MODULO DI RICHIESTA APERTURA RAPPORTO. DATI ANAGRAFICI DEI TITOLARI DEL RAPPORTO Intestato solo al richiedente Cointestato

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1 COPIA PER IL CLIENTE Pag. 1 di 5 Spett.le MY UNIPOL BANCA corso Galileo Galilei, TORINO MODULO DI RICHIESTA APERTURA RAPPORTO Con la compilazione e la sottoscrizione del presente modulo di richiesta apertura rapporto (di seguito anche Modulo ), Unipol Banca S.p.A. offre la possibilità ai clienti già titolari del conto corrente My Unipol (di seguito anche Conto ), di accedere al servizio di Deposito titoli e servizi di negoziazione e ricezione e trasmissione di ordini e collocamento My Unipol, alle condizioni contrattuali ed economiche previste nelle Condizioni generali di adesione per il Cliente, nel Foglio Informativo coincidente con il Documento di Sintesi e nell apposita informativa sui costi ed oneri, che sono riportati nella sezione Informazioni del sito e che insieme al Modulo costituiscono complessivamente la proposta della Banca all adesione al rapporto. I dati contenuti nel presente Modulo corrispondono a quelli inseriti durante la compilazione on line del modulo di apertura del Conto My Unipol. Si prega di verificarne comunque la correttezza. I dati personali riportati nel riquadro Dati anagrafici sono necessari anche per adempiere agli obblighi di legge in materia di prevenzione dell utilizzo del sistema finanziario allo scopo di riciclaggio dei proventi di attività criminose e di finanziamento del terrorismo (D.Lgs. 231/2007). Relativamente ai dati personali forniti si ricorda che la legge prevede sanzioni anche di natura penale nei casi in cui gli stessi risultino falsi. Il Deposito titoli e servizi di negoziazione e ricezione e trasmissione di ordini e collocamento My Unipol devono essere parimenti intestati rispetto al conto corrente My Unipol DATI ANAGRAFICI DEI TITOLARI DEL RAPPORTO Intestato solo al richiedente Cointestato Dati anagrafici del richiedente Intestatario Principale Nome e Cognome Sesso: M F Codice fiscale Cittadinanza Data di Nascita Località di Nascita Prov. Stato di nascita Indirizzo di residenza Località Prov. CAP Stato Documento di identità (Tipo Documento) Numero Data rilascio Autorità Rilascio Località rilascio Contatti Personali del richiedente: N. Cellulare N. Telefono abitazione N. Telefono Ufficio Indirizzo

2 COPIA PER IL CLIENTE Pag. 2 di 5 Dati anagrafici del cointestatario (secondo intestatario) cointestatario (secondo Nome e Cognome Sesso: M F Codice fiscale Cittadinanza Data di Nascita Località di Nascita Prov. Stato di nascita Indirizzo di residenza Località Prov. CAP Stato Documento di identità (Tipo Documento) Numero Data rilascio Autorità rilascio Località rilascio Contatti Personali del richiedente: N. Cellulare N. Telefono abitazione N. Telefono Ufficio Indirizzo Recapito per l invio della corrispondenza * (se diverso dalla residenza del primo intestatario) Indirizzo Località Prov. CAP Stato *L indirizzo è unico anche nel caso di rapporto cointestato. CATEGORIA DI APPARTENENZA INTESTATARIO/I X CONSUMATORE, ovvero persona fisica che, all atto di sottoscrizione della presente proposta, agisce per scopi estranei all'attività imprenditoriale da eventualmente svolta. CONTO CORRENTE DI REGOLAMENTO IBAN Conto di regolamento Vi autorizzo/iamo, sollevandovi sin da ora da ogni responsabilità al riguardo a contabilizzare le somme a debito e a credito originate dal deposito, ivi compresi i diritti di custodia, le commissioni, le spese ed eventuali imposte, nonché le cedole, i dividendi, i titoli estratti e gli eventuali premi sul conto corrente di seguito indicato. Prendo atto ed accetto, come condizione essenziale, che il conto corrente di regolamento coincida con il Conto My Unipol Banca a me/noi intestato. IBAN RESIDENZA FISCALE E VALUTARIA / CITTADINANZA X Italia* X non sono/siamo cittadino/i degli Stati Uniti d'america.* * in assenza di una mia/nostra diversa dichiarazione scritta, resa alla Banca successivamente all attivazione del rapporto.

3 COPIA PER IL CLIENTE Pag. 3 di 5 TRATTAMENTO FISCALE DEL DEPOSITO TITOLI (riferibile al solo caso di deposito titoli destinato ad accogliere esclusivamente titoli non relativi a imprese commerciali ex art. 65 del TUIR e che non costituiscono partecipazioni qualificate ex art. 67 del TUIR). A) Scelta del regime fiscale per la tassazione dei capital gains Ai sensi del D. Lgs. n. 461/97 e relativamente al trattamento fiscale dei redditi diversi conseguiti nell'ambito del deposito titoli, consapevole/i che il regime dichiarativo prevede la tassazione mediante riepilogo nella denucia dei redditi, desidero/iamo che tutte le operazioni che rientrano nella normativa di cui sopra siano assoggettate al regime AMMINISTRATO L'addebito dell'imposta sostitutiva prevista per il regime amministrato e relativa alle plusvalenze realizzate deve essere effettuato sul Conto di appoggio al Deposito titoli. Nel caso in cui ciascuno dei cointestatari sia intestatario di altri depositi, anche differentemente intestati, con c/c di regolamento diversi, autorizzo/iamo ad effettuare le compensazioni tra plusvalenze e minusvalenze, nell'ambito della stessa data valuta di regolamento, e ad effettuare l'addebito dell'imposta eventualmente dovuta sul Conto di regolamento del deposito titoli sul quale si sarà realizzata la plusvalenza di maggior entità. B) Regime fiscale per la tassazione dei dividendi Prendo/iamo atto che, ai sensi e per gli effetti dell'art. 27 del D.P.R. n. 600/1973 sui dividendi delle azioni delle società italiane verrà applicata lab ritenuta del 20% a titolo di imposta. C) Assunzione di responsabilità del Cliente Mi/ci impegno/iamo a comunicare tempestivamente il venir meno dei suddetti requisiti e/o il cambio di residenza ADEMPIMENTI NORMATIVI Chiedo/Chiediamo l'apertura di un deposito titoli presso la Banca, parimenti intestato rispetto al Conto corrente My Unipol, di cui sono/siamo titolari, nonché la prestazione dei servizi di investimento che la Banca effettuerà sulla base delle condizioni riportate nelle Condizioni Generali di Adesione e delle condizioni economiche riportate nel citato nel Foglio Informativo coincidente con il Documento di Sintesi nonché nella relativa informativa precontrattuale sui costi ed oneri. Dichiaro/Dichiariamo, a tale fine, espressamente: - che le informazioni riportate nel Modulo di richiesta accensione rapporto sono esatte e veritiere; - che la mia/nostra residenza fiscale e valutaria ai sensi della normativa vigente è in Italia; - di avere preso visione dell informativa relativa all adeguata verifica della clientela anche relativamente alle sanzioni previste dall Art. 55 comma 2 del D.Lgs 231/2007; - di essere stato/i informato/i e di accettare che la presente proposta per essere ritenuta valida dalla Banca deve: (i) essere compilata e sottoscritta in tutti i campi previsti e (ii) deve essere ricevuta dalla Banca, ai recapiti indicati sul Modulo, entro 30 giorni di calendario dalla data riportata sul Modulo stesso; - che il rapporto di deposito titoli e i servizi correlati regolino sul Conto. Dichiaro/Dichiariamo inoltre di aver preso visione e di accettare: - le Condizioni Generali di Adesione per il Cliente - le condizioni economiche indicate nel Foglio informativo coincidente con il Documento di Sintesi, frontespizio e parte integrante e sostanziale del contratto, e nell apposita informativa sui costi ed oneri.. Prendo/Prendiamo atto che ho/abbiamo diritto, senza penali, senza spese e senza doverne indicare il motivo, a recedere dal contratto nel termine di 14 (quattordici) giorni dalla data di conclusione del contratto stesso (c.d. Diritto di Ripensamento), inviando una raccomandata con ricevuta di ritorno alla sede legale della Unipol Banca S.p.A. c/o Filiale Virtuale, Piazza Della Costituzione n. 2.Bologna, CAP 40128, e che l efficacia del contratto è sospesa per tutta durata del Diritto di Ripensamento. Accetto/Accettiamo che tutte le comunicazioni periodiche e specifiche prodotte dalla Banca in relazione al deposito titoli ed ai servizi ad esso connessi siano fornite in modalità telematica tramite il servizio di Internet Banking previsto nel contratto anziché in formato cartaceo, tramite spedizione postale. Sono/siamo consapevole/i che in qualunque momento potrò/potremo richiedere alla Banca di ripristinare l'invio delle comunicazioni tramite posta ordinaria con applicazione delle condizioni economiche relative a tale modalità di invio. Prendo/Prendiamo atto ed accetto/accettiamo infine che la firma di seguito riportata sarà l unica da considerarsi valida, salvo mia/nostra diversa comunicazione scritta, ai fini di una comparazione per la verifica di tutte le successive firme autografe da me/noi apposte per le operazioni e disposizioni che potranno esservi impartite. Luogo e data Firma del richiedente Firma del cointestario (se presente) COPIA PER IL CLIENTE Pag. 3 di 5

4 COPIA PER IL CLIENTE Pag. 4 di 5 Dichiaro/Dichiariamo espressamente di aver ricevuto prima della sottoscrizione del contratto e di aver salvato su supporto duraturo i seguenti documenti messi a disposizione dalla Banca sul proprio sito 1) la comunicazione per la classificazione della clientela; 2) tutta la documentazione informativa, di seguito elencata, di cui agli artt. 29 e ss. del regolamento consob n /07 prevista per la tipologia di clientela alla quale appartiene/appartengono, e di averne preso visione in ogni sua parte: - informativa sull intermediario e i suoi servizi; - informativa concernente la salvaguardia degli strumenti finanziari e delle somme di denaro della clientela; - informativa sugli strumenti finanziari; - informativa sui costi e sugli oneri; - informativa sulle norme relative al rapporto di deposito titoli, negoziazione e ricezione e trasmissione di ordini e collocamento; 3) il documento Sintesi della politica di gestione dei conflitti di interesse e di averne preso visione; 4) il documento sulla Politica in materia di esecuzione e trasmissione ; 5) il documento denominato documento informativo sulla profilatura e sui servizi di investimento ; 6) il documento denominato Principali Diritti del Cliente per i contratti conclusi a distanza ; 7) il presente Modulo, le Condizioni Generali di Adesione per il Cliente ed Foglio informativo coincidente con il Documento di Sintesi, che è frontespizio e parte integrante del contratto stesso. Dichiaro/dichiariamo altresì che mi/ci sono state richieste, ai sensi del regolamento consob n /07, informazioni sul livello di conoscenza ed esperienza in materia di servizi di investimento, sulla situazione finanziaria e sugli obiettivi di investimento e che tale richiesta è documentata da apposito questionario da me/noi compilato. CONSENSI REALTIVI ALL UTILIZZO DEL DEPOSITO TITOLI E DEI SERVIZI AD ESSO CORRELATI Acconsento/iamo all'esecuzione degli ordini fuori da un mercato regolamentato o da un sistema multilaterale di negoziazione Autorizzo/iamo la Banca a non rendere pubblico l'ordine, nel caso di invio di un ordine con limite di prezzo Dichiaro altresì di approvare specificatamente ai sensi dell art e dell art C.C. le seguenti condizioni: Paragrafo 1 Condizioni contrattuali generali - art. 1 (perfezionamento del contratto); Art. 2 (facoltà di non assumere gli incarichi); art. 5 (revoca, modifica e cessazione dei poteri di rappresentanza); art. 6 (deroga all'art. 190 c.c.); art. 7 (diritto di pegno e ritenzione, cessione di crediti e garanzie); art. 8 (diritto di compensazione e operatività nei confronti dei cointestatari); art. 8 (vendita di titoli in caso di inadempimento del cliente); art. 12 (diritto di ripensamento - recesso risoluzione automatica); art. 14 (spese e oneri fiscali); art. 14 (foro competente). Paragrafo 2 Norme che regolano i depositi di titoli a custodia ed amministrazione - art. 2 (modifica delle clausole e delle condizioni); art. 3, terzo comma (esenzione responsabilità per la Banca) ultimo comma (cessazione della facoltà di disporre separatamente del deposito); art. 8 (subdeposito dei titoli cartacei presso società di gestione accentrata); art. 9 (subdeposito dei titoli al portatore presso altri enti); art. 10 (sub deposito di titoli emessi o circolanti all'estero); art. 11 (approvazione tacita dell'estratto titoli). Paragrafo 3 Norme generali che regolano la prestazione di servizi di investimento - art. 4, sesto comma (approvazione tacita della documentazione delle operazioni eseguite); art. 8 (esonero da responsabilità); art. 9 (modifica delle clausole e delle condizioni). - Sezione I Regole Generali - Capo I Consulenza in materia di investimenti - Art. 1 comma 6.1 (perdita di validità della raccomandazione), Art. 2 comma 4 (gestione eventi societari) Art. 3 comma 4.1 (assenza di onere di verifica da parte della banca) e comma 6 (astensione dal servizio) Art. 4 (prospettive dell investimento raccomandato).

5 COPIA PER IL CLIENTE Pag. 5 di 5 - Sezione II Negoziazione per conto proprio, esecuzione di ordini per conto dei clienti, ricezione e trasmissione di ordini - art. 3 (facoltà della Banca di non eseguire le operazioni). - Sezione III Collocamento e distribuzione - art. 2 (facoltà della Banca di farsi sostituire nell'esecuzione del mandato). ADEGUATA VERIFICA INTESTATARIO/I 1. Scopo prevalente del rapporto dossier titoli Dichiaro/dichiariamo (in caso di dossier cointestato) Ai sensi dell art. 18 del DLgs 231/07 che la finalità dell apertura del conto corrente è: Risparmio Finanziamento Investimento Servizi Vari 2. Profilo personale dell intestatario Professione Dichiaro di essere non essere persona politicamente esposta 3. Profilo personale del cointestatario (secondo intestatario) Professione Dichiaro di essere non essere persona politicamente esposta Firma Sanzioni penali Art. 55, co. 2 e 3 del D. lgs. 231/ Salvo che il fatto costituisca più grave reato, l'esecutore dell'operazione che omette di indicare le generalità del soggetto per conto del quale eventualmente esegue l'operazione o le indica false è punito con la reclusione da sei mesi a un anno e con la multa da 500 a euro. 3. Salvo che il fatto costituisca più grave reato, l'esecutore dell'operazione che non fornisce informazioni sullo scopo e sulla natura prevista dal rapporto continuativo o dalla prestazione professionale o le fornisce false è punito con l'arresto da sei mesi a tre anni e con l'ammenda da a euro. Ricorda di apporre le 6 firme richieste ad ogni intestatario