SCHEDA CENSIMENTO EDIFICI

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1 SCHEDA CENSIMENTO EDIFICI DATI GENERALI E CATASTALI FOGLIO CATASTALE PARTICELLA CATASTALE INDIRIZZO EDIFICIO AN DI COSTRUZIONE STATO EDIFICIO VIA / PIAZZA N CIVICI ABBANDONATO OCCUPATO VALUTAZIONE SPECIFICA DEI RICETTORI SENSIBILI DATA DEL CONTROLLO GIOR / MESE / AN DISTANZA DAL SITO DIREZIONE DAL SITO TIPOLOGIA DI EDIFICIO NUMERO DI PIANI * METRI RD/ SUD/ OVEST/ EST RESIDENZIALE COMMERCIALE, PRODUTTIVO, DIREZIONALE, SCOLASTICO, SERVIZIO SOCIALE, STRUTTURA SPORTIVA, TERZIARIO, TIPO MISTO SE TIPO MISTO SPECIFICARE CASA SINGOLA monofamiliarebifamiliare CASA A SCHIERA CASA A TORRE SPAZI CHIUSI DI INTERESSE LOCALE PIA TERRA LOCALE INTERRATO SPAZI APERTI VERDE PUBBLICO/ PRIVATO DESTINAZIONE D' USO DEL VERDE PARCO GIOCHI, GIARDI PUBBLICO, GIARDI PRIVATO, ORTO, FRUTTETO,CAMPO COLTIVATO, AREA SPORTIVA, ALTRO TECNICO VALUTATORE ME COGME * Ps = piano seminterrato ; Pr = piano rialzato ; Pt = piano terra ; S = sottotetto

2 SCHEDA CENSIMENTO ABITAZIONI ID ABITAZIONE VIA / PIAZZA INDIRIZZO N CIVICO INTER DATA DEL CONTROLLO GIOR / MESE / AN PIA Nome Cognome INTERVISTATO PROPRIETARIO INQUILI USUFRUTTUARIO ALTRO ( specificare ) PROPRIETARIO se diverso da intervistato Nome Cognome Indirizzo NUMERO DI OCCUPANTI UTILIZZO PRECEDENTE DEI LOCALI DELL'ABITAZIONE DESTINAZIONE D' USO DEL PIA TERRA (fino a 5 campi) CUCINA, STUDIO, CAMERA DA LETTO, SALOTTO, BAG, AUTORIMESSA, CANTINA, RIPOSTIGLIO, UFFICIO, NEGOZIO, ALTRO DESTINAZIONE D' USO DEL LOCALE INTERRATO (2 campi) INSERIRE UNA TRA: AUTORIMESSA, CANTINA, RIPOSTIGLIO, ALTRO GIARDI PRIVATO INFILTRAZIONI D'ACQUA DAL PAVIMENTO INFILTRAZIONI D'ACQUA DALLE PARETI CONDIZIONI STRUTTURALI APPARTAMENTO PRESENZA DI FESSURE NEL PAVIMENTO PRESENZA DI CREPE NEI MURI PRESENZA DI CAVILLATURE NEI MURI

3 PRESENZA DI ANIMALI PARTICOLARI SORGENTI NELL'ABITAZIONE PRESENZA DI FUMATORI NEL NUCLEO FAMILIARE RESIDENTE TIPO DI CUCINA (a gas con bombola, metano centralizzato, elettrica) VENTILATORI FISSI RISCALDAMENTO, CONDIZIONAMENTO E VENTILAZIONE VENTILATORI ARIA CALDA (TERMOCONVETTORI) VENTILATORI ARIA FREDDA (IMPIANTI DI CONDIZIONAMENTO) POMPE DI CALORE TIPO DI RISCALDAMENTO (autonomo, centralizzato) RADIATORI PRESENZA DI CAMINETTI FINESTRE A RISPARMIO ENERGETICO FONDAZIONI (cemento, a secco) PROFONDITA DELLE FONDAZIONI Zcrack (cm) PROFONDITA DEL PAVIMENTO DEL LOCALE INTERRATO PARAMETRI FONDAZIONI SPESSORE DELLE FONDAZIONI Lcrack (cm) DISTANZA TRA IL TOP DELLA SORGENTE NEL SUOLO INSATURO E LA BASE DELLE FONDAZIONI Lt (cm) RAPPORTO TRA IL VOLUME INDOOR ED AREA INFILTRAZIONE LB (cm) (altezza media del locale a contatto con il terreno) PRESENZA DI POZZI SONDE GEOTERMICHE TECNICO VALUTATORE ME COGME

4 SCHEDA CENSIMENTO ABITANTI ID ABITAZIONE ID ABITANTE DATI ANAGRAFICI - RECAPITO ME COGME SESSO DATA DI NASCITA GIOR / MESE / AN LUOGO DI NASCITA INTERVISTATO PRESENTE ALL'INTERVISTA PARENTELA CON L'INTERVISTATO RECAPITO TELEFONICO RESIDENZA VIVE NELL ATTUALE ABITAZIONE DALL AN MEDIA DELLE ORE GIORNALIERE TRASCORSE FUORI CASA PRECEDENTE PERMANENZA IN ALTRE ABITAZIONI DEL QUARTIERE PERIODO INDIRIZZO ISTRUZIONE LAVORO QUALIFICA TIPO DI AZIENDA (settore) MANSIONE (specifica attività svolta) DA (AN) A (AN) ISTRUZIONE E LAVORO LICENZA ELEMENTARE, LICENZA MEDIA, LICENZA PROFESSIONALE, DIPLOMA SCUOLE SUPERIORI, LAUREA OCCUPATO, DISOCCUPATO, PENSIONATO, CASALINGA IMPRENDITORE (ALME 15 DIP.), LIBERO PROFESSIONISTA, DIRIGENTE, IMPIEGATO, PROPRIETARIO O COADIUVANTE PICCOLA AZIENDA, OPERAIO

5 FUMO ALME 100 SIGARETTE NEL CORSO DELLA VITA? ATTUALMENTE FUMO SE FUMATORE NEL CORSO DELLA VITA, ETA' DI INIZIO IN MEDIA QUANTE SIGARETTE AL GIOR SE FUMO IN PASSATO, ETA' DI CESSAZIONE

6 SCHEDA CENSIMENTO EX-ABITANTI ID ABITAZIONE ID EX-ABITANTE DATI ANAGRAFICI GRADO DI PARENTELA GENITORE, FIGLIO ME COGME SESSO LUOGO DI NASCITA DATA DI NASCITA GIOR / MESE / AN RESIDENZA HA VISSUTO NELL'ABITAZIONE NEL PERIODO STATO IN VITA DA (AN) A (AN) VIVO/DECEDUTO SE DECEDUTO, DATA LUOGO DI TRASFERIMENTO ATTUALE RESIDENZA REGIONE, FUORI REGIONE COMUNE

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