle dell adulto in cui le tecniche laser sono largamente più utilizzate. Hutchinson AK. Pediatric refractive surgery. Curr Opin Ophtalmol 2003,14: Revisione della letteratura sulla chirurgia refrattiva. Valutazione dei risultati e delle complicanze sovrapponibili a quelle dell adulto. Valutazione delle chirurgia refrattiva come metodica da prendere in considerazione nei casi in cui i comuni trattamenti antiambliopigeni non abbiano avuto successo. Hyman L, Gwiazda J, Hussein M, et al. Relationship of age, sex and ethnicity with myopia progression and axial elongation in the correction of myopia evaluation trial. Arch Ophthalmol 2005;123: Lee KH, Lee JH. Long-term results of clear lens extraction for severe myopia. J Cataract Refract Surg 1996;22: Leccisotti A. Bioptics: where do things stand? Curr Opin Ophthalmol 2006;17: Lesueur L, Arne JL. Phakic posterior chamber lens implantation in children with high myopia. J Cataract Refract Surg 1999;25: Magli A, Iovine A, Gagliardi V, et al. Photorefractive keratectomy for myopic anisometropia: a retrospective study on 18 children. Eur J Ophthalmol 2008;18: Studio retrospettivo su pazienti sottoposti a PRK per difetto miopico medioelevato. Follow-up di 39 mesi. Risultati promettenti sia sull acuità visiva che sulla stereopsi e sullo strabismo. Magli A, Iovine A, Gagliardi V, et al. LASIK and PRK in refractive accommodative esotropia: a retrospective study on 20 adolescent and adult patients. Eur J Ophthalmol 2009;19: pazienti sottoposti a trattamento laser per esotropia accomodativa. Le tecniche laser sono promettenti sia per la correzione del difetto refrattivo con ottimi risultati sull acuità visiva, sia per la correzione dello strabismo con miglioramento dell angolo di strabismo nel post-operatorio e in alcuni casi correzione totale di tale difetto. Nucci P, Drack AV. Refractive surgery for unilateral high myopia in children. J AAPOS 2001;5: Nucci P, Serafino M, Hutchinson AK. Photorefractive keratectomy for the treatment of purely refractive accommodative esotropia. J Cataract Refract Surg 2003;29: Paysse EA, Hamill MB, Koch DD, et al. Epithelial healing and ocular discomfort after photorefractive keratectomy in children. J Cataract Refract Surg 2003;29: Paysse EA, Hamill MB, Hussein MA, et al. Photorefractive keratectomy for pediatric anisometropia: safety and impact on refractive error, visual acuity, and stereopsis. Am J Ophthalmol 2004;138:

6 A. Magli et al. Paysse EA, Coats DK, Hussein MA, et al. Long-term outcomes of photorefractive keratectomy for anisometropic amblyopia in children. Ophthalmology 2006;113: Phillips CB, Prager TC, McClellan G, et al. Laser in situ keratomileusis for treated anisometropic amblyopia in awake, autofixating pediatric and adolescent patients. J Cataract Refract Surg 2004;30: Raab EL. Hypermetropia in accommodative esodeviation. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1984;21:P64-8. Sabetti L, Spadea L, D Alessandri L, et al. Photorefractive keratectomy and laser in situ keratomileusis in refractive accommodative esotropia. J Cataract Refract Surg 2005;31: Saxena R, van der Torren K, Veckeneer M, et al. Iris-fixated phakic IOLs to correct postoperative anisometropia in unilateral cataract patients with bilateral high myopia. J Cataract Refract Surg 2004;30: Singh D. Photorefractive keratectomy in pediatric patients. J Cataract Refract Surg 1995;21: Stahl ED. Current thoughts in pediatric refractive surgery. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2008;45: Stidham DB, Borissova O, Borissova V, et al. Effect of hyperopic laser in situ keratomileusis on ocular alignment and stereopsis in patients with accommodative esotropia. Ophthalmology 2002;109: Terrell J, Bechara SJ, Nesburn N, et al. The effect of globe fixation on ablation zone centration in photorefractive keratectomy. Am J Ophthalmol 1995;119: Tychsen L, Packwood E, Hoekel J, et al. Refractive surgery for high bilateral myopia in children with eurobehavioral disorders: 1. Clear lens extraction and refractive lens exchange. J AAPOS 2006;10: Von Noorden GK. Amblyopia: a multidisciplinary approach. Invest Ophthalmol Vis Sci 1985;26: Von Noorden GK, Campos E. Binocular Vision and Ocular Motility. 6 th ed. St Louis, MO: Mosby Glossario PRK (Cheratectomia foto refrattiva): tecnica di correzione dei difetti di refrazione con laser che prevede l asportazione dell epitelio corneale e il successivo trattamento sullo stroma. L epitelio corneale si riformerà nelle ore successive. Tecnica ripetibile che non prevede incisioni chirurgiche. LASIK (Cheratomileusi Laser in situ): tecnica di correzione dei difetti di refrazione con laser che prevede il sollevamento dell epitelio corneale (flap), il successivo trattamento laser sullo stroma e il riposizionamento dell epitelio. La cicatrizzazione è più rapida che nella PRK. Il sollevamento del flap prevede un taglio chirurgico tecnicamente più complesso rispetto alla rimozione dell epitelio (PRK). Il recupero funzionale è più rapido e il dolore post-operatorio è inferiore rispetto alla PRK. LASEK (Cheratomileusi laser epiteliale): tecnica di correzione dei difetti di refrazione con laser che prevede lo scollamento dell epitelio corneale dal sottostante stroma con una soluzione alcolica e il successivo trattamento laser sullo stroma. Il recupero funzionale è più rapido e il dolore post-operatorio è inferiore rispetto alla PRK. IOL (Intra Ocular Lens): Tecnica di chirurgia refrattiva che prevede il posizionamento di una lente graduata intraoculare, o a livello della camera anteriore (davanti all iride), o al posto del cristallino naturale che viene sostituito. Si utilizza nelle ametropie elevate. Presuppone un intervento chirurgico tradizionale con tutti i rischi operatori del caso. IOL fachica: Impianto di lente intraoculare che non prevede l asportazione del cristallino. Lensectomia: Asportazione chirurgica del cristallino. Haze: Opacità corneale stromale che può conseguire a un trattamento Laser. Afachia: Assenza del cristallino. Esotropia accomodativa: Strabismo convergente conseguente al processo di accomodazione. Si corregge con occhiali, lenti a contatto o chirurgia refrattiva. Corrispondenza Prof. Adriano Magli, Dipartimento di Scienze Oftalmologiche, Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università degli Studi di Napoli Federico II, via Sergio Pansini 5, Napoli. Tel Fax: magli@unina.it 48