Enrico Burato Responsabile SC Qualità Accreditamento e Controllo Strategico Azienda Ospedaliera Carlo Poma di Mantova

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1 Enrico Burato Responsabile SC Qualità Accreditamento e Controllo Strategico Azienda Ospedaliera Carlo Poma di Mantova Il rischio clinico è l eventualità di subire un danno come conseguenza di un errore La gestione del rischio clinico (Clinical Risk Management- CRM) - sorta negli USA inizialmente per controllare i reclami, le cause legali e le richieste di indennizzo - si propone ora come mezzo per ridurre l incidenza dei danni ai pazienti e per diminuire le loro sofferenze. Pazienti e operatori sanitari devono congiungere i loro sforzi per prevenire gli eventi avversi, ridisegnare i processi di assistenza e rendere un sistema complesso come la Sanità più sicuro per tutti. 1

2 La sicurezza del paziente (patient safety) è la garanzia di aver ridotto la probabilità di danno accidentale al livello minimo possibile in base alle conoscenze tecnico scientifiche attuali L'errore in medicina (medical error) può essere definito come: 1-l'incapacità di completare nel modo dovuto un azione pianificata, 2-l impiego di un piano errato per raggiungere uno scopo determinato. RISCHIO CLINICO La probabilità che un paziente sia vittima di un evento avverso, subisca un danno o disagio imputabile, anche in maniera involontaria, alle prestazioni sanitarie ricevute durante la degenza e che possano prolungarne la degenza, peggiorare la salute o causare la morte. 2

3 Dimensioni del rischio Generico: comune a tutte le organizzazioni Specifico: direttamente correlato con le peculiarità organizzative, ambientali e produttive Gestione del rischio La cultura, la struttura, i processi che hanno lo scopo di gestire efficacemente effetti negativi ed opportunità di miglioramento. (Risk management Standards Australia 1999 mod.) 3

4 INCIDENTE Ieri fatalità... Oggi errore I SANITARI PERDONO L INSINDACABILITA E SONO GIURIDICAMENTE PIU RESPONSABILIZZATI Guarire diventa un diritto inalienabile del paziente Pericolo Circostanza, situazione o complesso di circostanze che possono provocare un grave danno 4

5 Rischio Probabilità Danno Rischio = Probabilità x Danno x Rilevabilità Matrice del rischio Prevenzione Protezione R.M. Risk management: definizione Pianificazione di decisioni e azioni finalizzate alla riduzione del rischio clinico attraverso la individuazione e la valutazione dei rischi, la gestione dei successivi processi decisionali la gestione ed il controllo delle procedure, dei progetti e dei protocolli individuati come quali efficaci a tale scopo 5

6 Gestione del rischio nella assistenza sanitaria attività cliniche gestionali ed amministrative intraprese per identificare, valutare e ridurre rischi di danni per pazienti, operatori e visitatori e il rischio di perdite per l organizzazione stessa (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations) clinical risk management o gestione del rischio clinico sistema teso a minimizzare gli eventi avversi in termini di efficacia e di efficienza nei processi assistenziali = imparare dagli errori 6

7 La moda Formazione ed Aggiornamento Risk management Clinical Governance Audit clinico Trasparenza Ricerca e sviluppo Efficacia clinica CLINICAL GOVERNANCE L insieme degli strumenti organizzativi attraverso i quali le istituzioni del SSN assumono una diretta responsabilità per il miglioramento continuo della qualità dell assistenza e per mantenere elevati livelli di servizio attraverso la realizzazione delle condizioni necessarie per favorire l espressione dell eccellenza professionale National institute for Clinical Excellence of British National Health Sistem 7

8 Patient Safety Australian Patient Safety Foundation SICUREZZA DEL PAZIENTE E QUALITA DELLE PRESTAZIONI Perché gestione del rischio Aumento delle pressioni sul sistema sanitario ( Pazienti, Assicurazioni, Media ) Aumento del profilo di rischio reale Aumento del profilo di rischio soggettivo Aumento della complessità interna del sistema Complessità tecnologica ed organizzativa 8

9 Dati a disposizione nel mondo - 1 Dati a disposizione nel mondo - 2 Statistiche American Medical Association

10 Come si affronta il rischio clinico? To err is human Kohn, 1999 La nostra propensione a commettere alcuni tipi di errore è il prezzo che paghiamo per la straordinaria abilità della mente di pensare e agire intuitivamente J. Reason, 1991 L affidabilità delle stime di eventi avversi The reliability of medical record review for estimating adverse events rates Eric Thomas et al, Ann Intern Med 2002; 136: Revisori in accordo (totale 3) Livello di confidenza di 2 o più Incidenza EA Incidenza EA Negl Livello di confidenza di 4 o più Incidenza EA Incidenza EA Negl Almeno 1 51,84% 32,21% 37,68% 15,13% Almeno 2 27,16% 10,95% 19,16% 4,00% Tutti 12,21% 4,00% 7,58% 0,82% 10

11 (Patient safety) incidente Ogni evento non intenzionale o inatteso che ha determinato o avrebbe potuto determinare danno ad uno o più pazienti che ricevono cure a carico e per conto del Servizio Sanitario Nazionale. incidente senza danno: Ogni incidente non intenzionale o inatteso, accaduto ma senza provocare danno Nota Bene: Entro questa definizione sono compresi sia gli eventi occorsi sia gli incidenti che sono stati prevenuti e gli incidenti occorsi senza provocare danni (definiti spesso come near miss, close call, ecc). L errore umano in medicina L errore umano L errore può essere definito in molti modi. Per i nostri propositi un errore è il fallimento di una o più azioni pianificate per il raggiungimento di uno scopo desiderato che non può essere attribuito al caso. James Reason,

12 L errore umano in medicina L evento avverso Evento inatteso correlato al processo assistenziale e che comporta un danno al paziente, non intenzionale e indesiderabile. Gli eventi avversi possono essere prevenibili o non prevenibili. Un evento avverso attribuibile ad errore è un evento avverso prevenibile Glossario Ministero della Salute, 2006 L errore umano in medicina L evento sentinella Evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo di un serio malfunzionamento del sistema, che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario. Per la loro gravità, è sufficiente che si verifichi una sola volta perché da parte dell organizzazione si renda opportuna: a) un indagine immediata per accertare quali fattori eliminabili o riducibili lo abbiamo causato o vi abbiano contribuito; b) l implementazione delle adeguate misure correttive. Glossario Ministero della Salute,

13 Lista eventi sentinella 1. Procedura in paziente sbagliato 2. Procedura in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte) 3. Errata procedura su paziente corretto 4. Strumento o altro materiale lasciato all interno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriori procedure 5. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB0 6. Morte, coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori in terapia farmacologica 7. Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto 8. Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 g non correlata a malattia congenita 9. Morte o grave danno per caduta di paziente 10. Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale 11. Violenza su paziente 12. Atti di violenza a danno di operatore 13. Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero) 14. Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella Centrale operativa 118 e/o all interno del pronto soccorso 15. Morte o grave danno imprevisti a seguito dell'intervento chirurgico 16. Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno La crisi Gli eventi sentinella determinano una situazioni critica ovvero una situazione il cui accadimento e la cui visibilità all esterno minacciano di produrre un effetto negativo sulle attività e sulla reputazione della azienda sanitaria e dei suoi operatori e rispetto al quale la prontezza e la pertinenza della risposta diventano fondamentali Eccezionalità dell evento critico (straordinario e spesso inaspettato) Visibilità dell evento negativo (e dei suoi effetti all esterno) Necessità di una risposta tempestiva e pertinente 13

14 L iceberg degli incidenti V i s i b i l i t à Morti 1 Danni gravi 10 Incidenti lievi 100 F r e q u e n z a Quasi incidenti/azioni insicure 1000 da NPSA report, 2005 Lessico di base Evento Ogni accadimento che ha causato danno o ne aveva la potenzialità, nei riguardi di un paziente, visitatore od operatore, ovvero ogni evento che riguarda il malfunzionamento, il danneggiamento o la perdita di attrezzature o proprietà, ovvero ogni evento che potrebbe dar luogo a contenzioso. (Glossario ASR) Nell ambito della RCA vengono privilegiati gli eventi in riferimento ad un paziente, per cui le definizioni inglesi sono di ulteriore specificazione rispetto a questa sola area. 14

15 Near miss - Quasi evento Near Miss: ogni accadimento che avrebbe potuto, ma non ha, per fortuna o per abilità di gestione, originato un evento. evento prevenuto: Ogni evento non intenzionale o inatteso che è stato prevenuto e pertanto non ha provocato danno. Corrisponde a ciò che è stato definito come Quasi evento (Glossario ASR), Near miss, close call, Potential adverse event (USA National Patient Safety Foundation) Danno lesione, sofferenza, disabilità o morte 15

16 lessico Errori e violazioni Modello di Reason 1. Gli errori sono conseguenze dell agire organizzato 2. E necessario avere un approccio sistematico all errore 3. Deve esserci la consapevolezza collettiva della possibilità di sbagliare 4. L organizzazione deve partire dal presupposto che gli errori sono inevitabili 16

17 Tipologie di errore inconvenienti e distrazioni la programmazione è adeguata ma le azioni associate non vanno come previsto. Questi errori sono dovuti a problemi di esecuzione. errori veri e propri le azioni vanno esattamente nel senso voluto, ma il piano è inadeguato per il risultato atteso. Si tratta del fallimento dell intenzione. TIPOLOGIE DI ERRORE INCONVENIENTI O DISTRAZIONI ovvero la programmazione è adeguata ma le azioni associate non vanno come previsto. Sono dovuti a problemi di esecuzione ovvero SLIPS azioni che si discostano da ciò che era stato pianificato di fare e LAPSES insufficienze della memoria che determinano il mancato rispetto e compimento di ciò che era stato pianificato Avvengono durante l esecuzione di compiti di ROUTINE generalmente in un ambiente ben conosciuto; accade qualcosa che attira l attenzione e distrae dal compito iniziato 17

18 Errori d esecuzione che si verificano a livello d abilità (slips). Azioni che vengono eseguite in modo diverso da come pianificato, cioè il soggetto sa come dovrebbe eseguire un compito, ma non lo fa, oppure in maniera inavvertita lo esegue in maniera non corretta. Avvengono quando le azioni sono svolte diversamente dall intenzione; sono spesso dovute a stanchezza, stati emotivi alterati, preoccupazioni, sovraccarico di lavoro TIPOLOGIE DI ERRORE ERRORI VERI E PROPRI (MISTAKES) ovvero le azioni vanno esattamente nel senso voluto ma il piano è inadeguato per il risultato atteso. Si tratta di fallimento di intenzione (imperizia) Possono manifestarsi tutte le volte che si determina un problema nel senso che accade qualcosa che richiede una modifica del piano 18

19 TIPOLOGIE DI ERRORI VERI E PROPRI - 1 RULE BASED MISTAKES (errori basati sulle regole) riguardano le modalità di applicazione delle regole predefinite, intese nel senso di protocolli, di procedure appropriate, di soluzioni predefinite sulla base dell esperienza e del training. Gli errori possono derivare da una applicazione inappropriata di una buona regola, da un applicazione di una cattiva regola o la mancata applicazione di una buona regola. TIPOLOGIE DI ERRORI VERI E PROPRI - 2 Knoweledge Based Mistakes (errori basati sulle conoscenze) si manifestano in situazioni nuove che richiedono una soluzione individualizzata al di fuori delle regole conosciute. Ciò implica il ricorso al ragionamento cosciente, strumento potente ma lento e limitato in termini computazionali; al fine di superare le limitazioni derivanti da modelli mentali limitati, inaccurati ed incompleti rispetto al problema da affrontare e alle sue possibili cause. (ci si inventa un percorso sulla base della propria esperienza e sul ricordo personale) 19

20 Violazioni Le violazioni sono deviazioni delle pratiche operative, sicure, dalle procedure, dagli standard e dai protocolli e sono suddivise in violazioni della routine (tagliare la curva) violazioni ottimizzanti fatte per motivi personali (alleviare la noia) violazioni necessarie quando si ritiene che sia l unico modo per svolgere il lavoro e le regole sono considerate inappropriate alla situazione Violazioni Si tratta di azioni deliberate, in cui l individuo ha scelto di non rispettare le regole. Si differenziano, rispetto agli errori rule based in quanto c è consapevolezza di operare in maniera difforme da quanto stabilito, mentre nel caso degli errori non c è intenzionalità. violazioni della routine: quando si adottano abitualmente scorciatoie fra fasi di un compito, ed esse sono accettate in ambito operativo e qualche volta anche in sede gestionale. violazioni ragionate: sono occasionali consapevoli allontanamenti da protocolli o procedure per una ragione valida violazioni per noncuranza: sono deviazioni deliberate, senza una valida ragione, anche se non si intende far danno. violazioni per dolo: sono deliberate deviazioni dai protocolli e includono atti di sabotaggio. 20

21 Distinzioni tra Violazioni ed Errori -1 Gli errori sorgono per problemi connessi alle informazioni (dimenticanze, disattenzione, incompleta conoscenza) mentre le violazioni sono più associate a problemi motivazionali (basso morale, percezione della inconsistenza del sistema premiante e punente, senso di infallibilità) Distinzioni tra Violazioni ed Errori -2 Gli errori si spiegano con ciò che passa per la testa dell individuo mentre le violazioni sono collegate al contesto sociale collegato Gli errori si possono ridurre migliorando la qualità e e disponibilità delle informazioni sul posto di lavoro mentre le violazioni richiedono rimedi organizzativi e motivazionali 21

22 Errori commissivi ed omissivi (secondo JCHAO) COMMISSIVO: si verifica come effetto di un azione intrapresa; es: errata somministrazione di un farmaco OMISSIVO: si verifica come effetto di un azione NON intrapresa; es: non ho somministrato il farmaco che dovevo causando un danno INCIDENTI ORGANIZZATIVI L AUMENTO DELL AUTOMAZIONE E DELLE TECNOLOCIE SANITARIE in generale pur rendendo meno facile il singolo errore umano tuttavia si presta all accumulo insidioso di INSUFFICIENZE LATENTI nel sistema come insieme. La tecnologia biomedica è diventata più opaca per coloro che vi lavorano a diretto contatto; ciò la rende particolarmente predisposta a rari ma catastrofici incidenti organizzativi 22

23 Insufficienze umane attive e latenti ATTIVE: l effetto negativo è pressoché immediato. Le insufficienze attive sono atti pericolosi (errori e violazioni) commessi da coloro che operano a stretto contatto con il paziente (medici, infermieri) LATENTI: l effetto può manifestarsi anche a lunga distanza di tempo, talora anche anni. Le insufficienze latenti sono il portato delle decisioni prese al più alto livello dirigenziale. Le conseguenze di tali decisioni possono restare in sonno per lungo tempo e manifestarsi quando si combinano con fattori scatenanti locali Errore latente Omissione della comunicazione per dimenticanza (es. non avvisato della somministrazione di un farmaco) Omissione della comunicazione per eccessiva deferenza gerarchica (non esprimo un parere su una situazione che ritengo pericolosa) Ambiguità semantica (es. due fratture al braccio entrambe le braccia fratturate) Ambiguità fonetica o lessicale (es. nomi di farmaci o patologie simili) Rumore di fondo (telefoni, staff, allarmi, strumenti ecc.) 23

24 Come avviene l incidente Reason Vincent Modello Reason 1. Gli errori sono conseguenze dell agire organizzato 2. E necessario avere un approccio sistematico all errore 3. Deve esserci la consapevolezza collettiva della possibilità di sbagliare 4. L organizzazione deve partire dal presupposto che gli errori sono inevitabili 24

25 Modello di REASON sugli incidenti organizzativi La performance individuale (fattore umano) è influenzata dalla cultura organizzativa del sistema in cui gli individui si muovono (fattore organizzativo) Gli eventi che portano ad un incidente inizia solitamente con le conseguenze negative di errori nelle politiche gestionali e nei processi organizzativi. Modello di REASON sugli incidenti organizzativi - 2 I fallimenti latenti possono rimanere silenti ma laloro influenza attraverso gli schemi organizzativi sulle condizioni di lavoro permette, qualora si creino condizioni locali, il precipitare di errori attivi 25

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27 REASON: Modello a formaggio svizzero 1 Difese, barriere e controlli sono elementi chiave nella comprensione degli eventi avversi Sistemi ad alta tecnologia presentano solitamente diversi dispositivi difensivi che possono essere di tipo tecnico (allarmi, barriere fisiche, dispositivi di spegnimento automatico) Dipendere dagli individui (chirurghi, anestesisti, piloti, controllori di volo) o amministrativi (procedure e controlli amministrativi) REASON: Modello a formaggio svizzero 2 La funzione delle barriere è di contrastare la possibilità che si verifichino danni in condizioni pericolose (HAZARD) IN ALCUNE SITUAZIONI LE BARRIERE POSSONO MANIFESTARE DEI PUNTI DI DEBOLEZZA COME BUCHI (ERRORI ATTIVI E LATENTI) IN FETTE DI FORMAGGIO CHE PERO HANNO LA CARATTERISTICA DI APRIRSI E CHIUDERSI E DI CAMBIARE CONTINUAMENTE POSIZIONE. SOLO QUANDO LE FALLE SI ALLINEANO POSSONO CREARE UNA TRAETTORIA RETTILINEA MANIFESTANDO IL LORO POTENZIALE DANNOSO SULLE VITTIME. 27

28 I sistemi complessi commettono errori a causa di una combinazione di piccoli errori multipli, ciascuno dei quali insufficiente a causare l incidente. Questi errori sono latenti e il loro autore cambia continuamente. Contesto Organizzativo Fattori influenzanti la pratica clinica Contesto clinico Problemi di Gestione delle cure Barriere di difesa Processi organizzativi e decisioni manageriali Fattori latenti Condizioni che generano errori Condizioni che generano violazioni Fattori scatenanti Errori Violazioni Atti non sicuri o omissioni I n c i d e n t e 28

29 I fattori latenti: tipologie Elementi trigger Procedure incomplet e Stress legato alle performance Messaggi discordanti Responsabilit à non chiare I BUCHI: Conflitto di obiettivi e vincoli Formazion e inadeguata Distrazioni Scarsa manutenzion e Tecnologia inadeguata Fattori latenti Il mondo Incidente LE BARRIERE Riadattato da James Reason, 1991 Alcune tipologie di rischio presenti in ambito sanitario Rischio clinico Rischio biologico >infezioni ospedaliere Rischio da radiazioni Rischi legati a gas medicali Rischio chimico Rischio elettrico impiantistico Rischio tecnologico Rischio economico- amministrativo Rischio incendio Rischio del lavoratore 29

30 Quali i fattori contribuenti gli eventi sentinella? Un modello di riferimento Il sistema aereonautico Gli incidenti in sanità sono 1000 volte superiori a quelli dell aviazione Come ha fatto l aviazione a ridurre gli incidenti di 50 volte in 30 anni? Chiedendo ai piloti di non precipitare? Punendo quelli che l hanno fatto? 30

31 Le basi per un sistema di gestione del rischio clinico Ambiente per la diffusione di informazioni e creazione di spazi di non punibilità reporting culture Creazione di un sistema informativo per collezionare, analizzare e diffondere i dati relativi alla sicurezza informed culture Sviluppo della capacità di apprendere dalle informazioni raccolte learning culture Applicazione dei principi di sicurezza in aviazione e in medicina Principi dell aviazione Non esistono ambienti immuni da errore Nella maggior parte dei casi gli errori non risultano dalla negligenza o dalla mancanza di disciplina, ma sono il risultato di una progettazione errata del sistema. "L errore del pilota non è del tutto attribuibile al pilota" Progettazione di un sistema di reporting che ne incoraggi un utilizzo aperto ed esaustivo La definizione di evento avverso è un fattore trainante nell apprendimento organizzativo: gli incidenti più gravi sono visti come la punta dell iceberg La prevenzione degli accidents dev essere vista come un processo continuo a lungo termine piuttosto che uno sforzo occasionale Applicazione alla medicina Progettazione di sistemi in grado di mitigare gli errori tramite ridondanza, standardizzazione e uso delle checklists Spostamento del focus dall attribuzione di colpa ad una progettazione di processi e procedure attenta alla sicurezza, per esempio applicazione dell approccio sistemico Garanzia d privacy in ambito dell audit clinico ed implementazione di un approccio non punitivo Debriefing di tutti gli eventi, compresi i near misses che hanno un potenziale pedagogico. Focalizzarsi sulla severità del rischio potenziale, piuttosto che sulla severità dell esito finale dell evento, porta a stabilire programmi efficaci di prevenzione Istituzionalizzazione di un programma permanente di identificazione e analisi del rischio e diffusione dei risultati a tutta la comunità professionale Wilf-Miron et Al., QSHC,

32 La gestione del rischio funzione del governo clinico Il Clinical Risk Management è una funzione integrale della Clinical Governance che ha lo scopo di identificare, valutare e contenere i rischi secondo un criterio di priorità al fine di minimizzare le loro conseguenze negative. Il rischio è definito come la probabilità di incorrere in un errore umano e quindi in un possibile evento avverso L approccio sistemico porta un passaggio: 1. Dalla ricerca delle responsabilità individuali al miglioramento organizzativo delle condizioni di sicurezza. Il contesto organizzativo e culturale in cui avviene l errore è più importante di chi l ha commesso 2. Dall analisi dei singoli eventi (chi sbaglia è colpevole) alla identificazione delle criticità latenti nel sistema 3. Dalla concezione tecnico-normativa della sicurezza ad una concezione focalizzata sull apprendimento dall errore 32

33 Aree di intervento e loro interazioni Organizzazione e persone Hardware Grande complessità Software Ambiente Organizzazione e persone Turni di lavoro Team Complessità e lunghezza delle procedure chirurgiche Condizioni di lavoro Risorse disponibili 33

34 HARDWARE: interazione uomo-macchina Progettazione dei dispositivi medici Allarmi Ambiguità e overload di informazioni sui display La sindrome del sistema vulnerabile Tendenza a colpevolizzare gli operatori di prima linea Negare l esistenza di errori organizzativi causa di fallimenti del sistema Perseguire ciecamente indicatori economici e di produttività Reason,

35 Approccio tradizionale Teoria della mela marcia L errore è un marchio Culto della responsabilità personale Focus sull incidente e sulla persona Provvedimenti disciplinari e rimedi Approccio tradizionale Nascondere l errore quando possibile Se non è possibile, attribuirne ad altri la responsabilità Ignorare completamente i mancati incidenti 35

36 APPROCCI TEORICI AL RISCHIO CLINICO APPROCCIO REATTIVO Analisi a posteriori degli eventi Eventi dannosi Perdita dell opportunità d individuare i fattori che potrebbero generare un evento potenzialmente dannoso Focus sulle responsabilità non si impara dall area potenziale L approccio alla Persona vs Sistema Persona Si focalizza su azioni non sicure, errori e violazioni procedurali degli operatori Sistema Gli errori sono visti come conseguenze, più che cause, aventi origine nei fattori sistemici 36

37 Come calcolare il rischio APPROCCI TEORICI AL RISCHIO CLINICO APPROCCIO PROATTIVO (evoluzione del precedente) Analisi organizzativa preventiva Individuazione eventi potenzialmente dannosi Focus sull organizzazione Meno resistenze da parte del personale per le segnalazioni si impara dall area potenziale 37

38 Strumenti di gestione operativa Incident reporting Failure Mode Effect Analysis ( FMEA / FMECA ) Root Cause Analysis (RCA) Action Plan (AP) Audit clinico Adesione alle evidenze sulla sicurezza clinica PDTA (qualità cure miglioramento esiti sicurezza ottimizzaz. Risorse soddisf. pz.) Strumenti della qualità Cruscotto indicatori Formazione GIRI PER LA SICUREZZA (SAFETY WALKAROUND) I giri per la sicurezza consistono in visite che i referenti della sicurezza, con mandato della direzione, effettuano nelle unità operative per identificare con il personale i problemi legati alla sicurezza. I referenti identificano delle priorità fra gli eventi e l équipe clinico-assistenziale sviluppa soluzioni condivise con tutto lo staff. La raccolta deve essere anonima ed i problemi che emergono vengono inseriti in un database che registra le segnalazioni e le conseguenti azioni correttive. Le modalità organizzative prevedono degli incontri, all interno delle unità operative, fra gli esperti e un piccolo gruppo o singoli operatori, della durata di pochi minuti, in cui si cerca di raccogliere e di stimolare le segnalazioni del personale per quanto riguarda situazioni di danno o di rischio. 38

39 BRIEFING (RIUNIONE PER LA SICUREZZA) Consiste in un breve confronto, una discussione colloquiale, ma strutturata, riguardante i potenziali rischi per il paziente presenti nella unità operativa Il briefing sulla sicurezza non deve essere punitivo, può fare riferimento ad una lista di problemi di protezione, deve essere di facile uso, di facile applicabilità e utilizzabile. La conduzione della riunione richiede la scelta di un moderatore capace di spiegare le motivazioni e gli obiettivi Alla fine del turno va effettuato un debriefing (altra brevissima riunione), con lo scopo di indagare se si sono verificate delle situazioni potenzialmente rischiose nel corso delle attività o se vi sono domande da parte dei pazienti o dei familiari. La cultura della sicurezza Accettare che le persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni, le competenze e la buona volontà Porre il focus sul contesto organizzativo e culturale anziché sulla performance individuale Supportare la motivazione, le abilità e le conoscenze per identificare e gestire il rischio Promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione 39

40 Le condizioni necessarie Un approccio coordinato e integrato la affidabilità della leadership L ambiente di lavoro incoraggia il riconoscimento e la conoscenza del rischio le azioni necessarie per ridurlo il focus sui processi e i sistemi l imparare organizzativo Matrice certezza accordo BASSO Caos Grado di accordo Pianificazione e controllo Zona di complessità ALTO Grado di certezza BASSO Da: Ralph Stacey,

41 Diagramma di Stacey basso grado di accordo priorità standard, linee-guida innovazione creatività dibattito sperimentazioni trial & error elevato grado di certezza basso Psicologia del Professionista (OSSERVAZIONE DEL COMPORTAMENTO ) CLASSIFICAZIONE DELL OPERATORE PER PROPENSIONE ALL INNOVAZIONE (utile per impostare le strategie, perché distingue i soggetti a seconda della propensione ad accettare soluzioni innovative) O P E R A T INNOVATORI PIONIERI MAGGIORANZA ANTICIPATRICE MAGGIORANZA RITARDATARIA RITARDATARI R I 41

42 La cassetta degli attrezzi Conoscenza approfondita degli strumenti e del sistema organizzativo (sapere fare ma soprattutto sapere chi contattare al momento giusto) Lo sguardo al futuro e al sistema Il rispetto dei ruoli e dell utente Valorizzazione del terzo (colui che può dare autorevolezza alla mia parola) Fiducia al cambiamento dopo che si è conosciuto e riconosciuto Coerenza di pensiero e azione Valore alle parole Dare senso alle attività ed agli strumenti che la qualità e il rischio mi mettono a disposizione Rispetto e presa in carico dell organizzazione e dei problemi dei collaboratori e colleghi Consapevolezza che l UO e la qualità e rischio sono saldamente interconnessi (la qualità e il rischio non vale nulla se l UO non è in linea e le UO non sono in linea se non partecipano alle attività della qualità) Livello di pericolosità Incompetente inconsapevole Colui che non è capace e che fa Competente inconsapevole Colui che è capace e non fa Incompetente consapevole Colui che sa di non sapere ma fa lo stesso Competente consapevole Colui che sa e sa di non fare 42

43 Terza legge fondamentale della stupidità Una persona stupida è una persona che causa un danno ad una altra persona o gruppo di persone senza nel contempo realizzare alcun vantaggio per se o addirittura subendo una perdita. grazie per l attenzione! 43