PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO DI SERVIZI ASSICURATIVI. Ai sensi del D. Lgs. 163/2006. Periodo C.I.G.

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1 A.S.D.E.P. ASSOCIAZIONE NAZIONALE PER L ASSISTENZA SANITARIA DEI DIPENDENTI DEGLI ENTI PUBBLICI PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO DI SERVIZI ASSICURATIVI Ai sensi del D. Lgs. 163/2006 Perid C.I.G E89 CAPITOLATO TECNICO Cpertura assicurativa RSMO, Lng term care (LTC) nnché per il rischi di premrienza per i dipendenti INPS, INAIL, INPDAP ed ACI e lr famigliari a caric

2 CONDIZIONI GENERALI DI CONVENZIONE ART. 1 EFFETTO E DURATA DELLA CONVENZIONE La presente Cnvenzine stipulata tra la Scietà e la Cntraente ha durata di 48 mesi, dalle re 24,00 del 31/12/2010 alle re 24,00 del 31/12/2014, cn facltà di disdetta ricnsciuta alle Parti ad gni scadenza annuale a partire dalle re 24,00 del 31/12/2012 e a cndizine che la disdetta sia cmunicata a mezz raccmandata cn ricevuta di ritrn, cn un preavvis di 180 girni rispett alla scadenza annuale. Resta intes che la cmunicazine di disdetta eventualmente inviata dalla Scietà si intende valida per l intera cnvenzine anche se riferita ad una sezine sltant della stessa. ART. 2 CERTIFICATI DI APPLICAZIONE L adesine al presente prgramma da parte degli Enti aderenti ad ASDEP e da essa ammesse alla Cnvenzine viene perfezinata su base vlntaria mediante Certificati di Assicurazini emessi dalla Scietà per gni singla Ente aderente ad ASDEP. I Certificati avrann scadenza uguale a quella della Cnvenzine e decrrenza definita dalla Cntraente. Nel cas di disdetta della Cnvenzine i singli Certificati si intendn autmaticamente disdettati. Tali Certificati cstituirann parte integrante della Cnvenzine e pertant la relativa nrmativa ivi prevista deve essere cnsiderata integralmente estesa agli Enti aderenti, assicurati per il tramite dei suddetti certificati. ART. 3 MODIFICHE Nessuna mdifica delle garanzie e cndizini previste dalla Cnvenzine ptrà essere intrdtta e/ impsta dalla Scietà ai singli certificati, se nn in base ad appsita mdifica alla Cnvenzine stessa accettata dalla Scietà e dalla Cntraente. Le eventuali mdifiche cntrattuali alla stipulazine della Cnvenzine debbn essere prvate per iscritt. ART. 4 PAGAMENTO DEL PREMIO L assicurazine ha effett dalle re del girn indicat nel Certificat. Per il pagament del premi è cncess un termine di mra di 60 girni per il versament di quant dvut. Se nn viene pagat il premi la reglazine del premi, l assicurazine resta sspesa dalle re del sessantesim girn successiv a quell di scadenza e riprende vigre dalle re del girn di pagament, ferme le successive scadenze. Quant previst al cmma precedente si applica anche per il pagament del premi dvut ad gni scadenza annuale. Entr il 30 girn successiv alla scadenza di cia scuna annualità assicurativa il Cntraente si impegna a cmunicare: relativamente alla nuva annualità assicurativa, l effettiv numer iniziale di unità assicurate affinché la Scietà pssa determinare il premi che dvrà essere anticipat; 2

3 relativamente all annualità trascrsa, gli avvenuti inserimenti in garanzia cn le crrispndenti date di decrrenza affinché la Scietà pssa prcedere alla reglazine del premi definitiv. A seguit di tali cmunicazini la Scietà ntificherà al Cntraente gli imprti dvuti che dvrann essere pagati entr 30 girni dalla ntifica stessa. La Scietà ha diritt di effettuare in qualsiasi mment verifiche e cntrlli per i quali il Cntraente è tenut a frnire i chiarimenti e le dcumentazini necessarie. ART. 5 - FORO COMPETENTE Per la risluzine di eventuali cntrversie il fr cmpetente è quell di residenza dmicili Cntraente, vver dell Assicurat. ART. 6 - RINVIO ALLE NORME DI LEGGE Per tutt quant nn diversamente reglat, valgn le nrme di legge. ART. 7- ALTRE ASSICURAZIONI Gli Assicurati sn esnerati dal dichiarare alla Scietà l'eventuale esistenza di altre plizze da lr stipulate per il medesim rischi, ferm l'bblig di darne avvis in cas di sinistr. ART. 8 RINUNCIA AL DIRITTO DI RIVALSA La Scietà rinuncia ad avvalersi del diritt di surrgazine previst dall Art.1916 del Cdice Civile. ART. 9 - ESTENSIONE TERRITORIALE Le cperture assicurative previste dalla presente Cnvenzine sn valide in tutt il mnd. ART ONERI FISCALI Gli neri fiscali relativi all'assicurazine sn a caric del Cntraente, cmprese eventuali variazini nella misura delle impste che dvesser intervenire dp la stipulazine della plizza. Eventuali aumenti delle impste relative al premi stabilite per legge sarann calclati nel premi dell'ann successiv. ART. 11 CLAUSOLA BROKER La Stazine Appaltante dichiara di aver affidat, ai sensi del D. Lgs. n. 209/2005, la gestine del presente cntratt e dei relativi certificati di applicazine alla Scietà di Brkeraggi assicurativ GPA ASSIPAROS SpA, cn sede legale in Milan, Via Melchirre Giia 124, iscritta al RUI Sezine B cn il n , quale Capgrupp dell Assciazine Tempranea d Imprese cstituita cn le Scietà G.B.S. General Brker Service S.p.A. e ITAL BROKERS S.p.A., Brker incaricat ai sensi del D. Lgs. n. 209/2005. Si cnviene, a parziale derga delle nrme di assicurazine, che tutti i rapprti inerenti il presente cntratt sarann svlti tramite la Scietà GPA ASSIPAROS S.p.A., e in particlare: a) Il Brker prvvede alla gestine il cntratt, per cnt del Cntraente, fin a che il su incaric rimane in vigre. È pertant fatt bblig al Cntraente di cmunicare alla Scietà l'eventuale mdifica dell'incaric al Brker. 3

4 b) Qualra la Scietà intenda prcedere, press il Cntraente, ad ispezini accertamenti inerenti il rapprt assicurativ dvrà darne cmunicazine al Brker, cn preavvis di almen 15 girni, affinché l stess pssa, ve l ritenga, essere presente. c) Ad eccezine delle cmunicazini riguardanti la cessazine dell assicurazine che debbn necessariamente essere fatte direttamente dalle parti, agli effetti dei termini fissati dalle nrme di assicurazine, gni cmunicazine fatta dal Brker, in nme e per cnt del Cntraente, si intenderà cme fatta dal Cntraente. Parimenti, gni cmunicazine fatta dal Cntraente al Brker si intenderà cme fatta alla Scietà. d) La Scietà prvvederà alla emissine del cntratt e delle eventuali successive appendici ed entr 30 girni dalla lr data di effett li farà avere al Brker. La Scietà prvvederà anche all emissine dei dcumenti di rinnv relativi alle rate di premi successive e li farà pervenire, almen 15 girni prima della scadenza al Brker. Alla cura del Brker è affidat l incass ed il perfezinament dei suddetti dcumenti. In cas di mancat perfezinament e/ incass il Brker prvvederà a restituire alla Scietà i dcumenti entr 30 girni dal termine cntrattualmente previst per il pagament dei premi. La plizza e le eventuali successive appendici, dvrann essere restituite alla Scietà dp il perfezinament e/ l'incass; le cpie di spettanza del Cntraente verrann da questi trattenute all att del perfezinament. e) Il pagament effettuat dalla Cntraente al Brker cstituisce quietanza per il Cntraente stess. Il Brker invierà alla Scietà delegataria, a mezz raccmandata, telefax telegramma le relative cmunicazini d incass e la Scietà riterrà valida agli effetti della cpertura assicurativa la data di spedizine risultante dal timbr pstale la data di invi del telefax. Tali cmunicazini d incass cmprterann autmatica cpertura del rischi anche per le qute delle Scietà Cassicuratrici che si impegnan a ritenerle valide. a. I premi incassati dal Brker verrann versati alla Scietà entr il girn 10 del mese successiv a quell dell incass, fermi restand i termini temprali della cpertura. b. Il Brker prvvederà ad inviare alla Scietà reglare denuncia dei sinistri; la Scietà cmunicherà al Brker il prpri numer di repertri nnché, ve necessari, il nme e l'indirizz del perit incaricat e cmunicherà l'esit dei sinistri (senza seguit, imprt riservat, imprt liquidat). c. La Scietà cmunicherà al Brker qualsiasi eccezine riserva che venisse sllevata nel crs della liquidazine. Al Brker dvrann essere crrispste, ad esclusiv caric della/e delegataria/e e della/e eventuale/i cmpagnie cassicuratrici, le prvvigini nella misura del 10% calclate sul premi impnibile. ART. 12 CLAUSOLA RISOLUTIVA ESPRESSA La presente cnvenzine, ai sensi e per gli effetti dell art del C.C., si rislverà di diritt al verificarsi di una delle situazini di seguit indicate, ferm restand il diritt di ASDEP di agire per il risarciment dei danni subiti: 1. subappalt delle prestazini cntrattuali senza autrizzazine di ASDEP; 2. cessine del cntratt; 3. dp tre inadempienze, cntestate tramite raccmandata A.R. in rdine alla perfetta esecuzine del servizi; 4. prvvedimenti a caric dei rappresentanti dell appaltatre di cui alla vigente nrmativa antimafia; 5. revca dell autrizzazine all esercizi dell attività assicurativa; 6. vilazine degli bblighi di riservatezza. 4

5 SEZIONE I COPERTURA ASSICURATIVA IN CASO DI PREMORIENZA DEFINIZIONI Assicurati I dipendenti di INPS, INAIL, INPDAP ed ACI nnché degli altri Enti Pubblici aderenti ad ASDEP Assicurazine Cntratt di assicurazine Beneficiari Clr ai quali spettan le smme assicurate in cas di sinistr Capitale assicurat La smma dvuta dalla Scietà in cas di sinistr Cntraente Assciazine Assistenza Sanitaria Dei Dipendenti Degli Enti Pubblici (ASDEP) Plizza Dcument che prva l'assicurazine Premi Smma dvuta dal Cntraente alla Scietà Rischi Pssibilità che si verifichi il sinistr e l'entità dei danni che pssn derivarne Sinistr Verificarsi del fatt danns per il quale è prevista l'assicurazine Scietà Impresa assicuratrice 5

6 SEZIONE I CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE ART. 1 - OGGETTO DELL'ASSICURAZIONE La cpertura assicurativa riguarda, per i capitali previsti all'art. 4 e nei limiti previsti dalle presenti cndizini, il pagament di una smma in cas di mrte dell'assicurat da qualunque causa determinata purché questa avvenga nei crs del perid di validità della cpertura. ART. 2 - ASSICURATI L assicurazine si intende valida a favre dei dipendenti di INPS, INAIL, INPDAP ed ACI ai quali si applica l art. 46 del CCNL/ L assicurazine è, altresì, valida per i dipendenti degli altri Enti Pubblici aderenti ad ASDEP. ART. 3 - BENEFICIARI Beneficiari della prestazine sn gli eredi legittimi testamentari dell'assicurat. ART. 4 - CAPITALI ASSICURATI Il capitale assicurat per ciascun dipendente assicurat è pari a ,00 ART. 5 - PREMIO Il premi pr capite dvut alla Scietà è stabilit in Eur... Il premi per la prima annualità verrà determinat sulla base del numer effettiv degli Assicurati che gli Enti cmunicherann entr e nn ltre il 28/02/2011. ART. 6 - DOCUMENTAZIONE SANITARIA I rischi verrann assunti dalla Scietà senza richiesta alcuna di dcumentazine sanitaria. ART. 7 - LIMITI DI ETÀ All'att detta stipulazine del cntratt pssn essere inclusi in assicurazine tutti gli appartenenti al grupp degli Assicurati aventi età nn superire a 70 anni. L assicurazine nn è rinnvabile nei cnfrnti degli Assicurati che abbian superat i 70 anni di età. Nel cas di cmpiment del settantesim ann in crs d ann, l Assicurat verrà mantenut in cpertura fin al successiv 31 dicembre. ART. 8 - ESCLUSIONI E' esclus dall assicurazine sltant il decess causat: a) da attività dlsa del beneficiari; b) partecipazine dell'assicurat a delitti dlsi; c) partecipazine dell'assicurat a fatti di guerra, salv che nn derivi da bblighi vers l Stat italian. In quest cas la garanzia può essere prestata sl alle cndizini stabilite dal cmpetente Minister e su richiesta del cntraente; d) incidente di vl, se l'assicurat viaggia a brd di aermbile nn autrizzat al vl cn pilta nn titlare di brevett idne e, in gni cas, in qualità di membr dell'equipaggi. 6

7 ART. 9 - SUICIDIO Il decess causat da suicidi è inclus in garanzia fin dall'ingress in plizza dell'assicurat. ART SINISTRO CHE COLPISCA PIÙ TESTE L'assicurazine cmprende anche il sinistr che clpisca più persne a seguit di un stess event accidentale, fin ad un imprt cmplessiv di ,00: dett imprt andrà suddivis in relazine al numer delle teste clpite dal sinistr e in prprzine ai rispettivi capitali assicurati. ART DURATA E SCADENZA CONTRATTUALE Il cntratt ha durata di 48 mesi, dalle re 24,00 del 31/12/2010 alle re 24,00 del 31/12/2014. L'assicurazine decrre dalle re 24,00 del 31/12/2010 ancrché il premi venga crrispst entr sessanta girni stante la particlare natura degli Enti aderenti alla Cnvenzine. ART DISDETTA CONTRATTUALE Per quant cncerne l eventuale disdetta a partire dalle re 24,00 del 31/12/2012 vale quant previst all Art.1 delle Cndizini Generali di Cnvenzine. ART. 13 ANAGRAFICHE L elenc degli assicurati, csì cme gni variazine intervenuta nel perid assicurativ dvrann essere cmunicate alla Scietà tramite le mdalità tecniche che dvrann essere cncrdate cn il Cntraente. In particlare all inizi del perid assicurativ il Cntraente prvvederà a trasmettere l elenc degli assicurati e, successivamente, gni sei mesi, a trasmettere l elenc delle eventuali inclusini che si dvesser verificare. Rimane ferm che ai fini della validità della cpertura assicurativa farà fede la dichiarazine dell Ente aderente ad ASDEP, a prescindere dalla avvenuta cmunicazine del nminativ dell Assicurat alla Scietà. ART. 14 INCLUSIONI ED ESCLUSIONI. 1) Nuve inclusini Le nuve inclusini che si verificherann in crs d ann dvrann essere cmunicate dal Cntraente alla Scietà. La garanzia per l'assicurat decrre dal girn in cui si instaura il rapprt di lavr tra l Assicurat e l Ente di appartenenza aderente a ASDEP. Relativamente alle inclusini nel crs del perid assicurativ previste al numer 1 del presente articl, il premi da crrispndere all'att dell'inseriment nella garanzia crrispnde al 100% del premi annu per il prim semestre e al 50% del premi annu per il secnd semestre 2) Cessazine del rapprt di iscrizine Per le persne che risultin assicurate in relazine al rapprt di lavr intercrrente cn l Ente aderente ad ASDEP, l assicurazine si intende perante fin al permanere del rapprt di lavr cn l Ente stess; all scigliment di dett rapprt, l assicurazine cessa cn effett dalla prima scadenza annuale. 7

8 ART TEMPI DI LIQUIDAZIONE La liquidazine del capitale assicurat sarà effettuata entr 30 girni dal riceviment della dcumentazine cmpleta da parte della Scietà. La dcumentazine cmpleta richiesta dalla Scietà per la liquidazine (inclusa cpia della dcumentazine frnita dall Ente cmpetente che attesti la presenza in servizi del dipendente al mment del sinistr) dvrà pervenire, da parte degli assicurati, direttamente alla Scietà. La Scietà si impegna a frnire all'att della stipulazine del cntratt l'elenc dei dcumenti necessari per la liquidazine del capitale e un fascicl infrmativ cntenente una guida all utilizz del servizi di liquidazine sinistri. 8

9 SEZIONE II COPERTURA ASSICURATIVA PER STATI DI NON AUTOSUFFICIENZA DEFINIZIONI Assicurat I dipendenti di INPS, INAIL, INPDAP ed ACI nnché degli altri Enti Pubblici aderenti ad ASDEP. Assicurazine Il cntratt di assicurazine. Cntraente Assciazine Assistenza Sanitaria Dei Dipendenti Degli Enti Pubblici (ASDEP) Imprt mensile Smma di denar garantita mensilmente dalla Scietà in cas di ricnsciment di stat di nn autsufficienza, ed a cpertura dei csti sstenuti dall'assicurat per persnale dedicat (es. badante, infermiere, fisiterapista). Infrtuni L event dvut a causa frtuita, vilenta ed esterna, che prduca lesini crprali biettivamente cnstatabili. Istitut di cura Ospedale, clinica istitut universitari, casa di cura, casa di cnvalescenza e di sggirn reglarmente autrizzat dalle cmpetenti Autrità, in base ai requisiti di legge, all'ergazine dell'assistenza spedaliera, anche in regime di degenza diurna, cn esclusine degli stabilimenti termali e delle cliniche aventi finalità dietlgiche ed estetiche. Malattia Ogni alterazine dell stat di salute nn dipendente da infrtuni. Plizza Il dcument che prva l assicurazine. Premi La smma dvuta dal Cntraente alla Scietà. Rendita La smma dvuta dalla Scietà in cas di sinistr. Ricver La degenza in istitut di cura cmprtante almen un pernttament. Ricver di lunga degenza La degenza in Istitut di cura specializzata nell'assistenza agli anziani. Sinistr L event danns per cui è prestata l assicurazine. Scietà Impresa assicuratrice 9

10 Stat di salute cnslidat Situazine irreversibile e permanente, relativa alla salute dell assicurat, di nrma suscettibile sl di ulterire aggravament. Struttura sanitaria cnvenzinata Istitut di cura, pliambulatri, centr specialistic cn cui la Scietà ha definit un accrd per il pagament delle prestazini. 10

11 SEZIONE II CONDIZIONI GENERALI DI ASSICURAZIONE ART. 1 - OGGETTO DELL'ASSICURAZIONE La Scietà garantisce il rimbrs delle spese sanitarie l'ergazine di servizi di assistenza per un valre crrispndente alla smma garantita all'assicurat quand questi si trvi in un stat di nn autsufficienza cme indicat al successiv articl 10 "Definizine dell stat di nn autsufficienza". ART. 2 - ASSICURATI L assicurazine si intende valida a favre dei dipendenti di INPS, INAIL, INPDAP ed ACI ai quali si applica l art. 46 del CCNL/ L assicurazine è, altresì, valida per i dipendenti degli altri Enti Pubblici aderenti ad ASDEP. L assicurazine è valida per tutti gli assicurati di età cmpresa tra 18 e 65 anni, che rispndn ai criteri di accettazine medica espsti all'articl 3 "Cndizini di Assicurabilità". Nel cas di cmpiment del sessantacinquesim ann nel crs dell annualità assicurativa, l Assicurat verrà mantenut in cpertura fin al successiv 31 dicembre. ART. 3 - CONDIZIONI DI ASSICURABILITÀ Ai fini dell'peratività della garanzia, le persne assicurate nn devn rientrare in una delle seguenti cndizini di nn assicurabilità: 1. Avere attualmente bisgn dell'aiut di un terz per cmpiere un più degli atti seguenti: spstarsi, lavarsi, vestirsi, nutrirsi. 2. Aver diritt, aver richiest, percepire una pensine di invalidità, una rendita per incapacità permanente che crrispnda ad un livell di incapacità superire al 25%. 3. Presentare malattie, pstumi di malattie di infrtuni precedenti, che limitin le capacità fisiche mentali nella vita qutidiana nella vita prfessinale. 4. Essere affetti dalla malattia di Alzheimer, di Parkinsn, dalla sclersi a placche da diabete nn cntrllat da ipertensine nn cntrllata (intendendsi per tale quelle frme particlari di ipertensine che, nnstante l'assunzine di farmaci ipertensivi, mantengn valri di pressine particlarmente elevati sui quali nn è pssibile intervenire clinicamente). Per quant cncerne i dipendenti degli Enti aderenti ad ASDEP, appartenenti alle categrie prtette (ai sensi delle Leggi 482/68 e 68/99), questi si cnsideran assicurabili. Peraltr, la garanzia nn pera qualra l stat di nn autsufficienza di cui all Art Definizine dell stat di nn autsufficienza sia cnseguenza diretta, vver un aggravament, del precedente stat di invalidità che ha cstituit il titl dell assunzine ai sensi delle Leggi spra citate. ART. 4 - DURATA E SCADENZA CONTRATTUALE Il cntratt ha durata di 48 mesi, dalle re del 31/12/2010 alle re 24,00 del 31/12/2014. L'assicurazine decrre dalle re 24,00 del 31/12/2010 ancrché il premi venga crrispst entr sessanta girni stante la particlare natura degli Enti aderenti alla Cnvenzine. 11

12 ART. 5 - DISDETTA CONTRATTUALE Per quant cncerne l eventuale disdetta a partire dalle re 24,00 del 31/12/2012 vale quant previst all Art.1 delle Cndizini Generali di Cnvenzine. ART. 6 ANAGRAFICHE L elenc degli assicurati, csì cme gni variazine intervenuta nel perid assicurativ dvrann essere cmunicate alla Scietà tramite le mdalità tecniche che dvrann essere cncrdate cn il Cntraente. In particlare all inizi del perid assicurativ il Cntraente prvvederà a trasmettere l elenc degli assicurati e, successivamente, gni sei mesi a trasmettere l elenc delle eventuali inclusini che si dvesser verificare. Rimane ferm che ai fini della validità della cpertura assicurativa farà fede la dichiarazine dell Ente aderente ad ASDEP, a prescindere dalla avvenuta cmunicazine del nminativ dell Assicurat alla Scietà. ART. 7 - SOMMA ASSICURATA La smma mensile garantita nel cas in cui l'assicurat si trvi nelle cndizini indicate al successiv articl 10 "Definizine dell stat di nn autsufficienza" crrispnde a 500 e verrà garantita all Assicurat per un perid massim di 5 anni (60 mesi). ART. 8- PREMIO Il premi annu, cmprensiv di neri fiscali, viene fissat in per gni Assicurat. Il premi per la prima annualità verrà determinat sulla base del numer effettiv degli Assicurati che gli Enti cmunicherann entr e nn ltre il 28/02/2011. ART. 9 - INCLUSIONI ED ESCLUSIONI 1) Nuve iscrizini Le nuve inclusini che si verificherann in crs d ann dvrann essere cmunicate dal Cntraente alla Scietà. La garanzia per l'assicurat decrre dal girn in cui si instaura il rapprt di lavr tra l Assicurat e l Ente di appartenenza aderente a ASDEP. Relativamente alle inclusini nel crs del perid assicurativ previste al numer 1 del presente articl, il premi da crrispndere all'att dell'inseriment nella garanzia crrispnde al 100% del premi annu per il prim semestre e al 60% del premi annu per il secnd semestre. 2) Cessazine del rapprt di iscrizine Per le persne che risultin assicurate in relazine al rapprt di lavr intercrrente cn l Ente aderente ad ASDEP, l assicurazine si intende perante fin al permanere del rapprt di lavr cn l Ente stess; all scigliment di dett rapprt, l assicurazine cessa cn effett dalla prima scadenza annuale. 12

13 ART DEFINIZIONE DELLO STATO DI NON AUTOSUFFICIENZA Viene ricnsciut in stat di nn autsufficienza l'assicurat il cui stat di salute venga giudicat "cnslidat" e che si trvi nell'impssibilità fisica ttale e permanente di ptere effettuare da sl almen tre dei quattr atti rdinari della vita: sddisfare la prpria igiene persnale (capacità di lavarsi da sli in md da mantenere un livell raginevle di igiene persnale); nutrirsi (capacità di cnsumare cib già cucinat e res dispnibile); spstarsi (capacità di muversi da una stanza ad un'altra all'intern della residenza abituale, anche cn utilizz di gni tip di ausili); vestirsi (capacità di indssare e tgliersi crrettamente gli abiti, le apparecchiature gli arti artificiali); e necessiti in md cstante: dell'assistenza di un terz che cmpia i servizi di cura a dmicili; di srveglianza medica e di trattamenti di manteniment prestati in regime di ricver di lunga degenza. Viene altresì ricnsciut in stat di nn autsufficienza l'assicurat che sia affett da demenza senile invalidante dalla malattia di Alzheimer, accertata da un refert medic redatt successivamente all'esame dei risultati di test psictecnici effettuati da un neurpsichiatra (test Mini Mental Status Esame di Flstein) e necessiti in md cstante: di un sggirn in spedale psichiatric ricnsciut dal Servizi Sanitari Nazinale; dell'assistenza di un terz che cmpia i servizi di cura a dmicili. ART RICONOSCIMENTO DELLO STATO DI NON AUTOSUFFICIENZA DA PARTE DELLA SOCIETÀ Entr 60 girni da quand si presume sian maturate le cndizini di nn autsufficienza ai sensi dell'art. 10 "Definizine dell stat di nn autsufficienza", l'assicurat, qualsiasi altra persna del su ambit familiare, dvrà cntattare la Scietà e prdurre i dcumenti giustificativi dell stat di salute dell'assicurat. Il fascicl di richiesta di apertura del sinistr dvrà cntenere un certificat del Medic curante del Medic spedalier che espne l stat di nn autsufficienza dell'assicurat e la data della sua spravvenienza. Dvrà inltre precisare l'rigine incidentale patlgica dell'affezine delle affezini. In rispsta, la Scietà invierà un questinari al Medic curante spedalier tramite l'assicurat un su rappresentante. Tale questinari dvrà essere cmpilat dal Medic curante spedalier in cllabrazine cn la le persne che si ccupan effettivamente del malat. Il medic dvrà inltre frnire un rapprt che cntenga i rescnti di ricver ed il risultat degli esami cmplementari effettuati. In cas di deterirament intellettuale dvrann essere prdtti precisi elementi descrittivi (test MMS di Flstein). Ferm restand che il ricnsciment dell stat di nn autsufficienza verrà effettuat in base ai criteri previsti all'art. 10 "Definizine dell stat di nn autsufficienza", se l'assicurat è mantenut al su dmicili e se beneficia delle prestazini di un servizi di cure di ricver a dmicili, dvrà essere prdtta idnea dcumentazine da cui si desuma il ricnsciment dell stat di 13

14 invalidità civile ttale da parte del Servizi Sanitari Nazinale. Qualra dett ricnsciment nn sia ancra avvenut, dvrà essere prdtta cpia della dmanda di invalidità civile presentata al Servizi Sanitari Nazinale. Ferm restand che il ricnsciment dell stat di nn autsufficienza verrà effettuat in base ai criteri previsti all'art. 10 "Definizine dell stat di nn autsufficienza", se l'assicurat è ricverat in lunga degenza, in un repart di cure mediche in un istitut specializzat, dvrà essere presentat un certificat medic, redatt dal medic spedalier, da cui si desuma la data d'ingress e le patlgie che hann res necessari il ricver. Anche in quest cas dvrà essere prdtta idnea dcumentazine da cui si desuma il ricnsciment dell stat di invalidità civile ttale da parte del Servizi Sanitari Nazinale. Qualra dett ricnsciment nn sia ancra avvenut dvrà essere prdtta cpia della dmanda di invalidità civile presentata al Servizi Sanitari Nazinale. Tutta la dcumentazine, cmprensiva del questinari cmpilat dal medic dell'assicurat, dvrà essere inviata alla Scietà. Quest'ultima, analizzata la suddetta dcumentazine, valuterà se: richiedere ulteriri infrmazini se gli elementi che descrivn la nn autsufficienza dell'assicurat sembran insufficienti; ritenere accertat l stat di nn autsufficienza dell'assicurat. La Scietà avrà sempre la pssibilità di fare verificare l stat di nn autsufficienza dell'assicurat da parte di un Medic di prpria fiducia e di cndizinare la prsecuzine della liquidazine delle prestazini in cntratt all'effettuazine degli esami accertamenti ritenuti necessari. Un fascicl già valutat cn esit negativ circa la sussistenza dell stat di nn autsufficienza ptrà essere nuvamente esaminat dalla Scietà quand: sia trascrs un perid di almen tre mesi dall'ultima valutazine; sian stati inviati nuvi dcumenti sanitari cntenenti elementi nuvi che giustifichin l'aggravarsi dell stat di salute dell'assicurat intervenuti dp l'ultima richiesta di valutazine; il cntratt sia ancra in vigre. ART CONTROVERSIE E ARBITRATO IRRITUALE Eventuali cntrversie che dvesser insrgere fra le Parti in rdine all'interpretazine, all'applicazine ed all'esecuzine del presente cntratt, ptrann essere deferite alla decisine di un Cllegi Arbitrale irrituale cmpst da tre Arbitri. I membri del Cllegi Arbitrale verrann nminati un per parte e il terz di cmune accrd,, in cas di dissens, dal Presidente del Tribunale del lug di residenza dell'assicurat. Il Cllegi Arbitrale si riunirà nel cmune in cui ha sede l'istitut di Medicina Legale più vicin al lug di residenza dmicili elettiv dell'assicurat. Ciascuna delle Parti sstiene le prprie spese e remunera l'arbitr da essa designat, cntribuend per la metà delle spese e delle cmpetenze del terz Arbitr esclusa gni respnsabilità slidale. Le decisini del Cllegi Arbitrale sn assunte a maggiranza di vti, cn dispensa da gni frmalità di legge, e sn vinclanti per le Parti, le quali rinuncian fin da ra a qualsiasi impugnativa salv i casi di vilenza, dl, errre vilazine di patti cntrattuali. 14

15 I risultati delle perazini arbitrali devn essere racclti in appsit verbale, da redigersi in dppi esemplare, un per gnuna delle Parti. ART.13 FASE D'ISTRUTTORIA Al fine del ricnsciment dell stat di nn autsufficienza da parte della Scietà csì cme previst dall'articl 10 "Definizine dell stat di nn autsufficienza", questa si impegna a rispettare le seguenti prcedure di gestine: Tempistiche di gestine: entr 1 mese dal riceviment della denuncia da parte dell Assicurat vver da parte di un su rappresentante all scp delegat, la Scietà invia il questinari da cmpilare e richiedere ulterire dcumentazine medica ve necessaria; entr 3 mesi dal riceviment del questinari e della dcumentazine medica esaustiva la Scietà, ve l ritenga necessari, si impegna a cnvcare l Assicurat a visita; entr 4 mesi dal riceviment del questinari, indipendentemente dal fatt che sia stata men richiesta la visita, la Scietà si impegna a dare riscntr all'assicurat: ricnsciment dell stat di nn autsufficienza (LTC) in quant situazine stabilizzata; mancat ricnsciment dell stat di nn autsufficienza (LTC) in quant situazine stabilizzata; nn ricnsciment dell stat di nn autsufficienza (LTC) in quant situazine nn stabilizzata. Nel cas l assicurat risulti in LTC, avrà diritt alle prestazini cn effett dal mment della denuncia del sinistr, vver dal mment in cui la dcumentazine prdtta è esaustiva e si può certamente ricnscere che l'assicurat si trva in stat di nn autsufficienza cnslidat. Nei casi in cui l'assicurat nn sia in LTC, la Scietà cmunicherà l'esit dell istruttria specificandne i mtivi, cme da valutazine del medic incaricat dalla Scietà stessa, ed indicand la rivedibilità. Nei casi in cui l'assicurat nn sia in LTC, la Scietà si rende dispnibile a riesaminare il cas dp 3 mesi. Nel cas di lungdegenza la Scietà si impegna, ferme le tempistiche di gestine di cui spra, a disprre la visita ed a frnire riscntr all'assicurat, il quale, trvandsi in lungdegenza nn può frnire alla Scietà la cartella clinica cmpleta cme slitamente richiest. La Scietà si impegna a frnire all'att della stipulazine del cntratt l'elenc dei dcumenti necessari per l ergazine delle prestazini delle spese e un fascicl infrmativ cntenente una guida all utilizz del servizi di liquidazine sinistri. ART.14 EROGAZIONE DELLE PRESTAZIONI Il ricnsciment dell Stat di nn autsufficienza da parte della Scietà secnd le cndizini dell'articl 10 "Definizine dell stat di nn autsufficienza" da diritt all'assicurat che si trvi in Stat di nn autsufficienza, a richiedere la crrespnsine della smma assicurata - entr i limiti previsti all'articl 7 "Smma assicurata" - nelle frme di seguit indicate e descritte. NOTA BENE: UNITAMENTE ALLA RICHIESTA DI PARTECIPAZIONE L OFFERENTE DOVRA ESPLICITAMENTE INDICARE QUALE DELLE DUE OPZIONI/MODALITA INTENDERA ADOTTARE 15

16 OPZIONE 1 RIMBORSUALE Frma diretta In cas di richiesta di rimbrs spese, la pratica da trasmettere alla Scietà - dvrà cntenere la dcumentazine necessaria, ssia: la cpia della cartella clinica cnfrme all'riginale in cas di ricver; vver i certificati medici di prescrizine in cas di prestazini extra-ricver. Dvrà, inltre, allegare le fatture e/ ricevute relative alle prestazini di assistenza sanitaria (quali badante, infermiere, fisiterapista, accertamenti, cure e ricveri ricnducibili e strettamente crrelati, all stat di nn autsufficienza dell'assicurat), dcumentazine idnea a cmprvare l'esistenza di un rapprt di lavr. Il pagament di quant spettante all'assicurat viene effettuat su presentazine alla Scietà della dcumentazine di spesa (distinte e ricevute) in riginale, debitamente quietanzata. Inltre, l'assicurat, a frnte di specifica richiesta da parte della Scietà, deve prdurre specifica ed adeguata prva dcumentale dell'avvenut pagament della prestazine sanitaria di cui chiede il rimbrs. Per i sinistri avvenuti all'ester, i rimbrsi verrann effettuati in Italia, in valuta italiana, al cambi medi della settimana in cui è stata sstenuta la spesa, ricavat dalle qutazini dell'uffici Italian Cambi. La Scietà restituisce all Assicurat le ntule, distinte, fatture e ricevute relative ai pagamenti effettuati, unitamente ad una prpria cmunicazine nella quale sn indicate le mdalità seguite per effettuare la liquidazine ed i mtivi del mancat rimbrs. Qualra l Assicurat abbia presentat ad altra Scietà di Assicurazine enti assistenziali l riginale delle ntule, distinte e ricevute per ttenere il rimbrs, la Scietà effettua il pagament di quant dvut in base alla dcumentazine delle spese effettivamente sstenute, al nett di quant a caric dei predetti enti. La Scietà prvvede alla liquidazine di quant dvut all assicurat entr 30 girni dal riceviment della dcumentazine cmpleta da parte della Scietà. Nel cas di richieste di rimbrs nn cmplete la Scietà prvvede immediatamente ad infrmare l assicurat, cmunque nn ltre 30 girni dal riceviment della pratica, indicand la dcumentazine necessaria per il cmpletament dell istruttria della richiesta di rimbrs. La Scietà prvvede alla liquidazine all Assicurat tramite bnific bancari ppure tramite assegn bancari. Frma indiretta La Scietà ptrà mettere a dispsizine degli assicurati una rete di strutture cnvenzinate attravers la quale gli assicurati ptrann richiedere l ergazine diretta delle prestazini di assistenza (quali badante, infermiere, fisiterapista, accertamenti, cure e ricveri ricnducibili e strettamente crrelati all stat di nn autsufficienza cncrdati tra assicurat/un su rappresentante all scp delegat/medic di fiducia e la Scietà stessa). Qualra l'assicurat richieda l'ergazine diretta delle prestazini di assistenza, avvalendsi quindi di una struttura sanitaria cnvenzinata cn la Scietà, la stessa prvvederà a liquidare direttamente alla struttura cnvenzinata le cmpetenze per le prestazini sanitarie autrizzate. 16

17 La struttura sanitaria nn ptrà cmunque richiedere all'assicurat né prmuvere nei Sui cnfrnti azini di rivalsa, salv il cas di crediti relativi a spese per prestazini nn cntenute nelle garanzie di plizza, eccedenti il massimale assicurat nn autrizzate dalla Scietà. OPZIONE 2 RENDITA La Scietà crrispnde all Assicurat tramite bnific bancari ppure tramite assegn bancari una rendita mensile anticipata. ART. 15 ACCERTAMENTO DEL PERDURANTE STATO DI NON-AUTOSUFFICIENZA La Scietà si riserva la facltà di prcedere in gni mment, eventualmente alla presenza del Medic curante dell'assicurat, a cntrlli press l'assicurat e in particlare di farl esaminare da un Medic di sua scelta. Ptrà inltre richiedere l'invi di gni dcument che ritenga necessari per valutare l stat di salute dell'assicurat. In cas di rifiut da parte dell'assicurat di sttprsi ad un cntrll d'inviare i dcumenti richiesti, il pagament della smma assicurata ptrà essere sspes dalla data della richiesta della Scietà. ART. 16- RISCHI ESCLUSI Sn escluse dalla garanzia le cnseguenze: a) di fatti vlntari intenzinali dell'assicurat, tentativ di suicidi, mutilazine, us di stupefacenti nn rdinati dal medic; b) di alclism acut crnic; c) di guerra civile straniera, di tumulti, di rissa, di atti di terrrism nei quali l'assicurat ha avut parte attiva, cn la precisazine che i casi di legittima difesa e di assistenza a persna in pericl sn garantiti; d) dirette indirette di trasmutazine del nucle dell'atm di radiazini prvcate dall'accelerazine artificiale di particene atmiche e di espsizine a radiazini inizzanti; e) di infrtuni derivanti dalla pratica di sprt estremi e periclsi, quali ad esempi gli sprt aerei, mtristici, autmbilistici, il free-climbing, il rafting, l'alpinism estrem, le immersini subacquee, nnché dalla partecipazine a gare e prve di allenament, sian esse ufficiali men. 17

18 SEZIONE III COPERTURA ASSICURATIVA PER IL RIMBORSO DELLE SPESE MEDICHE E SANITARIE DEFINIZIONI Assicurat I dipendenti di INPS, INAIL, INPDAP ed ACI, nnché degli altri Enti Pubblici aderenti ad ASDEP, ed i relativi nuclei familiari. Assicurazine Il cntratt di assicurazine. Assistenza Infermieristica L assistenza infermieristica prfessinale prestata da persnale frnit di specific diplma. Cntraente Assciazine Assistenza Sanitaria Dei Dipendenti Degli Enti Pubblici (ASDEP) Day Hspital La degenza in istitut di cura a regime esclusivamente diurn. Franchigia Per le garanzie che rimbrsan le spese a caric dell Assicurat è la smma determinata in misura fissa, dedtta dalle spese effettivamente sstenute ed indennizzabili a termini di cntratt, che resta a caric dell Assicurat. Per le garanzie che prevedn la crrespnsine di una indennità per ciascun girn di ricver è il numer di girni per i quali nn viene crrispsta l indennità all Assicurat. Grande Intervent chirurgic Sn cnsiderati Grandi Interventi Chirurgici quelli di cui all allegat A del presente cntratt. Indennizz La smma dvuta dalla Scietà in cas di sinistr. Infrtuni L event dvut a causa frtuita, vilenta ed esterna, che prduca lesini crprali biettivamente cnstatabili. Intervent chirurgic ambulatriale L intervent di chirurgia effettuat senza degenza, anche cmprtante suture, diatermcagulazine, criterapia, bipsia, endscpia cn bipsia. Istitut di cura Ogni spedale, clinica casa di cura in Italia all ester, reglarmente autrizzati, in base ai requisiti di legge e dalle cmpetenti autrità, al ricver ed eventualmente all assistenza sanitaria ambulatriale anche in regime di degenza diurna. Malattia Ogni alterazine dell stat di salute nn dipendente da infrtuni. 18

19 Malattia nclgica Ogni malattia determinata dalla presenza di neplasia benigna maligna; sn incluse le leucemie, i linfmi, il mrb di Hdgkin, il cancr in situ; sn inltre cmpresi i tumri cn invasine diretta degli rgani vicini, in fase metastatica e le recidive. Massimale Smma massima indennizzabile per ciascuna persna vver per ciascun nucle familiare, cmpres l assicurat, per un più sinistri nel crs dell stess ann assicurativ. Nucle familiare I familiari dell assicurat fiscalmente a caric. Plizza Il dcument che prva l assicurazine. Premi La smma dvuta dal Cntraente alla Scietà. Ricver La degenza in istitut di cura cmprtante almen un pernttament. Scpert La smma espressa in valre percentuale, dedtta dall indennizz, che resta a caric dell Assicurat. Sinistr L event danns per cui è prestata l assicurazine. Scietà Impresa assicuratrice SSN Il Servizi Sanitari Nazinale. 19

20 SEZIONE III CONDIZIONI GENERALI DI ASSICURAZIONE ART. 1 - OGGETTO DELL'ASSICURAZIONE La Scietà garantisce il rimbrs delle spese sanitarie sstenute dagli assicurati in cnseguenza d infrtuni, malattia e part nei termini, nella misura e cn le mdalità, anche di ergazine diretta delle prestazini, indicate nel presente cntratt. ART. 2 ASSICURATI L assicurazine si intende valida a favre dei dipendenti di INPS, INAIL, INPDAP ed ACI ai quali si applica l art. 46 del CCNL/ e dei lr familiari fiscalmente a caric, purché i nminativi vengan segnalati dagli Enti Assciati al mment dell inclusine in plizza. L assicurazine è, altresì, valida per i dipendenti degli altri Enti Pubblici aderenti ad ASDEP ed i relativi nuclei familiari. ART. 3 - DURATA E SCADENZA CONTRATTUALE Il cntratt ha durata di 48 mesi, dalle re del 31/12/2010 alle re 24,00 del 31/12/2014. L'assicurazine decrre dalle re 24,00 del 31/12/2010 ancrché il premi venga crrispst entr sessanta girni stante la particlare natura degli Enti aderenti alla Cnvenzine. ART. 4 - DISDETTA CONTRATTUALE Per quant cncerne l eventuale disdetta a partire dalle re 24,00 del 31/12/2012 vale quant previst all Art.1 delle Cndizini Generali di Cnvenzine. ART. 5 VARIAZIONE DELLE PERSONE ASSICURATE. L assicurazine vale per le persne di cui all Art. 2 cmunicate alla Scietà. Le inclusini di nuvi assicurati e dei relativi nuclei familiari che si verificherann nel crs del perid assicurativ, dvrann essere cmunicate alla Scietà dagli Enti aderenti alla Cnvenzine. In cas di inclusine di familiari a seguit di variazine del caric fiscale, l assicurazine si intende estesa dalla data di cmunicazine della variazine/estensine da parte dell assicurat all Ente di appartenenza. In cas di nascita di figli, invece, l assicurazine si intende autmaticamente estesa dalla data di nascita del figli a cndizine, peraltr, che la cmunicazine da parte dell assicurat all Ente di appartenenza venga effettuata entr 180 girni dalla nascita del figli. In cas di superament di tale termine l assicurazine decrrerà dalla data di cmunicazine da parte dell assicurat all Ente di appartenenza. Le suddette variazini dvrann essere cmunicate alla Scietà da parte dell Ente gni due mesi. Per le persne che risultin assicurate in relazine al rapprt di lavr intercrrente cn l Ente Aderente ad ASDEP, l assicurazine si intende perante fin al permanere del rapprt di lavr cn l Ente stess; all scigliment di dett rapprt, l assicurazine cessa cn effett dalla prima scadenza annuale. La perdita dell status di familiare fiscalmente nel crs del perid assicurativ a caric cmprta l esclusine dalla cpertura assicurativa cn effett dalla prima scadenza annuale. 20

21 ART. 6 LIMITI DI ETÀ/PERMANENZA IN ASSICURAZIONE L assicurazine vale per le persne di età nn superire a 70 anni. Per quelle che superan tale limite di età l assicurazine cessa alla prima scadenza annuale del premi salv che nn sia frattant intervenut patt speciale. ART. 7 ANAGRAFICHE L elenc degli assicurati e dei relativi nuclei familiari, csì cme gni variazine (inclusine ed esclusine) intervenuta nel perid assicurativ dvrann essere cmunicate dagli Enti Assciati alla Scietà tramite le mdalità tecniche che dvrann essere cncrdate tra gli stessi. ART. 8 ESCLUSIONI L assicurazine nn cmprende: a) gli infrtuni derivanti dalla pratica degli sprt aerei in genere di qualsiasi sprt esercitat prfessinalmente; b) gli infrtuni derivanti dalla partecipazine a crse gare autmbilistiche nn di reglarità pura, mtciclistiche e mtnautiche, ed alle relative prve ed allenamenti; c) gli infrtuni determinati da ubriachezza sfferti stt influenza di allucingeni, di stupefacenti e di psicfarmaci, nnché in cnseguenza di prprie azini dlse delittuse; d) gli infrtuni sfferti e le malattie verificatesi durante l svlgiment del servizi di leva d il servizi sstitutiv di quest, l arrulament vlntari, il richiam per mbilitazine per mtivi di carattere eccezinale; e) le cure e gli interventi per l eliminazine crrezine di difetti fisici preesistenti alla stipulazine del cntratt ad eccezine degli interventi per i bambini che nn abbian superat il 4 ann di età. f) le cure e gli interventi di chirurgia per l eliminazine crrezine di difetti della vista dvuti a vizi di rifrazine (ad esempi: crrezine di mipia ed astigmatism); g) le cure delle malattie mentali e dei disturbi psichici in genere cmpresi i cmprtamenti nevrtici; h) le intssicazini cnseguenti ad abus di alclici e ad us di allucingeni, nnché ad us nn terapeutic di psicfarmaci e di stupefacenti; i) le cure e gli interventi finalizzati al trattament dell infertilità e cmunque quelli relativi all inseminazine artificiale; j) gli interventi di chirurgia plastica a scp estetic salv quelli a scp ricstruttiv resi necessari da infrtuni, intervent demlitiv malattia indennizzabili a termini di plizza indipendentemente dalla data di accadiment dell infrtuni di esecuzine dell intervent vver di insrgenza diagnsi della malattia; k) le prtesi dentarie ed rtdntiche, le cure dentarie e del paradnzi, gli interventi preprtesici e di implantlgia, salv le specifiche derghe ve previste per quant cncerne le cure dentarie e le prtesi a seguit di infrtuni; l) le cnseguenze dirette ed indirette di trasmutazini del nucle dell atm, cme pure di radiazini prvcate dall accelerazine artificiale di particelle atmiche salv che sian causate da radiazini utilizzate per terapie mediche; m) le cnseguenze derivanti da guerra, insurrezine, mvimenti tellurici, eruzini vulcaniche; n) le degenze in case di rips, di cnvalescenza, di sggirn, crnicari in stabilimenti centri di cura termali, idrterapici, fitterapici, dietlgici del benessere. ART. 9 MALATTIE PREGRESSE, INFORTUNI AVVENUTI, MALATTIE CRONICHE E RECIDIVANTI. Per tutti gli assicurati ed i cmpnenti del nucle familiare fiscalmente a caric sn incluse nell assicurazine le malattie che sian l espressine la cnseguenza diretta di situazini 21

22 patlgiche insrte, vver gli infrtuni avvenuti, anterirmente alla stipulazine della plizza, nnché la malattie cniche e recidivanti. ART. 10 PRESTAZIONI La Scietà rimbrsa le seguenti spese, sstenute nel perid assicurativ dagli assicurati e dai rispettivi nuclei familiari, a seguit di malattia e/ infrtuni. I) AREA RICOVERO, massimale annu , raddppiat in cas di ricver per Grande Intervent Chirurgic di cui all Allegat A. a) Spese spedaliere e chirurgiche Le spese di cui alle lettere 1 e 2, vengn liquidate direttamente alle strutture cnvenzinate ed ai medici cnvenzinati cn la Scietà, ad eccezine di una franchigia, differenziata a secnda della prestazine effettuata, che rimarrà a caric dell assicurat e che questi dvrà direttamente versare alla struttura utilizzata. Nn è quindi previst alcun rimbrs delle spese sstenute dall assicurat nel cas di mancat utilizz di strutture cnvenzinate e di medici cnvenzinati cn la Scietà. Franchigie a caric dell assicurat: Ricveri cn intervent chirurgic: franchigia Ricveri senza intervent chirurgic: franchigia 500 Day-hspital cn senza intervent chirurgic: franchigia 500 Intervent chirurgic ambulatriale: nessuna franchigia Nel cas di ricver in strutture del Servizi Sanitari Nazinale da ess accreditate in frma di assistenza diretta, e quindi cn cst a cmplet caric del S.S.N., le spese per il trattament alberghier e per ticket sanitari, verrann rimbrsati integralmente dalla Scietà, nel limite del massimale assicurat, senza applicazine di franchigie e in quest cas nn verrà crrispsta la diaria surrgatria. E, peraltr, prevista la pssibilità di effettuare le prestazini in strutture nn cnvenzinate, esclusivamente nel cas in cui l assicurat sia dmiciliat in una Prvincia priva di strutture sanitarie cnvenzinate, vver nel cas in cui in tali strutture nn sian presenti reparti e medici specializzati alla cura, all esecuzine dell intervent, per la patlgia/infrtuni per i quali si rende necessari il ricver/day-hspital/intervent ambulatriale. In quest cas le prestazini vengn rimbrsate nel limite massim di ,00, raddppiat in cas di Grande Intervent Chirurgic di cui all Allegat A, per event e previa applicazine delle seguenti franchigie: Ricveri cn intervent chirurgic: franchigia Ricveri senza intervent chirurgic: franchigia 500 Day-hspital cn senza intervent chirurgic: franchigia 500 Intervent chirurgic ambulatriale: franchigia 300. In cas di part cesare, effettuat sia in struttura cnvenzinata sia nn cnvenzinata, il limite massim di rimbrs sarà pari ad per event e verrà calclat senza applicazine di alcuna franchigia. La Scietà rimbrsa le spese sstenute: 22

23 1) in cas di intervent chirurgic, part cesare, abrt terapeutic, effettuat in regime di ricver in istitut di cura, Day Hspital ambulatri medic per: - nrari dell équipe chirurgica, nnché i diritti di sala peratria ed i materiali di intervent, cmprese le endprtesi applicate durante l intervent; - assistenza medica ed infermieristica, cure, trattamenti fisiterapici e rieducativi, medicinali, esami e accertamenti diagnstici, riguardanti il perid di ricver sstenuti durante il Day- Hspital in ambulatri medic per l intervent chirurgic; - rette di degenza, cn il limite girnalier di 400, aumentat ad 800 per le degenze nei reparti di terapia intensiva e sub-intensiva. - preliev di rgani parte di essi; ricver relativ al dnatre e gli accertamenti diagnstici, assistenza medica ed infermieristica, intervent chirurgic di espiant, cure, medicinali e rette di degenza. 2) in cas di ricver in istitut di cura in regime di Day Hspital che nn cmprti intervent chirurgic per: - assistenza medica ed infermieristica, cure, trattamenti fisiterapici e rieducativi, medicinali, esami e accertamenti diagnstici, riguardanti il perid di ricver sstenuti durante il Day- Hspital; - rette di degenza, cn il limite girnalier di 400, aumentat ad 800 per le degenze nei reparti di terapia intensiva e sub-intensiva. b) Prestazini mediche e sanitarie pre e pst ricver/day-hspital/intervent ambulatriale. In aggiunta a quant previst alla lettera a), La Scietà, rimbrsa le spese sstenute per: - esami, accertamenti diagnstici e visite specialistiche, effettuati nei 60 girni precedenti l intervent chirurgic il ricver/day-hspital in istitut di cura, purché direttamente inerenti alla malattia all infrtuni che ha determinat il ricrs alle prestazini; - esami e visite specialistiche, medicine, prestazini mediche ed infermieristiche, acquist e/ nleggi di apparecchi prtesici e sanitari cmprese le carrzzelle rtpediche, trattamenti fisiterapici rieducativi, cure termali (escluse in gni cas le spese di natura alberghiera), effettuati nei 90 girni successivi alla data dell intervent della dimissine dal ricver, purché direttamente inerenti alla malattia all infrtuni che ha determinat il ricrs alle prestazini. Il rimbrsi delle spese di cui alla lettera b) avverrà previa applicazine di un scpert del 20%, ad eccezine dei ticket sanitari che verrann interamente rimbrsati dalla Scietà. Nel cas di ricver/day-hspital/intervent ambulatriale effettuat in strutture nn cnvenzinate il rimbrs delle spese per accertamenti pre e pst ricver verrà effettuat nell ambit del sttmassimale cmplessiv di di cui alla lettera a) (raddppiat in cas di Grande Intervent Chirurgic di cui all Allegat A). c) Part nn cesare In cas di part nn cesare la Scietà rimbrsa, nel limite massim di 600 per event, senza applicazine di alcuna franchigia e/ scpert, le spese sstenute per: - rette di degenza, nrari medici, cure, medicinali, esami e accertamenti diagnstici riguardanti il perid di ricver anche per il nenat. Per tale prestazine nn ptrà essere effettuata attivand il servizi di cnvenzinament dirett, pertant, l assicurat dvrà prvvedere a saldare direttamente le spese sstenute e successivamente a presentare la richiesta di rimbrs alla Scietà. d) Altre spese In aggiunta a quant previst alle lettera a) e b) la Scietà rimbrsa le spese sstenute per: 23

24 - vitt e pernttament in istitut di cura, struttura alberghiera ve nn sussista dispnibilità spedaliera, per un accmpagnatre dell Assicurat cn il limite girnalier di 50 e cn un massim di girni 30 per annualità assicurativa; - trasprt dell Assicurat e di un eventuale accmpagnatre all ester e ritrn, cn mezzi idnei al trasprt del malat, vver mezzi adeguatamente attrezzati date le cndizini del malat stess (ltre all ambulanza, l eliambulanza, le squadre di sccrs e l unità crnaria mbile), cn cnseguente esclusine dei mezzi di prprietà e quelli utilizzati per il trasprt rdinari cl massim di per annualità assicurativa. e) Diaria surrgatria. Qualra il ricver la degenza in regime di Day hspital avvenga in struttura pubblica, in struttura privata accreditata, cn spese a ttale caric del Servizi Sanitari Nazinale in alternativa al rimbrs delle spese la Scietà crrispnderà una indennità sstitutiva di 30 per gni girn di ricver in istitut di cura e previa applicazine di una franchigia di tre girni nel cas di ricver senza intervent chirurgic. L imprt è diminuit del 50 % nel cas di Day Hspital. L indennità viene crrispsta fin ad un massim di 100 girni per annualità assicurativa. La presente garanzia nn è perante in cas di ricver per part nn cesare. Le eventuali spese per prestazini mediche e sanitarie cllegate al ricver/day-hspital elencate alla lettera b) sarann cmunque ggett di rimbrs da parte della Scietà a termini di cntratt. II) AREA EXTRARICOVERO. La Scietà rimbrsa le spese sstenute per le seguenti prestazini diagnstiche e terapeutiche ad alta specializzazine, anche se nn cllegate a ricver, fin a cncrrenza della smma di per annualità assicurativa. Il rimbrs delle spese viene effettuat previa applicazine di un scpert del 30%; l scpert nn si applica nel cas in cui l Assicurat chieda il rimbrs del sl ticket sstenut per le prestazini. In cas di utilizz di strutture cnvenzinate cn la Scietà, questa prvvederà al pagament dirett delle spese relative alla prestazine effettuata, salv la franchigia di 25 che dvrà essere pagata direttamente dall assicurat alla struttura sanitaria. Il rimbrs delle spese avviene previa presentazine della certificazine medica indicante la diagnsi/quesit diagnstic relativa alla prestazine diagnstica e terapeutica Elenc prestazini: 24

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