ISTANZA di AUTORIZZAZIONE UNICA AMBIENTALE AUA ai sensi del D.P.R. 13 marzo 2013, n. 59

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1 ISTANZA di AUTORIZZAZIONE UNICA AMBIENTALE AUA ai sensi del D.P.R. 13 marzo 2013, n. 59 Al SUAP territorialmente competente Marca da bollo 1 [Solo nel caso in cui l istanza al SUAP riguardi esclusivamente l AUA (ai sensi di quanto previsto dall articolo 4, c. 7 del D.P.R. 13/04/2013, n.59] OGGETTO: Istanza di Autorizzazione Unica Ambientale ai sensi e per gli effetti del D.P.R 13 marzo 2013, n. 59 IL SOTTOSCRITTO DATI DEL RICHIEDENTE Cognome Nome codice fiscale nato a Prov. Stato nato il residente Comune Prov. Stato indirizzo n. C.A.P. telefono fisso/cellulare posta elettronica/pec fax (compilare solo se diverso dal richiedente) Cognome Nome Titolare telefono fax Legale rappresentante posta elettronica/pec IN QUALITÀ DI GESTORE DELL IMPIANTO/STABILIMENTO/ATTIVITÀ 1 Occorre indicare il numero identificativo della marca da bollo utilizzata e presentare contestuale dichiarazione di annullamento della stessa in sede di presentazione della pratica on-line.

2 DATI IMPIANTO/STABILIMENTO/ATTIVITÀ denominazione impianto/stabilimento/attività sito nel Comune di in Via/Piazza n. CAP Provincia di Codice ISTAT attività svolta DATI DELLA DITTA O SOCIETA O CONSORZIO ragione sociale codice fiscale / p. IVA con sede legale in Comune prov. indirizzo C.A.P. Stato telefono fisso/cellulare posta elettronica/pec fax iscritta alla C.C.I.A.A. di prov. n. CERTIFICAZIONI AMBIENTALI ISO EMAS n. del scadenza n. del scadenza INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA CERTICATA A CUI INVIARE LE COMUNICAZIONI PEC (dato obbligatorio) REFERENTE TECNICO AUA Cognome e Nome ruolo/mansioni indirizzo n. C.A.P. telefono fisso/cellulare posta elettronica fax DICHIARAZIONI

3 il richiedente ai sensi degli art. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000, e consapevole delle sanzioni e delle pene previste dalla legge in caso di rilascio di dichiarazioni non veritiere e di false attestazioni, DICHIARA che l impresa appartiene alle categorie di cui all articolo 2 del decreto del Ministro delle attività produttive 18 aprile 2005 (piccole e medie imprese PMI) che l impianto/stabilimento/attività di cui sopra non è soggetto alle disposizioni in materia di autorizzazione integrata ambientale (AIA) che l attività non è soggetta alla verifica di VIA ai sensi dell art. 20 del d.lgs. 152/06b e s.m.i.; che l autorità competente alla verifica di VIA ha valutato la non assoggettabilità alla VIA del progetto relativo all attività (Specificare riferimenti dell'atto di decisione ). rilascio modifica sostanziale rinnovo CHIEDE IL DELL AUTORIZZAZIONE UNICA AMBIENTALE PER 2 scarichi di acque reflue di cui al capo II del titolo IV della sezione II della Parte terza del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152 (allegare documentazione ALLEGATO A oppure dichiarazione* che nulla è cambiato se in possesso di autorizzazione con estremi e copia dell atto ); Provincia di Terni Scarico in corpo idrico superficiale e sul suolo (ALLEGATO A1.) ATI4 scarico in pubblica fognatura (ALLEGATO An.) utilizzazione agronomica degli effluenti di allevamento, delle acque di vegetazione dei frantoi oleari e delle acque reflue di cui all articolo 112 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152 (allegare documentazione ALLEGATO B); emissioni in atmosfera per gli stabilimenti di cui all articolo 269 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152 (allegare documentazione ALLEGATO C o dichiarazione* se in possesso di autorizzazione con estremi e copia dell atto ); emissioni in atmosfera per gli impianti e attività di cui all articolo 272 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152 (allegare documentazione ALLEGATO D); valutazione di impatto acustico di cui alla legge 26 ottobre 1995, n. 447 (allegare documentazione ALLEGATO E); utilizzo dei fanghi derivanti dal processo di depurazione in agricoltura di cui all articolo 9 del decreto legislativo 27 gennaio 1992, n. 99 (allegare documentazione ALLEGATO F); gestione rifiuti in regime semplificato di cui agli articoli 215 e 216 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n.152 (allegare documentazione ALLEGATO G o dichiarazione* se in possesso di autorizzazione con estremi e copia dell atto). *relativamente alle dichiarazioni sostitutive l ente interessato si riserva di chiedere successivamente gli oneri istruttori 2 Mettere una crocetta solo sulle caselle corrispondenti alle autorizzazioni/comunicazioni di cui si necessità per l avvio o la prosecuzione dell attività

4 E A TAL FINE ALLEGA LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE 3 (Copia di tutta la documentazione dovrà essere presentata a tutti i soggetti interessati anche su supporto informatico in formato PDF ) ALLEGATO CON I DATI GENERALI IMPIANTO Individuazione dello stabilimento/impianto e dell area di pertinenza su Carta Tecnica Regionale in scala 1:5.000 ALLEGATO A An contenente i dati e le informazioni necessari per gli scarichi di acque reflue; ALLEGATO B contenente i dati e le informazioni necessari per l utilizzazione agronomica degli effluenti di allevamento, delle acque di vegetazione dei frantoi oleari e delle acque reflue; ALLEGATO C contenente i dati e le informazioni necessari per le emissioni in atmosfera per gli stabilimenti; ALLEGATO D contenente i dati e le informazioni necessari per le emissioni in atmosfera di impianti e attività in deroga; ALLEGATO E valutazione di impatto acustico; ALLEGATO F contenente i dati e le informazioni necessari per l utilizzo dei fanghi derivanti dal processo di depurazione in agricoltura; ALLEGATO G1 contenente i dati e le informazioni necessari per lo svolgimento delle attività di smaltimento di rifiuti non pericolosi effettuate nel luogo di produzione dei rifiuti stessi (autosmaltimento) ; ALLEGATO G2 contenente i dati e le informazioni necessari per lo svolgimento delle operazioni di recupero di rifiuti. VISURA CAMERALE DICHIARAZIONE sostitutiva del certificato di iscrizione alla Camera di Commercio Industria Artigianato Agricoltura (CCIAA) per gli adempimenti relativi al Codice Antimafia Attestazione del pagamento delle spese istruttorie SUAP (se previste) Copia/e completa/e della documentazione e sarà presentata direttamente all ufficio AUA della Provincia di Terni ed ai soggetti interessati dal/i procedimento/i; Luogo e data Firma del richiedente Il sottoscritto, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci (artt. 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000) dichiara sotto la propria responsabilità che le informazioni ed i dati riportati nella presente istanza e nella documentazione ad essa allegata sono veritiere. Luogo e data Firma del richiedente 3 Mettere una crocetta solo sulle caselle corrispondenti alle schede che è necessario compilare in virtù delle autorizzazioni/comunicazioni necessarie per l avvio o la prosecuzione dell attività.

5 D.Lgs 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali Art. 13 INFORMATIVA PRIVACY Ai sensi dell art. 13 del D.Lgs 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali si informa di quanto segue: Il trattamento dei suoi dati per lo svolgimento di funzioni istituzionali da parte della Provincia di Terni in quanto soggetto pubblico non economico non necessita del suo consenso; il trattamento a cui saranno sottoposti i dati personali forniti attraverso la compilazione del modulo e degli allegati, incluse le dichiarazioni contenenti gli atti di notorietà, ha lo scopo di consentire l attivazione del procedimento amministrativo volto al rilascio dell atto richiesto con la presente istanza, secondo quanto previsto dalle disposizioni di legge e regolamenti vigenti; il trattamento dei dati, effettuato mediante strumenti idonei a garantire la sicurezza e la riservatezza, potrà avvenire sia con modalità cartacee sia con l ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati e comprenderà, nel rispetto dei limiti e delle condizioni posti dall art. 11 del D.lgs 196/2003, i seguenti trattamenti: o o o trattamenti inerenti la gestione del procedimento amministrativo discendente dalla presente istanza, sotto il profilo amministrativo, contabile, operativo e statistico. La mancanza del conferimento dei dati impedirà l avvio del procedimento amministrativo volto al rilascio dell atto richiesto con la presente istanza. i dati personali sono comunicati, per adempimenti di legge ovvero per esigenze di carattere istruttorio, ai soggetti di seguito indicati: Arpa / AUSL/Comuni / Province / Regioni e comunque a tutti gli enti pubblici che, in base alla normativa vigente, intervengono nei procedimenti sostituiti dall Aua Inserimento dei dati nelle banche dati ambientali condivise ai fini dello svolgimento di attività istituzionali. Esclusivamente per le finalità previste al paragrafo precedente, possono venire a conoscenza dei dati personali società terze fornitrici di servizi per i soggetti sopra indicati, previa designazione in qualità di Responsabili del trattamento e garantendo il medesimo livello di protezione. Alcuni dei dati personali da Lei comunicati, ai sensi del D.Lgs. 33/2013 e dalle norme vigenti in materia di pubblicità, trasparenza da parte delle pubbliche amministrazioni, potrebbero essere soggetti a pubblicità sul sito istituzionale degli enti sopra indicati. i dati personali saranno conservati in archivi elettronici e/o cartacei e verranno trattati dai dipendenti della Provincia di Terni individuati quali incaricati dei trattamenti. titolare del Trattamento dei dati è la Provincia di Terni, con sede in Terni in viale della stazione n. 1, e Responsabile del Trattamento è il Dirigente del Settore Ambiente e Difesa del Suolo con sede in Terni in viale della stazione n. 1. Lei potrà rivolgersi direttamente al Responsabile per far valere i diritti così come previsti dall'art. 7 del D.Lgs 196/2003 il cui testo è di seguito integralmente riportato. ART. 7 DIRITTI DELL INTERESSATO: DIRITTO DI ACCESSO AI DATI PERSONALI ED ALTRI DIRITTI. 1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L interessato ha diritto di ottenere l indicazione: a) dell origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante se designato ai sensi dell articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L interessato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciali.

6 ALLEGATO: DATI GENERALI IMPIANTO Il richiedente ai sensi degli art. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000, e consapevole delle sanzioni e delle pene previste dalla legge in caso di rilascio di dichiarazioni non veritiere e di false attestazioni, a) INQUADRAMENTO TERRITORIALE DICHIARA In alternativa: Coordinate geografiche Lat Long Nel sistema di riferimento (UTM 32 / ED50/WGS84) Destinazione urbanistica Estremi catastali Titoli abilitativi edilizi/urbanistici Vincoli ambientali e paesaggistici Inclusione in aree parco / aree SIC e ZPS b) DATI GENERALI IMPIANTO TITOLI ABILITATIVI AMBIENTALI E CERTIFICAZIONI Elenco titoli abilitativi in materia ambientale (autorizzazioni, iscrizioni o concessioni) (compilare solo in caso di rinnovo, modifica o, comunque, ove vi siano titoli abilitativi ambientali preesistenti) Settore Interessato (aria, acqua, rifiuti, rumore, utilizzazione agronomica, utilizzo fanghi ecc) Ente competente Numero Data di emissione (o data di presentazione in caso di comunicazione) Data di scadenza Note Elenco eventuali Certificazioni Ambientali o di sistema Certificazione Autorità che ha rilasciato la certificazione Numero Data di emissione Note

7 c) DATI GENERALI IMPIANTO ATTIVITA Dimensione occupazionale Descrizione Numero totale addetti Note: Numero di addetti stagionali Periodo di attività (ore/giorno) Periodo di attività (giorni /anno) Periodo di attività (ore/anno) Periodo di attività (mesi/anno) Periodo di attività (giorni/settimana) Luogo e data Firma del richiedente

8 ALLEGATO A n. n. Allegato A1 Allegato A2 n. Allegato A3 SCARICO DI TIPO URBANO SCARICO DI TIPO ASSIMILATO AL DOMESTICO NON RECAPITANTE IN PUBBLICA FOGNATURA SCARICO DI TIPO INDUSTRIALE NON RECAPITANTE IN PUBBLICA FOGNATURA

9 ALLEGATO A1 OGGETTO: D.P.R. n. 59/2013 AUTORIZZAZIONE UNICA AMBIENTALE articolo 3 comma 1 lettera a) SCARICO DI TIPO ASSIMILATO AL DOMESTICO NON RECAPITANTE IN PUBBLICA FOGNATURA (totalmente modificato ai sensi della D.G.R. n. 717 del ) Il sottoscritto... DICHIARA L ASSIMILABILITA DELLO SCARICO AD ACQUE REFLUE DOMESTICHE SCARICHI ORIGINATI DA (barrare la casella che interessa): SERVIZI IGIENICI numero servizi.. mc/anno:. LAVORAZIONE mc/anno:. Compilare le voci collegate all attività esercitata: Numero posti a sedere N.. Numero pasti giornalieri N.. Capacità macchinari di lavaggio Kg/giorno.. Numero utenti struttura N.. Numero posti letto N.. ALTRO (specificare)... mc/anno:.. TIPO DI PRELIEVO (barrare la casella che interessa): ACQUEDOTTO mc/anno:. ACQUEDOTTO INDUSTRIALE mc/anno:. POZZO (contatore: SI [ ] NO [ ]) mc/anno:. SORGENTE (contatore: SI [ ] NO [ ]) mc/anno:. ACQUA RICICLATA mc/anno:. ALTRO (specificare)... mc/anno:. ACQUE SUPERFICIALI (contatore: SI [ ] NO [ ]) mc/anno:. Se il prelievo è da ACQUE SUPERFICIALI, il nome del corpo idrico da cui si attinge è:.... SCARICO FINALE : VOLUME SCARICO FINALE mc/anno: mc/giorno... COORDINATE SCARICO (GAUSS BOAGA) NORD EST CORPO IDRICO SUPERFICIALE RECIPIENTE denominato....

10 ALTRO (specificare) Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti, Informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, DICHIARA che l'impresa... SVOLGE LA SEGUENTE ATTIVITA': (barrare la casella corrispondente alla tipologia di attività svolta) TIPOLOGIA DI ATTIVITÀ SVOLTA NELL'INSEDIAMENTO Comma 1 Acque reflue di attività di produzione di beni e prestazione servizi, provenienti esclusivamente dal metabolismo umano e da servizi igienici, cucine e mense, non recapitanti in pubblica fognatura Comma 2 Attività svolta A Imprese dedite esclusivamente alla coltivazione del fondo/silvicoltura (art. 9 comma 2 lettera A) B Imprese dedite all'allevamento del bestiame (art. 9 comma 2 lettera B) C Imprese dedite oltre che alla coltivazione del fondo o all attività di allevamento anche all attività di trasformazione o valorizzazione della produzione agricola (art. 9 comma 2 lettera C) D Impianti di acquacoltura e di piscicoltura (art. 9 comma 2 lettera D) E Acque reflue provenienti da attività termali (art. 9 comma 2 lettera E) F Acque reflue assimilate ad acque reflue domestiche per equivalenza qualitativa: a) le acque che prima di ogni trattamento depurativo presentano le caratteristiche qualitative e quantitative di cui alla tabella 10 b) le acque reflue provenienti da insediamenti in cui si svolgono le attività di cui alla Tabella 7A c) le acque reflue provenienti dalle categorie di attività elencate nella tabella 7B con le limitazioni indicate nella stessa tabella

11 Nel caso di cui all art.9, comma 1: che le acque scaricate provengono esclusivamente dal metabolismo umano e da servizi igienici, cucine e mense. che il punto di controllo di cui all art.9 comma 11 è ubicato... Nel caso di cui all art.9, comma 2, punti A, B, C, D, E: che le acque scaricate provengono esclusivamente dalle attività riconosciute dall art.101 del D.Lgs. 3 aprile 2006 n.152 e s.m.i. ed indicate all art. 9, comma 2. che il punto di controllo di cui all art.9 comma 11 è ubicato.... Nel caso di cui all art.9, comma 2, punto F, lettera a): che le acque rispettano le caratteristiche indicate nella tabella 10 senza alcun preventivo trattamento. che le acque scaricate rispettano i valori di tabella 3 per i restanti parametri o sostanze, senza alcun preventivo trattamento. (barrare la casella solo nel caso in cui tali parametri o sostanze siano presenti nello scarico) che il punto di controllo di cui all art.9 comma 11 è ubicato.... Nel caso di cui all art.9, comma 2, punto F, lettera b): che le acque provengono dalle seguenti attività e che le stesse rispettano le limitazioni indicate nella tabella 7A della Direttiva regionale e delle relative note prescrittive:

12 ATTIVITÀ 1 Attività alberghiere, villaggi turistici e residence, rifugi montani, bed and breakfast, agriturismi, locande e simili, campeggi e aree di sosta camper 2 Attività di ristorazione (anche self-service), trattorie, rosticcerie, friggitorie, pizzerie, osterie e birrerie con cucina con capacità 100 AE 3 Mense e forniture di pasti preparati con capacità 100 AE 4 Bar, caffè, gelaterie (anche con intrattenimento spettacolo), cioccolaterie, sale da tè, enoteche-bottiglierie con somministrazione 5 Palestre e altre attività sportive 6 Attività ricreative e attività turistiche non ricettive 7 Servizi dei centri e stabilimenti per il benessere fisico e l igiene della persona, diversi dalle attività termali di cui all articolo 9, comma 2, punto E, della direttiva 8 Attività informatiche 9 Asili nido, istruzione primaria e secondaria di primo e secondo grado, istruzione universitaria 10 Discoteche, sale da ballo, night pubs, sale giochi e biliardi e simili 11 Stabilimenti balneari (lacuali e fluviali). 12 Agenzie di viaggio 13 Call center 14 Esercizi commerciali di oreficeria, argenteria, orologeria 15 Ottici 16 Studi audio video registrazioni 17 Laboratori artigianali di sartoria e abbigliamento senza attività di lavaggi, tintura e finissaggio 18 Attività di servizi di natura esclusivamente immateriale ed intellettuale quali uffici pubblici e privati, servizi di intermediazione monetaria, finanziaria e immobiliare,e attività culturali 19 Attività di vendita al dettaglio di prodotti non alimentari 20 Attività di vendita al dettaglio di generi alimentari e bevande

13 21 Conservazione, lavaggio, confezionamento, di prodotti agricoli e altre attività dei servizi connessi all agricoltura svolti per conto terzi esclusa trasformazione 22 Stabulazione e custodia, non ai fini di allevamento, di animali da compagnia o per attività venatorie e ricreative o per fini sociali (accompagnamento, pet therapy, agility, ricerca prodotti del bosco e sottobosco, ecc.) oltre il limite di 10 unità 23 Piccole aziende agroalimentari appartenenti ai settori lattiero-caseario, vitivinicolo e ortofrutticolo, inclusa la produzione di altre bevande fermentate e non distillate, che producano quantitativi di acque reflue non superiori a 4000 m3/anno e quantitativi di azoto, contenuti in dette acque a monte della fase di stoccaggio, non superiori a 1000 kg/anno. che il punto di controllo di cui all art.9 comma 11 è ubicato... Nel caso di cui alla lettera F, sub c): che le acque provengono dalla seguente attività e che le stesse rispettano le limitazioni indicate nella tabella 7B della Direttiva regionale e delle relative note prescrittive: ATTIVITÀ 1 Attività ristorazione (anche self-service), trattorie, rosticcerie, friggitorie, pizzerie, osterie e birrerie con cucina con capacità > 100 AE 2 Mense e forniture di pasti preparati con capacità > 100 AE 3 Laboratori, artigianali e non, per la produzione di dolciumi, gelati, pane, biscotti e prodotti alimentari freschi, lavorazione dolciaria della frutta, aceti, prodotti a base di frutta a guscio, estratti per liquori, tè e caffè, con un consumo idrico giornaliero inferiore a 5 m3 nel periodo di massima attività 4 Laboratori di parrucchiera, barbiere e istituti di bellezza con un consumo idrico giornaliero inferiore a 1 m3 al momento di massima attività 5 Lavanderie e stirerie con impiego di lavatrici ad acqua analoghe a quelle di uso domestico con macchinari con capacità massima complessiva di 100 kg 6 Grandi magazzini, solamente se avviene la vendita di beni con esclusione di lavorazione di carni, pesce o di pasticceria, attività di lavanderia e in assenza di grandi aree di parcheggio

14 7 Piccole aziende agroalimentari appartenenti ai settori lattiero-caseario, vitivinicolo e ortofrutticolo, inclusa la produzione di altre bevande fermentate e non distillate, che producano quantitativi di acque reflue non superiori a 4000 m3/anno e quantitativi di azoto, contenuti in dette acque a monte della fase di stoccaggio, non superiori a 1000 kg/anno. 8 Macellerie sprovviste del reparto di macellazione 9 Riparazione di beni di consumo 10 Liuteria 11 Allevamento di altri animali diversi da bovini, suini, avicoli, cunicoli, ovicaprini, equini con peso medio vivo non superiore alle 2 t che il punto di controllo di cui all art.9 comma 11 è ubicato DICHIARA INOLTRE: che si atterrà al rispetto delle prescrizioni regolamentari adottate dall Amministrazione Provinciale. ALLEGA alla presente: 1. Fotocopia di documento di riconoscimento del sottoscrittore, ai sensi del DPR 445/2000 (obbligatorio); e, nel caso di cui al punto F, lettera a): 2. - Certificato di analisi. (o, in alternativa): - Documentazione di riferimento ai dati ed agli scarichi provenienti dai processi produttivi e dagli stabilimenti industriali analoghi (e/o alla più aggiornata letteratura tecnica di settore) e si riserva di trasmettere, entro 180 giorni, apposito certificato di analisi; 3.. lì. (luogo e data) L interessato

15 ALLEGATO A2 OGGETTO: D.P.R. n. 59/2013 AUTORIZZAZIONE UNICA AMBIENTALE articolo 3 comma 1 lettera a) SCARICO DI TIPO INDUSTRIALE NON RECAPITANTE IN PUBBLICA FOGNATURA Il sottoscritto... Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti, Consapevole inoltre che ai sensi dell art. 71 del DPR n. 445/2000, saranno effettuati i controlli, anche a campione e in tutti i casi in cui sorgono fondati dubbi, sulla veridicità delle dichiarazioni di cui agli artt. 46 e 47 del citato decreto; DICHIARA che l'impresa... SVOLGE LA SEGUENTE ATTIVITA' (individuare il codice ATECO):... INDIVIDUAZIONE DELLO SCARICO (PUNTO DI CAMPIONAMENTO) (compilazione obbligatoria) INDIVIDUATO IN PLANIMETRIA CON IL N.... ESTREMI CATASTALI Foglio n....particella...comune di... COORDINATE GAUSS-BOAGA NORD (Lat; Y):...EST (Long; X):... INDIRIZZO Loc.:...Via:...n... DATI IDENTIFICAZIONE INSEDIAMENTO E RECETTORE (compilazione obbligatoria): SCARICO ORIGINATO DA (barrare la casella che interessa): SERVIZI IGIENICI mc/giorno:...mc/anno... LAVORAZIONE mc/giorno:.....mc/anno... RAFFREDDAMENTO mc/giorno:... mc/anno... DILAVAMENTO AREE ESTERNE mc/giorno:... mc/anno... ALTRO. mc/giorno:... mc/anno... VOLUME SCARICO FINALE mc/giorno:... mc/anno... TIPO DI PRELIEVO (barrare la casella che interessa): ACQUEDOTTO mc/anno:... ACQUEDOTTO INDUSTRIALE mc/anno:... POZZO mc/anno:...(contatore: SI NO ) SORGENTE mc/anno:... (contatore: SI ] NO ) ACQUA RICICLATA mc/anno:... ALTRO mc/anno:... ACQUE SUPERFICIALI mc/anno:...(contatore: SI NO ) Se il prelievo è da acque superficiali, il nome del corpo idrico da cui si attinge è:... CORPO RECETTORE RECIPIENTE (barrare la casella che interessa): CORPO IDRICO SUPERFICIALE denominato:... SUOLO Foglio n....particella...comune di... ACQUE SOTTERRANEE Foglio n....particella...comune di... COORDINATE GAUSS-BOAGA NORD (Lat; Y):...EST (Long; X):... AREE ESTERNE (barrare la casella che interessa): SUPERFICI DI TETTI E/O TERRAZZE mq:... SUPERFICI IMPERMEABILI SCOPERTE mq:... SUPERFICI PERMEABILI SCOPERTE mq:...coefficiente di afflusso AREE VERDI mq:... INTENSITA PLUVIOMETRICA GIORNALIERA......

16 DATI QUALITA DELLO SCARICO (compilazione obbligatoria): Caratteristiche qualitative dei reflui prima di ogni trattamento depurativo (se lo scarico è esistente allegare certificato analitico recente; se lo scarico è nuovo indicare i dati stimati, oppure desunti dalla più aggiornata letteratura di settore) Parametro Concentrazione (mg/l) Parametro Concentrazione (mg/l) BOD5 COD AZOTO TOTALE FOSFORO TOTALE Caratteristiche qualitative dello scarico finale (se lo scarico è esistente allegare certificato analitico recente; se lo scarico è nuovo indicare i dati stimati, oppure desunti dalla più aggiornata letteratura di settore ovvero ricavabili teoricamente dal progetto) Parametro Concentrazione (mg/l) Parametro Concentrazione (mg/l) DATI QUANTITATIVI DELLO SCARICO (compilazione obbligatoria) PERIODICITA Acque reflue assimilate alle domestiche (WC, mense) Acque reflue industriali di lavorazione Acque di raffreddamento Acque reflue di dilavamento Altro SCARICO CONTINUO (SE LO SCARICO PERMANE PER TUTTA LA DURATA DELLA LAVORAZIONE) SCARICO DISCONTINUO (SE LO SCARICO E INTERMITTENTE ) SCARICO OCCASIONALE (LA PERIODICITA È INDEFINITA E IMPREVEDIBILE ) Portata (mc/ora) Quantità scaricata costante Durata scarico (ore/giorno) Frequenza scarico (giorni/anno) Quantità totale giornaliera (mc/giorno) Quantità massima nel periodo di punta (mc/giorno) Quantità totale annua (mc)

17 Quantità scaricata variabile Portata (mc/ora) Durata scarico (ore/giorno) Frequenza scarico (giorni/anno) Quantità totale giornaliera (mc/giorno) Quantità massima nel periodo di punta Quantità totale annua (mc) (mc/giorno) Acque reflue assimilate (WC, mense) Acque reflue industriali di lavorazione Acque di raffreddamento Acque reflue di dilavamento Altro IMPIANTO DI TRATTAMENTO ACQUE REFLUE (compilazione obbligatoria) ESTREMI CATASTALI Foglio n....particella...comune di... COORDINATE GAUSS-BOAGA NORD (Lat; Y):...EST (Long; X):... TIPOLOGIA IMPIANTO CHIMICO-FISICO BIOLOGICO PRIMA PIOGGIA ALTRO... CAPACITA DI TRATTAMENTO AE litri/secondo mc/ora mc/giorno TIPO DI GESTIONE INDIVIDUALE DIRETTA CONSORTILE AFFIDATA A DITTA ESTERNA (specificare ragione sociale e indirizzo) STRUMENTAZIONE AUTOMATICA DI CONTROLLO (compilazione obbligatoria allegando scheda tecnica) Misuratori di portata si no Campionatori automatici si no Analizzatori in continuo si no al prelievo idrico allo scarico di acque reflue all ingresso dell impianto di depurazione al prelievo idrico allo scarico di acque reflue all ingresso dell impianto di depurazione al prelievo idrico allo scarico di acque reflue all ingresso dell impianto di depurazione Parametri controllati SMALTIMENTO DEI FANGHI PRODOTTI (compilazione obbligatoria)

18 Dati sulle quantità di fanghi prodotti, sullo smaltimento o recupero finale (in alternativa alla compilazione fornire copia dei formulari di identificazione rifiuti F.I.R.): Codice CER - parte IV del D. Lgs. 152/2006 e s.m.i. Dati sullo smaltimento o recupero finale Anno.. Cod... descrizione... produzione mc/giorno... destinatario... destinazione... luogo di destinazione... autorizzazione/comunicazione smaltimento/recupero rifiuti... Anno. Cod... descrizione... produzione mc/giorno... destinatario... destinazione... luogo di destinazione... autorizzazione/comunicazione smaltimento/recupero rifiuti... Anno. Cod... descrizione... produzione mc/giorno... destinatario... destinazione... luogo di destinazione... autorizzazione/comunicazione smaltimento/recupero rifiuti... Caratteristiche chimico-fisiche dei fanghi prodotti (se lo scarico è esistente allegare certificato analitico recente; se lo scarico è nuovo indicare i dati stimati, oppure desunti dalla più aggiornata letteratura di settore ovvero ricavabili teoricamente dal progetto) Codice CER: Classificazione rifiuto: Parametro Concentrazione Parametro Concentrazione

19 PRESENZA NELLO SCARICO DI SOSTANZE PERICOLOSE (compilazione obbligatoria) Nello stabilimento si svolge un attività che NON comporta la produzione, la trasformazione o l utilizzazione delle sostanze indicate nelle Tabelle 4, 5, 5/A e 5/B allegate alla DGR 424/2012 e nei propri scarichi NON è stata accertata la presenza delle seguenti sostanze in quantità o concentrazioni superiori ai limiti di rilevabilità delle metodiche di rilevamento vigenti; Nello stabilimento si svolge un attività che NON comporta la produzione, la trasformazione o l utilizzazione delle sostanze indicate nelle Tabelle 4, 5, 5/A e 5/B allegate alla DGR 424/2012 e nei propri scarichi è stata accertata la presenza delle seguenti sostanze in quantità o concentrazioni superiori ai limiti di rilevabilità delle metodiche di rilevamento vigenti; Nello stabilimento si svolge un attività che comporta la produzione, la trasformazione o l utilizzazione delle sostanze indicate nelle Tabelle 4, 5, 5/A e 5/B allegate alla DGR 424/2012 e nei propri scarichi NON è stata accertata la presenza delle seguenti sostanze in quantità o concentrazioni superiori ai limiti di rilevabilità delle metodiche di rilevamento vigenti; Nello stabilimento si svolge un attività che comporta la produzione, la trasformazione o l utilizzazione delle sostanze indicate nelle Tabelle 4, 5, 5/A e 5/B allegate alla DGR 424/2012 e nei propri scarichi è stata accertata la presenza delle seguenti sostanze in quantità o concentrazioni superiori ai limiti di rilevabilità delle metodiche di rilevamento vigenti; TIPOLOGIA SOSTANZE PERICOLOSE (compilazione obbligatoria per le imprese che richiedono l autorizzazione allo scarico di acque reflue industriali contenenti sostanze pericolose) Sostanze pericolose della Tabella 4 della DGR 424/2012, corrispondente alla Tabella 3/A allegato V parte Terza del D. Lgs. 152/2006 e s.m..i (barrare la casella della sostanza pericolosa e del ciclo produttivo) SOSTANZA SETTORE PRODUTTIVO Cadmio Estrazione dello zinco, raffinazione del piombo e dello zinco, industria dei metalli non ferrosi e del cadmio metallico Fabbricazione dei composti del cadmio Produzione di pigmenti Fabbricazione di stabilizzanti Fabbricazione di batterie primarie e secondarie Galvanostegia Mercurio (settore dell elettrolisi dei cloruri alcalini) Salamoia riciclata - da applicare all'hg presente negli effluenti provenienti dall'unità di produzione del cloro Salamoia riciclata - da applicare al totale del Hg presente in tutte le acque di scarico contenenti Hg provenienti dall'area dello stabilimento industriale Salamoia a perdere - da applicare al totale del Hg presente in tutte le acque di scarico contenenti Hg provenienti dall'area dello stabilimento industriale. Mercurio (settori diversi da quello dell elettrolisi dei cloruri alcalini)

20 Esaclorocicloesano (HCH) DDT Pentaclorofenolo (PCP) Aldrin, dieldrin, endrin, isodrin Esaclorobenzene (HCB) Aziende che impiegano catalizzatori all'hg per la produzione di cloruro di vinile Aziende che impiegano catalizzatori all'hg per altre produzioni Fabbricazione dei catalizzatori contenenti Hg utilizzati per la produzione di CVM Fabbricazione dei composti organici ed inorganici del mercurio Fabbricazione di batterie primarie contenenti Hg Industrie dei metalli non ferrosi Stabilimenti di ricupero del mercurio Estrazione e raffinazione di metalli non ferrosi Stabilimenti di trattamento dei rifiuti tossici contenenti mercurio Produzione HCH Estrazione lindano Produzione ed estrazione lindano Produzione DDT compresa La formulazione sul posto di DDT Produzione del PCP Na idrolisi dell'esaclorobenzene Produzione e formulazione di: Aldrin e/o dieldrin e/o endrin e/o isoldrin Produzione e trattamento di HCB Esaclorobutadiene Produzione di percloroetilene (PER) e di tetracloruro di carbonio (CCl 4) mediante perclorurazione Produzione di tricloroetilene e/o percloetilene con altri procedimenti Produzione di percloroetilene (PER) e di tetracloruro di carbonio (CCl 4) mediante perclorurazione Produzione di tricloroetilene e/o di percloroetilene mediante altri procedimenti Cloroformio Tetracloruro di carbonio 1,2 dicloroetano (EDC) Produzione clorometani del metanolo o da combinazione di metanolo e metano Produzione clorometani mediante clorurazione del metano Produzione di tetracloruro di carbonio mediante perclorurazione - procedimento con lavaggio Produzione di tetracloruro di carbonio mediante perclorurazione - procedimento senza lavaggio Produzione di clorometani mediante clorurazione del metano (compresa la clorolisi sotto pressione a partire dal metanolo) (1) Produzione di clorofluorocarburi (1) Unicamente produzione 1,2 dicloroetano

21 Produzione 1,2 dicloroetano e trasformazione e/o utilizzazione nello stesso stabilimento tranne che per l'utilizzazione nella produzione di scambiatori di calore Utilizzazione di EDC per lo sgrassaggio dei metalli (in stabilimenti industriali diversi da quelli del punto precedente) (2) Trasformazione di 1,2 dicloetano in sostanze diverse dal cloruro di vinile Tricloroetilene Triclorobenzene (TCB) Percloroetilene (PER) Produzione di tricloroetilene (TRl) e di percloroetilene (PER) Utilizzazione TRI per lo sgrassaggio dei metalli Produzione di TCB per disidroclorazione e/o trasformazione di TCB Produzione e trasformazione di clorobenzeni mediante clorazione Produzione di tricloroetilene (TRI) e di percloroetilene (procedimenti TRI-PER) Produzione di tetracloruro di carbonio e di percloroetilene (procedimenti TETRA-PER) Utilizzazione di PER per lo sgrassaggio metalli Produzione di clorofluorocarbonio Per ogni singolo stabilimento industriale che comporta la produzione o la trasformazione o l utilizzazione delle sostanze della Tabella 4 allegata alla DGR 424/2012 oppure la presenza di tali sostanze nello scarico, indicare: CAPACITÀ DI PRODUZIONE Sostanza Settore produttivo Massima capacità di produzione oraria (kg/h) Numero massimo di ore lavorative giornaliere Numero massimo di giorni lavorativi per anno Capacità di produzione (ton/anno) Sostanza prodotta, trattata, utilizzata Quantità prodotta, trattata, utilizzata (Kg/giorno) Quantità prodotta, trattata, utilizzata (kg/mese) Sostanza scaricata Quantità media scaricata (g/giorno) Quantità media scaricata (g/mese) Quantità scaricata (kg/anno)

22 FABBISOGNO ORARIO DI ACQUE PER OGNI SPECIFICO PROCESSO PRODUTTIVO Quantità massima prelevata in mc/h per singolo processo produttivo Fonte denominazione Processo 1 Processo 2 Processo 3 Processo 4 Sostanze pericolose della Tabella 5 della DGR 424/2012, corrispondente alla Tabella 5 allegato V parte Terza del D. Lgs. 152/2006 e s.m..i (barrare la casella della sostanza pericolosa) Arsenico Cadmio Cromo totale Cromo esavalente Mercurio Nichel Piombo Rame Selenio Zinco Fenoli Oli minerali persistenti e idrocarburi di origine petrolifera persistenti Solventi organici aromatici Solventi organici azotati Composti organici alogenati (compresi i pesticidi clorurati) Pesticidi fosforiti Composti organici dello stagno Sostanze classificate contemporaneamente cancerogene (R45) e pericolose per l ambiente acquatico (R50 e 51/53) ai sensi del D. Lgs , n. 52 e s.m.i. Sostanze pericolose della Tabella 5/A della DGR 424/2012 (barrare la casella della sostanza pericolosa ) NUMERO CAS SOSTANZA Alaclor Alcani, C10-C13, cloro Antiparassitari ciclodiene Aldrin Dieldrin

23 NUMERO CAS SOSTANZA Endrin Isodrin Antracene Atrazina Benzene Cadmio e composti (in funzione delle classi di durezza) Clorfenvinfos Clorpirifos (Clorpirifos etile) DDT totale p.p -DDT ,2-Dicloroetano Diclorometano Di(2-etilesilftalato) Difeniletere bromato (sommatoria congeneri 28, 47, 99,100, 153 e 154) Diuron Endosulfan Esaclorobenzene Esaclorobutadiene Esaclorocicloesano Fluorantene Idrocarburi policiclici aromatici Benzo(a)pirene Benzo(b)fluorantene Benzo(k)fluoranthene Benzo(g,h,i)perylene Indeno(1,2,3-cd)pyrene Isoproturon Mercurio e composti Naftalene Nichel e composti Nonilfenolo Ottilfenolo (4-(1,1,3,3 - tetrametilbutil-fenolo) Pentaclorobenzene Pentaclorofenolo Piombo e composti Simazina Tetracloruro di carbonio Tetracloroetilene Tricloroetilene Tributilstagno composti (Tributilstagno catione) Triclorobenzeni Triclorometano

24 NUMERO CAS SOSTANZA Trifluralin Sostanze pericolose della Tabella 5/B della DGR 1171/2007 (barrare la casella della sostanza pericolosa) NUMERO CAS SOSTANZA Arsenico Azinfos etile Azinfos metile Bentazone Cloroanilina Cloroanilina Cloroanilina Clorobenzene Clorofenolo Clorofenolo Clorofenolo Cloro-2-nitrobenzene Cloro-3-nitrobenzene Cloro-4-nitrobenzene - Cloronitrotolueni Clorotoluene Clorotoluene Clorotoluene Cromo totale ,4 D Demeton ,4-Dicloroanilina ,2 Diclorobenzene ,3 Diclorobenzene ,4 Diclorobenzene ,4-Diclorofenolo Diclorvos Dimetoato Eptaclor Fenitrotion Fention Linuron Malation MCPA Mecoprop Metamidofos Mevinfos Ometoato Ossidemeton-metile

25 Paration etile Paration metile ,4,5 T Toluene ,1,1 Tricloroetano ,4,5-Triclorofenolo ,4,6-Triclorofenolo Terbutilazina (incluso metabolita) - Composti del Trifenilstagno Xileni Pesticidi singoli Pesticidi totali DICHIARA INOLTRE che ha titolo per la presentazione dell istanza in quanto (specificare se proprietario, titolare di diritto reale di godimento o altro) del fabbricato e del terreno sul quale insiste il sistema di scarico, censiti catastalmente al Foglio n..... particella/e nel Comune di... L ASSENZA DI PUBBLICA FOGNATURA; LA PRESENZA DI PUBBLICA FOGNATURA NELLA QUALE POTER RECAPITARE LO SCARICO CON DISTANZA TRA LA STESSA E I CONFINI DELL INSEDIAMENTO NON INFERIORE A 200 METRI; L IMPOSSIBILITÀ DI RAGGIUNGERE LA FOGNATURA PUBBLICA IN QUANTO L ALLACCIO COMPORTA L ATTRAVERSAMENTO DI TERRENI PRIVATI; L IMPOSSIBILITÀ TECNICA ED ECONOMICA A RECAPITARE IN PUBBLICA FOGNATURA DI ESSERE IN POSSESSO DELLA DEROGA ALL OBBLIGO DI SCARICO IN PUBBLICA FOGNATURA DA PARTE DELL AUTORITÀ DI AMBITO; DI ESSERE A CONOSCENZA CHE IL PUNTO DI CONTROLLO DELLO SCARICO DEVE RISULTARE SEMPRE ACCESSIBILE E ISPEZIONABILE DA PARTE DELL AUTORITÀ DI CONTROLLO E CHE LO SCARICO NON PUÒ ESSERE DILUITO CON ACQUE PRELEVATE ESCLUSIVAMENTE ALLO SCOPO; CHE SI ATTERRÀ AL RISPETTO DELLE PRESCRIZIONI ADOTTATE DALL AUTORITÀ COMPETENTE; ALLEGA alla presente dichiarazione, in duplice copia oppure triplice copia in caso di scarichi contenenti sostanze pericolose, la seguente documentazione firmata da tecnico abilitato: 1. Relazione tecnica dettagliata contenente: descrizione del ciclo produttivo con indicazione delle portate dei vari flussi di processo (portata mc/giorno), comprese le acque di raffreddamento, vapore, acque di lavaggio, acque di scarico, fanghi; l elenco delle materie lavorate, prodotte, utilizzate specificando se trattasi di materie prime, additivi, catalizzatori, prodotti intermedi, prodotti finiti o altro, la quantità massima giornaliera e annuale utilizzata o prodotta;

26 il tipo di approvigionamento idrico, indicandone la quantità massima prelevata giornalmente e nell arco di un anno, il tipo di utilizzo all interno allo stabilimento, la presenza di sistemi di ricircolo; funzionamento dell impianto di depurazione delle acque, articolata per fasi di abbattimento inquinanti, contenente lo schema a blocchi dell impianto di depurazione fino al manufatto di scarico, le caratteristiche costruttive e il dimensionamento (allegare scheda tecnica del fornitore/costruttore), la lista delle sostanze/reattivi utilizzati e relative schede tecniche e di sicurezza; i sistemi di sicurezza predisposti atti ad ovviare tempestivamente alla messa fuori esercizio del depuratore (pompe e altre attrezzature di riserva, eventuali strumenti e apparecchiature per il controllo dello scarico finale, vigilanza interna, sistemi di deviazione in vasche di accumulo temporaneo con invio in testa all impianto indicando la capacità di stoccaggio, eccc...) la tipologia del recettore e, in caso di scarico in corpo idrico superficiale, il recapito finale, individuazione del punto previsto per effettuare i prelievi di controllo, la presenza di eventuali strumenti di misura e sistemi di campionamento automatico delle acque; in caso di riutilizzo delle acque reflue depurate indicare le modalità, i volumi, i tempi di stoccaggio delle acque trattate; in caso di scarichi di sostanze pericolose, indicare le sostanze per le quali si chiede l autorizzazione allo scarico, i cicli produttivi di provenienza, le quantità e le modalità di stoccaggio delle sostanze pericolose, la presenza di un punto di campionamento separato e di un impianto di trattamento degli scarichi parziali prima della confluenza nello scarico generale dell insediamento; in caso di scarichi di sostanze di cui alla Tabella 3/A dell Allegato V alla parte Terza del D.Lgs. 152/2006 e s.m.i., dovrà essere indicata: a) la capacità di produzione del singolo stabilimento industriale che comporta la produzione o la trasformazione o l utilizzazione delle sostanze di cui alla medesima tabella, oppure la presenza di tali sostanze nello scarico. La capacità di produzione deve essere indicata con riferimento alla massima capacità oraria moltiplicata per il numero massimo di ore lavorative giornaliere e per il numero massimo di giorni lavorativi; b) il fabbisogno orario di acque per ogni specifico processo produttivo; 2. Schema a blocchi relativo al processo produttivo con indicazione dei vari flussi di processo (comprese acque di raffreddamento, vapore, acque di lavaggio, acque di scarico, fanghi); 3. Planimetria catastale in scala 1:2000 contenente l ubicazione dello stabilimento, gli impianti di depurazione, i punti di scarico, l individuazione della proprietà, l ubicazione delle risorse idriche (nel raggio di 200 metri), l eventuale presenza e/o collegamenti alla pubblica fognatura (nel raggio di 200 metri); 4. Planimetria in scala adeguata non inferiore al 1:200 su base catastale, contenente: Rete di scolo delle acque meteoriche (pluviali) rete di scolo delle acque reflue di dilavamento delle aree esterne, rete di scolo delle acque reflue domestiche e assimilate alle domestiche, rete di scolo e/o di riciclo delle acque reflue industriali, rete di scolo o di riciclo delle acque di raffreddamento, indicate sulla pianta con tratti e colorazioni diverse; Individuazione dei punti di immissione terminali e del/dei pozzetto/i di ispezione e campionamento e identificazione del corpo recettore degli scarichi. In caso di scarico in corpo idrico superficiale, dovrà essere indicato il percorso delle acque reflue fino al recettore idrico finale; Indicazione del tipo di approvigionamento idrico, individuando gli eventuali pozzi di emungimento di acque sotterranee e punti di attingimento da acque superficiali; Indicazione delle reti di distribuzione idrica, con indicazione di ogni condotta, serbatoio o altra opera destinata al servizio di acqua potabile; Ubicazione dello stoccaggio esterno di materie prime, prodotti, fanghi di depurazione, liquami, rifiuti speciali e speciali pericolosi prodotti con descrizione delle misure di sicurezza adottate per evitare possibili sversamenti o dilavamenti dovuti a cause accidentali o eventi naturali; Legenda dei segni, codici, tratti, colori e simboli utilizzati; 5. Estratto PRG con indicazione della destinazione urbanistica e dei vincoli (vulnerabilità acquiferi, vincoli idrogeologici, geomorfologici, aree salvaguardia ); 6. Corografia in scala 1: con ubicazione dell insediamento industriale;

27 7. In caso di scarico sul suolo e in acque sotterranee, relazione geologica-idrogeologica contenente almeno le seguenti informazioni: caratteristiche geologiche del terreno con stratigrafia, livello statico della falda, stabilità geomorfologica dell area, permeabilità dei terreni mediante prova di percolazione, dimensionamento e descrizione del sistema di smaltimento; 8. In caso di scarico sul suolo, perizia tecnica che dimostri l impossibilità tecnica o eccessiva onerosità a fronte dei benefici ambientali conseguibili a recapitare in corpo idrico superficiale, allegando planimetria in scala idonea con individuazione del corpo idrico superficiale più vicino allo stabilimento; 9. Altro... Luogo e data Firma del richiedente

28 ALLEGATO A3 OGGETTO: D.P.R. n. 59/2013 AUTORIZZAZIONE UNICA AMBIENTALE articolo 3 comma 1 lettera a) SCARICO DI TIPO URBANO Il sottoscritto... In qualità di... della ditta/ente... gestore dell impianto di depurazione denominato... Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti, Consapevole inoltre che ai sensi dell art. 71 del DPR n. 445/2000, saranno effettuati i controlli, anche a campione e in tutti i casi in cui sorgono fondati dubbi, sulla veridicità delle dichiarazioni di cui agli artt. 46 e 47 del citato decreto; DICHIARA INDIVIDUAZIONE DELLO SCARICO (pozzetto di campionamento finale del depuratore) (compilazione obbligatoria) ESTREMI CATASTALI Foglio n....particella/e...comune di... COORDINATE GAUSS-BOAGA NORD (Lat; Y):...EST (Long; X):... INDIRIZZO Loc.:......Via:...n... DATI IDENTIFICAZIONE AGGLOMERATO (compilazione obbligatoria) DENOMINAZIONE:... CONSISTENZA AGGLOMERATO IN AE:... SCARICHI ORIGINATI DA (barrare la casella che interessa): ACQUE REFLUE DOMESTICHE ACQUE REFLUE ASSIMILATE ALLE DOMESTICHE ACQUE REFLUE INDUSTRIALI ACQUE REFLUE DI DILAVAMENTO ACQUE METEORICHE DI DILAVAMENTO ALTRO (specificare) VOLUME SCARICO FINALE mc/giorno:... mc/anno... CORPO RECETTORE RECIPIENTE (barrare la casella che interessa): CORPO IDRICO SUPERIFICIALE denominato:... SUOLO Foglio n....particella...comune di... COORDINATE GAUSS-BOAGA NORD (Lat; Y):...EST (Long; X):... NOTIZIE IMPIANTO DI DEPURAZIONE (compilazione obbligatoria) UBICAZIONE IMPIANTO ESTREMI CATASTALI Foglio n....particella/e...comune di... COORDINATE GAUSS-BOAGA NORD (Lat; Y):...EST (Long; X):... INDIRIZZO Loc.:......Via:...n... TIPOLOGIA FOGNATURA CHE ADDUCE ALL IMPIANTO (barrare la casella che interessa): SEPARATA MISTA

29 STATO ATTUALE DELL IMPIANTO (barrare la casella che interessa): IN FUNZIONE DALL ANNO... NON FUNZIONANTE... IN COSTRUZIONE DALL ANNO... DIMENSIONAMENTO DELL IMPIANTO Capacità di progetto Capacità massima di trattamento Attuale potenzialità AE Portata (mc/giorno) PARAMETRI DI FUNZIONAMENTO Parametro Ingresso Uscita % di abbattimento ph BOD5 (come O2) mg/l COD (come O2) mg/l Solidi Sospesi Totali mg/l Azoto Totale (come N) Azoto Nitrico (come N) Azoto Ammoniacale (come NH4) Fosforo Totale come P Escherichia Coli TIPO DI APPROVIGIONAMENTO IDRICO PRESENTE PRESSO L IMPIANTO (barrare la casella che interessa): ACQUEDOTTO mc/anno:... ACQUEDOTTO INDUSTRIALE mc/anno:... POZZO mc/anno:...(contatore: SI NO ) SORGENTE mc/anno:... (contatore: SI NO ) ACQUA RICICLATA mc/anno:... provenienza... ACQUE SUPERFICIALI mc/anno:...(contatore: SI NO ) ALTRO... mc/anno:... Se il prelievo è da acque superficiali, il nome del corpo idrico da cui si attinge è:... SISTEMA DI SCARICO E MISURE DI EMERGENZA (barrare la casella che interessa): CONTINUO DISCONTINUO SOMMERSO POZZETTO DI CAMPIONAMENTO INGRESSO USCITA PRESENZA DI POMPE DI SOLLEVAMENTO DI RISERVA ACCESSIBILITA IMPIANTO SI NO (in tal caso allegare procedura di accesso) SISTEMI DI ALLERTA OTTICI/ACUSTICI PER SEGNALARE EVENTUALI DISFUNZIONI REPERIBILITA DEI RESPONSABILI PROTOCOLLO DI PRONTO INTERVENTO MEZZI E RISORSE INTERNE O ESTERNE DISPONIBILI TRATTAMENTO RIFIUTI LIQUIDI PRESSO L IMPIANTO DI DEPURAZIONE ART. 110 D.LGS. 152/2006 (barrare la casella che interessa):

30 AUT. N...DEL...RILASCIATA DA... COMUNICAZIONE DEL... STRUMENTAZIONE AUTOMATICA DI CONTROLLO (compilazione obbligatoria allegando scheda tecnica) Misuratori di portata si no Campionatori automatici si no Analizzatori in continuo si no al prelievo idrico all uscita dell impianto di depurazione all ingresso dell impianto di depurazione by-pass al prelievo idrico all uscita dell impianto di depurazione all ingresso dell impianto di depurazione al prelievo idrico all uscita dell impianto di depurazione all ingresso dell impianto di depurazione Parametri controllati SMALTIMENTO DEI FANGHI PRODOTTI (compilazione obbligatoria) Dati sulle quantità di fanghi prodotti, sullo smaltimento o recupero finale (in alternativa alla compilazione fornire copia dei formulari di identificazione rifiuti F.I.R.): Codice CER - parte IV del D. Lgs. 152/2006 e s.m.i. Dati sullo smaltimento o recupero finale Anno.. Cod... descrizione... produzione mc/giorno... destinatario... destinazione... luogo di destinazione... autorizzazione/comunicazione smaltimento/recupero rifiuti... Anno. Cod... descrizione... produzione mc/giorno... destinatario... destinazione... luogo di destinazione... autorizzazione/comunicazione smaltimento/recupero rifiuti...

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