COMUNE DI GRUMELLO DEL MONTE PROVINCIA DI BERGAMO

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1 COMUNE DI GRUMELLO DEL MONTE PROVINCIA DI BERGAMO MODULO UTENZA SPECIALE AUTOCERTIFICAZIONE AI FINE DELL APPLICAZIONE DELLA TASSA DI SMALTIMENTO DEI RIFIUTI SOLIDI URBANI IL SOTTOSCRITTO Cognome Nome Codice Fiscale Data e luogo di nascita Comune di residenza Telefono /Fax Mail Ragione Sociale Partita Iva Codice Fiscale Comune Telefono /Fax In qualità di legale rappresentante della società / attività DATI RECAPITO COMUNICAZIONI SE DIVERSI DA QUELLI SOPRAINDICATI Destinatario Comune 1

2 DICHIARA Inizio Occupazione/ Attività a) Di occupare o tenere a propria disposizione dalla data b) I locali siti in _ Di appartenere alla categoria e di avere la superficie di : (barrare la categoria di appartenenza e indicare a lato i mq) 1) Ambulanti Alimentari MQ : 2) Ambulanti non Alimentari MQ : 3) Cinema, Teatri, Sale Convegno, Circoli MQ : 4) Distributori Carburante MQ : 5) Distributori Carburante - Aree Esterne - Rid. 50% MQ : 6) Esercizi Pubblici: Ristorante, Bar, Pasticceria MQ : 7) Esercizi Pubblici Ristorante, Bar, Pasticceria Abitazione MQ : 8) Esercizi Pubblici: Ristorante, Bar, Pasticceria - Aree Scoperte MQ : 9) Esercizi Pubblici: Ristorante, Bar, Pasticceria Garage MQ : 10) Esercizi Pubblici: Ristorante, Bar, Pasticceria Magazzino MQ : 11) Esposizione Mobili, Autosalone MQ : 12) Insediamenti Artigianali, Industriali MQ : 13) Insediamenti Artigianali, Industriali a più di un km da area di raccolta MQ : 14) Insediamenti Artigianali, Industriali area produttiva MQ : 15) Insediamenti Artigianali, Industriali - Esposizione MQ : 16) Insediamenti Artigianali, Industriali - Forni/Celle Frigorifere MQ : 17) Insediamenti Artigianali, Industriali - Magazzino MQ : 18) Insediamenti Artigianali, Industriali - Produzione Rifiuti Speciali MQ : 19) Laboratori Artigianali: Parrucchiere, Estetista, Elettricista Idraulico. MQ: 20) Laboratori Artigianali: Parrucchiere, Estetista, Elettricista Idraulico Produzione di rifiuti speciali MQ: 21) Laboratori Artigianali: Parrucchiere, Estetista, Elettricista Idraulico Magazzino MQ: 22) Laboratori Artigianali: Parrucchiere, Estetista, Elettricista Idraulico. 23) Negozio Alimentare MQ: 24) Negozio Alimentare Magazzino MQ: 25) Negozio Non Alimentare MQ: 26) Negozio Non Alimentare Esposizione MQ: 27) Negozio Non Alimentare Laboratorio MQ: 28) Negozio Non Alimentare Magazzino MQ: 29) Negozio Non Alimentare Produzione Rifiuti Speciali MQ: 30) Ospedale USSL MQ: 31) Sedi partito, Associazioni Volontari, Sport, Scuole MQ: 32) Sedi partito, Associazioni Volontari, Sport, Scuole utilizzo meno di 6 mesi MQ: 33) Uffici Pubblici e Privati Studi Professionali MQ: 34) Uffici Pubblici e Privati Studi Professionali a più di 1 km dal punto di raccolta MQ: 35) Uffici Pubblici e Privati Studi Professionali archivi /depositi MQ: 36) Uffici Pubblici e Privati Studi Professionali garage MQ: 37) Uffici Pubblici e Privati Studi Professionali Produzione Rifiuti Speciali MQ: (per le categorie nelle quali si producono rifiuti speciali e per i quali si provvede a smaltimento in maniera autonoma presentare MUD e registri di carico / scarico) 2

3 Cessata Occupazione Dei locali siti dalla data Da compilarsi se ci si è trasferiti occupando nuovi locali in altro Comune a) Di essersi trasferito a in via nr dalla data Per chi si è trasferito occupando nuovi locali sempre nello stesso Comune a) Di essersi trasferito nei locali siti in dalla data (compilare la sezione mq) SI COMUNICA CHE NEL CASO IN CUI NON VENGA DICHIARATA DAL CONTRIBUENTE LA SUPERFICIE OCCUPATA, VERRA EFFETTUATA UNA ISCRIZIONE A RUOLO D UFFICIO SULLA BASE DEI DATI IN POSSESSO, FATTA SALVA LA FACOLTÀ DI ACCERTAMENTO, ENTRO I TERMINI DI DECADENZA STABILITI DALLA LEGGE, NEL CASO DI SOPRAVVENUTA CONOSCENZA DI NUOVA MATERIA IMPONIBILE. NOTA BENE : Allegare copia della carta d identità e del codice fiscale del dichiarante. Il presente modulo dovrà essere consegnato in comune presso lo sportello rifiuti aperto il martedì mattina dalle 9:00 alle 12:00 o inviato tramite fax allo 035/ o mail a Note : Data Firma Autorizzo l utilizzo dei dati personali ai sensi art. 7 e 13 D.lsg 196/03 Data : Firma 3

4 DATI UNITA IMMOBILIARE COMUNICAZIONE DATI CATASTALI IDENTIFICATIVI DELL IMMOBILE PRESSO CUI E ATTIVATA L UTENZA SERVIZIO RACCOLTA RIFIUTI (Art. 1, comma 333, Legge n. 311 del 30/12/2004 e art. 1 comma 106,107 e 108 della Legge 296/2006) Comunica che la stessa utenza si riferisce all immobile così identificato in catasto [ ] FABBRICATI [ ] TERRENI E FABBRICATI RURALI COMUNE AMMINISTRATIVO: COMUNE CATASTALE (solo se diverso dal comune amministrativo): Via/Piazza/Corso/ etc Civico Edificio Scala Piano Interno CODICE COMUNE CATASTALE SEZIONE URBANA FOGLIO _ PARTICELLA SUBALTERNO ATTENZIONE: se la sezione Dati catastali identificativi dell immobile non è stata compilata, deve essere barrata una delle seguenti caselle : o Immobili non ancora iscritti al catasto o Utenza non relativa ad immobile ovvero immobile non iscrivibile al catasto TITOLO DI DETENZIONE DELL IMMOBILE: (Barrare la voce interessata ) 1 [PROPRIETA ] 2 [USUFRUTTO] 3 [LOCATARIO] 4 [ALTRO DIRITTO REALE DI GODIMENTO] NATURA DELL OCCUPANTE: 1 [SINGOLO] 2 [NUCLEO FAMIGLIARE] 3 [ATTIVITA COMMERCIALE] 4 [ALTRO] DATA DI FINE OCCUPAZIONE DESTINAZIONE D USO DELL IMMOBILE 1 [USO ABITATIVO] 2 [IMMOBILE A DISPOSIZIONE] 3 [USO COMMERCIALE] 4 [BOX / AUTORIMESSE] 5 [ALTRI USI] DATI DEL PROPRIETARIO SE DIVERSI DAL DICHIARANTE: Nome cognome Data e luogo di nascita Data Firma 4

5 Autorizzo l utilizzo dei dati personali ai sensi art. 7 e 13 D.lsg 196/03 Data : Firma 5

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