La Farmacia si sta ponendo nel futuro assetto del Sistema Sanitario Nazionale come snodo essenziale per la Medicina Territoriale, importante

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3 La Farmacia si sta ponendo nel futuro assetto del Sistema Sanitario Nazionale come snodo essenziale per la Medicina Territoriale, importante cambiamento per abbandonare la logica di una salute centrata sull ospedale. Il consiglio igienico salutistico, il ruolo di traduttore di senso nei riguardi di un cittadino sempre meno persona e sempre più ricettacolo di migliaia di informazioni (mass-media, pubblicità, internet, gossip), sempre più fuorvianti, diventa essenziale. Anche gli stili di vita più frenetici, meno attenti alle più semplici regole igieniche, a volte dettati da consuetudini legate a necessità presunte e meno incentrate su obbiettivi precisi anche se apparentemente lontani nel tempo, diventano devastanti. Far comprendere a un adolescente che l igiene intima di oggi può influenzare la vita, non solo sessuale, di domani è una missione impossibile. In un mondo così influenzato dall economia e dagli investimenti, l investimento più importante (la propria salute) è decisamente sottovalutato. 3

4 L enfatizzazione della crisi economica sembra portare a un incapacità di percepire i rapporti tra qualità e prezzo, nella ricerca spasmodica del prodotto più economico. Possiamo dire che l indice di valutazione è spostato dall attività piuttosto che dalla produttività: nello specifico, parlando di igiene, il detergente più allettante è quello che fa più schiuma e costa di meno piuttosto che quello che con modiche attività svolge un ruolo essenziale, come vedremo, per un corretto e funzionale equilibrio dermico. La quantità (anche nel numero di lavaggi) surclassa la qualità e l attenzione dell operazione con risultati a volte addirittura dannosi. Per non parlare poi delle abitudini negative quali mode (jeans indossati per mesi, anche nei periodi più caldi), rapporti sessuali non protetti, piuttosto che una mancata valutazione dello stato di secchezza della mucosa vaginale (non solo in menopausa, ma anche durante l assunzione della pillola anticoncezionale). 4

5 La caratteristica fondamentale dell assetto anatomico degli organi riproduttori nella donna è lo sviluppo nel contesto della cavità addominale. Come nel caso di altri distretti corporei posti a contatto con l ambiente esterno, notoriamente contaminato da microrganismi di vario genere, la struttura femminile prevede una zona di transizione o, se si preferisce, un canale di comunicazione, rappresentato dalla vagina. Si tratta di un organo muscolo-membranoso, dotato quindi di propria capacità contrattile e rivestito da una mucosa posta in continuità in un estremità con quella vulvare e nell estremità opposta con quella che ricopre il collo e l orifizio dell utero. Altri due elementi che è bene richiamare all attenzione sono: 1) lo stretto rapporto di contiguità dell uretra, che nella donna ha un decorso più corto e rettilineo rispetto all uomo il che spiega la maggiore esposizione e frequenza di cistiti; 2) la vicinanza alla regione anale, colonizzata da una miriade di specie batteriche, di cui alcune, come Escherichia coli, potenzialmente patogene per le vie urinarie, che non a caso sono spesso colonizzate proprio da microrganismi di provenienza intestinale. 5

6 Il canale vaginale, la componente più estesa dell apparato genitale femminile, è posto perpendicolarmente rispetto all asse dell utero; il suo ambiente è caratterizzato da un equilibrio dinamico tra i propri componenti, che verranno successivamente illustrati, e, a partire dallo sviluppo puberale, da un ph francamente acido, intorno a 4-4,5. Dal punto di vista istologico la mucosa è costituita da un epitelio pavimentoso ricco in ghiandole che producono muco e concorrono alle secrezioni che formano il liquido vaginale. Come le altre mucose, inoltre, anche quella vaginale va incontro a un continuo processo di rinnovamento, cosicché le cellule migrano letteralmente, nel corso della propria maturazione, dallo strato più profondo alla superficie, dove si staccano per essere espulse. 6

7 La sottomucosa, che si interpone tra la mucosa e la componente muscolare, più profonda, è particolarmente vascolarizzata e innervata ed è anche sede privilegiata del sistema immunitario, costituito prevalentemente da linfociti in grado di riconoscere e contrastare l ingresso di eventuali patogeni nonché di richiamare altre cellule difensive, innescando una reazione infiammatoria. 7

8 Come già accennato, la vagina è un organo di frontiera, essendo interposto tra l ambiente sterile della cavità addominale e il mondo esterno. Come tale, a prescindere dalle sue importanti funzioni nel contesto dell apparato genitale, essa si avvale di un duplice meccanismo protettivo, attivo e passivo. Il primo è legato alla costante sorveglianza operata dal sistema immunitario, che da un lato reagisce nei confronti di potenziali agenti patogeni e dall altro assicura la tolleranza nei confronti degli antigeni presenti nello sperma. La protezione passiva è invece conferita dalla flora microbica e da componenti mucosali (secrezioni e cellule esfoliate). 8

9 L apparato genitale femminile, come già accennato, è un organo aperto ai contatti interno-esterno, quindi è delicato perché è più esposto a possibili attacchi batterici. Gli organi genitali femminili sono provvisti naturalmente di un sistema di difesa contro le infezioni. L integrità delle superfici esterne (pelle e mucose) e un delicato ecosistema di batteri (la flora lattobacillare) mantengono un microambiente vaginale leggermente acido e rappresentano una barriera in grado di contrastare la proliferazione dei patogeni (batteri, funghi) e dei germi che sono presenti normalmente sulla pelle ma che, se in numero eccessivo, possono provocare infezioni. Tuttavia, banali irritazioni locali e la mancanza di una quotidiana igiene intima adeguata possono alterare questa barriera naturale e aprire le porte alle infezioni. 9

10 La zona intima è ricca di numerose popolazioni di microrganismi, che nel complesso definiscono l ecosistema vaginale, caratterizzato da un equilibrio complicato e delicato che varia in funzione dell età. Gli elementi principali che lo condizionano sono: la presenza nel tessuto epiteliale vaginale di un particolare tipo di zucchero, il glicogeno; l attività di specie batteriche saprofite (cioè positive per l ambiente vaginale), che fanno parte della flora batterica della vagina: i lattobacilli di Döderlein. 10

11 I lattobacilli di Döderlein rappresentano il 90% della flora batterica naturale nella zona genitale; essi metabolizzano il glicogeno e producono acido lattico, che determina un valore di ph acido, più acido che in tutte le altre parti del corpo. Il costante fisiologico conflitto tra funghi e batteri determina un equilibrio essenziale quale difesa da patologie gravi, oltre a consentire tutte quelle reazioni normali che vanno da una corretta lubrificazione durante la vita sessuale, a un elasticità della mucosa che potrebbe essere compromessa da aggressioni fisiche esterne, alla sensibilità post-mestruale. 11

12 Un aspetto essenziale dell equilibrio descritto, che è bene ribadire, è il ph dell ambiente vaginale, che può oscillare tra 3,5 a 5,5 (in media, come già puntualizzato, è 4-4,5). L acidità locale è influenzata da diversi fattori (alimentazione, stile di vita, patologie, stress) ma anche soprattutto dalle fasi della vita di una donna. 12

13 Un aspetto essenziale dell equilibrio descritto, che è bene ribadire, è il ph dell ambiente vaginale, che può oscillare tra 3,5 a 5,5 (in media, come già puntualizzato, è 4-4,5). L acidità locale è influenzata da diversi fattori (alimentazione, stile di vita, patologie, stress) ma anche soprattutto dalle fasi della vita di una donna. In epoca neonatale, fino alle due settimane di vita, il ph vaginale è acido perché nel circolo della neonata sono ancora presenti gli estrogeni materni. Nei primi giorni di vita è frequente il riscontro di secrezioni vulvovaginali mucoidi e sterili, che scompaiono entro le prime settimane di vita. Fino alla pubertà (3-12 anni) gli estrogeni sono prodotti in quantità ridotte e il glicogeno nelle mucose è piuttosto scarso, i lattobacilli sono assenti e il ph vaginale non è certo particolarmente acido, quindi il valore corretto è circa 5. È perciò paradossale che in questa fase, dove si penserebbe a un minor rischio per assenza di mestruazioni e rapporti sessuali, la possibilità di contrarre infezione è piuttosto alta proprio per l assenza di un efficace sistema di difesa. Nell età fertile la produzione e quindi la presenza in loco di estrogeni è abbondante. Questo porta a un aumento di volume delle mucose, per la produzione di glicogeno, che contribuisce alla presenza di lattobacilli che acidificano il ph da 4,5 a 3,5. Durante il ciclo mestruale l acidità si riduce, con un conseguente aumento del rischio di contrarre un infezione nei giorni successivi. 13

14 Durante la gravidanza gli ormoni sono presenti in quantità rilevanti, con un crollo del ph che si assesta intorno a 3,5; la mucosa diventa ipertrofica. Il ph è generalmente molto stabile, anche per contrastare qualsiasi passaggio di patogeni dal canale vaginale, a ulteriore protezione del feto. La menopausa è indiscutibilmente un momento molto delicato per la donna, per diversi motivi, non ultimi quelli di carattere psicologico ed emotivo. Gli estrogeni vengono prodotti sempre meno e non in maniera costante, quindi il glicogeno è scarso e dunque la mucosa è sempre più atrofizzata, povera, sottile e poco nutrita. I lattobacilli diminuiscono e il ph aumenta drasticamente oltre 4,5, arrivando talvolta a sfiorare la neutralità (7). Anche in questo caso aumenta il rischio di infezioni, ma anche quello di secchezza locale, accompagnata spesso da prurito. 14

15 Il secreto vaginale contiene una carica batterica pari a circa unità formanti colonie/grammo. I microrganismi predominanti nella vagina, dal menarca alla menopausa, sono rappresentati dai lattobacilli di Döderlein, che comprendono L. acidophilus, L. casei, L. fermentum ed L. cellobiosus. Il fluido vaginale, inoltre, ospita numerose specie microbiche acido-tolleranti, tra cui Escherichia Coli, streptococchi, difteroidi, Corynebacterium vaginalis e molti anaerobi e microaerofili. L età condiziona la maturazione dell apparato genitale: in epoca prepuberale, infatti, il livello di glicogeno nell epitelio vaginale è basso e i valori di ph sono elevati. Dopo la pubertà, direttamente collegato alla comparsa degli estrogeni, aumenta il livello di glicogeno e si abbassa il valore del ph vaginale. 15

16 Oltre che dall età, l ecosistema vaginale può essere influenzato da altri fattori, tra cui la fase del ciclo mestruale, l assunzione di farmaci e contraccettivi e, aspetto non meno rilevante, l utilizzo di modalità o detergenti aggressivi o non appropriati per l igiene intima, di biancheria intima sintetica o pantaloni attillati. Eventuali corpi estranei (diaframma, assorbenti) possono promuovere fenomeni ischemici da compressione, abrasioni della mucosa oppure processi infettivi da mancato deflusso delle secrezioni. 16

17 I lattobacilli esplicano il proprio ruolo difensivo attraverso vari meccanismi. La figura evidenzia il loro legame, specifico e aspecifico, alle cellule epiteliali della mucosa vaginale, che impedisce l adesione ai patogeni. Per usare un espressione visiva, infatti, i lattobacilli sono assimilabili agli spettatori seduti, ciascuno con un proprio biglietto, nella sala di un cinema. La loro presenza impedisce automaticamente l insediamento di altri microrganismi. I lattobacilli, oltre che alla superficie della mucosa, si legano anche a una proteina presente nel fluido vaginale, la fibronectina, e producono essi stessi sostanze utili, tra cui il biosurfattante, una sorta di pellicola (o vernice) protettiva, che costituisce un ulteriore barriera chimica nei confronti di potenziali patogeni o microrganismi indesiderati. 17

18 In relazione a quanto poc anzi affermato, i lattobacilli sintetizzano sostanze fondamentali per il mantenimento di un corretto equilibrio nell ecosistema vaginale, in quanto agiscono come fattori di difesa contro l insorgenza di infezioni microbiche. Nel caso specifico essi producono acido lattico, responsabile dei bassi valori di ph, perossido di idrogeno, che svolge azione battericida, e batteriocine, sostanze ad azione simil-antibiotica. I lattobacilli sottraggono inoltre nutrienti essenziali per altre specie batteriche, come per esempio l aminoacido arginina. 18

19 I lattobacilli, inoltre, interagiscono con diversi ceppi di microrganismi patogeni, quali Candida albicans ed Escherichia coli, e rilasciano il fattore APF, che favorisce la coaggregazione con i patogeni stessi. In questo modo essi svolgono una funzione protettiva completa. I lattobacilli hanno la capacità di fermentare il glicogeno proveniente dal disfacimento delle cellule parabasali delle mucosa vaginale eutrofica ad acido lattico, il cui effetto finale è un elevata concentrazione di idrogenioni (H + ) che rendono l ambiente vaginale acido (con valori di ph in condizioni fisiologiche di 4-4,5. 19

20 Gli H + derivanti dall acido lattico si legano all acqua formando perossido di idrogeno, molecola che è tossica per un gran numero di specie batteriche, se prive dell enzima catalasi, a concentrazioni di 0,75-5 μg/ml che vengono facilmente raggiunte a livello del secreto vaginale. L azione combinata di perossido di idrogeno, perossidasi uterina (prodotto dalla cervice e dall endometrio) e ioni cloro e iodio limita la crescita batterica per attivazione diretta dei polimorfonucleati, che esplicano un azione battericida negli spazi intercellulari epiteliali. 20

21 Il fluido vaginale è composto da secrezioni mucose (ghiandole di Skene e di Bartolini), trasudato dalla parete, cellule esfoliate provenienti dalla cervice uterina e dalla vagina stessa, microrganismi e relativi prodotti metabolici. Il fluido vaginale, in virtù dell elevato contenuto di acqua e nutrienti, mantiene l idratazione, il ph e l equilibrio funzionale della superficie mucosale, e al tempo stesso la protegge nei confronti di agenti potenzialmente irritanti, ostacolando l adesione di microrganismi e facilitandone l eliminazione. 21

22 Le principali caratteristiche della secrezione vaginale fisiologica possono essere così riassunte: è prodotta in entità variabile da donna a donna, anche a seconda dell etnia; è scarsa quando vi è poca stimolazione ormonale estrogenica, come avviene prima della pubertà e dopo la menopausa; è più abbondante a seguito di stimolazione sessuale o emotiva, in corrispondenza dell ovulazione e in corso di gravidanza, quando la quota di estrogeni circolanti è elevata; la contraccezione orale ormonale induce un aumento della secrezione vaginale, talvolta tanto marcato da simulare una qualche forma di vaginite. 22

23 Le infezioni vaginali sono spesso dovute a più agenti infettivi patogeni di diverso genere e specie. I primi sintomi sono perdite vaginali e prurito. Come già accennato Lactobacillus acidophilus (lattobacillo) è il protagonista nell ecosistema vaginale, ma troviamo anche: difteroidi, anch essi batteri; Staphylococcus epidermidis; streptococchi di varie specie; Escherichia coli (tipico batterio a provenienza intestinale); vari batteri anaerobi; Candida albicans, un fungo (o meglio un lievito) presente nella vagina del 25% delle donne asintomatiche. 23

24 Quando i patogeni intervengono in quantità elevata o quando intercorrono malattie (diabete o altre malattie debilitanti) o terapie (antibiotici, immunosoppressori) che alterano l equilibrio dell ambiente vaginale possono insorgere infezione sostenute da uno o più agenti. I sintomi fondamentali di una vaginite sono rappresentati da prurito, perdite vaginali, bruciore e dispareunia. Le perdite vaginali patologiche sono generalmente grigiastre, biancastre o giallastre e vanno differenziate dalla secrezione vaginale fisiologica, generalmente piuttosto chiara, trasparente e mucoide; quest ultima è presente in tutte le donne ed è prevalentemente costituita da muco cervicale, cellule di sfaldamento, prodotti della microflora, essudato delle ghiandole sebacee e fluido endometriale tubarico. 24

25 L acidità del ph è condizione indispensabile per la salute dell apparato genitale femminile, perché solo in tali condizioni l ecosistema vaginale può svolgere la sua importante funzione protettiva e preventiva. Inoltre, la donna attraversa varie fasi che si susseguono in modo fisiologico: pubertà, adolescenza senza mestruazioni, età fertile, puerperio, menopausa ed età senile. Per una corretta igiene intima è necessario tenere conto di questi eventi naturali al fine di non alterare gli ecosistemi che dipendono dagli estrogeni e dalla flora batterica. 25