MUTUA FIMA VERDESALUTE OVER 80

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1 MUTUA FIMA VERDESALUTE OVER

2 DEFINIZIONI ASSISTENZA DIRETTA Prestazioni assicurative della polizza in caso dl ricovero presso Case di Cura Convenzionate garantite tramite il servizio Previmedical SpA; ACCERTAMENTO DIAGNOSTICO Prestazione medica strumentale, atta alla ricerca e/o a definire la presenzaassenza e/o il decorso di una malattia. CARTELLA CLINICA Documento redatto durante il ricovero contenente le generalità dell Assicurato per esteso, la diagnosi, l anamnesi patologica prossima e remota, le terapie effettuate, gli interventi chirurgici eseguiti, gli esami e il diario clinico. CENTRALE OPERATIVA La struttura PREVIMEDICAL SpA, costituita da medici, tecnici e operatori, in funzione dal lunedì al venerdì dalle 8 alle 20 ed il sabato dalle 8 alle 13, che provvede ad organizzare e ad erogare le prestazioni di cui al presente Regolamento, presso le strutture sanitarie convenzionate. CENTRI SANITARI CONVENZIONATI Strutture sanitarie costituite da Istituti di cura Cliniche, Centri Diagnostici, Ambulatori medici e Medici convenzionate con la Rete, che forniscono le prestazioni, nei limiti di quanto previsto dal presente Regolamento. DAY HOSPITAL Degenza diurna in istituto di cura che non comporta pernottamento la cui durata non deve essere inferiore alle 5 ore - documentata da rilascio di cartella clinica. DAY SURGERY Intervento chirurgico effettuato in istituto di cura, in regime di degenza diurna, che non comporta pernottamento, documentato da cartella clinica. FRANCHIGIA La somma determinata in misura fissa che rimane a carico del Socio. Qualora venga espressa in giorni, è il numero di giorni per i quali non viene corrisposto al Socio l importo previsto. GRANDE INTERVENTO CHIRURGICO Ogni intervento chirurgico contenuto nell Elenco di cui al Titolo V. LETTERA DI IMPEGNO Il documento che riporta gli obblighi reciproci tra la Struttura Convenzionata e il Socio, integrato con gli adempimenti relativi a quanto previsto dal D.lgs. n. 196/2003 sulla tutela dei dati personali; tale documento deve essere sottoscritto dal Socio all accettazione presso il Centro Sanitario convenzionato. INDENNIZZO O INDENNITA La somma dovuta dalla MUTUA a termine di polizza in caso di sinistro. MUTUA FIMA OVER 80 Pag. 2

3 INDENNITA SOSTITUTIVA L importo giornaliero erogato dalla MUTUA in caso di ricovero in assenza di richiesta di rimborso delle spese per le prestazioni effettuate durante il ricovero o ad esso comunque connesse. INFORTUNIO L evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna, che produca lesioni corporali obiettivamente constatabili. INTERVENTO CHIRURGICO L insieme degli atti operatori finalizzati a risolvere una situazione patologica conseguente a malattia od infortunio. INTERVENTO CHIRURGICO AMBULATORIALE Intervento di piccola chirurgia, eseguito senza ricovero presso l ambulatorio o lo studio medico chirurgico, che non richiede la permanenza in osservazione nel post-intervento. ISTITUTO DI CURA L ospedale pubblico, la clinica o la casa di cura, sia convenzionati con il Servizio Sanitario Nazionale che privati, regolarmente autorizzati all erogazione dell assistenza ospedaliera, esclusi comunque stabilimenti termali, case di convalescenza, di soggiorno, istituti per la cura della persona ai fini estetici e/o dietetici, case di riposo, alberghi od istituti per il recupero o il mantenimento della forma fisica, cliniche del benessere, le residenze sanitarie assistenziali o R. S. A. MALATTIA Ogni alterazione dello stato di salute non dipendente da infortunio. MASSIMALE La somma che rappresenta il limite massimo dell indennizzo contrattualmente previsto. NUCLEO FAMILIARE I soggetti che risultano iscritti nel certificato di stato di famiglia del Socio. SITUAZIONI PATOLOGICHE PREESISTENTI Qualunque conseguenza di malattia, infortunio, malformazione o stato patologico, congeniti o no, conosciuti e/o diagnosticati antecedentemente alla data di adesione. QUESTIONARIO SANITARIO Il documento che descrive lo stato di salute del Socio, al momento dell adesione, sulla base delle riposte fornite dallo stesso, e debitamente da lui sottoscritto o di chi ne esercita la potestà. RICOVERO La degenza comportante pernottamento in Istituto di cura. RICOVERO DI LUNGA DEGENZA Ricoveri determinati da condizioni fisiche del Socio che non consentono più la guarigione con trattamenti medici e che rendono necessaria la permanenza in MUTUA FIMA OVER 80 Pag. 3

4 Istituto di cura per interventi di carattere assistenziale o fisioterapeutico di mantenimento. SCOPERTO La somma, espressa in valore percentuale, dedotta dall indennizzo, che rimane a carico del Socio. SINISTRO L evento dannoso per il quale è prestata la garanzia assicurativa. CATEGORIE ASSISTITE Art. 1 FINALITA DELLA MUTUA La Mutua Fima, Società di Mutuo Soccorso, di seguito denominata MUTUA, in conformità di quanto disposto dalla Legge n del e dall art. 46 della Legge n. 883 del , non ha scopo di lucro ed eroga un trattamento di assistenza sanitaria ad integrazione di quella del Servizio Sanitario Nazionale in conseguenza di malattia, infortunio e parto. Art. 2 CATEGORIE ASSISTITE Possono iscriversi alla MUTUA, in qualità di soci ordinari, senza distinzione, tutte le persone fisiche che ne facciano richiesta. Inoltre possono diventare soci ordinari anche i minori di età e i rapporti con la MUTUA saranno tenuti da chi ne esercita la relativa potestà. CONDIZIONI GENERALI DISCIPLINA DELLE PRESTAZIONI Art. 3 APPARTENENTI AL NUCLEO FAMILIARE DEL SOCIO AVENTI DIRITTO ALLE PRESTAZIONI La MUTUA eroga le proprie prestazioni anche in favore degli appartenenti al nucleo familiare del Socio che, all atto dell iscrizione, ne abbia fatto richiesta. Nel nucleo familiare si intendono comprese le persone che convivono con il richiedente sulla base di quanto risulta dal certificato di Stato di famiglia. Art. 4 DIRITTI DEI FAMILIARI DEL SOCIO I diritti dei familiari del Socio alle prestazioni della MUTUA sorgono, permangono e cessano con quelli del Socio medesimo, ed agli stessi si estendono tutte le norme che disciplinano le prestazioni erogate al Socio da parte della MUTUA. Art. 5 DURATA DELL ISCRIZIONE Le prestazioni erogate dalla MUTUA avranno validità dalle ore 24 del 1/1/2015 alle ore 24 del 31/12/2015, fermo quanto previsto per i Periodi di Carenza così come indicato dall art. 7 Decorrenza della garanzia - del Regolamento. MUTUA FIMA OVER 80 Pag. 4

5 Art. 6 MODALITA D ISCRIZIONE L iscrizione deve essere fatta presso gli uffici centrali della MUTUA siti in Roma in Corso Vittorio Emanuele II al civico 101, oppure presso gli uffici territoriali di Confagricoltura. La domanda di iscrizione deve essere compilata sugli appositi modelli predisposti dalla MUTUA e corredata da un certificato di Stato di Famiglia ( anche nella forma di Atto Notorio ai sensi dell art. 47 D.P.R. n. 445/2000) e dal Questionario Anamnestico compilato in ogni sua parte, necessario per la valutazione dell assicurabilità del richiedente. La domanda che non sia compilata secondo le suddette modalità ed accompagnata dai suddetti allegati non ha efficacia. Art. 7 DECORRENZA DELLA GARANZIA L iscrizione alla MUTUA si intende perfezionata con il versamento del contributo associativo ed ha effetto ai fini dei termini di decorrenza del diritto alle prestazioni dalle ore del giorno del pagamento. La garanzia decorre: a) per gli infortuni e l aborto post-traumatico: dal momento in cui ha effetto l assicurazione; b) per le malattie in genere, aborto spontaneo, aborto terapeutico e per gli esiti di infortuni non manifestati e non noti all Assicurato al momento della stipulazione dell assicurazione e per i quali non siano stati praticati accertamenti o terapie: dal 121 giorno successivo alla data di effetto dell assicurazione; c) per i ricoveri determinati da parto: dal 301 giorno successivo alla data di effetto dell assicurazione. Art. 8 MODALITA DEL VERSAMENTO I contributi dovuti alla MUTUA debbono essere versati tramite Bonifico Bancario (codice IBAN IT 48 Z , Banca BNL) oppure tramite Assegno Circolare o Assegno Bancario non trasferibile intestato alla MUTUA. Il versamento può essere effettuato da parte del Socio già iscritto in un unica soluzione entro e non oltre il 31 gennaio dell anno, oppure, ferma l unicità del contributo, in rate semestrali uguali ed anticipate, ci cui la prima entro e non oltre il 31 gennaio e la secondo entro e non oltre il 31 luglio dell anno in corso. Il mancato versamento del contributo alla MUTUA comporterà la decadenza del diritto alle prestazioni. Art. 9 DETRAZIONI FISCALI Il contributo associativo che il Socio ha versato a MUTUA è detraibile dall imposta lorda per un importo pari al 19% e non superiore ad Euro 1.291,14 a norma di quanto previsto dall art. 13 bis, i-bis del D.P.R. 22 dicembre 1986 n. 917 (T.U.I.R.). MUTUA FIMA OVER 80 Pag. 5

6 Art. 10 DECESSO DELL ISCRITTO In caso di decesso del Socio ad esso subentrerà il nuovo capo del nucleo familiare e l iscrizione continua a produrre i suoi effetti nei confronti del nucleo stesso. Art. 11 EROGAZIONE DELLE PRESTAZIONI La MUTUA eroga le proprie prestazioni nella misura e secondo le modalità contemplate. Art. 12 ESCLUSIONI Sono escluse dalle prestazioni, le spese relative a: - malattie mentali, disturbi psichici in genere, compresi i comportamenti nevrotici; - diabete; - intossicazioni conseguenti ad abuso di alcolici, uso di allucinogeni, uso non terapeutico di psicofarmaci e/o stupefacenti, infortuni determinati da ubriachezza o sofferti sotto l influenza di allucinogeni, stupefacenti o psicofarmaci, nonché verificatisi in conseguenza di azioni delittuose dolose commesse dall Assicurato o da atti contro la sua persona da lui volontariamente compiuti o consentiti; - malattie congenite e stati patologici che ne siano espressione o conseguenza diretta; - l eliminazione o correzione di malformazioni e di difetti fisici (intendendosi per tali le anomalie di parte anatomica anche obiettivamente non visibili e clinicamente diagnosticabili prima della stipulazione della polizza) preesistenti alla data di effetto dell assicurazione o, se antecedente, alla data della prima iscrizione alla MUTUA senza soluzione di continuità, nonché delle patologie correlate; - infortuni occorsi e/o malattie insorte prima della data di effetto dell assicurazione o, se antecedente, della data della prima iscrizione alla MUTUA senza soluzione di continuità anche se dichiarate al momento della stipulazione della polizza nonché malattie o stati patologici che siano espressione o conseguenza diretta di situazioni patologiche preesistenti, ad eccezione delle malattie non congenite non diagnosticate e/o conosciute a tale data nonché degli esiti di infortuni non manifestati e non noti all Assicurato a tale data e per i quali non siano stati praticati accertamenti o terapie; - malattie ed infortuni che siano conseguenza diretta o indiretta di trasmutazioni del nucleo dell atomo, come pure di radiazioni provocate dall accelerazione artificiale di particelle atomiche; MUTUA FIMA OVER 80 Pag. 6

7 - malattie ed infortuni determinati da inondazioni, terremoti, eruzioni ed altre calamità provocate da forze della natura o da atti di guerra, terrorismo o insurrezione; - le cure e gli interventi per l eliminazione o correzione di difetti della vista, dovuti a vizi di rifrazione (ad es. correzione di miopia ed astigmatismo), - ricoveri durante i quali vengono compiuti soltanto accertamenti, terapie o trattamenti in genere che, per loro natura, possono essere effettuati anche in laboratorio/ambulatorio; - ricoveri causati da necessità del Socio o dei sui familiari iscritti, di avere assistenza di terzi per effettuare atti elementari della vita quotidiana nonché Ricoveri di lunga degenza ; - ricoveri effettuati presso stabilimenti o centri di cura termali, idroterapici, fisioterapici, dietologici o del benessere, case di riposo, di convalescenza, di soggiorno, cliniche della salute e le residenze sanitarie assistenziali o R. S. A.; - le visite, esami ed accertamenti diagnostici eseguiti per il semplice controllo senza l indicazione di una patologia presunta o accertata; - visite psichiatriche e psicoterapeutiche; - visite pediatriche; - visite ed esami ginecologiche durante il periodo di gravidanza; - le cure dentarie e delle paradontopatie, le protesi dentarie ed ortodontiche, gli interventi preprotesici, odontoiatrici e di implantologia; - visite e cure fisiatriche, fisioterapiche, mesoterapiche, massaggi, agopuntura; - terapie e trattamenti in genere, salvo quanto previsto per trattamenti fisioterapici e rieducativi pre e post; - acquisto di medicinali; - acquisto, manutenzione e riparazione di apparecchi protesici o terapeutici; - visite, cure, applicazioni ed interventi di carattere dietologico o estetico, salvo gli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva resi necessari da infortunio o da intervento demolitivo indennizzati a termini di polizza; - infortuni derivanti dalla pratica di qualsiasi sport esercitato professionalmente e, comunque, di pugilato, lotta, sci, calcio e calcetto, nelle loro varie forme, salti dal trampolino con sci e idroscì, sport aerei in genere nonché dalla partecipazione a corse o gare automobilistiche, motociclistiche e motonautiche ed alle relative prove e allenamenti; - malattie professionali così definite dal D.P.R. 30/06/1965 n. 1124; - le prestazioni sanitarie non riconosciute dalla medicina ufficiale; - le prestazioni di medicina non convenzionale quali chiropratica, osteopatia ed omeopatia; - gli interventi chirurgici finalizzati alla correzione di deviazione del setto e della piramide nasale fatta eccezione per quelli resi necessari da infortunio avvenuto in vigenza di polizza, MUTUA FIMA OVER 80 Pag. 7

8 debitamente ed esclusivamente documentato da certificato di pronto soccorso e da esame radiografico attestante la frattura delle ossa nasali. Art. 13 PERSONE NON ASSICURABILI Non sono assicurabili, indipendentemente dalla concreta valutazione dello stato di salute, le persone affette da alcolismo, tossicodipendenza, sindrome da immunodeficienza acquisita (A.I.D.S.), sieropositività acquisita (HIV) o da una delle seguenti infermità mentali: sindromi organiche celebrali, disturbi schizofrenici, disturbi paranoici, forme maniaco-depressive. Il manifestarsi, in corso di contratto, delle suddette malattie o delle affezioni sopra richiamate determinerà la cessazione del diritto alle prestazioni a norma dell art del codice civile senza obbligo per la MUTUA di corrispondere indennizzo. Art. 14 MODALITA E RICHIESTA DEL RIMBORSO Il Socio, pena il rigetto della richiesta, deve presentare alla MUTUA entro 90 giorni dalla prestazione sanitaria, la seguente documentazione: 1) il modello Modulo Richiesta Rimborso Spese Sanitarie per Ricovero, debitamente compilato in ogni sua parte e sottoscritto dal paziente o da chi ne esercita la potestà; 2) tutta la documentazione medica e di spesa in originale, nello specifico: Nel caso di visita medica specialistica per malattia o infortunio: - fattura o ricevuta fiscale, in originale, intestata al Socio o al familiare appartenente allo stesso nucleo, nella quale siano specificate le generalità del visitato; - certificato medico specialista in originale nel quale sia stata indicata la diagnosi o il sospetto diagnostico. Nel caso di esami ed accertamenti diagnostici per malattia o infortunio: - fattura o ricevuta fiscale in originale intestata al familiare appartenente allo stesso nucleo, nella quale siano specificate le generalità del visitato; - certificato medico in originale con il quale sia stata prescritta la prestazione precisando la sussistenza o il sospetto dello stato patologico (diagnosi). Nel caso di ricovero in istituto di cura con o senza intervento chirurgico: - richiesta di ricovero del medico curante o dello specialista, che esponga le motivazioni del ricovero con i dati clinici e le notizie anamnestiche di rilievo; tale richiesta non sarà necessaria nel caso di ricovero d urgenza documentato dalla cartella clinica; - copia integrale autentica della cartella clinica completa; - in caso di ricovero per infortunio altresì il certificato di pronto soccorso; - fatture o ricevute fiscali in originale intestate al Socio al familiare appartenente allo stesso nucleo, nella quale siano specificate le generalità del visitato; Nonché nel caso di intervento chirurgico ambulatoriale, sarà necessaria richiesta di intervento chirurgico formulata dal medico curante o dallo MUTUA FIMA OVER 80 Pag. 8

9 specialista che esponga le motivazioni dell intervento con la relativa diagnosi o, in alternativa, la certificazione dello specialista che ha eseguito l intervento ambulatoriale contenente tali indicazioni. Inoltre, si precisa che, ove MUTUA FIMA ne faccia richiesta, dovrà essere prodotta altresì la documentazione relativa ai ricoveri precedenti ed agli esami e terapie precedentemente eseguiti per la malattia o l infortunio che giustifica il ricovero. Tuttavia, nel caso in cui si tratti di prestazioni totalmente o parzialmente a carico del SSN e, quindi, gli originali delle prescrizioni mediche sono stati trattenuti dalla struttura che le ha erogate, sarà sufficiente produrre la copia fotostatica delle suddette prescrizioni nonché l originale del ticket pagato per l erogazione della prestazione medesima. Art. 15 RIMBORSO IN CASO DI DECESSO DELL ISCRITTO In caso di decesso del Socio gli eredi legittimi, per ottenere l erogazione dei rimborsi relativi ad eventi antecedenti alla data del decesso, dovranno inviare le seguenti documentazioni: - certificato di morte del Socio; - atto notorio o documento equipollente dal quale risultino le generalità degli eredi legittimi; - delega di ciascuno degli eredi per uno di essi a riscuotere l importo delle erogazioni. Art. 16 ACCERTAMENTI E CONTROLLI DELLA MUTUA La MUTUA si riserva di accertare o respingere le singole richieste di iscrizione e ha la facoltà, allo scopo di accertare il diritto del Socio alle singole prestazioni o l effettiva necessità delle stesse, di esercitare ogni controllo o accertamento e di richiedere documentazione integrativa a quella già prodotta. Il rifiuto del Socio a produrre i documenti richiesti o l opposizione agli accertamenti comunque disposti dalla MUTUA, comportano la decadenza del diritto alle prestazioni. Art. 17 ESCLUSIONE DEL SOCIO Il Consiglio Direttivo della Mutua può deliberare l esclusione del Socio nei seguenti casi: - inadempienza o inosservanza del regolamento; - morosità nel pagamento del contributo associativo; - condanna per atti diffamanti; - comportamenti dannosi in genere per la MUTUA e per il suo funzionamento; - simulazione del verificarsi delle condizioni per ottenere le prestazioni. MUTUA FIMA OVER 80 Pag. 9

10 Art. 18 RICORSI Avverso i provvedimenti adottati dalla MUTUA è ammesso ricorso al Consiglio Direttivo. Il ricorso deve essere prodotto dal Socio o, in caso di suo decesso dagli aventi causa, entro il termine di 30 giorni dalla comunicazione del provvedimento impugnato. Trascorso il termine indicato senza che sia stato prodotto ricorso, si intende che il Socio o i suoi aventi causa hanno accettato senza riserve il provvedimento adottato. Art. 19 RINVIO ALLE NORME DI LEGGE Per tutto quanto non è regolato nel Regolamento della MUTUA si applicano le vigenti disposizioni della Legge italiana. Art. 20 ESTENSIONE TERRITORIALE L assistenza viene erogata dalla MUTUA senza alcun limite territoriale. SERVIZIO DI PAGAMENTO DIRETTO La MUTUA garantisce al Socio ed ad ogni affiliato componente il suo nucleo familiare: il pagamento diretto delle spese di ricovero garantite presso gli Istituti di Cura convenzionati; Nel caso di ricoveri presso strutture convenzionate, il Socio, all atto della dimissione dall Istituto di Cura o al termine della prestazione, dovrà corrispondere alla Struttura Sanitaria soltanto l importo dell eventuale franchigia/scoperto e eventuali spese extra (es: camera per accompagnatore, scatti telefonici ecc..). ACCESSO AI SERVIZI PREVIMEDICAL Art.22 Modalità di pagamento diretto per ricoveri presso Istituti di Cura Convenzionati Qualora il Socio, in caso di ricovero con o senza intervento chirurgico, abbia scelto di utilizzare la rete di Istituti di Cura convenzionati, la Mutua provvede al pagamento diretto delle spese relative al periodo di ricovero. Per usufruire del pagamento diretto, il Socio dovrà contattare preventivamente la Centrale Operativa PREVIMEDICAL ( in funzione dal lunedì al venerdì dalle 8.00 alle ed il sabato dalle 8.00 alle esclusi i festivi) minimo entro 5 giorni feriali prima della data del ricovero telefonando dall Italia al numero verde dall Italia da telefono cellulare dall estero al numero fornendo i seguenti dati: nome e cognome della persona/socio/affiliato familiare che effettua la prestazione Convenzione MUTUA FIMA OVER 80 Pag. 10

11 recapito telefonico della persona che effettua la prestazione struttura sanitaria prescelta data della prestazione In caso di ricoveri urgenti in orario diverso da quello indicato, il Socio dovrà contattare la Centrale Operativa il primo giorno feriale disponibile. Una volta verificato da parte della Centrale Operativa il convenzionamento dell Istituto di cura prescelto e dell equipe medica, il socio dovrà trasmettere necessariamente via fax al numero: il Modulo di Richiesta Rimborso Spese Sanitarie per Ricovero debitamente compilato e sottoscritto dal Socio allegando: la prescrizione medica con indicazione della diagnosi, la prestazione da effettuare, motivazione del ricovero o dell intervento chirurgico dati clinici e notizie anamnestiche di rilievo La Centrale Operativa, ricevute le informazioni necessarie per la verifica del diritto alla prestazione, provvede in accordo con il Socio alla individuazione e prenotazione della struttura sanitaria individuata e alla conferma allo stesso dell avvenuta prenotazione nnché dell operatività del pagamento diretto. Al momento dell accettazione presso la Struttura Convenzionata sarà sufficiente che il socio provveda alla compilazione e sottoscrizione della Lettera d impegno. Resta inteso che il Socio all atto di dimissione dall Istituto di Cura dovrà corrispondere l eventuale franchigia/scoperto previsti o le eccedenze di spesa a proprio carico non previste dal presente regolamento e le spese extra. Resta fermo che il pagamento diretto non sarà comunque possibile nei seguenti casi: a) quando non sia stato confermato il pagamento diretto dalla Centrale Operativa; b) quando le spese siano relative a ricoveri o interventi chirurgici diversi da quelli per cui sia stato confermato il pagamento diretto da parte della Centrale Operativa; c) quando i ricoveri o gli interventi chirurgici non siano effettuati in Centri Sanitari Convenzionati o, sebbene all interno di queste ultime, le prestazioni siano erogate da medici o equipe medica non convenzionati con la rete; in quest ultimo caso la liquidazione avverrà con il pagamento misto che prevede il rimborso diretto solo per le spese inerenti i costi delle Strutture MUTUA FIMA OVER 80 Pag. 11

12 Convenzionate ed il pagamento a rimborso per quelle prestazioni erogate dai medici o equipe medica non convenzionate. Relativamente alle prestazioni pre-post ricovero, il Socio anche usufruendo dei Centri Clinici Convenzionati, provvederà direttamente al pagamento delle spese mediche sostenute che saranno in seguito rimborsate. Art.23 Modalità di pagamento in forma mista In caso di ricovero o intervento chirurgico effettuato presso Centri Sanitari Convenzionati ma con prestazioni erogate da medici o equipe medica non convenzionati con la Rete, la liquidazione avviene in forma di pagamento misto e più precisamente: - le spese sanitarie inerenti alla Struttura Sanitaria Convenzionata saranno pagate in forma diretta, al netto di eventuali franchigie/scoperti che sono a carico del Socio e di eventuali spese extra (scatti telefonici, camera per l accompagnatore ecc.); - le spese anticipate dal Socio e effettivamente sostenute e documentate relative alle prestazioni sanitarie dei medici o dell equipe medica non convenzionati, saranno successivamente rimborsate al Socio dalla Mutua, una volta ricevuta la documentazione relativa. Art.24 Modalità di pagamento a rimborso per ricoveri in Istituti di Cura non Convenzionati In caso di ricovero presso Istituti di Cura non Convenzionati con la Rete, il Socio, al termine del ricovero, dovrà denunciare alla Mutua, entro il termine massimo di 90 giorni dalla data di dimissione, il ricovero medesimo inviando contestualmente quanto previsto all art. 15 Modalità di Richiesta di Rimborso Garanzie prestate La MUTUA rimborsa al Socio e ad ogni componente del suo nucleo familiare fino alla concorrenza del massimale per anno di Euro ,00 raddoppiabili in caso di Grande Intervento Chirurgico, le spese relative alle garanzie di seguito indicate. Al Socio e ad ogni componente del suo nucleo familiare, viene garantito il rimborso delle spese sostenute - in caso di malattia e/o infortunio -, nella misura e fino alla concorrenza del massimale con le seguenti modalità: Art Ricovero con/senza intervento chirurgico: 25.a) Nei casi di RICOVERO CON INTERVENTO CHIRURGICO, reso necessario da malattia o infortunio, verranno rimborsate: Euro 250,00 al giorno per un massimo di 100 giorni, per anno e per nucleo; MUTUA FIMA OVER 80 Pag. 12

13 dell assistente dell anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all intervento, per i diritti di sala operatoria ed il materiale di intervento, l assistenza medica, le cure, gli accertamenti diagnostici, i medicinali. post intervento. amenti diagnostici attinenti all intervento, (compresi i relativi onorari dei medici) effettuati anche al di fuori dell istituto di cura, sostenuti nei 100 giorni prima e nei 100 giorni successivi al ricovero con intervento chirurgico. 25.b) Nei casi di RICOVERO SENZA INTERVENTO CHIRURGICO, reso necessario da malattia o infortunio verranno rimborsate: Euro 200,00 al giorno per un massimo di 100 giorni, per anno e per nucleo. ricovero per malattia e/o infortunio per assistenza medica, accertamenti diagnostici e medicinali. Le spese di cui ai punti 25.a) e 25.b) sono rimborsate secondo le modalità di seguito riportate: - Nel caso in cui il Socio, o un suo familiare appartenente al nucleo, usufruisca dei Centri Sanitari Convenzionati, verranno liquidate direttamente le spese sostenute per ciascun ricovero, al netto di uno scoperto pari al 20% della spesa totale, con un minimo di Euro 1.500,00. - A partire dal secondo ricovero, con o senza intervento chirurgico, il minimo sarà elevato ad Euro 2.500,00, fermo restando lo scoperto del 20%.Se il Socio, o un suo familiare appartenente al nucleo, si avvale di Centri Sanitari Non Convenzionati, saranno rimborsate le spese sostenute per ciascun ricovero, al netto di uno scoperto pari al 30% della spesa totale, con un minimo di Euro 3.000,00 di franchigia. - A partire dal secondo ricovero, con o senza intervento chirurgico, il minimo sarà elevato ad Euro 5.000,00, fermo restando lo scoperto del 30%. Qualora il Socio, o un suo familiare appartenente al nucleo, si avvalga di uno dei Centri Sanitari Convenzionati, ma con l ausilio di un equipe medica non convenzionata, sarà rimborsata solo la spesa relativa a questa ultima e verrà liquidata con uno scoperto del 25%; per il resto rimangono fermi i normali scoperti e/o franchigie. - Nel caso in cui il Socio, o un suo familiare appartenente al nucleo, abbia la necessità di effettuare trattamenti fisioterapici e rieducativi post intervento, tali prestazioni, seprechè prescritte dai sanitari che hanno avuto in cura il soggetto, saranno rimborsate con uno scoperto del 20% e con il minimo di 70,00 Euro, fermo restando l importo stabilito come massimo esborso, pari a 2.500,00 Euro per anno e per nucleo. MUTUA FIMA OVER 80 Pag. 13

14 - Qualora il Socio, o un suo familiare appartenente al nucleo, si avvalga di uno dei Centri Sanitari Convenzionati i limiti previsti per le rette di degenza (di cui ai punti 25.a) e 25.b)) non sono applicabili. Si precisa inoltre che le spese di cui al punto 25.a) relative alle visite specialistiche e gli accertamenti diagnostici attinenti all intervento chirurgico, (compresi i relativi onorari dei medici) effettuati anche al di fuori dell istituto di cura, sostenuti nei 100 giorni prima e nei 100 giorni successivi al ricovero con intervento chirurgico, anticipate dal Socio, saranno rimborsate successivamente alla richiesta effettuata secondo le modalità di cui all art. 15) del Titolo III Condizioni Generali Disciplina delle Prestazioni. Art. 26 Ricoveri Tabellati : Relativamente ai ricoveri per intervento chirurgico, qui di seguito elencati, si precisa che il rimborso o il pagamento diretto delle spese sostenute dal Socio, verrà effettuato senza applicazione di alcun scoperto/franchigia, con il limite per anno e per nucleo secondo le modalità di seguito riportate: Euro 6.000,00; Euro 5.000,00; Euro 5.000,00; Euro 5.000,00; Euro 5.000,00; Euro 4.000,00; Euro 4.000,00; Euro 2.500,00. Tuttavia, nel caso in cui l intervento chirurgico sia imposto da una neoplasia maligna, i rimborsi e/o i pagamenti diretti verranno determinati secondo i criteri ordinari senza l applicazione dei sottomassimali di cui sopra, semprechè più favorevoli all associato. Art. 27 Diaria Sostitutiva: Nel caso in cui le spese per ricovero - per malattia o infortunio siano a totale carico del Servizio Sanitario Nazionale, verrà corrisposta una Indennità Sostitutiva pari a: Euro 180,00 per i ricoveri con intervento chirurgico; Euro 130,00 per i ricoveri senza intervento chirurgico. Tale indennità sarà corrisposta per ciascun giorno di ricovero, escluso quello di dimissione, per un massimo di 30 giorni per ciascun ricovero e nel limite massimo di 200 giorni per anno e per nucleo familiare. Inoltre, per tale indennità verrà applicata una franchigia assoluta di 3 giorni. Art. 28 Rimborso spese Intramoenia Qualora il Socio o un suo familiare appartenente al nucleo, in caso di ricovero presso una struttura ospedaliera convenzionata con il SSN, abbia sostenuto MUTUA FIMA OVER 80 Pag. 14

15 esclusivamente le spese relative alla camere privata, verrà rimborsata, senza l applicazione di alcuno scoperto/franchigia, una retta giornaliera con limite di Euro 200,00 al giorno per un massimo di 30 giorni per ciascun ricovero e, nel limite di 200 giorni per anno e nucleo familiare. Art. 29 Trapianto di organo Nel caso in cui il Socio o un suo familiare appartenente al nucleo necessiti, in conseguenza di malattia od infortunio, di essere sottoposto a trapianto di organi o parti di essi, verranno rimborsate le spese sostenute dallo stesso, come disposto dall articolo 25. Inoltre, nel limite massimo di indennizzo paria al 50%, saranno rimborsate anche le spese sostenute per il ricovero del donatore vivente. Art. 30 Trasporto dell Assicurato Sono rimborsate le spese di trasporto, sostenute dal Socio o al familiare del suo nucleo avvenute mediante ambulanza, con unità coronaria mobile e con aereo sanitario, per trasporto fino all Istituto di cura, per il trasferimento da un Istituto di Cura ad un altro e di rientro nella propria abitazione con il massimo di Euro 1.500, per anno e per nucleo, in Italia e di Euro 3.000, per anno e per nucleo, all Estero. Art. n. 31 Retta dell Accompagnatore Nel caso in cui, il Socio o un familiare del suo nucleo sia ricoverato in istituto di Cura - che disti oltre 50 Km dalla propria residenza e necessiti dell assistenza dell accompagnatore, saranno rimborsate le spese necessarie per il vitto ed il pernottamento in Istituto di cura o in una struttura alberghiera (ove sia comprovata la non disponibilità ospedaliera), di un accompagnatore. La garanzia opera fino ad un massimo di Euro 50,00 giornalieri, per un periodo non superiore a 30 giorni per annualità assicurativa. Art. 32 Massimo Scoperto Qualora il Socio o un membro del suo nucleo familiare abbia sostenuto un ricovero che ha comportato un Grande Intervento Chirurgico tra quelli indicati nel Titolo VI Elenco Grandi Interventi, lo scoperto massimo a carico del Socio non potrà essere superiore ad Euro Art. 33 Validità della convenzione e Limiti di età La garanzia è valida per gli associati già iscritti alla MUTUA con la Convenzione LIMPHAVIVA e MUTUA FIMA 2007 e che al momento dell iscrizione abbiano compiuto 80 anni. Le garanzie, saranno erogate nell ambito dei massimali e dei limiti previsti. MUTUA FIMA OVER 80 Pag. 15

16 ////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// Il Contraente La Società MUTUA FIMA OVER 80 Pag. 16

17 Elenco Grandi Interventi Cardiochirurgia GI Bypass aorto coronarici multipli GI Bypass aorto coronarico singolo GI Cardiochirurgia a cuore aperto, in età adulta e neonatale, compresi aneurismi e sostituzioni valvolari multiple (C.E.C.), salvo gli interventi descritti V Cardiochirurgia a cuore chiuso (senza C.E.C.) - interventi di, salvo gli interventi descritti GI Fistole arterovenose del polmone, interventi per GI Sostituzione valvolare singola (C.E.C.) GI Sostituzioni valvolari con by-pass aorto coronarico (C.E.C.) GI Trapianto cardiaco GI Valvuloplastica chirurgica Chirurgia della mano GI Ricostruzione secondaria del pollice o delle altre dita in microchirurgia GI Rivascolarizzazione di arto o di suo segmento (come unico intervento) GI Trattamento microchirurgico delle lesioni del plesso brachiale Chirurgia generale - collo GI Tiroidectomia per gozzo intratoracico con trattamento per via sternotomica o toracotomia GI Tiroidectomia totale per neoplasie maligne con svuotamento laterocervicale mono/bilaterale Chirurgia generale - esofago MUTUA FIMA OVER 80 Pag. 17

18 GI Esofagectomia totale con esofagoplastica, in un tempo, compresa linfoadenectomia GI Esofago, resezione parziale dell GI Esofago-gastrectomia totale, per via toraco-laparotomica ed eventuale linfoadenectomia Chirurgia generale - Fegato e vie biliari GI Anastomosi porto-cava o spleno-renale o mesenterica-cava GI Deconnessione azygos-portale per via addominale GI Resezioni epatiche maggiori GI Trapianto di fegato Chirurgia generale - Intestino digiuno - Ileo - Colon - Retto - Ano GI By-pass gastro intestinali o intestinali per patologie maligne GI Colectomia totale GI Colectomia totale con linfoadenectomia GI Emicolectomia sinistra con linfoadenectomia ed eventuale colostomia GI Hartmann, intervento GI Megacolon, intervento per GI Procto-colectomia totale con pouch ileale GI Resezione anteriore retto-colica compresa linfoadenectomia ed eventuale colostomia GI Retto, amputazione del, per neoplasia dell ano, con linfoadenectomia inguinale bilaterale GI Retto, amputazione per via addomino-perineale, con eventuale linfoadenectomia, del Chirurgia generale - Pancreas - Milza GI Duodeno cefalo pancreatectomia compresa eventuale linfoadenectomia GI Fistola pancreatica, intervento per GI Neoplasie del pancreas endocrino, interventi per MUTUA FIMA OVER 80 Pag. 18

19 GI Pancreatectomia sinistra compresa splenectomia ed eventuale linfoadenectomia GI Pancreatectomia totale (compresa eventuale linfoadenectomia) GI Pancreatite acuta, interventi demolitivi GI Trapianto di pancreas Chirurgia generale - Stomaco - Duodeno GI Fistola gastro-digiuno-colica, intervento per GI Gastrectomia totale con linfoadenectomia Chirurgia oro - maxillo - facciale GI Fossa pterigo-mascellare, chirurgia della GI Lingua e pavimento orale, intervento per tumori maligni con svuotamento laterocervicale GI Massiccio facciale, operazione demolitrice per tumori con svuotamento orbitario Chirurgia pediatrica GI Asportazione tumore di Wilms GI Cisti dell intestino anteriore (enterogene e broncogene), intervento per GI Neuroblastoma addominale GI Neuroblastoma endotoracico GI Neuroblastoma pelvico GI Occlusione intestinale del neonato, atresie (necessità di anastomosi) GI Occlusione intestinale del neonato-ileomeconiale: resezione con anastomosi primitiva GI Occlusione intestinale del neonato-ileomeconiale: resezione secondo Mickulicz Chirurgia toraco - polmonare GI Bilobectomie, intervento di MUTUA FIMA OVER 80 Pag. 19

20 GI Fistole del moncone bronchiale dopo exeresi o interventi assimilabili,intervento per GI Fistole esofago-bronchiali, interventi di GI Neoplasie maligne della trachea GI Neoplasie maligne e/o cisti del mediastino GI Pleuropneumectomia GI Pneumectomia, intervento di GI Resezione bronchiale con reimpianto GI Trapianto di polmone Chirurgia vascolare GI Aneurismi aorta addominale + dissecazione: resezione e trapianto GI Pseudoaneurismi post-traumatici o iatrogeni GI Tromboendoarteriectomia aorto-iliaca ed eventuale plastica vasale GI Tromboendoarteriectomia e by-pass e/o embolectomia di carotide e vasi epiaortici GI Tromboendoarteriectomia e patch e/o embolectomia di carotide e vasi epiaortici GI Tromboendoarteriectomia e trapianto e/o embolectomia di carotide e vasi epiaortici Ginecologia GI Eviscerazione pelvica GI Vulvectomia radicale allargata con linfoadenectomia inguinale e pelvica, intervento di Neurochirurgia GI Anastomosi vasi intra-extra cranici GI Ascesso o ematoma intracranico, intervento per GI Cerniera atlanto-occipitale, intervento per malformazioni GI Cordotomia, rizotomia e affezioni mieloradicolari varie, interventi di GI Corpo estraneo intracranico, asportazione di GI Cranioplastica GI Craniotomia per ematoma extradurale MUTUA FIMA OVER 80 Pag. 20

21 GI Craniotomia per lesioni traumatiche intracerebrali GI Craniotomia per tumori cerebellari, anche basali GI Derivazione liquorale diretta ed indiretta, intervento per GI Epilessia focale, intervento per GI Fistola liquorale GI Fistole artero venose, terapia chirurgica con legatura vaso afferente intra cranico GI Fistole artero venose, terapia chirurgica per aggressione diretta GI Ipofisi, intervento per via transfenoidale GI Laminectomia per tumori intra-durali extra midollari GI Laminectomia per tumori intramidollari GI Neoplasie endocraniche o aneurismi, asportazione di GI Neoplasie, cordotomie, radicotomie ed affezioni meningomidollari, intervento endorachideo GI Neurotomia retrogasseriana, sezione intracranica di altri nervi (come unico intervento) GI Plastica volta cranica GI Rizotomie e microdecompressioni radici endocraniche GI Scheggectomia e craniectomia per frattura volta cranica GI Scheggectomia e craniectomia per frattura volta cranica con plastica GI Talamotomia, pallidotomia ed altri interventi similari GI Traumi vertebro-midollari via anteriore, intervento per GI Traumi vertebro-midollari via posteriore GI Tumore orbitale, asportazione per via endocranica GI Tumori della base cranica, intervento per via transorale GI Tumori orbitari, intervento per Oculistica - Cornea GI Odontocheratoprotesi (trattamento completo) MUTUA FIMA OVER 80 Pag. 21

22 GI Trapianto corneale a tutto spessore Oculistica - Orbita GI Operazione di Kronlein od orbitotomia Ortopedia e traumatologia - Interventi cruenti GI Artrodesi vertebrale per via anteriore GI Artrodesi vertebrale per via posteriore GI Artrodesi vertebrale per via posteriore e anteriore GI Artroprotesi spalla, parziale GI Artroprotesi spalla, totale GI Artroprotesi: anca parziale (trattamento completo) GI Artroprotesi: anca totale (trattamento completo) GI Artroprotesi: ginocchio GI Artroprotesi: gomito, tibiotarsica GI Disarticolazione interscapolo toracica GI Disarticolazioni, grandi GI Emipelvectomia GI Emipelvectomie interne con salvataggio dell arto GI Osteosintesi vertebrale GI Reimpianti di arto o suo segmento GI Riduzione cruenta e contenzione di lussazione traumatica di colonna vertebrale GI Scoliosi, intervento per GI Spalla, resezioni complete sec.tickhor-limberg GI Tumori ossei e forme pseudo tumorali, vertebrali, asportazione di GI Uncoforaminotomia o vertebrotomia (trattamento completo) Otorinolaringoiatria - Naso e seni paranasali GI Tumori maligni del naso o dei seni, asportazione di MUTUA FIMA OVER 80 Pag. 22

23 Otorinolaringoiatria - Orecchio GI Antroatticotomia con labirintectomia GI Ascesso cerebrale, apertura per via transmastoidea GI Ascesso extradurale, apertura per via transmastoidea GI Nervo vestibolare, sezione del GI Neurinoma dell ottavo paio GI Petrosectomia Otorinolatringoiatria - Laringe e ipofaringe GI Laringectomia parziale con svuotamento laterocervicale monolaterale GI Laringectomia totale con svuotamento laterocervicale bilaterale GI Laringectomia totale con svuotamento laterocervicale monolaterale GI Laringofaringectomia totale Urologia - Prostata GI Prostatectomia radicale per carcinoma con linfoadenectomia (qualsiasi accesso e tecnica) Urologia - Rene GI Eminefrectomia GI Nefrectomia allargata per tumore (compresa surrenectomia) GI Nefroureterectomia radicale con linfoadenectomia piùeventuale surrenectomia, intervento di GI Nefroureterectomia radicale più trattamento trombocavale (compresa surrenectomia) GI Surrenectomia (trattamento completo) GI Trapianto di rene Urologia - Uretere MUTUA FIMA OVER 80 Pag. 23

24 GI Ureterocutaneostomia bilaterale GI Ureteroenteroplastiche con tasche continenti (bilaterale), intervento di GI Ureteroenteroplastiche con tasche continenti (monolaterale), intervento di Urologia - Vescica GI Cistectomia totale compresa linfoadenectomia e prostatovesciculectomia o uteroannessiectomia con ileo o colobladder GI Cistectomia totale compresa linfoadenectomia e prostatovesciculectomia o uteroannessiectomia con neovescica rettale compresa GI Cistectomia totale compresa linfoadenectomia e prostatovesciculectomia o uteroannessiectomia con ureterosigmoidostomia bilaterale o ureterocutaneostomia GI Estrofia vescicale (trattamento completo) GI Fistola vescico-intestinale con resezione intestinale e/o cistoplastica. /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// MUTUA FIMA OVER 80 Pag. 24