La sepsi: il paradigma dell emergenza intraospedaliera

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1 La sepsi: il paradigma dell emergenza intraospedaliera Giulio Minoja Dipartimento di Anestesia e Rianimazione Azienda Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi VARESE giulio.minoja@ospedale.varese.it 1

2 Sepsi: Impatto sul sistema sanitario

3 Sepsi: Impatto sul sistema sanitario persone muoiono ogni giorno nel mondo per sepsi grave o shock settico Regione Lombardia: casi/anno di sepsi, casi/anno di sepsi grave o shock settico Regione Lombardia: decessi anno per sepsi grave o shock settico 3

4 Mortalità legata alla sepsi Sepsi grave => 20 25% Shock settico => 40 70% ProwessShock study=> % La sepsi è una patologia tempo dipendente, come il trauma, lo stroke, l infarto del miocardio Il suo trattamento non può essere di sola pertinenza intensivistica Occorre utilizzare semplici sistemi di allerta e un approccio tempestivo e sistematizzato

5 Sepsis in European intensive care units: results of the SOAP study. Crit Care Med Feb;34(2):

6 Caso clinico Maschio 49 aa, APR negativa per ferite o traumi recenti all arto Temperatura > 39, PA 100/60, FC 140, FR 30, alterazioni del sensorio 6

7 Caso clinico: le consulenze.. 1. visita ortopedica: riposo + aulin 2. visita chirurgo: ECO + doppler 3. visita nefrologo: oliguria, insuff.renale acuta 4. visita cardiologo: Ipotensione e tachicardia, ECO cuore, non endocardite 5. visita ortopedico: TAC gamba + RM 6. visita dermatologo: lesioni bollose 7. visita infettivologo: colture + antibiotico 8. visita infettivologo: consulenza rianimatore 7

8 Sepsi grave => Shock settico E multiple Insufficienze di Organo grave insufficienza emodinamica (nora + dobu) ARDS (IR 123) insufficienza renale (creat. 4.42) piastrinopenia (PLT ) acidosi lattica (lattati 9.5) alterazione degli enzimi epatici (GOT 256) alterazione dello stato mentale 8

9 Primi provvedimenti Intervento Chirurgico: fasciotomia, toilette e necrosectomia di coscia e di gamba sin. Ricovero in Rianimazione Terapia antibiotica Da tampone della ferita, frammento di tessuto e dal sangue viene isolato Streptococco Pyogenes gruppo A 9

10 SIRS: Sindrome da risposta infiammatoria sistemica Infezione/ Trauma SIRS Sepsi Sepsi Grave Shock Settico Risposta infiammatoria sistemica ad una moltitudine di insulti clinici severi manifestata da due o più delle seguenti condizioni: 1. Temperatura >38 C o <36 C 2. Frequenza Cardiaca >90 battiti/min 3. Tachipnea o PaCO 2 <32 mm Hg 4. Conta dei leucociti >12.000/mm 3 o <4.000/mm 3 o neutrofili immaturi (cellule "a bande") >10% Bone RC, Balk RA, Cerra FB e al. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ failure and gudelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 101: ,

11 Sepsi: Risposta infiammatoria sistemica ad una infezione documentata Infezione/ Trauma SIRS Sepsi Sepsi Grave Shock Settico La risposta infiammatoria sistemica associata ad una infezione documentata. Deve essere accertato se tali manifestazioni sono una risposta sistemica diretta alla presenza di un processo infettivo e rappresentano un'alterazione acuta rispetto alle condizioni di base in assenza di altre ragioni conosciute responsabili di queste anomalie. Bone RC, Balk RA, Cerra FB e al. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ failure and gudelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 101: ,

12 Sepsi Grave Infezione/ Trauma SIRS Sepsi Sepsi Grave Shock Settico Sepsi (SIRS) associata a disfunzione d organo, ipoperfusione, acidosi lattica o ipotensione. Disfunzioni d organo: Cardiovascolare: PA < 90 mmmhg per 30 min Respiratoria: ventilazione meccanica con IR < 250 mmhg Neurologica: inspiegata encefalopatia o GCS < 13 senza sedazione Renale: diuresi < 0,5 ml/kg/h o creatinina > 170 µmol/l Epatica: bilirubina > 50 µmol/l o livelli di protrombina < 50% Ematologia: piastrine < 50000/mm3 Bone RC, Balk RA, Cerra FB e al. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ failure and gudelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 101: ,

13 Shock Settico Infezione/ Trauma SIRS Sepsi Sepsi Grave Shock Settico Un sottogruppo delle Sepsi Gravi con ipotensione Sepsi indotta, malgrado un'adeguata reintegrazione di liquidi. Vi sono segni di ipoperfusione con acidosi lattica, oliguria o alterazione acuta dello stato mentale. I pazienti necessitano di agenti inotropi o vasopressori Bone RC, Balk RA, Cerra FB e al. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ failure and gudelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 101: ,

14 Che cos è la sepsi? (SSC 2012) Criteri Diagnostici per SEPSI Infezione documentata o sospetta Variabili generali Alterazioni della perfusione tissutale Variabili infiammatorie Disfunzioni d organo Disordini emodinamici

15 Initial Resuscitation Cogliere prercocemente la presenza di ipoperfusione tissutale sepsi-indotta: Ipotensione Acidosi lattica 15

16 Cryptic Shock (E.Rivers 2003) lattati e ScvO2 MAP > 100 mmhg non garantisce necessariamente una normale prefusione tissutale Lact > 4 mmol/l ipoperfusione, ipossia ScvO2 < 70% tissutale Apporto di O2 < Consumo di O2

17 Disfunzione mitocondriale Ipossia citopatica : incapacità dei mitocondri di utilizzare l ossigeno E responsabile del progressivo declino del paziente, nonostante il ripristino della PaO2 L endotossemia induce disfunzione mitocondriale Fink MP, Crit Care 2002;6(6):

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23 Daniels R J. Antimicrob. Chemother. 2011;66:ii11-ii23 The Sepsis Six

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25 Proposta di un percorso diagnostico e terapeutico Dott. Giulio Minoja Dipartimento di Anestesia e Rianimazione Azienda Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi Varese giulio.minoja@ospedale.varese.it

26 Strumenti per ridurre la mortalità della sepsi Surviving Sepsis Campaign Sepsis Six Entrambi si basano su: 1. Precocità nella diagnosi anche solo di sospetto (allerta) 2. Precocità di intervento 3. Forte coinvolgimento del Personale Infermieristico

27 Strumenti per ridurre la mortalità della sepsi Tempestivo riconoscimento dei segni di sepsi grave 1. SIRS 2. Infezione 3. Disfunzione d organo Stato mentale Circolo (PA, FC,.) Respiro (>20 atti/min) Rene (diuresi < 0.5 ml/kg) Fegato coagulazione 4. Acidosi lattica > 2 mmol/l 5. NEWS Tempestivo riconoscimento dei segni di shock settico 1. SIRS 2. Infezione 3. Disfunzione d organo 4. Necessità di supporto con amine, nonostante il carico volemico 5. Acidosi lattica > 4 mmol/l 6. NEWS

28 Trattamento (1): ossigeno Somministra ossigeno tramite Maschera Venturi rosa Flusso 12 L/min Applica saturimetro, e mantieni se possibile SpO2> 94%

29 Diagnosi (2): emocolture Esegui emocolture prima della prima dose di antibiotico: 2 set da 2 flaconi (aerobi e anaerobi) Tecnica sterile Prelievo da 2 venipunture periferiche Disinfezione con clorexidina 2% (subito efficace) o povidone (attivo dopo almeno 2 min) Invia subito in Laboratorio, o mantieni a temp ambiente

30 Diagnosi (2): altri esami colturali Esegui anche colture di urine, espettorato, liquor, feci, secreti, campioni intraoperatori, antigeni urinari precoci per legionella e pneumococco, endotossina del clostridium difficile Meglio se prima della prima dose di antibiotico, ma NON ritardare la prima dose di antibiotico!

31 Trattamento (3): antibiotico Somministra antibiotico (verifica la presenza in reparto) Entro 1 ora dal riconoscimento della sepsi Dopo le emocolture In base a consulenza infettivologica, oppure Secondo schemi razionali riguardanti almeno» Polmonite» Sepsi urinaria» Sepsi addominale» Enterite (Clostridium)» Meningite» Fascite» Sepsi da CVC

32 Time of antibiotic therapy and survival KUMAR et al.crit Care Med 2006;34:1589

33 Adequate antibiotic therapy vs inadequate in severe sepsis and septic shock RAHAL et Al. Critical Care 2008, 12(suppl 4): S5

34 Diagnosi (4): lattati Misura subito i lattati da prelievo arterioso: Se > 2 mmol/l => allerta! Se > 4 mmol/l => shock! Consensualmente richiedi emocromo, glicemia, creatininemia, bilirubina, coagulazione

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36 Trattamento (5): liquidi Terapia infusionale, tramite catetere periferico di calibro G, Ringer acetato Nel paziente ipoteso o con lattato > 4 mmol/l 30 ml/kg in infusione rapida Attenzione al pz cardiopatico (dispnea, rantoli ) Verifica le variazioni di PA, FC, diuresi, (ETCO2), lattati.

37 Trattamento (5): liquidi

38 Diagnosi (6): diuresi oraria Posiziona se non presente catetere vescicale Monitorizza la diuresi oraria, indice di perfusione tissutale Allerta se diuresi < 0.5 ml/kg/ora

39 Diagnosi (7): bioimmagini RX ECO TC RM (raramente indicata)

40 Trattamento (8): EGDT Se ancora ipoteso Se lattati ancora > 4 mmol/l o in incremento Se oligo-anurico Allerta l Anestesista di guardia e applica la Early Goal Directed Therapy 1. Inserisci il catetere venoso centrale 2. Misura la PVC (obiettivo PVC = 8-12 cm H2O) 3. Misura la ScvO2 (obiettivo ScvO2 > 70%) 4. Considera la valutazione ECOgrafica di volemia e contrattilità cardiaca

41 Trattamento (9): amine Se dopo reintegro volemico il pz è ancora ipoteso, in acidosi, oligo-anurico Se PAM < 65 mmhg Somministra amine, in pompa siringa, secondo schemi predisposti e scritti in Reparto:» Dopamina se il pz non è troppo tachicardico» Noradrenalina» Dobutamina, se vi è disfunzione contrattile

42 Trattamento (10): trasfusioni Se persistono i segni di ipoperfusione tissutale, se Hb < 7 9 g/dl, in particolare se anziano, cardiopatico, broncopatico, Trasfondi GRC Trasfondi PFC e/o PLT se presente coagulopatia e/o piastrinopenia Attento alle EBPM se presente insufficienza renale

43 Trattamento (11): eradicazione della fonte Diagnosi clinica, ECO, TC guidata Drenaggio chirurgico open Drenaggio percutaneo da radiologo interventista Rimozione di CVC, devices,. Invia alla microbiologia i campioni dalle raccolte

44 Trattamento (12): Non dimentichiamo Lavaggio delle mani Uso dei disinfettanti nelle procedure invasive e assistenziali Timing della profilassi antibiotica Misure di isolamento Sospetto per multiresistenze in pazienti provenienti da altre strutture Gestione delle medicazioni chirurgiche

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