DIPENDENZE: Aspetti clinici, normativi assistenziali. Dott.ssa Loredana Acquadro 6 Novembre 2013

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1 DIPENDENZE: Aspetti clinici, normativi assistenziali Dott.ssa Loredana Acquadro 6 Novembre 2013

2 DEFINIZIONE DI DIPENDENZA La DIPENDENZA va intesa, secondo l O.M.S., come una malattia cronica, recidivante che riguarda un organo (il nostro cervello, alcune aree di esso), alcuni sistemi neurotrasmettitoriali, di cui per lo più si conosce il meccanismo etiopatogenetico, e che si caratterizza per un sintomo: il CRAVING (appetizione impulsiva della sostanza con correlati fisici, psichici e comportamentali). Il craving, legato ad una disregolazione del sistema dopaminergico, va inteso come un disturbo della volontà (comportamenti che sfuggiti al controllo della volontà sembrano essere regrediti a livello di una istintualità disfunzionale).

3 Dipendenze Comportamentali new addictions Le dipendenze da internet, da gioco d azzardo, da giochi elettronici e computer rientrano nella categoria delle dipendenze comportamentali o new addictions che comprendono tutte quelle nuove forme di dipendenza in cui non è implicato l'intervento di alcuna sostanza chimica. L'oggetto della dipendenza è in questo caso un comportamento o un'attività molto spesso lecita e socialmente accettata. le dipendenze senza droga risultano agevolate dall innovazione tecnologica della società moderna che genera stress, noia e senso di vuoto e stimola un immediata gratificazione.

4 La dipendenza da Internet Nel 1995 lo psichiatra americano Ivan Goldberg ha introdotto l espressione Internet Addiction Disorder individuandone i sintomi principali nel: bisogno di rimanere sempre più tempo collegati alla rete per ottenere soddisfazione; marcata riduzione di interesse per altre attività che non siano internet; sviluppo dopo la sospensione o della riduzione dell accesso alla rete, di agitazione psicomotoria; ansia, depressione,pensieri ossessivi di che cosa accade on line; sintomi astinenziali: necessità di accedere alla rete, perdurare dell uso di internet nonostante la consapevolezza dei problemi fisici, sociali, lavorativi, o psicologici recati dalla rete stessa.

5 La dipendenza da Internet La dipendenza da Internet si manifesta sotto varie forme: Cybersexual addiction: uso compulsivo di siti dedicati al sesso alla pornografia e/o pedopornografia (vantaggio dell anonimato); Ciber relational addiction: la tendenza ad instaurare relazioni artificiali o amorose con persone incontrate on line (vantaggio dell anonimato); Net compulsion: Gioco d azzardo, aste on line, commercio in rete; Information overload: ricerca continua di informazioni (cervello multitasking-supertasker ovvero persone che hanno addestrato il proprio cervello in maniera ipertecnologica ma questa porzione della popolazione rappresenta solo il 3% del totale); Computer addiction: tendenza al coinvolgimento in giochi virtuali (gaming), e utilizzo di social network

6 La dipendenza da Internet Una delle conseguenze dell uso patologico della rete, che potrebbe anche esserne però la causa è la mancanza o la perdita delle relazioni interpersonali che porta a: modificazioni del tono dell umore, alterazione del vissuto temporale, cognitività completamente orientata all uso compulsivo del mezzo; feticismo tecnologico cioè tendenza a sostituire il mondo reale con un oggetto artificioso col quale si riesce a costruire un proprio mondo personale e in questo caso virtuale ; deprivazione del sonno, e problemi fisici di varia natura (posturali, alla vista, sindrome del tunnel carpale ecc)

7 Il computer può diventare una droga e avere effetti gravi sulla salute psicologica specie degli i adolescenti che risultano essere tra i maggiori fruitori. Il computer è entrato a far parte della nostra vita quotidiana. L uso del pc di per sé non dà dipendenza, se non in casi particolari. Alcuni ragazzi arrivano a vivere una simbiosi con il pc in cui si rifugiano perchè ad esempio hanno problemi di relazione con i loro compagni. È il caso di chi non solo cerca nuovi amici sulla rete inventandosi nuove identità, mettendo foto che non sono le sue, narrando storie frutto di fantasia, ma partecipa a giochi di ruolo che li assorbe talmente tanto da voler rimanere svegli tutta la notte perché l'allontanamento dal pc, in questi giochi, comporta la perdita di punti. Il fenomeno, è stato riscontrato inizialmente in Giappone, dove è stato anche battezzato con il nome Hikikomori, una sindrome che colpisce centinaia di migliaia di ragazzi tra i 15 ed i 30 anni, che lavorano a casa al computer muniti di ogni tecnologia, perdendo ogni familiarità con contatti umani, che si è poi diffuso in tutto il mondo.

8 Dipendenza da Internet e psicopatologia web mediata Dati del Policlinico Gemelli riferiti a 300 pazienti trattati: 20% pazienti adulti principalmente gamblers on line o frequentatori di siti per adulti con psicopatologia sottostante che rimanda a quadri autistici ovvero a situazioni nelle quali la relazione con l altro non c è, non è ricercata o comunque non è significativa 80% pazienti giovani (12-22/23 anni) fruitori di giochi di ruolo on line o di social network che a differenza degli adulti ricercano fortemente una interazione seppure non mediata dal corpo. In questi giovani è presente una situazione di solitudine interna solo in parte da considerarsi fisiologica. Per il resto essa deve probabilmente leggersi in virtù di una trasformazione sociale che ha portato al formarsi di un gap generazionale tra adolescenti e genitori non più basato sull esperienza di un conflitto bensì sull assenza ed il vuoto

9 Adolescenza: qualche dato 88 ragazzi su 100 riconoscono nelle tecnologie la prima causa alla base di comportamenti di abuso, non correlati a sostanze. Nella classifica: al primo posto i videogiochi (49%) indicati soprattutto dai più giovani (il 52% tra i ragazzi di anni), seguiti da computer (44%), TV e cellulare, indicati nella stessa percentuale (37% circa). Rispetto a internet in generale, in un recente studio europeo condotto su ragazzi tra i 9 e i 16 anni che ha coinvolto almeno un genitore per ragazzo è emerso che i ragazzi italiani differiscono da quelli europei in quanto sembrerebbero meno esposti ai pericoli della rete perché passano meno tempo su internet rispetto ai coetanei europei e perché c è una maggiore paura di essere contattati da sconosciuti e del ciber bullismo.

10 Sintomi legati all uso eccessivo del computer, di internet e dei videogiochi si addormenta a scuola o mentre svolge altre attività; mostra una caduta nel rendimento scolastico; mostra un ritiro dalle altre attività sociali; quando può scegliere, preferisce stare al computer piuttosto a chattare, a giocare ecc, che passare il tempo con gli amici; accede di nascosto; tende ad essere apatico o irascibile quando non può collegarsi; dedica moltissimo tempo al computer (o lo dedicherebbero se non gli fosse impedito); si arrabbia quando lo si interrompe mentre è al computer o quando gli si impedisce di utilizzarlo; pensieri e le fantasie sono focalizzati sulle attività del chattare e/o del giocare, anche quando svolge altre attività; cerca di procurarsi giochi sempre nuovi, o insiste perché glieli comprino; spende somme considerevoli di denaro (se ne dispone) per i giochi; presenta alterazioni o anomalie nelle abitudini (alimentazione: problemi di peso legati all uso smodato di snack, merendine, bibite gassate mentre si è al computer, igiene personale, funzioni fisiologiche, sonno); presenta sintomi fisici quali mal di testa, di schiena, dolori al collo, arrossamenti agli occhi, disturbi della vista, sindrome del tunnel carpale

11 Effetti comportamentali negativi Isolamento rispetto all ambiente reale circostante ed eccessivo investimento sul proprio sé ideale (sviluppo di patologie narcisistiche e fenomeni dissociativi dell identità e/o anche dissociazione mente corpo a causa dell eccessivo potere dato alla mente ai danni del corpo); Barriera contro gli stimoli che può avere un effetto ambivalente, da un lato può aiutare a crescere dall altro potrebbe bloccare la crescita Impoverimento dell alfabeto dei sentimenti (mi piace-non mi piace più) Apprendimento ad approcciarsi al mondo con poche cautele e con poca responsabilità esponendosi o esponendo altri a pericoli anche gravi; Apprendimento taglia incolla e conseguenti difficoltà ad individuare l attendibilità delle fonti; Eccessivo stress da information overload

12 Non solo effetti negativi L associazione italiana di pediatria ha recentemente pubblicato un manifesto nel quale viene sottolineato come sia importante non demonizzare la tecnologia tramite divieti o prescrizioni troppo rigide ma investire, per accrescere le competenze dei bambini sin dai primi anni della scuola attraverso un uso precoce del pc finalizzato a fini formativi e riabilitativi. I videogiochi e il gaming in generale possono indurre effetti positivi: stimolano le abilità manuali e di percezione, e la comprensione dei compiti da svolgere abituano a gestire gli obiettivi favoriscono l apprendimento per la gestione delle emozioni favoriscono lo sviluppo dell'abilità di prendere rapidamente delle decisioni; Permettono di ottenere risultati terapeutici su alcune disabilità per es la Wii permette di aumentare le capacità funzionali e promuovere alcune parti del corpo.

13 CONSIGLI incoraggiare alternative valide all uso del computer di internet e dei videogiochi, in particolar modo attività che comportano movimento o interazione con altri bambini o ragazzi; spiegare con chiarezza al minore cos'è la dipendenza da questi mezzi e cosa può comportare ed esprimere in modo franco le proprie emozioni e preoccupazioni al riguardo; Porre limiti di tempo. Due ore al giorno come limite massimo, ma non tutti i giorni. Il tempo si intende cumulativo. Comprende cioè tutte le attività svolte con il computer (internet, videogiochi, altro), ad esclusione delle attività di studio. Per compiti specifici assegnati dai genitori, come ordinare delle foto, cercare delle ricette ecc, possono essere concessi tempi supplementari; Sono necessarie delle brevi pause se la sessione di utilizzo si protrae a lungo. Fa bene anche alla salute fare uno stacco di uno o due minuti ogni mezz'ora, distogliere lo sguardo dal monitor, stirarsi, alzarsi, fare un giro intorno al tavolo; E' consigliabile imporre dei giorni di astinenza totale. Meglio lasciarli usare il computer, internet, videogiochi un'ora in più ogni tanto, ma fare in modo che giocare non diventi un'abitudine quotidiana, per evitare che l'abitudine si trasformi poi in necessità; Nei limiti del possibile, vanno incoraggiati le attività che si possono svolgere in società, in due o più persone perché permettono un maggiore rapporto con la realtà e soprattutto dare un occhiata ai ragazzi mentre giocano

14 Altri tipi di giochi dal gaming al gambling I giochi che si basano sulla vincita (ad es videopoker o Awp o VLT) possono determinare una dipendenza del tutto simile a quella del gioco d azzardo (gambling)

15 Definizioni per iniziare Un gioco per essere definito d Azzardo deve presentare queste 3 caratteristiche: L individuo mette in palio denaro o oggetti di valore Questa posta è irreversibile L esito del gioco dipende principalmente o totalmente dal caso

16 Confronto fra giochi tradizionali lentezza, ritualità, socialità, manualità, visibilità, contestualizzazione, alta soglia di accesso, complessità moderni velocità, consumo, solitudine, tecnologie, invisibilità, decontestualizzazione, bassa soglia di accesso, semplicità.

17 Il gioco d azzardo in Italia: incremento economico e politico L Italia già alla fine del 2004 si collocava al terzo posto fra i paesi che giocano di più al mondo, preceduta solo da Giappone e Stati Uniti. E al primo posto in Europa. La spesa pro-capite è di 1450 euro. A fronte di un evidente contrazione dei consumi familiari negli ultimi anni, cresce la voglia di giocare nella speranza del colpo di fortuna; La spesa in Italia per il gioco d azzardo passa dai 14,3 miliardi di euro incassati nel 2000, ai 54,4 miliardi nel 2009 ai 79,9 miliardi nel 2011; nel 2012 la raccolta complessiva è stata di 87 miliardi di euro quasi 50 sono stati garantiti dagli apparecchi da intrattenimento (Slot e VLT insieme) mentre il rimanente deriva da tutti gli altri settori di gioco messi insieme.

18 Gioco on line La raccolta del gioco on line si attesta per il 2012 intorno ai 750 milioni di euro. Ciò significa che in Italia vi sono ben giocatori attivi al mese. Ha avuto un forte incremento a partire da luglio del 2011 (+200%). L incremento della raccolta è dovuto principalmente all introduzione del poker cash e del casino cash che significa che on line si possono giocare soldi veri. Questo forte incremento è dovuto anche al fatto che poker e casinò cash, come percentuale di payout, pagano molto di più di molte altre modalità di gioco.

19 GIOCO SOCIALE GIOCO A RISCHIO Stima: 1 milioni i giocatori a rischio (Dati CNR) GIOCO PATOLOGICO Stima: i giocatori patologici (Dati CNR)

20 Chi è il giocatore sociale? Colui che gioca per divertirsi Colui che accetta di perdere il denaro puntato Colui che non torna a giocare per rifarsi Colui che gioca secondo le sue possibilità

21 Chi è il giocatore patologico? Colui che gioca più denaro Colui che gioca più a lungo Colui che gioca più spesso del previsto e di quanto si può permettere È colui che ha perso il controllo sulle sue attività di gioco, mente, sperimenta problemi al lavoro, a casa, con i suoi amici, a causa del gioco, ruberà, e cercherà di rifarsi...

22 Perché questo accade? Probabilmente esiste una predisposizione alla dipendenza generata da fattori: BIOLOGICI deficit del sistema neurotrasmettitoriale della ricompensa, fattori ereditari ecc. AMBIENTALI pressione sociale, ambiente familiare e modeling. Per diventare uno che conta, per fare invidia al vicino, per apprezzare il bello della vita, per avere tutto nella vita basta giocare e vincere. PSICOLOGICI volontà di autopunizione, necessità di fuga e di eccitazione, sensazione onnipotente di poter controllare l'esito del gioco, ricerca di sensazioni nuove, modalità di attribuzione della causalità (locus of control)

23 L IDENTIKIT DEL GIOCATORE: i sottogruppi di Blaszczynsky Behaviorally conditioned problem: soggetti che giocano in modo eccessivo sulla base di credenze erroneee e distorsioni di tipo cognitivo ma che non presentano una diagnosi di premorbidità né un concomitante abuso di sostanze. Spesso c è stato un trauma (life event) 1-2 aa prima dell esordio del GAP Vulnerable problem gamblers : soggetti che mostrano processi di condizionamento e schemi cognitivi simili ai precedenti ma che evidenziano maggiori fattori di vulnerabilità quali famigliarità al gioco,tratti di personalità nevrotici, ex negative nel corso dello sviluppo ecc. Il gioco serve a modulare gli stati affettivi Antisocial impulsivist problem gamblers :c è una condizione premorbosa e un impulsività che precede lo sviluppo del GAP. Il gioco risponde al bisogno di raggiungere uno stato di fuga attraverso la dissociazione, un alterazione del tono dell umore e un restringimento dell attenzione.

24 Quando il gioco diventa malattia? Quando compaiono: la TOLLERANZA bisogno di sempre più sostanza o più gioco per ottenere lo stesso livello di eccitamento l'astinenza nervosismo, ansia, tremori se si tenta di smettere il CRAVING il craving è caratterizzato da un urgenza appetitiva di ricerca di piacere, anche a svantaggio della stessa volontà del soggetto; ovvero una fame viscerale e travolgente che sottovaluta il rischio e disconosce le possibili conseguenze negative. Comprende: 1) il desiderio irresistibile; 2) la dolorosa condizione mentale del fallimento della volontà a resistere all impulso di agire; 3) la messa in atto impulsiva; 4) la reiterazione compulsiva del comportamento di dipendenza.

25 Aspetti diagnostici Il Gioco d'azzardo Patologico (GAP) è una malattia mentale che è stata classificata dall'associazione Psichiatrica Americana (APA American Psychiatric Association) all'interno dei "Disturbi del controllo degli impulsi" e che ha grande affinità con il gruppo dei Disturbi Ossessivo-Compulsivi (DOC) e soprattutto con i comportamenti d'abuso e le dipendenze. Vi sono alcuni strumenti che ci aiutano a capire qual è il livello di patologia. Tra essi ricordiamo i Criteri del DSM, il SOGS e il LIE BET

26 1 Siete completamente assorbiti dal gioco d'azzardo (rivivete esperienze di gioco del passato, soppesate o programmate la prossima avventura, pensate senza sosta a come ottenere il denaro per giocare). 2 Dovete aumentare costantemente le puntate per arrivare allo stesso livello di eccitazione. 3 Non riuscite in alcun modo a controllare, diminuire o interrompere le giocate. 4 Vi sentite irrequieti e irritabili se cercate di ridurre o interrompere il gioco d'azzardo. 5 Giocare è un modo di fuggire dai problemi, dal senso di colpa, dall'ansia o dalla depressione. 6 "Rincorrete le perdite" (per esempio raddoppiate le puntate per vincere tutto in una volta e rifarvi delle perdite). 7 Mentite ai familiari, al terapeuta e ad altri per occultare l'entità del vostro coinvolgimento nel gioco. 8 Avete commesso azioni illegali (falsificazione, frode, furto, appropriazione indebita) per finanziare le giocate. 9 Avete rischiato o perso una relazione significativa, il lavoro, opportunità di studio o di carriera a causa del gioco. 10 Fate affidamento su altri per reperire il denaro con cui sanare una situazione finanziaria disperata a causa del gioco.

27 Aspetti diagnostici South Oaks Gambling Screen (SOGS) Il SOGS è un questionario di autosomministrazione che consente di ottenere facilmente una misura della gravità del gioco d azzardo patologico. Se si risponde "sì" a quattro domande, si inizia ad avere problemi con il gioco d azzardo. Se si risponde "sì" a cinque o più domande, si hanno di certo dei problemi seri con il gioco d azzardo. Il SOGS esiste in 2 versioni, una per gli adulti, una per gli adolescenti

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30 I sintomi del Gioco d'azzardo Patologico Se abbiamo compreso che il gioco d'azzardo patologico è una malattia, potremo presumere che, come tutte le malattie, anche questa determinerà i suoi sintomi sugli individui che ne sono affetti. In ogni malattia ci sono 3 categorie di sintomi: psichici, fisici,sociali. Elenchiamo di seguito i principali sintomi prodotti del gioco d'azzardo patologico

31 SINTOMI PSICHICI - ossessione del gioco - senso di onnipotenza, presunzione - nervosismo, irritabilità, ansia - alterazioni del tono dell'umore, aumentato rischio di suicidio fino a 4 volte superiori rispetto alla media dell'intera popolazione - persecutorietà - senso di colpa, alterazioni della autostima - tendenza alla superstizione - aumento dell'impulsività - distorsione della realtà (minimizzare, enfatizzare)

32 SINTOMI FISICI E SOCIALI SINTOMI FISICI alterazioni dell'alimentazione Cefalea, emicrania conseguenze fisiche dell'utilizzo in comorbilità di sostanze stupefacenti o alcol insonnia sintomi fisici dell'ansia (tremori, sudorazione, palpitazioni ulcere,coliti,ecc.) SINTOMI SOCIALI danni economici danni morali danni sociali danni familiari danni lavorativi difficile gestione del denaro (spese impulsive rischio usura) isolamento sociale.

33 Segnali d allarme gioco dalla rete del giocatore Spesso e la famiglia del giocatore che si accorge per prima del problema I segnali fanno riferimento all enorme mole di denaro e di tempo persi con il gioco all affetto negato in famiglia, all abbandono delle proprie responsabilità di coniuge e genitore. Altri segnali possono giungere dal sistema lavorativo che è testimone del calo dell efficienza e di assenze dovute al gioco, in certi casi gravi si arriva a sottrarre denaro e quindi a perdere il lavoro.

34 Costi sociali del giocatore Dal punto di vista sociale, il giocatore può giungere a modificare il proprio concetto di moralità sino ad arrivare a commettere atti illeciti, a volte senza la consapevolezza di agire un crimine (non si tratta di rubare ma di prendere soldi in prestito). Uno studio tedesco ha stimato un costo medio annuo per la cura di un giocatore patologico che si aggira intorno ai euro. (costi per trattamenti ambulatoriali o residenziali euro 2857; costi per la protezione dei giocatori 3095 euro; per la prevenzione 1071 euro; costi amministrativi dovuti alla disoccupazione 1429 euro; per la ristrutturazione dei debiti 119 euro; crimini legati al gioco 3571 euro; procedimenti legali 2143 euro; procedure di divorzio 1905 euro; assenteismo 8929 euro; calo produttività 1667 euro; disoccupazione euro).

35 La famiglia del giocatore d azzardo Anche i famigliari dei giocatori sono coinvolti in una spirale distruttiva: -Hanno maggiori possibilità di entrare in una depressione nervosa o di cedere all alcol ed altre droghe. (Rivista di psichiatria vol.42 n.1 pag ) -Sono tre volte più a rischio di suicidio (Rivista di psichiatria vol.42 n.1 pag ) -sono frequenti anche altri sintomi legati alla sfera del controllo degli impulsi ed alle dipendenze: obesità, bulimia, shopping compulsivo (Rivista di psichiatria vol.42 n.1 pag ) -Il 6% delle separazioni e dei divorzi sono dovuti ad indebitamento di uno dei coniugi; spesso tale indebitamento si deve al gioco. Per GAP si può chiedere ed ottenere l annullamento del matrimonio alla Sacra Rota -Le mogli soffrirebbero anche di mal di testa cronico, seri disturbi gastrointestinali, problemi di ansia, isolamento sociale (Lorenz e Yaffe 1988) -I figli hanno frequentemente risultati scolastici inferiori ai loro colleghi e presentano un tasso elevato di abuso di alcolici ed altre sostanze, sono più esposti a diventare essi stessi dei giocatori patologici. (Politzer Morrow 1980)

36 Si può curare? Il gioco d'azzardo patologico, come tutte le dipendenze, è una malattia cronica, che abbisogna pertanto di un intervento terapeutico strutturato. L'obiettivo della cura deve essere dapprima l'astinenza dal comportamento e successivamente il raggiungimento di una condizione di "sobrietà" cioè un cambiamento dello stile di vita che permetta di essere più forti verso le sempre possibili ricadute.

37 Chi lo cura? Gia nel Piano socio sanitario regionale , il G.A.P. era stato inserito nei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) in Piemonte. Con il recente Decreto Balduzzi (2012) è entrato a far parte dei LEA nazionali. Il 3 aprile 2013 presso l Agenzia delle dogane e dei monopoli è stato istituito l Osservatorio previsto dal decreto Balduzzi (dl 158/2012 convertito nella legge 189/2012), finalizzato a valutare le misure più efficaci per contrastare la diffusione del gioco d'azzardo patologico e il fenomeno della dipendenza grave

38 IN PIEMONTE AMBULATORI PER IL G.A.P.

39 SITUAZIONE LOCALE I giocatori d azzardo patologici che hanno effettuato un accesso nei due SERT dell ASL BI dal 2005 al 2012 sono stati 60 (32 Cossato, 28 Biella) con una netta prevalenza di accessi da parte di uomini (80% uomini, 20% donne). Il 50% del campione è coniugato, il 12% separato, il 5% vedovo, il 30% celibe o nubile e il 3% non ha risposto. Rispetto alla scolarizzazione su 60 persone, 30 hanno la licenza media, 10 hanno il diploma, 6 hanno la licenza elementare, 2 hanno frequentato la scuola professionale e 12 casi non sono stati rilevati. Per quanto riguarda la situazione occupazionale, prevalgono quelle apparentemente non critiche: 35 persone risultano occupate, 12 disoccupate, 5 in pensione, 2 in cassa integrazione, un invalido e 5 non hanno risposto. Per quanto riguarda la rilevazione sulla durata del trattamento, questa risente della forte presenza di utenti che sono ancora in carico al servizio: 20 persone sono ancora in trattamento, 7 persone sono rimaste in trattamento meno di un mese, 5 oltre 12 mesi, 8 tra uno e tre mesi, 13 tra tre e sei mesi, 7 tra sei e dodici mesi. Inoltre oltre i 2/3 degli utenti ha segnalato come gioco prevalente le Slot Machine e oltre il 70% degli accessi è avvenuto dal 2010 in poi.

40 Lo sciocco non perdona e non dimentica. L ingenuo perdona e dimentica. Il saggio perdona, ma non dimentica

41 DIPARTIMENTO PATOLOGIA DIPENDENZE ASL BI S.C. TOSSICODIPENDENZE E ALCOLOGIA Distretto di Biella Via Delleani, Biella Tel Fax S.O.S. TOSSICODIPENDENZE E ALCOLOGIA Distretto di Cossato Via Marconi Cossato Tel Fax E GRATUITO NON SERVE L IMPEGNATIVA MEDICA E AD ACCESSO DIRETTO SI GARANTISCE L ANONIMATO

42 E. I GIOVANI.? A chi possono rivolgersi se non al SERT?

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