Data, Al Presidente dell Amministrazione Provinciale di Arezzo

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1 (spazio riservato all intestazione), Al Presidente dell Amministrazione Provinciale di Arezzo Oggetto: Domanda di iscrizione alla Sezione Provinciale del Registro Regionale del Volontariato (L.n 266 del 11/08/1991, L.R.T. n 28 del 26/04/19 93 e L.R.T. n 29 del 15/04/1996) Il sottoscritto Presidente/Legale rappresentante pro-tempore dell Organizzazione di Volontariato denominata (denominazione estesa ed eventuale acronimo) con sede legale in cap, Prov.,via n tel /,fax /, Sede operativa (se diversa da quella legale) in cap,prov., via tel /,fax /, Codice Fiscale/partita IVA Indirizzo internet C H I E D E l iscrizione al Registro regionale delle organizzazioni di volontariato - sezione provinciale di Arezzo, dell Organizzazione sopra indicata. A tal fine dichiara: 1. Che l organizzazione è stata costituita in data nel Comune di Prov. ; 2. Che l organizzazione è dotata di Statuto, approvato con le modalità previste dalla legge, che le conferisce autonomia giuridica, amministrativa e patrimoniale;

2 3. Che l organizzazione è stata registrata in data all ufficio del Registro di Prov ; 4. Che l organizzazione aderisce alla seguente Federazione/Coordinamento/Ente Nazionale o Regionale con Sede in Via ; 5. Che l Organizzazione svolge attività di volontariato attivo e diretto, rivolto alla generalità della popolazione in situazione di bisogno o per iniziative di rilevante interesse sociale, con esclusive finalità di solidarietà, nei seguenti settori: Settore prevalente (barrare una sola casella): Settore secondario (è possibile barrare più di una casella) 1 Sanitario 1 Sanitario 2 Sociale 2 Sociale 3 Culturale 3 Culturale 4 Ambientale 4 Ambientale 5 Socio-Sanitario 5 Socio-Sanitario 6 Protezione Civile 6 Protezione Civile 7 Tutela e promozione dei diritti 7 Tutela e promozione dei diritti 8 Volontariato Internazionale 8 Volontariato Internazionale Svolgendo le seguenti attività (barrare una sola casella nel settore prevalente e più di una nei settori secondari eventualmente indicati). Sanitario AMBULATORI(001) ASSISTENZA OSPEDALIERA(002) DONAZIONE DI ORGANI(003) DONAZIONE SANGUE(004) INFORMAZIONE E PREVENZIONE SANITARIA(005) PRONTO SOCCORSO(006) ALTRO(007)

3 Sociale Culturale Ambientale ADOZIONE-AFFIDO(001) ANZIANI(002) ASSISTENZA DOMICILIARE(003) ASSISTENZA FAMIGLIE(004) ATTIVITA RICREATIVE DI CARATTERE SOCIALE(005) ATTIVITA SPORTIVE DI CARATTERE SOCIALE(007) DETENUTI-EX DETENUTI(009) DONNE(010) HANDICAP(011) IMMIGRATI-PROFUGHI(012) MINORI-GIOVANI(013) SENZA FISSA DIMORA(014) TRASPORTO DEFUNTI(015) ALTRO(016) ARCHEOLOGIA(001) ARTE, MUSICA, TEATRO, CINEMA(002) BIBLIOTECHE ED ARCHIVI(003) EDUCAZIONE E PROMOZIONE CULTURALE(004) MONUMENTI(005) MUSEI(006) RICERCA E DOCUMENTAZIONE(007) TRADIZIONE E FOLKLORE(008) ALTRO(009) EDUCAZIONE AMBIENTALE(001) PROTEZIONE ANIMALI(002) SALVAGUARDIA E RECUPERO AMBIENTALE(003) SALVAGUARDIA E RECUPERO AMBIENTALE(004) Socio-Sanitario ALCOLISMO(001) PATOLOGIE VARIE(002) SALUTE MENTALE(003) SIEROPOSITIVI-AIDS(004) TOSSICODIPENDENZE(005) ALTRO(006) Protezione Civile ANTINCENDIO(001) COMUNICAZIONE E SERVIZI TECNICO-LOGISTICI(002) INTERVENTI EMERGENZA E CALAMITA (003) ALTRO(004)

4 Tutela e promozione dei diritti CITTADINANZA ATTIVA(001) RACCOLTA FONDI(002) SERVIZI AL VOLONTARIATO(003) TUTELA E DIRITTI DEI CONSUMATORI(004) ALTRO(005) Volontariato Internazionale COOPERAZIONE ALLO SVILUPPO(001) SCAMBIO VOLONTARI(002) SOLIDARIETA INTERNAZIONALE(003) ALTRO(004) 6. Che l'organizzazione si basa su norme organizzative ispirate ai principi costituzionali ed ai criteri di trasparenza amministrativa, e in particolare che nello Statuto dell'associazione emergono o si desumono i seguenti elementi previsti dalla L. 266/91: a. la sede b. l assenza di fini di lucro c. la democraticità della struttura; d. l elettività e la gratuità delle cariche degli Organi associativi; e. la gratuità delle prestazioni fornite dagli aderenti; f. i criteri di ammissione dei soci e loro obblighi; g. l obbligo di formazione del bilancio con indicati beni, contributi e lasciti, nonché lo stato patrimoniale. h. 7. Che l organizzazione garantisce il rispetto delle norme nazionali e regionali vigenti in materia di volontariato, con particolare riferimento agli obblighi assicurativi ex art. 4 L. 266/1991, alle modalità di devoluzione del patrimonio in caso di scioglimento dell organizzazione ex art. 5, 4 c., l. 266/1991, all utilizzo di personale salariato dipendente od autonomo ex art. 3, 4 c., L. 266/1991. Il Rappresentante legale (timbro e firma)

5 A completamento della domanda si accludono i seguenti ALLEGATI: a) copia dell atto costitutivo e dello Statuto ovvero dell accordo degli aderenti dai quali risulti oltre ai requisiti di cui all art. 3 L.R.T. n. 28 del 26/04/1993 la sede dell organizzazione; (1) b) elenco nominativo di coloro che ricoprono le diverse cariche associative(allegato A); c) relazione concernente l attività associativa svolta e quella in programma (Allegato B); (2) d) bilancio consuntivo afferente l esercizio finanziario precedente ed approvato dall assemblea, con indicati contributi, beni e lasciti, nonché lo stato patrimoniale (Allegato C); (3) e) dichiarazione sottoscritta dal rappresentante legale concernente la determinante prevalenza del numero dei volontari rispetto al numero dei lavoratori dipendenti e dei professionisti convenzionati (Allegato D). f) Ulteriore documentazione atta a dimostrare l attività svolta e la presenza dell organizzazione nel tessuto sociale in cui opera. (1) a1)per le organizzazioni riconosciute: copia conforme atto costitutivo, statuto e provvedimento riconoscimento della personalità giuridica (2) Alla relazione è utilmente accompagnata ogni proficua documentazione (corrispondenza, relazioni, dichiarazioni, articoli, stampa, ecc.) atta a dimostrare la presenza dell Associazione nel tessuto sociale dove opera e la sua collaborazione con Enti Pubblici (Comune, Quartiere, USL, ecc.) o del privato sociale (associazionismo, sindacati, realtà ecclesiali o religiose ecc.), con particolare riferimento ai 6 mesi precedenti la domanda di iscrizione. (3) Al bilancio deve essere allegata copia del verbale dell assemblea degli aderenti che ha approvato il bilancio consuntivo Informativa per trattamento di dati ai sensi e per gli effetti di cui all'articolo 13, D.Lgs 30/06/2003 n.196 In osservanza di quanto previsto dal D. Lgs n. 196 e successive modifiche, la Provincia di Arezzo, in qualità di titolare del trattamento, viene a fornirle le dovute informazione in ordine alle finalità e modalità del trattamento dei Suoi dati personali, nonché l'ambito di comunicazione e diffusione degli stessi, alla natura dei dati in nostro possesso e del loro conferimento. TIPOLOGIA DEI DATI TRATTATI La Provincia di Arezzo effettua operazioni di trattamento dei dati che Lei fornisce al momento della compilazione della scheda. Si tratta di dati personali inerenti l associazione di volontariato e i suoi referenti. FINALITA' DEL TRATTAMENTO Il trattamento dei dati personali è effettuato da Provincia di Arezzo esclusivamente per i seguenti motivi: - Archiviazione per scopi conoscitivi interni. - Fornire informazioni sui servizi e iniziative promosse dall associazione.

6 MODALITA' E DURATA DEL TRATTAMENTO I dati come sopra specificati e raccolti sono conservati su supporto informatico e/o cartaceo. Il dati sono trattati all'interno del servizio politiche sociali, dai collaboratori e dai dipendenti che sono stati designati responsabili e/o incaricati del trattamento e che hanno ricevuto le necessarie ed adeguate informazioni in materia. Il trattamento dei Suoi dati viene effettuato in modo lecito e secondo correttezza, per scopi determinati, espliciti e legittimi, non eccedenti rispetto alle finalità. NATURA DEL CONFERIMENTO La informiamo che la comunicazione dei dati è necessaria ai fini dell'adempimento dei servizi richiesti; il mancato conferimento, così come il conferimento parziale o inesatto, ha come conseguenza di impedire l'utilizzo dei dati. Il legale Rappresentante per presa visione (tibro e firma)

7 Allegato A Elenco nominativo di coloro che ricoprono le diverse cariche associative aggiornato alla data del CONSIGLIO / ORGANO DIRETTIVO: 1. Presidente/Rappresentante Legale nato a il 2. Membro nato a il 3. Membro nato a il 4. Membro nato a il 5. Membro nato a il COLLEGIO SINDACALE E/O PROBIVIRI (eventuali) 1. Membro nato a il 2. Membro nato a il 3. Membro nato a il 4. Membro nato a il 5. Membro nato a il Il Rappresentante legale (timbro e firma)

8 Allegato B Relazione concernente l attività associativa svolta nell anno e quella in programma Sintesi delle attività più significative svolte nell anno Breve relazione sulle attività in programma: Il Rappresentante legale (timbro e firma)

9 Allegato C Il sottoscritto/a Presidente/legale rappresentante pro-tempore dell Associazione con sede in Via n. dichiara che i dati riportati nella copia di bilancio consuntivo relativo all anno, allegato alla presente corrispondono al vero e che sono riportati tutti i contributi, beni, lasciti, nonché lo stato patrimoniale. Il Rappresentante legale (timbro e firma)

10 Allegato D Il sottoscritto/a Presidente/legale rappresentante pro-tempore dell Associazione residente in Via n. Cap pr tel dichiara che le prestazioni rese dai volontari dell Associazione sono determinanti e prevalenti rispetto a quelle erogate dai lavoratori dipendenti o professionisti convenzionati. A tal fine precisa: Totale Soci n Soci che svolgono attività di volontariato n e descrizione relative mansioni Lavoratori dipendenti n e des crizione relative mansioni Professionisti convenzionati n e de scrizione relative mansioni Il Rappresentante legale (timbro e firma)