Richiesta di assicurazione dei Crediti Commerciali

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1 Milano Assicurazioni spa - Fondata nel Sede Legale: Assago - Milanofiori (MI) Strada 6, Palazzo A13 - Capitale sociale ,76 interamente versato - Codice Fiscale, Partita I.V.A. e numero di iscrizione al Registro delle Imprese di Milano: Impresa autorizzata all esercizio delle assicurazioni (art. 65 R.D.L n. 966) Richiesta di assicurazione dei Crediti Commerciali La presente richiesta è riservata e strettamente confidenziale Si richiede a codesta Compagnia di fornire la migliore offerta per l Assicurazione dei Crediti Commerciali; a tale scopo vi forniamo i seguenti nostri dati: Dati anagrafici della Richiedente Ragione sociale e forma societaria Indirizzo sede legale Indirizzo sede operativa Telefono Telefax Sito Internet Codice Fiscale Partita I.V.A. Data costituzione C.C.I.A. numero e provincia Prodotti commercializzati Categoria Assoggettamento I.V.A. soggetto non soggetto industria commercio artigianato agricoltura Codice attività È già stato assicurato contro i rischi del credito commerciale? / Si è avvalso del factoring? Con quale società? NO SI Per quale motivo si è interrotto il rapporto? Ha altri contratti con la nostra Compagnia? SI NO Interessato all assicurazione dei crediti Interno Esportazione Luogo e Data CONSENSO AL TRATTAMENTO ASSICURATIVO DI DATI PERSONALI COMUNI E SENSIBILI Preso atto dell informativa riportata sul retro di cui all'art. 10 della Legge , n. 675, ai sensi degli artt. 11, 20, 22 e 28 della Legge stessa l Interessato acconsente al trattamento personali, sia comuni, sia sensibili, che lo riguardano, funzionale al rapporto giuridico in essere con la Società assicuratrice; alla comunicazione degli stessi dati alle categorie di soggetti indicate al punto 5, lett. a), della predetta informativa, che li possono sottoporre a trattamenti aventi le finalità di cui al punto 1, lett. a), della medesima informativa o obbligatori per legge; al trasferimento degli stessi dati all estero come indicato al punto 7 della predetta informativa (Paesi UE e Paesi extra UE); l Interessato acconsente (*) al trattamento, personali, sia comuni sia sensibili, che lo riguardano per finalità d informazione e promozione commerciale di prodotti assicurativi e finanziari di società del Gruppo Fondiaria; alla comunicazione degli stessi dati alle categorie di soggetti indicate al punto 5, lett. b), della predetta informativa per finalità d informazione e promozione commerciale di prodotti assicurativi e finanziari delle società del Gruppo Fondiaria; al trasferimento degli stessi all estero come indicato al punto 7 della predetta informativa per le finalità di informazione e promozione commerciale di prodotti assicurativi e finanziari delle società del Gruppo Fondiaria (Paesi UE e Paesi extra UE). (*) (ove l Interessato NON intenda dare il proprio consenso al trattamento, comunicazione e trasferimento all estero dei suoi dati personali per finalità di informazione e promozione commerciale, deve premettere la parola NON alla parola acconsente ). Rimane fermo che il consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa. L'INTERESSATO Si allega Bilancio ultimi due esercizi o Stato Patrimoniale. ESEMPLARE PER LA DIREZIONE

2 Milano Assicurazioni spa - Fondata nel Sede Legale: Assago - Milanofiori (MI) Strada 6, Palazzo A13 - Capitale sociale ,76 interamente versato - Codice Fiscale, Partita I.V.A. e numero di iscrizione al Registro delle Imprese di Milano: Impresa autorizzata all esercizio delle assicurazioni (art. 65 R.D.L n. 966) Richiesta di assicurazione dei Crediti Commerciali La presente richiesta è riservata e strettamente confidenziale Si richiede a codesta Compagnia di fornire la migliore offerta per l Assicurazione dei Crediti Commerciali; a tale scopo vi forniamo i seguenti nostri dati: Dati anagrafici della Richiedente Ragione sociale e forma societaria Indirizzo sede legale Indirizzo sede operativa Telefono Telefax Sito Internet Codice Fiscale Partita I.V.A. Data costituzione C.C.I.A. numero e provincia Prodotti commercializzati Categoria Assoggettamento I.V.A. soggetto non soggetto industria commercio artigianato agricoltura Codice attività È già stato assicurato contro i rischi del credito commerciale? / Si è avvalso del factoring? Con quale società? NO SI Per quale motivo si è interrotto il rapporto? Ha altri contratti con la nostra Compagnia? SI NO Interessato all assicurazione dei crediti Interno Esportazione Luogo e Data CONSENSO AL TRATTAMENTO ASSICURATIVO DI DATI PERSONALI COMUNI E SENSIBILI Preso atto dell informativa riportata sul retro di cui all'art. 10 della Legge , n. 675, ai sensi degli artt. 11, 20, 22 e 28 della Legge stessa l Interessato acconsente al trattamento personali, sia comuni, sia sensibili, che lo riguardano, funzionale al rapporto giuridico in essere con la Società assicuratrice; alla comunicazione degli stessi dati alle categorie di soggetti indicate al punto 5, lett. a), della predetta informativa, che li possono sottoporre a trattamenti aventi le finalità di cui al punto 1, lett. a), della medesima informativa o obbligatori per legge; al trasferimento degli stessi dati all estero come indicato al punto 7 della predetta informativa (Paesi UE e Paesi extra UE); l Interessato acconsente (*) al trattamento, personali, sia comuni sia sensibili, che lo riguardano per finalità d informazione e promozione commerciale di prodotti assicurativi e finanziari di società del Gruppo Fondiaria; alla comunicazione degli stessi dati alle categorie di soggetti indicate al punto 5, lett. b), della predetta informativa per finalità d informazione e promozione commerciale di prodotti assicurativi e finanziari delle società del Gruppo Fondiaria; al trasferimento degli stessi all estero come indicato al punto 7 della predetta informativa per le finalità di informazione e promozione commerciale di prodotti assicurativi e finanziari delle società del Gruppo Fondiaria (Paesi UE e Paesi extra UE). (*) (ove l Interessato NON intenda dare il proprio consenso al trattamento, comunicazione e trasferimento all estero dei suoi dati personali per finalità di informazione e promozione commerciale, deve premettere la parola NON alla parola acconsente ). Rimane fermo che il consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa. L'INTERESSATO Si allega Bilancio ultimi due esercizi o Stato Patrimoniale. ESEMPLARE PER L'AGENZIA

3 Milano Assicurazioni spa - Fondata nel Sede Legale: Assago - Milanofiori (MI) Strada 6, Palazzo A13 - Capitale sociale ,76 interamente versato - Codice Fiscale, Partita I.V.A. e numero di iscrizione al Registro delle Imprese di Milano: Impresa autorizzata all esercizio delle assicurazioni (art. 65 R.D.L n. 966) Richiesta di assicurazione dei Crediti Commerciali La presente richiesta è riservata e strettamente confidenziale Si richiede a codesta Compagnia di fornire la migliore offerta per l Assicurazione dei Crediti Commerciali; a tale scopo vi forniamo i seguenti nostri dati: Dati anagrafici della Richiedente Ragione sociale e forma societaria Indirizzo sede legale Indirizzo sede operativa Telefono Telefax Sito Internet Codice Fiscale Partita I.V.A. Data costituzione C.C.I.A. numero e provincia Prodotti commercializzati Categoria Assoggettamento I.V.A. soggetto non soggetto industria commercio artigianato agricoltura Codice attività È già stato assicurato contro i rischi del credito commerciale? / Si è avvalso del factoring? Con quale società? NO SI Per quale motivo si è interrotto il rapporto? Ha altri contratti con la nostra Compagnia? SI NO Interessato all assicurazione dei crediti Interno Esportazione Luogo e Data CONSENSO AL TRATTAMENTO ASSICURATIVO DI DATI PERSONALI COMUNI E SENSIBILI Preso atto dell informativa riportata sul retro di cui all'art. 10 della Legge , n. 675, ai sensi degli artt. 11, 20, 22 e 28 della Legge stessa l Interessato acconsente al trattamento personali, sia comuni, sia sensibili, che lo riguardano, funzionale al rapporto giuridico in essere con la Società assicuratrice; alla comunicazione degli stessi dati alle categorie di soggetti indicate al punto 5, lett. a), della predetta informativa, che li possono sottoporre a trattamenti aventi le finalità di cui al punto 1, lett. a), della medesima informativa o obbligatori per legge; al trasferimento degli stessi dati all estero come indicato al punto 7 della predetta informativa (Paesi UE e Paesi extra UE); l Interessato acconsente (*) al trattamento, personali, sia comuni sia sensibili, che lo riguardano per finalità d informazione e promozione commerciale di prodotti assicurativi e finanziari di società del Gruppo Fondiaria; alla comunicazione degli stessi dati alle categorie di soggetti indicate al punto 5, lett. b), della predetta informativa per finalità d informazione e promozione commerciale di prodotti assicurativi e finanziari delle società del Gruppo Fondiaria; al trasferimento degli stessi all estero come indicato al punto 7 della predetta informativa per le finalità di informazione e promozione commerciale di prodotti assicurativi e finanziari delle società del Gruppo Fondiaria (Paesi UE e Paesi extra UE). (*) (ove l Interessato NON intenda dare il proprio consenso al trattamento, comunicazione e trasferimento all estero dei suoi dati personali per finalità di informazione e promozione commerciale, deve premettere la parola NON alla parola acconsente ). Rimane fermo che il consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa. L'INTERESSATO Si allega Bilancio ultimi due esercizi o Stato Patrimoniale. ESEMPLARE PER LA RICHIEDENTE

4 ESPORTAZIONE FATTURATO Valuta Fatturato ultimi tre esercizi e previsione di chiusura dell esercizio Fatturato con pagamento a mezzo: L./C., C.A.D., C.O.D. SOFFERENZE E PERDITE SU CREDITI * Numero e importi complessivi delle perdite e dei crediti in sofferenza relative al fatturato dell anno indicato Perdite accertate (crediti inesigibili) Crediti in Sofferenza N. Casi Importo Complessivo N. Casi Importo Complessivo * Allegare elenco dei debitori con importo superiore a ,00. TIPO DI CLIENTELA Tipo di clientela Industriali N. Grossisti N. Dettaglianti N. N. Suddivisione clienti per fascia di esposizione massima (per esposizione massima si intende la punta massima di scoperto, non il giro d'affari totale svolto con ciascun debitore) fino a 5.000,00 N. da ,00 a ,00 N. da 5.000,00 a ,00 N. da ,00 a ,00 N. da ,00 a ,00 N. oltre ,00* N. da ,00 a ,00 N. Se superiore a ,00 allegare elenco dei singoli acquirenti specificando: ragione sociale, indirizzo e relativa esposizione massima. PAESI FORNITI LO SCORSO ESERCIZIO, FATTURATI, FORME E DURATE DI PAGAMENTO PAESI FORNITI N. EURO FORME DURATE (elencare i più significativi) CLIENTI (R.D. - R.B. - ecc) 30 gg 60 gg 90 gg 120 gg 180 gg gg

5 ITALIA FATTURATO I.V.A.: compresa esclusa Valuta Fatturato ultimi tre esercizi e previsione di chiusura dell esercizio Fatturato con pagamento anticipato a mezzo assegno circolare e/o banconote alla consegna della merce SOFFERENZE E PERDITE SU CREDITI * Numero e importi complessivi delle perdite e dei crediti in sofferenza relative al fatturato dell anno indicato Perdite accertate (crediti inesigibili) Crediti in Sofferenza N. Casi Importo Complessivo N. Casi Importo Complessivo * Allegare elenco dei debitori con importo superiore a ,00. TIPO DI CLIENTELA - DILAZIONI E FORME DI PAGAMENTO Distribuzione percentuale del fatturato dell ultimo esercizio nelle varie dilazioni % a 30 gg. % a 60 gg. % a 90 gg. % a 120 gg. Pagamenti a mezzo: NOTE: rimessa diretta ricevuta bancaria tratte Tipo di clientela Industriali N. Grossisti N. Dettaglianti N. N. Suddivisione clienti per fascia di esposizione massima (per esposizione massima si intende la punta massima di scoperto, non il giro d'affari totale svolto con ciascun debitore) fino a 5.000,00 N. da ,00 a ,00 N. da 5.000,00 a ,00 N. da ,00 a ,00 N. da ,00 a ,00 N. oltre ,00* N. da ,00 a ,00 N. Se superiore a ,00 allegare elenco dei singoli acquirenti specificando: ragione sociale, indirizzo e relativa esposizione massima. La richiedente dichiara che le informazioni fornite con il presente modulo, per quanto a sua conoscenza, sono vere e reali. La compilazione non impegna la richiedente alla stipula del contratto, se seguita dalla sottoscrizione della polizza costituisce la base del contratto di assicurazione ai sensi degli artt e 1893 del C.C. LA RICHIEDENTE (Timbro e Firma) Data

6 Informativa ai sensi dell'art. 10 Legge n. 675 Ai sensi dell art. 10 della Legge , n. 675 (di seguito denominata Legge), ed in relazione ai dati personali che La riguardano e che formeranno oggetto di trattamento, La informiamo di quanto segue. 1. Finalità del trattamento 2. Modalità del trattamento Il trattamento a) è diretto all espletamento da parte della Società delle finalità di conclusione, gestione ed esecuzione dei contratti e gestione e liquidazione dei sinistri attinenti esclusivamente all esercizio dell attività assicurativa e riassicurativa, a cui la Società è autorizzata ai sensi delle vigenti disposizioni di legge; b) può anche essere diretto all espletamento da parte della Società o di società del Gruppo Fondiaria delle finalità di informazione e promozione commerciali dei prodotti assicurativi e finanziari. Il trattamento a) è realizzato per mezzo delle operazioni o complessi di operazioni indicate all art. 1, comma 2, lett. b), della Legge: raccolta; registrazione e organizzazione; elaborazione, compresi modifica, raffronto/interconnessione; utilizzo, comprese consultazione, comunicazione; cancellazione/distruzione; sicurezza/protezione, comprese accessibilità/confidenzialità, integrità, tutela; b) è effettuato anche con l ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati; c) è svolto direttamente dall organizzazione del titolare e da soggetti esterni a tale organizzazione, facenti parte della catena distributiva del settore assicurativo, in qualità di responsabili (cfr. successivo punto 9) e/o incaricati del trattamento nonché da società di servizi, in qualità di responsabili (cfr. successivo punto 9) e/o incaricati del trattamento. 3. Conferimenti Ferma l autonomia personale dell interessato, il conferimento personali può essere: a) obbligatorio in base a legge, regolamento o normativa comunitaria (ad esempio, per antiriciclaggio, Casellario centrale infortuni, Motorizzazione civile); b) strettamente necessario alla conclusione di nuovi rapporti o alla gestione ed esecuzione dei rapporti giuridici in essere o alla gestione e liquidazione dei sinistri; c) facoltativo ai fini dello svolgimento dell attività di informazione e di promozione commerciale di prodotti assicurativi nei confronti dell interessato stesso. 4. Rifiuto di Conferimento L eventuale rifiuto da parte dell interessato di conferire i dati personali: a) nei casi di cui al punto 3, lett. a) e b) comporta l impossibilità di concludere od eseguire i relativi contratti di assicurazione o di gestire e liquidare sinistri; b) nel caso di cui al punto 3, lett. c), non comporta alcuna conseguenza sui rapporti giuridici in essere ovvero di costituzione, ma preclude la possibilità di svolgere attività di informazione e di promozione commerciale di prodotti assicurativi nei confronti dell Interessato. 5. Comunicazione a) I dati personali possono essere comunicati - per le finalità di cui al punto 1, lett. a), e per essere sottoposti a trattamenti aventi le medesime finalità o obbligatori per legge - agli altri soggetti del settore assicurativo, quali assicuratori, coassicuratori e riassicuratori; agenti, subagenti, produttori di agenzia, mediatori di assicurazione ed altri canali di acquisizione di contratti di assicurazione (ad esempio, banche e SIM); legali, periti e autofficine; società di servizi a cui siano affidati la gestione, la liquidazione ed il pagamento dei sinistri, nonché società di servizi informatici o di archiviazione; organismi associativi (ANIA) e consortili propri del settore assicurativo tra cui il Consorzio Italiano per l'assicurazione Vita dei Rischi Tarati (CIRT - sito in Roma - Via dei Giuochi Istmici, 40); ISVAP, Ministero dell industria, del commercio e dell artigianato, CONSAP, UCI, Commissione di vigilanza sui fondi pensione, Ministero del lavoro e della previdenza sociale ed altre banche dati nei confronti delle quali la comunicazione è obbligatoria (ad esempio, Ufficio Italiano Cambi, Casellario centrale infortuni, Motorizzazione civile e dei trasporti in concessione); b) inoltre i dati personali possono essere comunicati, per le finalità di cui al punto 1, lett. b), a Società del gruppo di appartenenza (società controllanti, controllate e collegate, anche indirettamente, ai sensi delle vigenti disposizioni di legge). 6. Diffusione I dati personali non sono soggetti a diffusione. 7. Trasferimento all'estero I dati personali possono essere trasferiti verso Paesi dell Unione Europea e verso Paesi terzi rispetto all Unione Europea. 8. Diritti dell'interessato L art. 13 della Legge conferisce all interessato l esercizio di specifici diritti, tra cui quelli di ottenere dal titolare la conferma dell esistenza o meno dei propri dati personali e la loro messa a disposizione in forma intelligibile; di avere conoscenza dell origine, nonché della logica e delle finalità su cui si basa il trattamento; di ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco trattati in violazione di legge, nonché l aggiornamento, la rettificazione o, se vi è interesse, l integrazione ; di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento stesso. 9. Titolare e responsabile/i del trattamento Titolare del trattamento è Milano Assicurazioni S.p.A. Responsabile del trattamento è il Dott. Roberto Giolito. 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