Piano Sanitario Regionale LA SANITA DI INIZIATIVA IN AMBITO TERRITORIALE

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1 Piano Sanitario Regionale LA SANITA DI INIZIATIVA IN AMBITO TERRITORIALE PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE PER PAZIENTI CON BPCO Versione III Aprile

2 FASE 1: IDENTIFICAZIONE E ADESIONE DEI PAZIENTI CON BPCO In questa fase sono individuati i pazienti con diagnosi di Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO), secondo la definizione presente nell Allegato c della DRGT 355/2010 e di seguito riportata: La diagnosi di BPCO è accertata dal Medico di Medicina Generale sulla base dei seguenti criteri confermati in un assistito adulto ( 40 anni): Presenza di sintomi e segni di BPCO: dispnea cronica e/o progressiva intolleranza all esercizio fisico e/o tosse cronica ed espettorato e Presenza di ostruzione delle vie aeree non reversibile evidenziata con spirometria e test di broncodilatazione (VEMS/CVF < 0.7 misurato 30 minuti dopo 400 mcg di salbutamolo somministrato per via inalatoria). oppure Evidenza clinica inequivocabile di BPCO. L identificazione di tali pazienti avviene attraverso l incrocio degli archivi dei Medici di Medicina Generale (MMG) con quelli del Sistema Informativo Aziendale (esenzione per patologia, FES, FED e SDO) e quelli disponili presso la U.O. Pneumologia dell Ospedale Misericordia e Dolce di Prato (archivi con esito spirometria). Una volta identificati i pazienti con BPCO (in tabella sono riportati più dettagliatamente i criteri di inclusione per l eleggibilità al percorso), i MMG del procedono all arruolamento dei pazienti attraverso l invito, tramite lettera e/o contatto telefonico, ad un incontro durante il quale i MMG del informano i pazienti riguardo gli obiettivi e i tempi del progetto e acquisiscono il consenso al trattamento dei dati sensibili da parte degli assistiti. 2

3 Procedure Creazione lista pazienti con diagnosi di BPCO Creazione lista pazienti con BPCO Creazione lista pazienti con BPCO Professionisti: ruoli MMG del Sistema Informativo Aziendale Specialista Pneumologo Verifica dati Medico di comunità Elenco di patologia Informativa ai pazienti Colloquio informativo con il paziente e acquisizione del consenso Processo 1: IDENTIFICAZIONE E ADESIONE DEI PAZIENTI CON BPCO Sede della prestazione Ambulatorio MMG Direzione Sanitaria Aziendale Tempistica Indicatori Risultato atteso Criteri Entro 1 mese dall inizio della Fase di estensione Entro 1 mese dall inizio della Fase di estensione Entro 1 mese dall inizio della Fase di estensione Entro 15 giorni dal ricevimento delle liste MMG del Ambulatorio MMG 1 mese MMG del MMG del Ambulatorio MMG Ambulatorio MMG Entro 15 giorni dalla restituzione delle liste Entro 3 mesi dall inizio della Fase di estensione Messa a disposizione dell elenco pazienti in formato elettronico Lista pazienti con BPCO in formato elettronico Lista pazienti con BPCO in formato elettronico Lista unica pazienti eleggibili al PDT in formato elettronico Elenco informatizzato per PDT presso Lettera informativa Colloquio con MMG del per informativa e acquisizione consenso Invio lista informatizzata al medico di comunità Invio lista informatizzata al medico di comunità Invio lista informatizzata al medico di comunità Invio lista agli MMG del Creazione di un elenco informatizzato di patologia con il 2,5% degli assistiti (± 1,00%) Contatto con il 100% dei pazienti presenti nell'elenco di patologia Colloquio con il 90% dei pazienti contattati Creazione della lista di assistiti con diagnosi di BPCO Creazione della lista di assistiti con diagnosi di BPCO (in una qualsiasi posizione delle diagnosi presenti nella SDO) Creazione della lista di assistiti con diagnosi di BPCO (archivio con esiti spirometria) Verifica e incrocio delle liste tra dati nominativi forniti dai MMG, dallo Pneumologo e dal Sistema Informativo Aziendale Criteri di inclusione ed esclusione: ved. Allegato 1 Informativa ai pazienti su progetto della Sanità d Iniziativa Raccolta del consenso informato per il trattamento dei dati personali 3

4 FASE 2: PRESA IN CARICO DEI PAZIENTI CON BPCO ADERENTI AL PDT La Fase 2 del percorso consiste nell attuazione della presa in carico dei pazienti che hanno aderito al progetto (attraverso l acquisizione del consenso al trattamento dei dati sensibili): per tali soggetti sono previsti accessi programmati presso l ambulatorio infermieristico del durante i quali sono valutati i principali aspetti clinico-terapeutici, effettuati rinforzi educativi sugli stili di vita e sull attività di self-management, oltre alla registrazione dei dati raccolti su cartella clinica. In caso di rilevazione di parametri fuori standard è previsto l invio del paziente alla valutazione del proprio MMG. Procedure Appuntamento prima visita Visita infermieristica e counselling individuale Processo 2: PRESA IN CARICO DEI PAZIENTI CON BPCO E/O INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ADERENTI AL PDT Professionisti: ruoli Infermiere del Infermiere del Sede della prestazione Ambulatorio Infermieristico del Ambulatorio Infermieristico del Tempistica Indicatori Risultato atteso Criteri 15 giorni prima della visita % adesione % pazienti con valutazione anamnestica per fumo % pazienti che hanno cessato di fumare % counselling individuale e di % pazienti con vaccinazione antinfluenzale stagionale e antipneumococcica % di pazienti che praticano 90% dei pazienti arruolati > 90% pazienti con dato fumo > 3% dei pazienti che hanno cessato di fumare 70% per il counselling > 75% pazienti con BPCO vaccinati >20% di pazienti in carico al Chiamata telefonica Valutazione dei dati: Parametrici clinici (PA, frequenza cardiaca, peso corporeo, BMI, circonferenza vita, valutazione anamnestica dato fumo) Compilazione cartella Effettuazione Questionario GOLD Valutazione del grado di dispnea (MMRC) Valutazione per l assunzione di terapie inalatorie in Spray dosato o in polvere Invio del paziente al MMG 4

5 Registrazione dei dati raccolti in cartella Valutazione clinicoterapeutica e verifica dati Infermiere del Ambulatorio Infermieristico del MMG del Ambulatorio MMG Visita MMG MMG del Ambulatorio MMG Durante la visita infermieristica (follow up) autonomamente la riabilitazione respiratoria % registrazione dati % pazienti con valutazione anamnestica per fumo % pazienti che hanno cessato di fumare % counselling individuale e di % pazienti con vaccinazione antinfluenzale stagionale e antipneumococcica % di pazienti che praticano autonomamente la riabilitazione respiratoria 100% pazienti con dati registrati > 90% pazienti con dato fumo > 3% dei pazienti che hanno cessato di fumare 70% per il counselling > 75% pazienti con BPCO vaccinati >20% di pazienti in carico al se parametri fuori standard per valutazione clinica Inserimento dei dati e valutazioni effettuate durante la visita Rivalutazione clinica terapeutica per pazienti con parametri fuori standard: visita e prescrizione esami Rilevazione dei segni di instabilizzazione clinica Correzione e/o variazione della terapia condivisa secondo EBM Visita del pazienti con parametri fuori standard per valutazione clinica FASE 3: COUNSELLING/EDUCAZIONE TERAPEUTICA E SANITARIA DI GRUPPO Per l attività di counselling/educazione terapeutica o sanitaria sono previsti incontri individuali e di con la partecipazione del Centro Antifumo. Finalità perseguite attraverso l attività di counselling sono: 5

6 Educazione a corretti stili di vita che possono contribuire a prevenire nei pazienti a rischio la comparsa di sintomi e nei soggetti già scompensati la progressione della malattia (complicanze e disabilità); Empowerment del paziente: supporto all autocura e automonitoraggio della malattia; Acquisizione di sicurezza e autonomia nella gestione degli aspetti pratici, sociali e psico-emozionali connessi alla propria condizione. Processo 3: COUNSELLING/EDUCAZIONE TERAPEUTICA E SANITARIA DI GRUPPO Procedure Invito counselling / educazione terapeutica e sanitaria di Counselling di Professionisti: ruoli Infermiere del Infermiere, MMG, Operatori Centro antifumo, Pneumologo Sede della prestazione Ambulatorio Infermieristico del Modulo Tempistica Indicatori Risultato atteso Criteri 1 settimana prima dell incontro 1 volta/anno % inviti al counselling di % Pazienti arruolati nel PDT che partecipano al counselling di 90% pazienti in carico partecipanti al counselling di 70% pazienti in carico Chiamata telefonica Incontro di di pazienti per promozione alla salute, modificazione degli stili di vita, educazione alimentare, promozione attività fisica, autogestione malattia FASE 4: FOLLOW UP DEI PAZIENTI CON BPCO ADERENTI AL PDT Il follow up garantisce la presa in carico costante e personalizzata del paziente, attraverso un percorso pianificato e condiviso che prevede controlli periodici sia presso l ambulatorio del MMG e quello infermieristico del, che presso gli ambulatori specialistici di I livello che di II livello presso la U.O. Pneumologia, in caso di pazienti instabili o con BPCO grave/molto grave. Processo 4: FOLLOW UP DEI PAZIENTI CON BPCO E/O INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ADERENTI AL PDT Professionisti: Sede della Procedure Tempistica Indicatori Risultato atteso Criteri ruoli prestazione Ambulatorio Appuntamento Infermiere del 1 settimana prima % dei pazienti in 90% pz arruolati Infermieristico del Chiamata telefonica per follow up dell incontro elenco di patologia nel PDT Follow up Infermiere del Ambulatorio Vedi schema % dei pazienti 70% dei pazienti Vedi schema follow up- 6

7 pazienti con BPCO Follow up pazienti con BPCO Valutazione clinicoterapeutica e verifica dati MMG del MMG del Infermieristico del Ambulatorio MMG Ambulatorio MMG follow upperiodicità dei controlli in Allegato 2 Vedi schema follow upperiodicità dei controlli in Allegato 2 A ridosso del follow up presenti nell elenco di patologia % dei pazienti presenti nell elenco di patologia % pazienti con valutazione anamnestica per fumo % pazienti che hanno cessato di fumare % counselling individuale e di % pazienti con vaccinazione antinfluenzale stagionale e antipneumococcica % di pazienti che praticano autonomamente la riabilitazione respiratoria arruolati nel PDT 70% dei pazienti arruolati nel PDT > 90% pazienti con dato fumo > 3% dei pazienti che hanno cessato di fumare 70% per il counselling > 75% pazienti con BPCO vaccinati >20% di pazienti in carico al periodicità dei controlli in Allegato 2 Vedi schema follow upperiodicità dei controlli in Allegato 2 Valutazione dei dati: Parametrici clinici (PA, frequenza cardiaca, peso corporeo, BMI, circonferenza vita, valutazione anamnestica dato fumo) Invio del paziente al MMG se parametri fuori standard per valutazione clinica 7

8 FASE 5: PAZIENTI NON STABILIZZATI Per i pazienti non stabilizzati o con BPCO grave/molto grave sono predisposti specifici canali d accesso in ospedale per consulenza o visita programmata con presa in carico del paziente da parte della U.O. Pneumologia fino al rientro nel normale follow up del MMG al ripristino delle condizioni di stabilità. Processo 5: PAZIENTI NON STABILIZZATI Procedure Identificazione dei pazienti instabili e invio agli ambulatori specialistici di I e II livello Visita Specialistica Professionisti: ruoli MMG Specialista U.O. Pneumologia Sede della prestazione Ambulatorio MMG U.O. Pneumologia Tempistica Indicatori Risultato atteso In occasione della visita/valutazione e coerentemente alla gravità del quadro clinico % pazienti con instabilità clinica % pazienti presi in carico 90% delle richieste accompagnate da relazione clinica Criteri Richiesta di visita specialistica urgente previa richiesta telefonica del MMG. Vedi allegato 5 Valutazione clinica - terapeutica: il paziente sarà seguito fino a stabilizzazione clinica e rinviato al MMG. 8

9 ALLEGATO 1 Gestione programmata pazienti con BPCO mediante Ambulatorio della Sanità di Iniziativa Tipologia dei pazienti Azioni Attori Note Pazienti con BPCO Pazienti con BPCO lieve (lieve limitazione della funzionalità ventilatoria, VEMS/CVF<70% ma VEMS>80%) e moderata (VEMS/CVF<70% ma VEMS 50-80% Aggravamento dei sintomi con dispnea da sforzo, tosse ed espettorazione) Pazienti con BPCO grave (VEMS/CVF<70% ma VEMS 30-50%, dispnea maggiore e facile affaticabilità) e molto grave (VEMS/CVF<70% ma Pianificazione terapia e follow up e trattamento per recupero funzionale e per ridurre l'eventualità di recidive Prevenzione e controllo dei fattori di rischio Educazione del paziente alla cessazione dell'abitudine tabagica Pianificazione, condivisione follow up e trattamento per ridurre l'eventualità di recidive e mantenimento del livello di qualità della vita MMG del Infermiere del MMG e Infermiere del Pneumologo Fisioterapista MMG, Infermiere del e Centro antifumo MMG del Impostazione e gestione della terapia farmacologica nei pazienti Controllo programmati al bisogno (vedi Allegato 2) Controllo presso ambulatorio della Sanità di Iniziativa secondo un piano assistenziale programmato (vedi Allegato 2) Informazioni e consigli su come ridurre i fattori di rischio Informazioni sulla natura della BPCO Istruzioni sull'utilizzo degli inalatori Riconoscimento e trattamento delle riacutizzazioni Strategie per ridurre la dispnea Intervento in caso di peggioramento clinico (in assenza di risposta alla terapia) o per comparsa di complicanze. Pianificazione ed effettuazione di interventi di riabilitazione polmonare Counselling Impostazione e gestione della terapia farmacologia nei pazienti Pianificazione e attuazione intervento riabilitativo individuale. Prescrizione di ausili e tutori, verificandone la possibilità di impiego Gestione della disabilità emergente Controllo programmati al bisogno (vedi Allegato 2) 9

10 VEMS<30% del predetto con Insufficienza Respiratoria cronica, PaO2 <60mmHg con o senza PaCO2>50mmHg) Infermiere del Pneumologo Fisioterapista Controllo presso ambulatorio orientato secondo un piano assistenziale programmato (vedi Allegato 2) Intervento in caso di peggioramento clinico (in assenza di risposta alla terapia) o per comparsa di complicanze. Informazioni sulle complicanze Informazioni sull'ossigenoterapia Pianificazione ed effettuazione di interventi di riabilitazione polmonare 10

11 ALLEGATO 2 Schema di follow up periodicità dei controlli Indagini da eseguire Parametrici clinici (PA, frequenza cardiaca, BMI, circonferenza vita, valutazione anamnestica dato fumo) Calcolo dei PACK YEARS Valutazione clinicoterapeutica medica Spirometria 3 volte/anno (ogni 4 mesi) 2 volte/anno (ogni 6 mesi) 1 volta/anno ogni 4 anni annuale Pazienti con BPCO lieve/moder ata Pazienti con BPCO grave/molto grave BPCO stadio spirometrico Rx torace Pulsossimetria Emogasanalisi ECG Vaccinazione antinfluenzale Vaccinazione antipneumococcica Counselling stili di vita Esercizi respiratori Valutazione del grado di dispnea: MMRC Questionario GOLD Parametrici clinici (PA, frequenza cardiaca, BMI, circonferenza vita, valutazione anamnestica dato fumo, valutazione dispnea) Calcolo dei PACK YEARS Valutazione clinicoterapeutica medica Spirometria BPCO stadio spirometrico Valutazione del grado di dispnea: MMRC Questionario GOLD Rx torace annuale All ingresso del percorso CCM (se non effettuata negli ultimi 2 anni) In base a esito alterato di pulsossimetria biennale ogni 5 anni ogni 4 anni annuale All ingresso del percorso CCM (se non effettuata negli ultimi 2 anni) 11

12 Pulsossimetria Emogasanalisi Ecocardiografia Esami ematici ECG Vaccinazione antinfluenzale Vaccinazione antipneumococcica Esercizi respiratori Esercizi di riabilitazione respiratoria In base a esito alterato di pulsossimetria In base a esito alterato dell emogasanalisi ogni 5 anni Secondo cicli e follow up programmati 12

13 ALLEGATO 3 Valori di riferimento per infermiere per invio del paziente al MMG Valori nella norma Valori limiti per invio all ambulatorio pneumologico I livello Valori limiti per invio all ambulatorio pneumologico II livello Saturazione arteriosa (SpO2) 96-98% 96-92% 92% MMRC I II, III, IV II, III, IV Riacutizzazioni 2 anno 2 anno Terapia in atto Inefficacia Inefficacia Insufficienza respiratoria Sospetto 13

14 Allegato 4 Questionario Gold per la BPCO QUESTIONARIO GOLD PER LA BPCO Si No 1 Hai tosse frequente? 2 Hai frequentemente catarro nei bronchi? 3 Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei? 4 Hai più di quarant anni? 5 Sei un fumatore o lo sei stato? Punteggio Totale /5 14

15 Allegato 5 Valutazione della Dispnea della Medical Research Council (MMRC) Scala della Dispnea della Medical Research Council (MMRC) 0 Mi manca il fiato per sforzi intensi 1 Mi manca il fiato solo se corro in piano o se faccio una salita leggera Cammino più lentamente delle persone di pari età quando vado in piano o mi devo fermare per respirare quando cammino al mio passo abituale Devo fermarmi per respirare dopo che ho camminato in piano per circa 100 metri o per pochi minuti Mi manca troppo il fiato per uscire di casa o mi manca il fiato quando mi vesto o mi spoglio 15

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