Modulo di offerta economica COMUNE DI CARPI E UNIONE TERRE D ARGINE LOTTO 6 Polizza RC AUTO LIBRO MATRICOLA

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1 Modulo di offerta economica COMUNE DI CARPI E UNIONE TERRE D ARGINE LOTTO 6 Polizza RC AUTO LIBRO MATRICOLA Offerta della Società.relativa alla GA tramite PROCEDU APERTA (ai sensi del Decreto Legislativo 12 Aprile 2006 n. 163 art. 55) e successive modifiche per la stipula di polizze assicurative diverse per il periodo Il sottoscritto..nato a..il.. residente per la carica a..via..n. civ., in qualità di...della Società Assicuratrice codice fiscale., avente sede in.c.a.p..tel....., fax. DICHIA ESPRESSAMENTE in nome e per conto della Società offerente nonché delle eventuali Società Coassicuratrici/Mandanti sottoindicate, di esprimere la propria offerta economica avendo preso visione dell intera documentazione di gara- che dichiara di conoscere e di conoscere ed accettare in ogni loro parte le norme e condizioni contenute nel Disciplinare di gara e nel Capitolato Speciale d Appalto relativo alla sotto indicata copertura assicurativa. Dichiara altresì di assumere la partecipazione al rischio nella misura massima del. % Composizione del riparto di coassicurazione (da compilarsi solo in caso di partecipazione al rischio inferiore al 100% da parte della Società offerente) Società quota.% Delegataria/Mandataria Società quota.% Coassicuratrice/Mandante Società quota.% Etc. La Società.. concorre con la seguente offerta (comprensiva di imposte, oneri accessori, ecc.) giudicata remunerativa e quindi vincolante a tutti gli effetti di legge. OFFRE COMUNE DI CARPI N VEICOLI ASSICUTI PREMIO LORDO PER VEICOLO N 89 Vedi elenco di seguito allegato E necessario precisare il premio lordo per ciascun veicolo nell elenco di seguito allegato Premio annuo lordo complessivo. (in lettere ) Premio triennale lordo complessivo (in lettere....) data,.. firma

2 COMUNE DI CARPI Elenco veicoli nr Tipo Marca modello Targa/ telaio KW HP CC POSTI Uso Forma ria - Classe di merito ANNO 2014 Garanzie ARD e particolari valore 2014 PREMIO ANNUO LORDO 1 operatrice semov. Merlo MO AE105 KW Carrello elevatore 2 Fiat 50 NC MO Fiat Iveco AV 434 WX KW 60 c. proprio - CU 9 4 Iveco Daily BY 129 FA KW 92-5 Fiat Ducato CG493PC KW 81 - CU 10 6 Fiat Doblò CD862CW KW 47, I/F 4.200,0 0 7 Fiat 900 Panda MO KW 29 CU 1 8 Autofunebre Mercedes MO KW 61 hp Speciale - CU 9 9 Autofunebre Mercedes Vito BJ 810 PA KW 75 hp 27 Speciale 10 Fiat Ducato BM 059 VE KW80 28 Speciale 11 Fiat Panda BP 482 LA KW Fiat Panda AF 965 TY KW 29 CU 4 13 Fiat Panda MO A04685 KW promiscuo Piaggio Porter Glass Van elettrico BZ 432 ZC hp 9 kw 9 17 Promiscuo 15 Fiat 1000 Panda AD 682 ZN KW 29hp 12

3 CU 1 16 Fiat Panda AF 494 VM KW 29 CU 1 17 Fiat Panda BP 480 LA KW 29 CU 2 18 Fiat Panda MO A04687 KW Fiat Panda BT 705 PA KW 40 CU 2 20 Fiat Panda MO A04686 KW 33 CU 1 Fiat Panda 4 x 4 AV 800 WP KW 40 CU 1 22 Fiat Panda 4 x 4 - con traino BT 495 NY kw 40 CU 2 23 Auto Fiat Iveco multibenna con gru MO KW pala neve/spandisale 24 Fiat Iveco Autobotte Autoespurgat rice MO KW Fiat Daily MO Fiat Daily F8B MO KW53 27 Escavatore Komatsu AAT operatrice 28 Escavatore Benfra 81 MO AA661 qli 76 operatrice - 29 Escavatore Metalcar MC4 MO AA operatrice - 30 Rullo Sicom 1000 MO AA operatrice 31 Motogreder Allis Chalm. MO AE1 59,90 operatrice 32 Fiat Z MO KW Trasporto -

4 33 Fiat Fiorino MO KW Fiat Fiorino AF 658 TT KW49 17 Fiat Ducato AR 770 SH KW80 36 Fiat Ducato AF 473 VR KW80 32,2 37 Fiat Fiorino MO KW Auto Fiat Iveco Autoscala MO KW Auto Daimler Chrysler AGMB308 Autopiattafor ma BK 155 DR KW58 CU Fiat 109 Iveco MO KW Auto Fiat 110 Autoscala MO KW agric. Rasatrice Ferrari RE AE543 agricola 43 agric. Rasatrice Ferrari RE AE542 agricola 44 agric. Trattore Fiat 680 DT16 MO agricola 45 agric. Motocoltivato re Goldoni 928 MO agricola 46 agric. Rasatrice Ferrari Turbo AJJ092 agricola 47 Fiat Panda City Van AR 480 SK KW Fiat Panda City Van AR 481 SK KW33 12 CU 9 49 Fiat Panda City Van AR 482 SK KW33 12

5 50 51 Fiat Panda City Van Fiat Panda City Van AM 201 KW AM 202 KW KW33 KW33 52 Fiat Ducato MO KW Auto Piaggio Porter Pick Up - alim. Elettrica Fiat OM Autoscala BZ 431 ZC KW 9 MO Fiat Daily MO KW53 56 Fiat Panda CL833AZ KW Fiat Panda CL8AZ KW 40 11,1 11, Autofunebre Mercedes cdi CB475XG Fiat Panda CL889BG KW Fiat Panda CL890BG KW Komatsu AED CT679ND KW 44 hp CT681ND KW 44 hp Fiat Doblò CT746ND 65 Iveco 150 CX001EV 66 Fiat Doblò CX398GF 67 Fiat Doblò CX433GF KW76 KW154 KW76 KW Onranze funebri privato operatrice CU 5 CU 11 CU 11 CU 5 CU 9 CU 5 CU 5 CU 5

6 68 Fiat Doblo' DA738CN KW76 69 Fiat Ducato DB185JD KW 93,5 70 DB9EC KW 44hp AUTOCAR RO Porter Maxi DG662KG KW autovettura autovettura autovettura autocarro PANDA 1,2 PANDA 1,2 PANDA 1,2 DJ386CT DJ387CT DJ388CT KW 44 hp 14 KW 44 hp 14 KW 44 hp 14 DOBLO DJ438CT KW 76 autocarro DOBLI DJ443CT KW76 PANDA1,2 DJ389CT DOBLO' DJ439CT KW76 DOBLO' diesel DJ440CT KW115,5 DOBLO' DJ441CT KW74 DOBLO' DJ442CT KW76 PANDA 1,2 PANDA 1,2 DJ531CT DJ530CT MITSUBISH I KAOT DK507ZS KW100 BVO DV2YS PRIVATO PRIVATO PRIVATO PRIVATO KW 44hp 14 PRIVATO KW 44hp 14 PRIVATO KW 44hp 14 PRIVATO 29 KW 88hp 17 PRIVATO CU 18 CU 10 CU 16 CU 10

7 86 IVECO /E4 DM375VR KW71 CU PEUGEOT BOXER EA432HV KW88 30 CU IVECO 599 EA977HY KW CU DOBLO' EV100KG KW 88hp 15 PRIVATO CU 14 legenda: I=INCENDIO F=FURTO END=EVENTI NATULI/DIVERSI ESP=EVENTI SOCIO-POLITICI K=KASKO UNIONE TERRE D ARGINE N VEICOLI ASSICUTI PREMIO LORDO PER VEICOLO N 63 Vedi elenco di seguito allegato E necessario precisare il premio lordo per ciascun veicolo nell elenco di seguito allegato Premio annuo lordo complessivo (in lettere ) Premio triennale lordo complessivo (in lettere.....) data,.. firma

8 N. Tipo Marca/ Modello Fiat SW Stilo UNIONE TERRE D ARGINE Elenco Veicoli Targa/ telaio CV-CC - - POSTI KW CL 892 BG CV Formula ria 2014 BM Bipower METANO CT 680 ND CV BM Bipower METANO DC 160 CP CV BM CU 13 4 CL 893 BG CV BM 5 CL 894 BG CV BM 6 Motociclo 7 Motociclo 8 9 spec. Honda Transalp CD20501 CC SAS Honda Transalp CD20502 CC SAS Fiat Scudo BE 387 LL CV FISSA spec. Opel Vivaro CS 195 BN FISSA CU Scuolabus Fiat Iveco AF 278 TN PTI FISSA 11 Scuolabus Iveco 65 BR 904 LJ PTI FISSA 12 autovettura DD 244 RL CV BM Spec. Fiat Scudo CY 479 XP QLI FISSA 14 Scuolabus 15 Iveco 100E CM 439 FP PTI FISSA spec. Fiat Scudo CE 778 PT 16 Motociclo 17 Motociclo 18 Scuolabus 19 Scuolabus 20 Speciale Motociclo 22 Motociclo QLI 23,30 80 FISSA Bmw F650 GS BM CC SAS CU 11 Bmw F650 GS BM CC SAS Iveco 100e Cacciamali Iveco CC85 Cacciamali BG 639 KN AR 202 SW CV41 - PTI FISSA CV41 - PTI FISSA Renault Trafic CT 852 VB QLI FISSA CU 10 Suzuki Freewind BW cc.650 SAS Suzuki BW CC 650 SAS garanzie ARD e particolari valore 2014 PREMIO ANNUO LORDO

9 Freewind 23 Autobus 24 autovettura 25 autovettura 26 autovettura autovettura spec. spec. 33 MOTOCICLO 34 MOTOCICLO MOTOCICLO IVECO 65 CR243PV PTI FISSA PUNTO DG612YN CV BM CU 11 MAZDA 6 SW DIESEL DG467YP CV BM MAZDA 6 SW DIESEL DG468YP CV BM PUNTO BENZINA/ METANO DR313BD CV BM CU 9 PUNTO BENZINA/ METANO DR312BD CV BM CU 9 PUNTO GASOLIO DR311BD CV BM CU 9 Fiat Natural Power METANO DR6MT CV BM CU 9 CROMA - GASOLIO CROMA - GASOLIO DM7BL DM734BL CV FISSA CU 17 I/F CV FISSA CU 18 I/F HONDA MONTESA - BENZINA DH56061 CC SAS CU 9 HONDA MONTESA - BENZINA DH56062 CC SAS CU 9 HONDA MONTESA - BENZINA DH56063 CC SAS CU 9 36 MOTOCICLO HONDA CBF 1000 DG48242 CC SAS CU MOTOCICLO HONDA CBF 1000 DG48243 CC SAS CU DUCATO DW124RF CV BM CU 13 PUNTO - GASOLIO DY973CP CV15 55 BM CU 9.720, ,0 0

10 40 AUTOCARRO 41 AUTOCARRO 42 autovettura 43 FIORINO - BENZINA AF 771 SX PEUGEOT BIPPER - BENZINA EB476KD Metano Bipower C DG 165 KD CV CT 694 ND CV TARIFFA FISSA CU 14 TARIFFA FISSA CU 11 BM CU 11 BM CU Fiat Panda MO CV BM CU Fiat Panda MO CV BM CU Speciale - trasporto disabili - trasporto handicap AUTOVEICO LO PROMISCUO -trasporto disabili AUTOVEICO LO PROMOISCU O AUTOVEICO LO SPEC. Fiat Ducato CK 569 LN QLI Fiat Ducato CK 849 LN QLI 33 93,50 Fiat Talento MO CV Bipower C CT 682 ND CV14 44 FISSA CU 14 FISSA CU 11 BM CU 11 BM CU 11 PANDA - BENZINA AF 674 VP CV12 29 BM CU 11 RENAULT KANGOO - BENZINA CE 865 TF CV14 55 BM CU 11 SKODA FELICIA - BENZINA BC 948 KC CV BM CU 11 RENAULT KANGOO - GASOLIO DG 403 LX CV16 50 BM CU 14 RENAULT TFIC - GASOLIO DH 467 BH CV20 84 BM CU 11 RENAULT NEW TWINGO - BENZINA DP 790 TP CV14 43 BM CU 11 ARICAR DUCATO - GASOLIO CS 553 DL QLI 33 93,5 FISSA CU 11

11 57 Allegato C 58 motociclo GNDE PUNTO EK017VV CV15 57 BM CU 12 HONDA MSX 125 YA01462 CC670 SAS CU 14 RENAULT MEGANE BERLINA YA128AC CV BM CU 14 Megane Scenic YA141AC CV BM CU 14 Megane Scenic YA142AC CV BM CU Fiat Fiorino ET 715 PC TARIFFA FISSA CU autovettura Fiat Panda ET 716 PC CV 16 62,5 BM CU 14 legenda: I=INCENDIO F=FURTO END=EVENTI NATULI/DIVERSI ESP=EVENTI SOCIO-POLITICI K=KASKO PREMIO COMPLESSIVO LORDO LOTTO 6 COMUNE DI CARPI E UNIONE TERRE D ARGINE.. (in lettere......) data,.. firma

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