RELAZIONE SOCIO-SANITARIA AZIENDALE (art 17 L.R. n. 8 del 6 agosto 2007)

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1 REGIONE PIEMONTE AZIENDA SANITARIA LOCALE NO NOVARA RELAZIONE SOCIO-SANITARIA AZIENDALE (art 17 L.R. n. 8 del 6 agosto 2007) ANNO 2008 DIRETTORE GENERALE MARIO MINOLA Novara, 25 giugno 2009

2 INDICE PREMESSA.... pag CONDIZIONI PRELIMINARI... pag Il contesto: l ASL NO..... pag Perseguimento dell equilibrio economico-finanziario nell anno pag Adempimenti ai contenuti e alle tempistiche dei flussi informativi compresi nel Sistema Informativo Sanitario Nazionale e Regionale.. pag STATO DI RAGGIUNGIMENTO DEGLI OBIETTIVI DI MANDATO 2008/2010 pag. 24 a) OBIETTIVI INCENTIVANTI pag a.1 OBIETTIVI ASSISTENZIALI.. pag a.2 OBIETTIVI STRUMENTALI/GESTIONALI. pag a.3 OBIETTIVI PARTICOLARI.... pag a.3.1 Ospedalizzazione.... pag a.3.2 Integrazione con le attività dell ASO di Novara..... pag a.3.3 Integrazione delle attività ospedaliere nella rete dell A.F.S. 2. pag a.3.4 Protocollo assistenziale per la gravidanza a rischio (STAM).. pag. 112 b) ALTRI OBIETTIVI DI MANDATO ex DGR del 14 aprile pag AGGIORNAMENTO SU STATO RAGGIUNGIMENTO OBIETTIVI DI NOMINA. pag Superamento delle criticità elencate nella DGR n del 27/04/ pag Attuazione del piano di riqualificazione dell assistenza e di riequilibrio economico finanziario dell Azienda.. pag integrazione interaziendale e utilizzo coordinato delle risorse strutturali e organizzative. pag realizzazione della rete integrata dei presidi ospedalieri e dei servizi sanitari. pag continuità delle cure e dei percorsi di assistenza pag integrazione degli interventi e dei servizi di prevenzione. pag consolidamento delle iniziative a sostegno dei soggetti fragili. pag attuazione delle disposizioni della DGR n del 05 luglio 2007 come integrata dalla DGR n del 30 luglio pag adempimenti relativi al provvedimento di riorganizzazione del sistema sanitario regionale (DGR n del 17/12/2007)... pag obiettivi settoriali conseguenti l applicazione della LR 18/2007. pag ULTERIORI AZIONI SIGNIFICATIVE PER L ASL NO.. pag Principali investimenti in edilizia e attrezzature sanitarie.... pag Rapporti con le fondazioni del territorio.... pag. 144 ELENCO ALLEGATI.... pag

3 PREMESSA La relazione socio-sanitaria aziendale ai sensi dell art. 17 della L.R. n. 18 del 06 agosto 2007 è lo strumento di accertamento e documentazione dei risultati raggiunti in rapporto agli obiettivi definiti dalla programmazione socio-sanitaria regionale e aziendale. La valutazione per l anno 2008, come precisato dal Direttore Regionale in nota prot /DB2000 del 14/05/2009, verrà effettuata in relazione a: 1. obiettivi di nomina assegnati all atto di nomina del direttore generale con provvedimento di Giunta Regionale del 19 febbraio 2007 e confermati dalla DGR n del 17 dicembre In particolare la DGR n del 19/02/2007, avente ad oggetto Nomina del direttore generale dell Azienda Sanitaria Locale n. 13 Novara nell assegnazione degli obiettivi al direttore generale: confermava gli obiettivi legati alle criticità elencate nella DGR n del 27/04/2006 assommando, oltre agli interventi connessi alla realizzazione delle azioni per l attuazione del piano di riqualificazione dell assistenza e di riequilibrio economico finanziario dell Azienda, lo sviluppo di interventi per: - l integrazione interaziendale e l utilizzo coordinato delle risorse strutturali e organizzative; - la realizzazione della rete integrata dei presidi ospedalieri e dei servizi sanitari; - la continuità delle cure e dei percorsi di assistenza; - l integrazione degli interventi e dei servizi di prevenzione; - il consolidamento delle iniziative a sostegno dei soggetti fragili periodicamente aggiornati in relazione agli sviluppi della programmazione regionale ed aziendale, nonché quelli derivanti dall attuazione delle disposizioni della DGR n del 05 luglio 2007 come integrata dalla DGR n del 30 luglio 2007 in relazione all attuazione del Piano di riqualificazione dell Assistenza e di Riequilibrio economico-finanziario 2007/2010; gli obiettivi collegati agli adempimenti ed alle prescrizioni variamente individuate dal provvedimento di riorganizzazione del sistema sanitario regionale (DGR n del 17/12/2007); gli obiettivi settoriali conseguenti l applicazione della LR 18/2007 che la Giunta regionale ha deliberato anche in attuazione del nuovo PSSR 2007/2010 (DCR n del 24 ottobre 2007) 2

4 2. obiettivi di mandato 2008/2010 (aggiornamento degli obiettivi assegnati alla nomina) e obiettivi incentivanti (assegnati ai fini dell attribuzione della quota integrativa al trattamento economico anno 2008) Con DGR del 16/04/2008 ad oggetto Piani di Riqualificazione e riequilibrio economico finanziario delle Aziende Sanitarie regionali Presa d atto e approvazione degli obiettivi generali e specifici dell assistenza distrettuale, collettiva, ospedaliera e specialistica per il triennio e degli obiettivi di riequilibrio economico finanziario per l anno 2008 la Giunta Regionale attribuiva: obiettivi generali (All. A, B, C), idonei ad indirizzare l azione delle Aziende Piemontesi a perseguire l appropriatezza nell erogazione delle prestazioni, da perseguire nel triennio, derivati dal Piano Sanitario Regionale obiettivi specifici (ALL. D), che per l ASL NO erano: Attivare le opportune iniziative volte ad una significativa deospedalizzazione da valutarsi, in particolare, con le riduzione tendenziale dei tassi standardizzati di ospedalizzazione Programmare ed attuare modalità di integrazione con le attività dell ASO di Novara Programmare ed attuare l integrazione delle attività ospedaliere nella rete dell A.F.S. Predisporre in ogni punto nascita di I e II livello il protocollo assistenziale per la gravidanza a rischio, in funzione del trasferimento in utero obiettivi di perseguimento dell equilibrio economico-finanziario per l anno 2008 (ALL. E), nell ambito del riparto definito con DGR n del 30/07/2007 all. sub 2). Con DGR del 22/09/2008, ad oggetto Art. 3 bis, comma 5, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n.502 e s.m.i. Individuazione ed assegnazione degli obiettivi di salute e di funzionamento dei servizi e dei criteri di valutazione dei Direttori generali delle aziende Sanitarie regionali, ai fini del riconoscimento della quota integrativa al trattamento economico, anno 2008 la Giunta Regionale individuava tra gli obiettivi della DGR gli obiettivi da considerare ai fini del trattamento economico incentivante (ALL. A), specificando gli standard da raggiungere entro l anno E precisato che la valutazione tecnica complessiva è subordinata al giudizio sul livello di conseguimento dei risultati complessivi della gestione dell Azienda ivi compreso il perseguimento dell equilibrio economico-finanziario della gestione, che costituisce prerequisito per l attribuzione della quota integrativa. Analogamente gli adempimenti ai contenuti e alle tempistiche dei flussi informativi compresi nel Sistema Informativo Sanitario Nazionale e Regionale come previsto dalla DGR n del 4/11/2005 opererà sul riconoscimento della quota integrativa. 3. risultati gestionali complessivamente conseguiti dall ASL in relazione agli indirizzi di programmazione sanitaria PSSR (DCR n del 24 ottobre 2007) 3

5 Alla luce dei sopra descritti criteri di valutazione, la relazione socio-sanitaria della ASL NO è stata strutturata come di seguito dettagliato: 1. CONDIZIONI PRELIMINARI, capitolo nel quale: vengono rappresentate le principali caratteristiche del contesto (territorio, popolazione, determinanti dello stato di salute) nel quale l ASL NO ha espletato la propria mission (par. 1.1.); vengono delineate le azioni per il perseguimento dell equilibrio economicofinanziario per l anno 2008 nell ambito del riparto definito con DGR n del 30/07/2007 all sub2 (par. 1.2.) vengono accennati gli adempimenti ai contenuti e alle tempistiche dei flussi informativi compresi nel Sistema Informativo Sanitario Nazionale e Regionale (par. 1.3.) 2. STATO DI RAGGIUNGIMENTO DEGLI OBIETTIVI DI MANDATO 2008/2010, capitolo nel quale sono analizzati in schede singole: a) gli obiettivi INCENTIVANTI 2008 assegnati ai fini dell attribuzione della quota integrativa del trattamento economico dei Direttori Generali delle Aziende sanitarie regionali per l anno 2008, comprensivi di obiettivi assistenziali (par. 2.1.), obiettivi strumentali/gestionali (par. 2.2.) e obiettivi particolari (par. 2.3.) con riferimento alla DGR n del 22 settembre Al fine di rendere la lettura più organica, gli obiettivi rispettivamente assistenziali e strumentali/gestionali sono stati raggruppati per le macroaree: - Assistenza collettiva - Assistenza distrettuale - Assistenza ospedaliera Per ciascun obiettivo, articolato negli eventuali obiettivi specifici, vengono proposti: - i riferimenti ai provvedimenti di Giunta corrispondenti (DGR, deliberazioni settoriali, PSSR) - il livello prefissato di raggiungimento dell obiettivo (ATTESO: Indicatore, Standard) - il livello raggiunto dall Azienda (OSSERVATO: Azioni, Risultato) - i documenti più rilevanti prodotti in corso d anno che comprovano azioni e risultati conseguiti b) gli obiettivi di mandato ex DGR del 14 aprile 2008 non ricompresi negli obiettivi incentivanti 3. AGGIORNAMENTO SU STATO DI RAGGIUNGIMENTO DEGLI OBIETTIVI DI NOMINA, capitolo nel quale vengono passati in rassegna gli obiettivi assegnati all atto di nomina del direttore generale con provvedimento di Giunta Regionale del 19 febbraio 2007 e confermati dalla DGR n del 17 dicembre ULTERIORI AZIONI SIGNIFICATIVE PER L ASL NO 4

6 1. CONDIZIONI PRELIMINARI 1.1. Il contesto: l ASL NO L'ASL NO di Novara, collocata nel Piemonte Nord Orientale, opera su un territorio in gran parte coincidente con quello della Provincia di Novara (sono esclusi 11 Comuni). Fanno parte della ASL 77 Comuni, suddivisi in 4 distretti pressoché coincidenti con le ex USSL 51, 52, 53 e 54: Novara, Galliate, Arona, Borgomanero. Nella zona sud si trovano sia il Distretto più popolato (Novara: al ), che quello con meno abitanti (Galliate: al ). Il territorio ha un'estensione di circa km 2 e dal punto di vista orogeografico è composto prevalentemente da aree pianeggianti (pari al 77% del territorio). Popolazione Fonte dati: Banca Dati Demografica Evolutiva della Regione Piemonte (BDDE), ISTAT- Demografia in cifre Sistema di Sorveglianza PASSI ASL NO giugno marzo 2008 Al sul territorio dell ASL risiedono persone, di cui circa il 40% nel Distretto di Novara. La popolazione dell ASL NO si caratterizza per una predominanza del sesso femminile (52%), che si accentua nelle fasce più anziane (70% > 80 anni) e per un progressivo invecchiamento. Attualmente, infatti, ogni 10 persone 2 hanno più di 65 anni e 1 meno di 15 e ogni 100 persone in età attiva (tra i 15 e i 64 anni), circa 50 sono in età non attiva. La popolazione dell ASL NO è mediamente più giovane di quella regionale. Complessivamente la popolazione è in crescita, grazie all aumento della natalità, principalmente dovuto alla componente straniera, e all immigrazione di soggetti stranieri, che nel 2007 costituiscono più del 7% della popolazione residente. La popolazione straniera residente proviene soprattutto da Albania e Marocco e, a differenza di quella italiana, è rappresentata prevalentemente da uomini e da soggetti in età produttiva e bambini. In base ai primi dati PASSI, si stima che più della metà dei residenti tra i 18 e i 69 anni abbia un livello di istruzione alto (licenza media superiore e laurea) e due terzi abbiano un lavoro regolare. Per quanto riguarda la percezione del proprio stato di salute, un terzo delle persone 5

7 intervistate con PASSI ritiene appena sufficiente o cattivo il proprio stato di salute e il 5% riferisce di aver avuto negli ultimi 12 mesi sintomi di depressione per almeno due settimane consecutive. Le donne e le persone con difficoltà economiche sono i soggetti maggiormente a rischio depressivo. Il 41% dei soggetti con almeno una patologia severa, per contro, ha una percezione positiva del proprio stato di salute. Stili di vita Fonte dati: Relazione attività di screening in ambito scolastico; anno scolastico , a cura di S.C. Qualità e SSEPI ASL NO Fatti e cifre sul fumo di tabacco Piemonte 2006, Sistema di Sorveglianza PASSI ASL NO giugno marzo 2008 Database Banca Dati di Mortalità (BDM3), SEPI ASL5 di Grugliasco Fumo di sigaretta Il fumo di sigaretta continua a rappresentare un fenomeno diffuso anche nell ASL NO, considerando che, secondo i dati PASSI, tra i 18 e i 69 anni, il 26% dei soggetti si dichiara fumatore e che, secondo lo studio EuDAP, nelle prime superiori di un campione di istituti ubicati nel Comune di Novara 3 adolescenti ogni 10 hanno fumato almeno una sigaretta nell ultimo mese. Le percentuali più alte di fumatori si registrano tra i più giovani, tra gli uomini, tra persone con basso livello di istruzione e con difficoltà economiche riferite, dato quest ultimo statisticamente significativo. I dati di prevalenza osservati sono sovrapponibili a quelli regionali. Dal punto di vista di impatto sulla salute, invece, l ASL NO si caratterizza, nel biennio , per un eccesso di mortalità per malattie fumo-correlate rispetto alla Regione (Tasso standardizzato * : ASL NO =140,9 Piemonte = 133,8). I medici e gli altri operatori sanitari rivestono un ruolo importante nell informare gli assistiti circa i rischi del fumo, tuttavia nell ASL NO, analogamente alla Regione, poco più di un intervistato su tre (39%) tra chi è stato da un medico o un operatore sanitario nell ultimo anno, dichiara di aver ricevuto domande sul proprio comportamento tabagico, percentuale che sale al 62% tra i fumatori. Il 23% dei soggetti tra 18 e 69 anni è un ex fumatore e la quasi totalità dichiara di aver smesso da solo. Un momento particolare della vita, in cui si osserva una quota importante di fumatori che sospendono l abitudine è la gravidanza, dato riscontrato anche da un indagine ad hoc condotta dall ASL NO, su una coorte di genitori residenti nell ASL. Secondo tale indagine in gravidanza 2 madri fumatrici su 3 non fumano e 1 padre fumatore su 10. Consumo di alcol Si stima che il 70% della popolazione tra 18 e 69 anni consumi bevande alcoliche, con percentuali significativamente maggiori tra gli uomini rispetto alle donne e tra le persone con alto livello di istruzione. Circa il 19% della popolazione risulta avere abitudini di consumo considerate a rischio: complessivamente il 13% beve fuori pasto, il 3% è forte bevitore e il 5% è considerato bevitore binge. Quest ultima modalità di assunzione di alcol, considerata molto pericolosa, soprattutto per gli effetti sulla guida, è significativamente più diffusa tra gli uomini. Gli operatori sanitari paiono informarsi solo sporadicamente sulle abitudini dei loro pazienti in relazione all alcol e consigliano raramente di moderarne il consumo. Secondo quanto risulta dallo studio EuDAP anche il numero di adolescenti che dichiara di essersi ubriacato (1 ogni 10) risulta meritevole di attenzione. 6

8 Situazione nutrizionale e abitudini alimentari Il 34% dei soggetti di anni è in sovrappeso e l 8% obeso. Di poco inferiori i dati riscontrati tra i ragazzi di seconda media, dove i soggetti in sovrappeso sono il 23% e gli obesi il 7%. Secondo quanto riferito dai soggetti intervistati con PASSI, tra i soggetti in eccesso ponderale il 23% segue una dieta e il 20% è sedentario. Anche se il consumo di frutta e verdura risulta diffuso, solo il 13% aderisce alle raccomandazioni internazionali consumandone cinque volte al giorno: un abitudine scarsamente diffusa in particolare negli uomini, nelle persone con basso livello di istruzione e nei sovrappeso/obesi. Attività fisica Il 18% del campione di intervistati PASSI è completamente sedentario e il 42% riferisce di effettuare un lavoro pesante o aderisce alle raccomandazioni sull attività fisica e può, quindi, essere definito attivo. Nell ASL NO la sedentarietà risulta inferiore sia alla media regionale (24%) che a quella nazionale (29%) e, come altrove, aumenta con l età. In circa un terzo dei casi, i medici si informano e consigliano di svolgere attività fisica regolare. Ambienti di vita Fonte dati: Sistema di Sorveglianza PASSI ASL NO giugno marzo 2008 Servizio Veterinario area B ASL NO Servizio Veterinario area C ASL NO Relazione di attività svolta dai Servizi Veterinari della Regione Piemonte anno 2006 Rete per la salute Infortuni domestici Gli infortuni domestici sono frequenti e hanno impatti importanti sulla salute dei bambini e dei soggetti con più di 65 anni. Nonostante ciò, la percezione del rischio è bassa: nell ASL NO, l 83% degli intervistati PASSI ritiene che esso sia basso o assente e questa percentuale è ancora più alta in Piemonte (92%). Fumo passivo negli ambienti di vita In base a quanto riscontrato in una coorte di bambini nati nel 2007, nel primo anno di vita 4 bambini ogni 10 sono esposti al fumo passivo dei genitori, e 1 è esposto al fumo di entrambi. L esposizione a fumo passivo è dovuta principalmente al padre. Peraltro il 23% dei soggetti tra i 18 e i 69 anni intervistati con PASSI dichiara che nelle proprie abitazioni è permesso fumare ovunque (4%) o in alcune zone (19%). Il divieto di fumare nei luoghi pubblici è generalmente rispettato e, nell ASL NO, coloro che ritengono rispettato sempre o quasi sempre sono ancor più numerosi che in Regione (96% vs 93%). Igiene degli alimenti Quasi tutte le 19 aziende ubicate sul territorio dell ASL autorizzate alla produzione di latte alimentare di alta qualità sono risultate conformi rispetto ai parametri igienico-sanitari. Tra quelle non conformi i maggiori problemi sono legati a infezioni temporanee della mammella della bovina in fase di lattazione, mentre sono rari problemi persistenti legati 7

9 all igiene del latte e della mungitura. Nel complesso le condizioni igieniche appaiono confortanti sia negli esercizi di commercializzazione che negli stabilimenti di lavorazione di alimenti di origine animale. Infatti i prelievi risultati positivi sono rari. In 5 anni ( ) negli esercizi di commercializzazione sui 434 prelievi effettuati ne è risultato positivo solo uno, per Salmonella, nel Negli stabilimenti di lavorazione su prelievi quelli positivi sono stati meno del 2% (0,8% per Salmonella e 1,5% per Listeria). Contesto ambientale Il territorio dell ASL NO si caratterizza per una rete di piste ciclabili superiori a quelle mediamente presenti in Piemonte. Ogni abitanti, infatti, sul territorio dell ASL sono presenti 5,7 km di piste ciclabili, valore superiore a quello regionale, pari a meno di 1 km. Per quanto riguarda la qualità della raccolta dei rifiuti solidi urbani, sul territorio dell ASL NO il 61% dei rifiuti è raccolto in modo differenziato, valore superiore a quello regionale (40,7%). Il numero di industrie a rischio di incidente rilevante per km 2 presenti sul territorio dell ASL NO risulta inferiore al dato regionale (36 vs 156,5). Ambienti di lavoro Fonte dati: EpiWork - Flussi Informativi per la prevenzione nei luoghi di lavoro Regioni Inail Ispesl (2008) Sistema di Sorveglianza PASSI ASL NO giugno marzo 2008 Il comparto produttivo del territorio della ASL è composto soprattutto da aziende di piccole o piccolissime dimensioni, tuttavia la maggior parte degli addetti è impiegata in aziende di medie e grandi dimensioni. I comparti maggiormente rappresentati sono Servizi, Costruzioni, Commercio, Metalmeccanica e Industria Tessile. Gli infortuni sul lavoro che si verificano sul territorio dell ASL sono in riduzione tra gli italiani, ma in aumento tra i nati all estero. Il confronto con i dati regionali e nazionali evidenzia una diminuzione degli infortuni indennizzati negli ultimi anni. Questo dato, tuttavia, potrebbe essere dovuto a una variazione della tipologia di lavoratori impiegati nel territorio dell ASL. Infatti se si valuta il dato aggiustandolo per tipologia di attività svolta, ossia tenendo conto della diversa composizione della popolazione lavorativa, gli infortuni in ASL sono in aumento. Rispetto al fumo passivo ambientale, i contesti lavorativi in cui operano i residenti dell ASL appaiono salubri. Infatti le persone che lavorano intervistate con PASSI riferiscono, nel 92% dei casi, che il divieto di fumare nel luogo di lavoro è rispettato sempre o quasi sempre. Malattie infettive Fonte dati: SIPS ASL NO: Relazione annuale attività vaccinale 2008 e 2009 Sistema di Sorveglianza PASSI ASL NO giugno marzo 2008 Oltre il 95% dei bambini di 2 anni residenti nell ASL NO risulta aver completato i cicli vaccinali previsti per le vaccinazioni obbligatorie, mentre, per quelle raccomandate, la 8

10 copertura varia tra il 93 e il 97%. L attuazione del piano di eradicazione del morbillo e della rosolia congenita ha determinato il raggiungimento della copertura vaccinale del 95% per morbillo-parotite-rosolia e la conseguente diminuzione delle notifiche di queste malattie nella popolazione infantile. Attualmente, la malattia infettiva più frequentemente notificata nell età infantile è la varicella, per la quale non è ancora stato avviato un piano di vaccinazione attiva. Dai dati della sorveglianza PASSI emerge che, nell ASL NO la percentuale di donne in età fertile (18-49 anni) suscettibili alla rosolia è pari al 26%, valore ancora lontano dal 5% ritenuto necessario per eliminare la rosolia congenita. La copertura vaccinale antiinfluenzale nei soggetti ultrasessantacinquenni residenti nell ASL NO è aumentata costantemente negli ultimi 10 anni, raggiungendo, nella campagna , il 66%. Incidenti stradali Fonte dati: Sistema di Sorveglianza PASSI ASL NO giugno marzo 2008 Progetto di sorveglianza sull uso di dispositivi di protezione in auto e moto. Regione Piemonte, Il parco veicolare della Provincia di Novara è particolarmente consistente: nel 2006 ogni 10 residenti erano in circolazione più di 6 automobili. La mortalità per incidenti stradali dei residenti dell ASL nel periodo è sovrapponibile a quella regionale. La maggior parte dei soggetti morti per incidente stradale sono maschi giovani adulti, anche se la fascia di età più a rischio è quella degli anziani. Quasi un terzo dei decessi per incidente stradale si verificano a carico di motociclisti, pedoni e ciclisti. Gli incidenti che si verificano nelle ore notturne sono spesso più gravi di quelli accaduti di giorno, soprattutto nella notte di sabato. Le strade maggiormente a rischio di incidente sono le statali 32 e 33 del Lago Maggiore, ma le più pericolose (con incidenti gravi e mortali) sono la SS 211 della Lomellina, la SS 229 del Lago d Orta e la SS 299 della Valsesia. Secondo il sistema di sorveglianza PASSI l uso dei dispositivi di sicurezza, nell ASL NO, risulta ancora non completamente soddisfacente: l 88% delle persone intervistate dichiara di utilizzare con continuità la cintura anteriore, mentre la cintura di sicurezza sui sedili posteriori viene utilizzata solo dal 30% degli intervistati. Da uno studio di prevalenza effettuato nel , tuttavia, risulta che solo il 66% dei conducenti fa uso della cintura di sicurezza; questa percentuale scende al 62% per il passeggero anteriore e al 17% dei passeggeri posteriori. Entrambi studi dimostrano invece che il casco viene utilizzato dalla quasi totalità dei motociclisti. Il 10% degli intervistati PASSI dichiara di aver guidato in stato di ebbrezza nel mese precedente all intervista e il 9% di essere stato trasportato da chi guidava in stato di ebbrezza. Questa abitudine sembra essere più diffusa tra gli uomini rispetto alle donne. 9

11 Alcuni dati sullo stato di salute e sull utilizzo dei servizi sanitari Fonte dati: Sistema di Sorveglianza PASSI ASL NO giugno marzo 2008 BDM3 (periodo ) MADE (periodo ) Relazione a cura del SSEPI: I RICOVERI OSPEDALIERI NEL 2007: confronto tra italiani e stranieri residenti nell ASL NO Novara In 23 anni di osservazione (periodo ), la mortalità complessiva dei residenti della ASL NO continua a diminuire, senza mostrare significative differenze rispetto a quella della totalità dei piemontesi. Nell ultimo biennio di osservazione ( ) le malattie cardiovascolari e i tumori determinano ancora oltre il 70% dei decessi, benché le prime mostrino da più di 20 anni evidenti e costanti diminuzioni dei casi, in entrambi i sessi, per le due principali cause specifiche: ischemie cardiache e malattie cerebrovascolari. A fronte della diminuzione della mortalità per malattie cardiovascolari, la percentuale stimata di soggetti ipertesi, in base a quanto dichiarato dai soggetti intervistati da PASSI con almeno un controllo pressorio negli ultimi 2 anni, è pari al 13% (dato regionale: 21%), mentre circa un quarto della popolazione che ha misurato il proprio colesterolo almeno una volta nella vita dichiara di avere valori elevati di colesterolemia. Sono in trattamento farmacologico il 71% degli ipertesi e il 27% degli ipercolesterolemici. Considerando le azioni di prevenzione delle patologie cardiovascolari, nell ASL NO la carta del rischio cardiovascolare è ancora scarsamente utilizzata da parte dei medici: solo il 4% degli ultraquarantenni intervistati riferisce di aver avuto una valutazione del rischio cardiovascolare con questo strumento. La misurazione della pressione arteriosa, invece, è una pratica consolidata, infatti il 92% degli intervistati dichiara di aver misurato la pressione negli ultimi 2 anni (dato regionale: 85%), analogamente il controllo del colesterolo, effettuato almeno una volta nella vita nell 87% degli intervistati (dato regionale: 75%). Anche nell ASL NO la seconda causa di morte è rappresentata dai tumori. Per questa causa la mortalità complessiva è sostanzialmente invariata nelle donne e in lieve miglioramento, a partire dagli anni 90, nei maschi. Considerando i tumori più frequenti, la mortalità per tumore del polmone negli ultimi 20 anni è in graduale diminuzione tra gli uomini e in aumento tra le donne; quella per tumore della mammella non fa registrare sostanziali modifiche. Tra i residenti maschi dell ASL, il confronto con la mortalità regionale conferma, anche nel biennio , l eccesso di mortalità per tumori maligni, già osservato nel triennio precedente. Il dato locale, tuttavia, è sovrapponibile con quanto osservato nelle province limitrofe. Rispetto alla prevenzione dei tumori femminili, è incoraggiante il riscontro di percentuali elevate di donne che effettuano lo screening per le neoplasie del collo dell utero (intervistate PASSI tra 25 e 64 anni: 92% almeno un pap test nella vita, 87% negli ultimi tre anni) e della mammella (tra 50 e 69 anni: 92% almeno una mammografia, 86% negli ultimi due anni). Secondo i dati PASSI, queste percentuali elevate di adesione agli screening femminili, nella nostra ASL si accompagnano ad una maggiore diffusione rispetto al resto della Regione dei consigli dei medici per effettuare questa pratica preventiva. L avvio recente dello screening organizzato per le neoplasie del colon retto spiega, invece, la ancora modesta (14%) quota di ultracinquantenni che ha eseguito un test per la ricerca del sangue occulto nelle feci o una sigmoidoscopia o una colonscopia a scopo preventivo. 10

12 Il confronto tra i tassi di mortalità dei residenti dell ASL NO e quelli dei residenti in Piemonte per le altre cause di morte restituisce come dato positivo, il riscontro di una minor mortalità dei maschi residenti in ASL per le malattie respiratorie, sia complessiva che nei distretti dell area sud, fenomeno già registrato in periodi precedenti. Tra le residenti donne, nel biennio , il confronto con la Regione, invece, non evidenzia differenze significative, a eccezione della conferma di una maggior mortalità per cause maldefinite, già registrata nei periodi precedenti. Tale riscontro, peraltro evidente sia complessivamente che in tre distretti su quattro, è indicativo della difficoltà nel classificare, soprattutto negli anziani, l effettiva causa di morte, facendo ipotizzare la necessità di interventi riguardanti le modalità di compilazione delle schede di morte. Tra i giovani (entro i 35 anni) si osservano più decessi maschili che femminili: ogni 10 morti 7 sono maschi. Le cause accidentali rappresentano, in questa età, la causa di morte più frequente in entrambi i sessi. Peraltro circa 2/3 dei morti per incidente stradale sono uomini, prevalentemente giovani adulti (20-29 anni). Il confronto tra italiani e stranieri residenti rispetto all ospedalizzazione mette in luce alcune differenze. Nel 2007 tra i residenti nell ASL NO si sono verificati ricoveri (esclusi i neonati), di cui il 4,1% (2.563) a carico di residenti stranieri. Il tasso complessivo di ospedalizzazione maschile è inferiore a quello femminile. Gli stranieri registrano un tasso complessivo di ospedalizzazione significativamente inferiore rispetto agli italiani sia tra gli uomini (74,1 vs 171,9 * 1.000), sia tra le donne (176,5 vs 195,5 * 1.000). Il riscontro di un tasso di ospedalizzazione complessivo inferiore tra gli stranieri potrebbe essere legato al fatto che la popolazione straniera è più giovane di quella italiana. Tuttavia l analisi del tasso di ospedalizzazione per fasce di età evidenzia come, anche nelle singole fasce di età, l ospedalizzazione degli stranieri si confermi generalmente inferiore, ad eccezione dell età fertile (15-44 anni) tra le donne e di quella relativa ai soggetti anziani in entrambi i sessi (oltre i 70 anni tra le donne e oltre i 60 tra gli uomini). Tra le donne nella fascia 15-44, oltre ad osservare un tasso di ospedalizzazione costantemente superiore tra le straniere, si evidenzia un andamento a campana, che tra le straniere registra il picco di ricoveri (336 ricoveri ogni residenti) nella classe di età 20-24, mentre tra le italiane lo registra nella classe 30 e 34 anni, con un valore di solo 210 ricoveri ogni residenti. Tale riscontro è associato all età media al parto delle donne (31,6), inferiore tra le straniere (29 vs 32,5). 11

13 DATI PASSI giugno 07 - marzo 08 ASL NO Piemonte % IC 95% % IC 95% Percezione dello stato di salute Risponde bene/molto bene alla domanda su come va la sua salute Salute mentale Nelle ultime 2 settimane sintomi che suggeriscono la presenza di stato depressivo Ha cercato aiuto da qualcuno Abitudine al fumo Fumatori Ex fumatori Non fumatori Numero medio di sigarette giornaliere Operatore sanitario chiesto se fuma a tutto il campione ai fumatori Consigliato di smettere di fumare (ai fumatori) Consumo di alcol Bevuto?1 unità di bevanda alcolica nell ultimo mese Bevitori a rischio bevitori (prevalentemente) fuori pasto bevitori binge forti bevitori Operatore sanitario chiesto se consuma alcol Consigliato di ridurre il consumo ai bevitori a rischio Situazione nutrizionale e alimentazione Eccesso ponderale sovrappeso obeso Operatore sanitario chiesto di perdere peso alle persone in eccesso ponderale Consumo di almeno 5 porzioni di frutta e verdura al giorno Attività fisica Livello di attività fisica attivo parzialmente attivo sedentario Operatore sanitario chiesto se fa regolare attività fisica Operatore sanitario ha consigliato regolare attività fisica Sedentari che percepiscono sufficiente il proprio livello di attività fisica Sicurezza domestica Bassa percezione del rischio di infortunio domestico Dichiara di aver ricevuto informazioni su prevenzione infortuni domestici Percezione rispetto (sempre o quasi sempre) del divieto di fumo Nei luoghi pubblici Sul luogo di lavoro (tra chi lavora in ambienti chiusi)

14 DATI PASSI giugno 07 - marzo 08 ASL NO Piemonte % IC 95% % IC 95% Vaccinazioni Antinfluenzale: vaccinati anni (campagna ) Antirosolia: suscettibili o con stato immunitario non noto (donne anni) Sicurezza stradale Persone che utilizzano i dispositivi di sicurezza casco sempre cintura anteriore sempre cintura posteriore sempre Guida sotto effetto dell alcol Rischio cardiovascolare Ipertensione Misurazione di P.A. negli ultimi 2 anni Persone che riferiscono di essere ipertese (su chi ha controllato p.a.) Colesterolemia Misurazione del colesterolo almeno una volta nella vita Persone che riferiscono di essere ipercolesterolemiche (su chi ha controllato colesterolo Carta del rischio cardiovascolare Riferiscono calcolo del punteggio del rischio cardiovascolare Diagnosi precoce delle neoplasie del collo dell utero (donne anni) Effettuato un Pap test preventivo negli ultimi 3 anni Ricevuto la lettera dell ASL Ricevuto il consiglio dell operatore sanitario Visto/sentito una campagna informativa Diagnosi precoce delle neoplasie della mammella (donne anni) Effettuato una mammografia preventiva negli ultimi 2 anni Ricevuto la lettera dell ASL Ricevuto il consiglio dell operatore sanitario Visto/sentito una campagna informativa Diagnosi precoce delle neoplasie del colon-retto (50-69 anni) Eseguito test per ricerca di sangue occulto a scopo preventivo negli ultimi 2 anni Eseguito colonscopia a scopo preventivo, negli ultimi 5 anni Ricevuto la lettera dell ASL Ricevuto il consiglio dell operatore sanitario Visto/sentito una campagna informativa Nota: i numeri riportati in grassetto sono statisticamente significativi rispetto ai valori regionali 13

15 1.2. Perseguimento dell equilibrio economico-finanziario nel 2008 Nel corso dell anno 2008 gli obiettivi e le azioni dell Azienda hanno continuato ad essere finalizzati ad esercitare, con il minor costo possibile, la funzione di tutela della salute degli assistiti, a garantire le attività di assistenza sanitaria primaria sia direttamente che indirettamente, nonché ad assicurare l erogazione di prestazioni di assistenza sanitaria specialistica, nel rispetto di standard di qualità e di criteri di efficienza gestionale. Particolare attenzione è stata prestata all attività di prevenzione per cercare di migliorare ulteriormente lo stato di salute della popolazione. In concreto, nel pieno rispetto delle disposizioni regionali, si sono operate scelte tendenti a migliorare la qualità e appropriatezza delle prestazioni erogate con conseguente beneficio sul lato economico. Per dare concreta attuazione alle azioni previste dal PRR: riorganizzare i processi assistenziali e le attività di prevenzione ottenere una razionalità più accentuata nell erogazione dei farmaci riordinare le strutture organizzative e la capacità produttiva dei Presidi Ospedalieri Riuniti si è proceduto ad una verifica del fabbisogno espresso dalle strutture aziendali analizzando le varie situazioni mediante incontri tra la Direzione Generale e le diverse componenti interessate alla realizzazione del Piano. Gli incontri hanno evidenziato la difficoltà delle strutture dell Azienda a fronteggiare una domanda di servizi sanitari e socio-sanitari integrati in continua espansione con risorse limitate, che crescono in misura minore rispetto al fabbisogno. Pertanto, come già riportato nel PRR, si è attivata un azione tendente a ottimizzare ulteriormente l utilizzo delle risorse disponibili e a migliorare i livelli qualitativi dei servizi sanitari e socio-sanitari erogati dall Azienda, come richiesto dalla D.G.R del 3/08/2007. Sulla base di quanto suesposto e di quanto previsto dalla D.G.R. n del 6/07/2007 e dalla D.G.R del 30/07/2007, si è proceduto alla redazione del CE preventivo relativo agli anni 2008, 2009 e La D.G.R. del 30/07/2007 succitata precisava che il fabbisogno delle singole A.S.R. era stato determinato per gli anni con criteri parametrici rettificando il risultato finale per garantire a tutte le A.S.R. un incremento minimo dell 8% rispetto alla base storica 2006 e massimo del 12%. Il riparto finale prevedeva una quota capitaria lorda media di euro con variazioni tra le ASL derivanti dal diverso peso dell anzianità della popolazione e dall articolata presenza di servizi finanziati per funzione. Per l ASL NO, che al 31/12/2006 aveva una popolazione di circa abitanti, era stato previsto un fabbisogno lordo per: il 2008 di euro il 2009 di euro il 2010 di euro Detto fabbisogno era omnicomprensivo e a copertura degli incrementi temporali dei costi, escluso l importo forfettario di euro per la terapia semi-intensiva 14

16 cardiologica e pneumologica dell IRCCS Fondazione Salvatore Maugeri che veniva previsto sia nei Ricavi che nei Costi. Nella stesura del CE preventivo 2008/2010 si era dato per scontato il passaggio dal 01/01/2008 dell Ospedale di Galliate all A.S.O. di Novara e non si era quindi contabilizzato il personale comandato. Detto CE prevedeva per l anno 2008 ricavi complessivi di euro pari a quanto previsto nella D.G.R del 30/07/2007 (euro ) incrementato di euro per la terapia semi-intensiva cardiologica e pneumologica dell IRCCS succitato. Con DGR n del 16/04/2008 avente ad oggetto Piani di riqualificazione dell assistenza e di riequilibrio economico finanziario delle Aziende Sanitarie Regionali Presa d atto e approvazione degli obiettivi generali e specifici dell assistenza distrettuale, collettiva, ospedaliera e specialistica per il triennio e degli obiettivi di riequilibrio economico-finanziario per l anno 2008 sono stati tra l altro approvati gli obiettivi generali e specifici dell assistenza distrettuale, collettiva, ospedaliera e specialistica per il triennio 2008/2010 e gli obiettivi di riequilibrio economico-finanziario per l anno 2008 come definiti negli Allegati A-B-C-D-E dello stesso provvedimento. Nell allegato E sono stati definiti gli obiettivi di perseguimento dell equilibrio economicofinanziario anno Nella tabella dell allegato E è stata indicata in euro la quota omnicomprensiva di contributo regionale in conto esercizio e in euro il tetto di spesa per il personale per l anno La quota è stata rideterminata applicando ai valori indicati nella DGR del 30/07/2007 n le varianti ed integrazioni rese necessarie dai provvedimenti regionali assunti dopo il 30 luglio 2007 e le quote del c.d. riequilibrio. Sulla base di detta quota si è proceduto ad una riformulazione del CE preventivo 2008 tenendo conto che gli obiettivi economici sono stati determinati dalla D.G.R. suddetta considerando i costi della gestione nei seguenti testuali termini: - non sono stati considerati gli accantonamenti per i rinnovi contrattuali e convenzionali in analogia alla soluzione già adottata nel 2007, tali accantonamenti saranno disposti dalla Regione in sede di modello riepilogativo regionale; - la mobilità sanitaria considerata è quella inserita nel CE in modo automatico dal CSI Piemonte, in base ai valori utilizzati per i CE del 4 trimestre 2007; - le ASR sono responsabili della mobilità nei limiti degli importi indicati nel CE preventivo, - l inserimento è automatico anche per le Aziende ospedaliere, come valore della produzione. Eventuali incrementi della valorizzazione della produzione saranno valutati solo in presenza di accordi con le ASL di riferimento territoriale; - l assistenza ospedaliera e specialistica da soggetti privati e dai presidi ex lege 833/1978 considerata è quella utilizzata nel CE del 4 trimestre Eventuali variazioni derivanti dagli accordi regionali con le associazioni rappresentative e/o da provvedimenti regionali in materia di accreditamento e di sistema tariffario saranno valutati a parte. Tali indicazioni sono state ribadite nella nota. del , prot /DA2009, nella quale sono stati forniti chiarimenti sul calcolo di detta quota ed in particolare sulla 15

17 determinazione del fabbisogno parametrato netto e sulla conseguente quota di riequilibrio che per l ASL NO,unica tra tutte le ASL del Piemonte, ammonta ad una cifra molto modesta e cioè ad euro ,00 contro una media delle altre A.S.R. di ben ,47 euro. Alla luce della succitata D.G.R. del 16/04/2008 l ASL NO che ha riformulato il CE preventivo prevedendo, nonostante la limitatezza del finanziamento (euro ), il pareggio di bilancio al netto delle poste non monetarie e al netto delle variazioni di costo di cui le A.S.R. non sono responsabili (costi relativi alla mobilità e alla ospedaliera da privati). Con nota n /DA2009 del 19/9/2008 la Regione ha richiesto di redigere un aggiornamento delle previsioni economico gestionali 2008 inviate nel mese di maggio 2008, tenendo conto dei seguenti indirizzi: Quota FSN + STP (stranieri temporaneamente presenti) L importo derivante dalla somma delle due voci deve essere pari al finanziamento netto previsto dalla D.G.R. n del , tabella dell allegato E. Il CE del 2 trimestre ha evidenziato una riduzione significativa delle prestazioni rese a STP, presumibilmente per effetto della estensione del perimetro dell UE e del processo di regolarizzazione degli STP. L importo previsto relativo agli STP deve essere rapportato all andamento effettivo; il differenziale negativo deve essere portato ad incremento della quota FSN, ovvero nel cd riequilibrio (anche per le ASO). Altri contributi da Regione Devono essere compresi: - i contributi vincolati o finalizzati concessi negli esercizi precedenti e riscontati nell esercizio, limitatamente alla quota necessaria a coprire i costi che verranno sostenuti nell anno, ovvero previsti nella previsione dei costi della gestione ordinaria, contabilizzati nello specifico sottoconto di ricavo; - i contributi vincolati o finalizzati concessi nell anno, sempre limitatamente all importo necessario a coprire i costi previsti nell anno. Altri ricavi della gestione ordinaria La previsione deve tenere conto dell andamento effettivo della gestione; i ricavi intramoenia devono essere raccordati ai costi relativi. Acquisti e manutenzioni La previsione deve tenere conto dell andamento effettivo della gestione. I dettagli del riepilogo, CE nuova aggregazione sintetica con sottoconti, presentano la voce al netto della variazione delle rimanenze, evidenziando il costo per i farmaci (in totale e relativi alla distribuzione diretta). Assistenza sanitaria di base La previsione non deve tenere conto dell accantonamento per i rinnovi contrattuali, dichiarato trimestralmente dalla Regione nel CE consolidato. Personale dipendente Deve essere previsto il costo al lordo dei rinnovi contrattuali. L applicazione del rinnovo contrattuale del personale non dirigente, CCNL, primo biennio economico 2006 e 2007 (siglato il 10 aprile 2008) e la stima dell applicazione del CCNL della dirigenza (ipotesi di CCNL siglata il 1 agosto 2008, disponibile sul sito internet dell ARAN, mediamente l incremento a regime è pari al 4,85% del monte salari maggiorato 16

18 degli oneri riflessi) dovranno essere rappresentati, entro il 10 ottobre, nella nuova rilevazione sull applicativo FEC, rilevazione oneri contratto I biennio 06_07. Altra assistenza La previsione deve tenere conto: - del programma di riduzione delle liste di attesa; - del processo di adeguamento delle tariffe in vigore (Deliberazione della Giunta Regionale 1 agosto 2008, n ). - di ogni altro intervento previsto a livello regionale che comporti costi sostenuti entro l esercizio. Accantonamenti La previsione non comprende gli oneri per i rinnovi contrattuali del personale dipendente, inclusi nel costo del personale. Imposte e tasse I dettagli del riepilogo prevedono la componente dovuta all IRAP calcolata sui maggiori oneri derivanti dai rinnovi contrattuali. Ricavi straordinari Nel caso in cui l accantonamento effettuato nel biennio per i rinnovi contrattuali (arretrati + IRAP) sia superiore ai costi effettivamente sostenuti (per la dirigenza, stimati) occorre evidenziare la differenza come insussistenza attiva (v. rilevazione degli oneri contratto I biennio 06_07, applicativo FEC). Costi straordinari I maggiori costi sostenuti per l applicazione dei contratti del comparto e della dirigenza (arretrati + IRAP) rispetto all accantonamento effettuato nel biennio deve essere evidenziato negli appositi conti delle sopravvenienze passive e nelle apposite righe del riepilogo rilevazione degli oneri contratto I biennio 06_07. Mobilità interregionale e intraregionale La Regione fornirà la stima della mobilità, al netto della regressione tariffaria per la componente relativa ai soggetti erogatori privati. La previsione aggiornata terrà conto, degli invii aziendali effettuati nel 2008, ritenuti sufficientemente completi (ad esempio, i primi otto mesi nel caso dell assistenza specialistica, sei mesi, o altro periodo ritenuto congruo in caso di incompletezza del dato, quale componente della stima degli altri flussi sanitari), impiegandoli come base utile a costruire la proiezione annua per i mesi mancanti, anche sulla base dell andamento dei corrispondenti mesi dello scorso esercizio. Una comunicazione, in via breve, prima della valorizzazione dei conti di bilancio, fornirà ulteriori elementi conoscitivi circa la stima effettuata. Risultato differenziale rettificato I dettagli del riepilogo prevedono una rielaborazione del risultato differenziale confrontabile con il finanziamento disposto con la dgr del : risultato differenziale - costi della gestione ordinaria connessi ai rinnovi contrattuali (oneri diretti, indiretti e IRAP); - costi della gestione straordinaria connessi ai rinnovi contrattuali (oneri diretti, indiretti e IRAP); - per le ASL, differenziale del saldo della mobilità. 17

19 Dalla revisione delle previsioni economiche gestionali suddette redatto il 21 ottobre 2008 è emerso un peggioramento del quadro economico, al netto dei maggiori costi derivanti dai rinnovi contrattuali e dalla mobilità che, in assenza di garanzie da parte della Regione di copertura dei maggiori costi, hanno costretto l Azienda ad assumere tutti i provvedimenti possibili per contenere il disavanzo. Successivamente la Regione con la DGR n del 26 gennaio 2009 nelle more della ricognizione dei risultati della gestione 2008 sulla base del conto economico del 4 trimestre ha fornito indicazioni sulla relazione del Conto Consuntivo 2008 e disposto di integrare l assegnazione iniziale nel seguente modo: Quota iniziale da DGR n del 16/04/ Quota rinnovi contrattuali personale e medici convenzionati Costi aggiuntivi soggetti privati accreditati e presidi ex art.41/ Differenziali fondo speciale per rischi resp. Civile delle ASR TOTALE Sulla scorta di tali indicazioni e di quelle successivamente emanate l Azienda ha provveduto a predisporre il Conto Consuntivo 2008 il cui CE evidenzia le seguenti risultanze: MODELLO NA CONS Preventivo 2008 v.2 (al ) 18 cons.2008/ CONS. cons (al ) val. % assol. val. assol. cons.2008/ prev.2008 Quota FSN ,14% ,78% STP ,75% ,05% Altri Contributi da Regione ,15% ,96% Totale contributi regionali ,29% ,74% Altri Contributi da altri enti pubblici ,53% ,36% Contributi da privati ,10% ,27% Totale contributi in c/esercizio ,27% ,71% Ricavi per prestazioni ,94% 139 7,35% Recuperi e rimborsi ,60% ,40% Ticket ,30% ,57% Ricavi vari ,68% ,89% Totale entrate proprie ,47% ,35% Ricavi intramoenia ,51% ,93% Totale ricavi gestione ordinaria ,44% ,50% Acquisti e manutenzioni ,53% ,80% Assistenza sanitaria di base ,67% 696 2,28% Farmaceutica ,19% 934 1,44% Specialistica ,89% ,34% Riabilitativa ,88% ,30% Integrativa ,25% 288 2,14% Ospedaliera da privato (case di cura) ,08% ,49% %

20 Ospedaliera da privato (presìdi) ,25% 29 0,10% Altra assistenza ,27% ,10% Altri servizi ,93% ,59% Godimento di beni e servizi ,71% ,40% Personale dipendente ,75% ,91% Spese amministrative e generali ,16% ,46% Servizi appaltati ,89% ,19% Accantonamenti ,04% ,54% Imposte e tasse ,25% 32 0,47% Oneri finanziari ,74% ,62% Variazione delle rimanenze ,14% -372 Compartecipazioni pers. Intramoenia ,05% ,39% Totale costi gestione ordinaria ,33% ,55% Risultato gestione ordinaria ,78% ,34% Ricavi straordinari ,27% ,00% Costi straordinari ,29% ,00% Mobilità attiva extra ,23% ,17% Mobilità passiva extra ,09% 35-0,09% Mobilità attiva INTRA ,95% 986 2,48% Mobilità passiva intra ,30% ,92% Costi capitalizzati e Rivalutazioni ,68% 33 1,09% Ammortamenti ,73% 294-5,93% Svalutazioni ,00% -18 Risultato di gestione ,47% ,77% saldo ferie e straordinari maturati ma non goduti ,67% 759 Poste non monetarie come da MEF ,67% ,87% Risultato differenziale ,29% Dettaglio di alcune macro voci di costoricavo: Acquisti e manutenzioni +/- rimanenze ,86% ,88% Acquisti e manutenzioni farmaci ,73% ,50% Farmaci ,95% ,24% Di cui farmaci per distribuzione diretta ,49% ,97% Convenz.ni uniche medicina generale. Escluso medici conv ,47% 696 2,28% costo medici convenzionati 118 emerg ,00% 0 Specialistica - escluso costo medici spec.int "Sumai" ,69% ,86% costo medici spec.int "Sumai" ,35% 261 7,11% Personale ruolo sanitario (compreso interinale ed universitario) ,20% ,60% Personale ruolo professionale (compreso interinale) ,20% 30 16,85% Personale ruolo tecnico (compreso interinale) ,64% 74 1,06% Personale ruolo amministrativo (compreso interinale) ,22% 183 2,15% Saldo mobilità interregionale (mobilità attiva-passiva) ,35% ,49% Saldo mobilità intraregionale (mobilità attiva-passiva) ,66% ,76% Altra assistenza meno rimborsi...trasferim ,65% ,05% rimborsi...trasferimenti ,31% 256 6,36% 19

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