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1 OGGETTO: Richiesta contributo per l organizzazione/partecipazione della/alla manifestazione che si svolgerà a dal al, oppure il ; *********** Il sottoscritto nato a RICHIEDE la concessione di un contributo economico di Euro per consentire l organizzazione/partecipazione della/alla manifestazione in oggetto indicata; sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false, che l Associazione: 1. risulta regolarmente costituita, ha sede legale nel territorio della Provincia e non ha finalità di lucro; 2. risulta affiliata (se trattasi di Associazione Sportiva) per la stagione sportiva in corso alla Federaz. Naz.le Sportiva della disciplina praticata e/o agli Enti di promozione sportiva riconosciuti dal CONI e cioè al/alla ; 3. non ha alcuna incapacità a contrarre con la Pubblica Amministrazione; 4. di essere a conoscenza del divieto previsto dal vigente regolamento provinciale dei contributi relativo alla concessione di due o più provvidenze finanziarie per la stessa manifestazione e, conseguentemente, di non aver richiesto e di non avere intenzione di richiedere ad altri settori dell Amministrazione Provinciale ulteriori provvidenze finanziarie per la manifestazione in oggetto; 5. di essere consapevole del diritto dell Amministrazione Provinciale, in caso di violazione del divieto di cui sub 4), di provvedere alla revoca del contributo concesso per ultimo e, nel caso in cui il medesimo fosse già stato riscosso, al recupero coattivo delle somme già materialmente erogate;

2 ALLEGA alla presente la seguente documentazione: Breve relazione illustrativa sulla manifestazione in oggetto; Preventivo dettagliato delle spese da sostenere per tale manifestazione, comprensivo delle eventuali entrate. Infine, si fa presente che il sottoscritto è consapevole che, in caso di concessione del contributo, per ottenerne l erogazione deve presentare (dopo l effettuazione della manifestazione), la seguente documentazione: A) Breve relazione illustrativa sulla manifestazione effettuata; B) Rendiconto consuntivo di tutte le spese sostenute per tale manifestazione (il cui importo deve rispettare il preventivo presentato a suo tempo e, in ogni caso, non può essere inferiore all importo del contributo concesso, pena la decurtazione proporzionale del medesimo); C) Fatture in originale relative alle spese sostenute per la manifestazione per un importo pari ad almeno il contributo economico concesso; D) (nel caso in cui il contributo fosse stato concesso come sponsorizzazione) manifesti e/o depliant, e/o locandine e/o fotografie della manifestazione contenenti il logo della Provincia e la dicitura Provincia Regionale di Ragusa, oppure altri mezzi idonei a testimoniare che durante la manifestazione si è comunque pubblicizzata la Provincia Regionale di Ragusa. Fac-simile 3/bis di richiesta contributo

3 sotto la propria responsabilità, che la partecipazione della 1^ Squadra al Campionato di di cui si richiede un intervento economico dell Amministrazione provinciale, ha le seguenti caratteristiche (barrare la relativa casella): Ha valenza [] comunale []provinciale [] regionale [] nazionale [] internazionale Ha la durata di mesi [] da 1 a 3 [] da oltre 3 a 5 mesi [] da oltre 5 a 7 mesi [] oltre 7 mesi Vi partecipano [] fino a 10 atleti []da 10 a 20 atleti []da 20 a 40 atleti []oltre 40 atleti Si prevede una spesa []fino a []da. 1,001 a []da a [] da a [] da a [] da a Le partite sono pubblicizzate con [] manifesti e/o locandine [] servizi radiofonici [] servizi televisivi sono previste trasferte fuori dalla Sicilia [] fino a 3 [] da 3 a 6 [] oltre 6 è previsto il pernottamento per n. trasferte. Scheda per contributo 1 squadra

4 sotto la propria responsabilità, che la manifestazione sportiva di cui si richiede un intervento economico dell Amministrazione provinciale, ha le seguenti caratteristiche (barrare la relativa casella): Ha valenza [] comunale []provinciale [] regionale [] nazionale [] internazionale Ha la durata di giorni [] 1 [] da 1 a 3 [] oltre 3 fino a 7 [] da 7 giorni a 1 mese [] oltre 1 mese Vi partecipano [] fino a 10 atleti []da 10 a 20 atleti []da 20 a 40 atleti []oltre 40 atleti Si prevede una spesa []fino a []da. 1,001 a []da a [] da a [] da a [] da a La manifestazione è pubblicizzata con [] manifesti e/o locandine [] annunci alla radio [] annunci televisivi È prevista la partecipazione di atleti in età scolare [] si [] no È prevista la partecipazione di atleti disabili [] si [] no Vi partecipano atleti proventi da fuori Provincia di Ragusa [] si [] no E prevista una quota di iscrizione a carico degli atleti partecipanti [] si [] no La manifestazione è riconosciuta dal Coni e/o dalla Federazione Sportiva Nazionale di riferimento o da un Ente di Promozione sportiva riconosciuto dal Coni [] si [] no Scheda per contributo per singola manifestazione

5 telefonico N, sotto la propria responsabilità, che: N. squadre giovanili svolgono campionati federali (under 18); N. under 18 sono presenti nella rosa della I^ squadra; La categoria e i relativi campionati cui partecipano i ragazzi del settore giovanile sono a carattere: Categoria (es. allievi, juniores, ecc.) Squadra A [] comunale []provinciale [] regionale [] nazionale [] internazionale Squadra B [] comunale []provinciale [] regionale [] nazionale [] internazionale Squadra C [] comunale []provinciale [] regionale [] nazionale [] internazionale Squadra D [] comunale []provinciale [] regionale [] nazionale [] internazionale Il campionato ha la durata di mesi per la Squadra A [] da 1 a 3 [] da oltre 3 a 5 mesi [] da oltre 5 a 7 mesi [] oltre 7 mesi Squadra B [] da 1 a 3 [] da oltre 3 a 5 mesi [] da oltre 5 a 7 mesi [] oltre 7 mesi Squadra C [] da 1 a 3 [] da oltre 3 a 5 mesi [] da oltre 5 a 7 mesi [] oltre 7 mesi Squadra D [] da 1 a 3 [] da oltre 3 a 5 mesi [] da oltre 5 a 7 mesi [] oltre 7 mesi Numero tesserati partecipanti al campionato: Squadra A N atleti ; Squadra B N atleti; Squadra C N atleti; Squadra D N atleti; Si prevede una spesa complessiva per tutti i campionati di cui sopra: []fino a []da. 1,001 a []da a [] da a [] da a [] da a Le partite sono pubblicizzate con [] manifesti e/o locandine [] servizi radiofonici [] servizi televisivi sono previste trasferte fuori dalla Sicilia : Squadra A [] fino a 3 [] da 3 a 6 [] oltre 6 Squadra B [] fino a 3 [] da 3 a 6 [] oltre 6 Squadra C [] fino a 3 [] da 3 a 6 [] oltre 6 Squadra D [] fino a 3 [] da 3 a 6 [] oltre 6 è previsto il pernottamento Squadra A per n. trasferte Squadra B per n. trasferte Squadra C per n. trasferte Squadra D per n. trasferte Scheda per contributo squadra giovanile

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