Il/La sottoscritto/a: Luogo e data di nascita: Indirizzo residenza (via, civico, CAP, città): Codice fiscale:

Transcript

1 (carta intestata dell'operatore Economico o dell'ente del Terzo Settore) Spett. le Comune di Bomporto Piazza Giacomo Matteotti, 34/A Bomporto (MO) OGGETTO: PARTECIPAZIONE ALL AVVISO PUBBLICO PER LA RACCOLTA DI MANIFESTAZIONI DI INTERESSE, FINALIZZATA ALLA SELEZIONE PREVENTIVA DI INIZIATIVE E PROGETTI DA INSERIRE ALL'INTERNO DELLA PROGRAMMAZIONE CULTURALE DELLA BIBLIOTECA COMUNALE J.R.R. TOLKIEN DI BOMPORTO (AGOSTO 2019 LUGLIO 2020) Il/La sottoscritto/a: Luogo e data di nascita: Indirizzo residenza (via, civico, CAP, città): Codice fiscale: da compilare solo da parte di Associazioni di Volontariato o Enti del Terzo settore privi di P.IVA In qualità di legale rappresentante di (indicare il nome e la natura giuridica): Con sede in Via n. cap Codice Fiscale recapiti telefonici da compilare solo da parte di Operatori Economici In qualità di (indicare la carica):, avente i poteri

2 necessari per impegnare il seguente operatore economico nella procedura di gara in oggetto: Ragione sociale: Forma giuridica: Partita IVA: Codice fiscale: Sede legale (via, civico, cap, città): recapiti telefonici che partecipa alla procedura di cui all oggetto come imprenditore individuale/società commerciale/società cooperativa [lettera a) dell art. 45, comma 2, del D.Lgs. n. 50/2016] ovvero consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro costituito a norma della legge 422/1909 e del D.Lgs. del Capo Provvisorio dello Stato n.1577/1947 e ss.mm.ii./consorzio tra imprese artigiane di cui alla legge 443/1985 [lettera b) dell art. 45, comma 2, del D.Lgs. 50/2016] ovvero mandataria/capogruppo di un raggruppamento temporaneo di concorrenti, di un consorzio ordinario di concorrenti o di un aggregazione di imprese aderenti ad un contratto di rete di cui alle lettere d), e) ed f) dell art. 45, comma 2, del D.Lgs. n. 50/2016; consorzio stabile [lettera c) dell art. 45, comma 2, del D.Lgs. 50/2016] ovvero con la/e seguente/i mandante/i: consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni mendaci e formazione o uso di atti falsi, nonché della decadenza dagli eventuali benefici acquisiti in caso di non veridicità del contenuto della dichiarazione, ai sensi degli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000 CHIEDE di poter partecipare al bando citato in oggetto, sottoponendo il seguente progetto

3 Titolo del progetto Proposta progettuale (Nota bene: compilare la seguente tabella per ogni progetto che si intende proporre) Descrizione sintetica del progetto (da inserire come allegato di massimo 3 *tre* pagine, equivalenti a 6 *sei* facciate fronte-retro, redatto con font Times New Roman, punti 12) Obiettivi progettuali (quali sono le finalità che si intendono raggiungere con la realizzazione del progetto? Come sono stati individuati i bisogni dell utenza che si intendono soddisfare? Quali sono i risultati minimi formativi che ci si attende?) Grado di innovazione del progetto presentato (sono presenti nuovi approcci nell'impiego di metodi, strumenti o prodotti esistenti, nuovi processi o prodotti in risposta a problemi esistenti, nuove forme di cooperazione/lavoro in rete tra gli organismi partner?) Grado di rispondenza alle tematiche promosse nell Avviso (indicare la pertinenza della proposta presentata ai temi proposti al punto 2 dell Avviso) Modalità di erogazione e tecniche di esecuzione del progetto proposto

4 Esperienze gestionali analoghe nei precedenti 3 anni, con patrocinio comunale o in forma privata (Riportare i progetti principali eseguiti negli ultimi 3 anni) Tipo di attività Iniziative rivolte all'utenza adulta. Iniziative rivolte ai neonati (0-3 anni), ai bambini (3-10 anni) e ai ragazzi (11-18 anni). Iniziative rivolte alle scuole. Pubblico di riferimento Periodo di svolgimento neonati (0-3 anni) bambini (3-10 anni) ragazzi (11-18 anni) giovani anziani altro Coinvolgimento di altri soggetti/ partner (indicare il numero e la denominazione dei soggetti coinvolti, specificando eventuali associazioni raggruppate) Costo della singola attività (al netto dell'eventuale IVA): Costo complessivo dell'attività nel caso di Regime IVA *) 2 repliche (al netto dell'eventuale IVA): *) 3 repliche (al netto dell'eventuale IVA): *) 4 o più repliche (al netto dell'eventuale IVA): Operatore economico, Associazione o Ente NON soggetto ad IVA Fatturazione con IVA al 5% Fatturazione con IVA al 10% Fatturazione con IVA al 22% Richieste di carattere tecnico (utilizzo particolari attrezzature, spazi, e così via)

5 per Associazioni di Volontariato o Enti del Terzo settore privi di P.IVA A tal fine dichiara: di essere in possesso dei requisiti del presente bando; di accettare le condizioni del bando senza eccezioni o riserve. ad assumere ogni responsabilità in merito alle dichiarazioni rese. Si allega: copia di carta d Identità del legale rappresentante dell Associazione; Statuto dell Associazione che presenta richiesta (se non già iscritta al registro comunale delle Associazioni); una breve e dettagliata presentazione del progetto (massimo 3 tre- pagine, equivalenti a sei facciate fronte-retro, redatto con font Times New Roman, punti 12). Si impegna infine: a conclusione dell iniziativa, a presentare al Comune di Bomporto una relazione sintetica accompagnata dal rendiconto economico delle entrate e delle spese sostenute; Per gli Operatori Economici Si impegna: ad accettare le condizioni del bando senza eccezioni o riserve ad assumere ogni responsabilità in merito alle dichiarazioni rese. Si allega: una breve e dettagliata presentazione del progetto (massimo 3 tre- pagine, equivalenti a sei facciate fronte-retro, redatto con font Times New Roman, punti 12); DICHIARA ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 consapevole delle sanzioni penali previste dall articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate: 1) di non incorrere nei motivi di esclusione di cui all'art. 80 del D. Lgs. 50/2016;

6 2) di non avere situazioni che, ai sensi della vigente normativa, inibiscano le possibilità di partecipare a gare di appalto pubbliche; 3) di non essere soggetto alla causa di esclusione di cui all art. 53, co. 16-ter, D. Lgs. n. 165/2001; 4) di essere in possesso dei requisiti di idoneità professionale ovvero iscrizione nel registro della camera di commercio, industria, artigianato e agricoltura o nel registro delle commissioni provinciali per l'artigianato per oggetto di attività corrispondente all oggetto o nell Albo nazionale degli enti cooperativi per le Società Cooperative o altri albi previsti per legge per attività inerenti all oggetto dell avviso; 5) di essere in possesso dei requisiti di carattere economico così come previsto dall art. 36, comma 5del D. Lgs. n. 50/2016; 6) di essere a conoscenza che la presente richiesta, non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo l Amministrazione che sarà libera di seguire anche altre procedure e che la stessa Amministrazione si riserva di interrompere in qualsiasi momento, per ragioni di sua esclusiva competenza, il procedimento avviato, senza che i soggetti richiedenti possano vantare alcuna pretesa, nonché di procedere anche in presenza di un unica manifestazione di interessa valida; 7) di essere a conoscenza che la presente dichiarazione non costituisce prova di possesso dei requisiti generali e speciali richiesti per l affidamento dei servizi che invece dovrà essere dichiarato dall interessato ed accertato dal Servizio Cultura del Comune di Bomporto nei modi di legge in occasione della procedura negoziata di affidamento. (Luogo e data) (Firma) AVVERTENZE: 1. La presente dichiarazione deve essere sottoscritta in originale dal legale rappresentante dell'associazione o dell impresa. La dichiarazione può essere sottoscritta, in originale, anche da procuratori dei legali rappresentanti ed in tal caso va trasmessa la relativa procura. 2. Il modello deve essere compilato in ogni sua parte, marcando le caselle che interessano e sbarrando senza eliminare le parti che non interessano. 3. La presente dichiarazione dovrà essere corredata, ai sensi del D.P.R. n. 445/2000, dalla fotocopia, non autenticata, di un documento di riconoscimento del sottoscrittore, in alternativa la firma del sottoscrittore deve essere autenticata ai sensi di legge. 4. I dati forniti con il presente modello saranno utilizzati esclusivamente per l espletamento delle pratiche attinenti alla gara stessa e saranno trattati conformemente a quanto previsto dal disciplinare di gara e dal D. lgs. 196/2003;