Marca da Bollo da Euro 16,00. Allegato B - OFFERTA ECONOMICA COMUNE DI TODI SCHEDA OFFERTA ECONOMICA

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1 Allegato B - OFFERTA ECONOMICA COMUNE DI TODI SCHEDA OFFERTA ECONOMICA

2 Allegato B - OFFERTA ECONOMICA - Lotto 1 RCT/O Luogo e data... Spettabile COMUNE DI TODI Piazza del Popolo Todi (PG) OGGETTO: Procedura aperta per l affidamento dei servizi assicurativi del Comune di Todi Lotto 1 RCT/O Il/la sottoscritto/a... nato/a a... il... residente per la carica a... via... n.... in qualità di... della Società Assicuratrice... con sede in... c.a.p.... via... n.... telefono n telefax n Codice Fiscale n.... Partita I.V.A D I C H I A R A in nome e per conto della Società offerente, nonché delle eventuali Società Coassicuratrici / Mandanti sottoindicate, di esprimere la propria offerta economica avendo preso visione dell intera documentazione di gara - che dichiara di conoscere - e di conoscere ed accettare in ogni loro parte le norme e condizioni contenute nel Disciplinare di gara e nel Capitolato Speciale d Appalto relativo alla sotto indicata copertura assicurativa. Dichiara altresì di assumere la partecipazione al rischio nella misura massima del 100%. Composizione del riparto di coassicurazione / R.T.I. (da compilarsi solo in caso di partecipazione al rischio inferiore al 100% da parte della Società offerente) 1. Società quota.% Delegataria / Mandataria 2. Società quota.% Coassicuratrice / Mandante 3. Società quota.% Coassicuratrice / Mandante La Società... concorre con la seguente offerta (comprensiva di imposte, oneri accessori, ecc.), giudicata remunerativa e quindi vincolante a tutti gli effetti di legge.

3 OFFRE Retribuzioni erogate Euro ,00 Tasso imponibile pro mille Tasso lordo pro mille Scomposizione del premio annuo complessivo Premio annuo imponibile Imposte (in cifre) Euro (in lettere) Ribasso d asta offerto: % Data, TIMBRO E FIRMA DELLA DITTA Nel caso di Coassicurazione e di R.T.I. già costituito l offerta economica deve essere firmata dalla sola impresa delegataria/mandataria, mentre nel caso di R.T.I. non ancora formalmente costituito la stessa offerta economica deve essere sottoscritta da ciascun titolare o rappresentante legale delle Compagnie raggruppande o da loro procuratore, allegando copia fotostatica di valido documento d identità del dichiarante e, nel caso di sottoscrizione da parte di un procuratore, della copia fotostatica della procura.

4 Allegato B OFFERTA ECONOMICA - Lotto 2 All Risks Property Luogo e data... Spettabile COMUNE DI TODI Piazza del Popolo Todi (PG) OGGETTO: Procedura aperta per l affidamento dei servizi assicurativi del Comune di Todi Lotto 2 All Risks Property Il/la sottoscritto/a... nato/a a... il... residente per la carica a... via... n.... in qualità di... della Società Assicuratrice... con sede in... c.a.p.... via... n.... telefono n telefax n Codice Fiscale n.... Partita I.V.A D I C H I A R A in nome e per conto della Società offerente, nonché delle eventuali Società Coassicuratrici / Mandanti sottoindicate, di esprimere la propria offerta economica avendo preso visione dell intera documentazione di gara - che dichiara di conoscere - e di conoscere ed accettare in ogni loro parte le norme e condizioni contenute nel Disciplinare di gara e nel Capitolato Speciale d Appalto relativo alla sotto indicata copertura assicurativa. Dichiara altresì di assumere la partecipazione al rischio nella misura massima del 100%. Composizione del riparto di coassicurazione / R.T.I. (da compilarsi solo in caso di partecipazione al rischio inferiore al 100% da parte della Società offerente) 4. Società quota.% Delegataria / Mandataria 5. Società quota.% Coassicuratrice / Mandante 6. Società quota.% Coassicuratrice / Mandante La Società... concorre con la seguente offerta (comprensiva di imposte, oneri accessori, ecc.), giudicata remunerativa e quindi vincolante a tutti gli effetti di legge.

5 OFFRE Par tita Enti Assicurati Somme Assicurate in I DANNI MATERIALI E DIRETTI 1 Fabbricati di proprietà e/o in uso, ,00 locazione, comodato, etc. 2 Contenuto e valori (con imposte) ,00 3 Opere d arte contenute in museo e ,00 pinacoteca comunale I FURTO, RAPINA ED ESTORSIONE 4 Contenuto e valori ,00 III GARANZIA DI RESPONSABILITA 6 Ricorso terzi ,00 Tasso imponibile Premio Lordo Annuo Scomposizione del premio annuo complessivo Premio annuo imponibile Imposte (in cifre) Euro (in lettere) Ribasso d asta offerto: % Data, TIMBRO E FIRMA DELLA DITTA Nel caso di Coassicurazione e di R.T.I. già costituito l offerta economica deve essere firmata dalla sola impresa delegataria/mandataria, mentre nel caso di R.T.I. non ancora formalmente costituito la stessa offerta economica deve essere sottoscritta da ciascun titolare o rappresentante legale delle Compagnie raggruppande o da loro procuratore, allegando copia fotostatica di valido documento d identità del dichiarante e, nel caso di sottoscrizione da parte di un procuratore, della copia fotostatica della procura.

6 Allegato B OFFERTA ECONOMICA - Lotto 3 RCA/CVT Libro Matricola Luogo e data... Spettabile COMUNE DI TODI Piazza del Popolo Todi (PG) OGGETTO: Procedura aperta per l affidamento dei servizi assicurativi del Comune di Todi Lotto 3 RCA/CVT Libro Matricola Il/la sottoscritto/a... nato/a a... il... residente per la carica a... via... n.... in qualità di... della Società Assicuratrice... con sede in... c.a.p.... via... n.... telefono n telefax n Codice Fiscale n.... Partita I.V.A D I C H I A R A in nome e per conto della Società offerente, nonché delle eventuali Società Coassicuratrici / Mandanti sottoindicate, di esprimere la propria offerta economica avendo preso visione dell intera documentazione di gara - che dichiara di conoscere - e di conoscere ed accettare in ogni loro parte le norme e condizioni contenute nel Disciplinare di gara e nel Capitolato Speciale d Appalto relativo alla sotto indicata copertura assicurativa. Dichiara altresì di assumere la partecipazione al rischio nella misura massima del 100%. Composizione del riparto di coassicurazione / R.T.I. (da compilarsi solo in caso di partecipazione al rischio inferiore al 100% da parte della Società offerente) 7. Società quota.% Delegataria / Mandataria 8. Società quota.% Coassicuratrice / Mandante 9. Società quota.% Coassicuratrice / Mandante La Società... concorre con la seguente offerta (comprensiva di imposte, oneri accessori, ecc.), giudicata remunerativa e quindi vincolante a tutti gli effetti di legge.

7 OFFRE SEZIONE RESPONSABILITA CIVILE AUTO DEL PARCO VEICOLI DELL ENTE (dettagliato in allegato al capitolato tecnico di polizza) PREMIO ANNUO LORDO COMPLESSIVO Tariffa di riferimento Sconto applicato % SEZIONE INCENDIO/EVENTI SOCIOPOLITICI E DOLOSI DI TERZI /EVENTI ATMOSFERICI /FURTO/KASKO Tasso annuo lordo INCENDIO applicato alle autovetture, autocarri, autobus, autoveicoli ad uso speciale (unico per tutte le categorie di rischio) (*) Tasso annuo lordo EVENTI SOCIOPOLITICI E DOLOSI DI TERZI applicato alle autovetture, autocarri, autobus, autoveicoli ad uso speciale (unico per tutte le categorie di rischio) (*) Tasso annuo lordo EVENTI ATMOSFERICI applicato alle autovetture, autocarri, autobus, autoveicoli ad uso speciale (unico per tutte le categorie di rischio) (*) Tasso annuo lordo FURTO applicato alle autovetture (*) Tasso annuo lordo FURTO applicato ad autocarri, autobus, autoveicoli ad uso speciale (unico per tutte le categorie di rischio) (*) Tasso annuo lordo KASKO applicato alle autovetture, autocarri, autobus, autoveicoli ad uso speciale (unico per tutte le categorie di rischio) (*) (*) i tassi annui lordi per Incendio / Eventi sociopolitici e dolosi di terzi/ Eventi atmosferici/ Furto / Kasko per il parco veicoli in allegato al capitolato tecnico di polizza dovranno essere riportati anche se non risulta indicato il valore dei veicoli stessi.

8 PREMIO ANNUO LORDO COMPLESSIVO (**) (**) Calcolato sulla base dei mezzi per i quali è stata prevista l attivazione delle garanzie. PREMIO ANNUO LORDO COMPLESSIVO SEZIONE RC AUTO / SEZIONE INCENDIO /EVENTI SOCIOPOLITICI E DOLOSI DI TERZI / EVENTI ATMOSFERICI / FURTO / KASKO Premio annuo imponibile Imposte (in cifre) Euro (in lettere) Ribasso d asta offerto: % Data, TIMBRO E FIRMA DELLA DITTA Nel caso di Coassicurazione e di R.T.I. già costituito l offerta economica deve essere firmata dalla sola impresa delegataria/mandataria, mentre nel caso di R.T.I. non ancora formalmente costituito la stessa offerta economica deve essere sottoscritta da ciascun titolare o rappresentante legale delle Compagnie raggruppande o da loro procuratore, allegando copia fotostatica di valido documento d identità del dichiarante e, nel caso di sottoscrizione da parte di un procuratore, della copia fotostatica della procura.

9 Allegato B OFFERTA ECONOMICA - Lotto 4 Polizza Infortuni conducenti Luogo e data... Spettabile COMUNE DI TODI Piazza G. Leopardi Todi (Mc) OGGETTO: Procedura aperta per l affidamento dei servizi assicurativi del Comune di Todi Lotto 4 Polizza Infortuni conducenti Il/la sottoscritto/a... nato/a a... il... residente per la carica a... via... n.... in qualità di... della Società Assicuratrice... con sede in... c.a.p.... via... n.... telefono n telefax n Codice Fiscale n.... Partita I.V.A D I C H I A R A in nome e per conto della Società offerente, nonché delle eventuali Società Coassicuratrici / Mandanti sottoindicate, di esprimere la propria offerta economica avendo preso visione dell intera documentazione di gara - che dichiara di conoscere - e di conoscere ed accettare in ogni loro parte le norme e condizioni contenute nel Disciplinare di gara e nel Capitolato Speciale d Appalto relativo alla sotto indicata copertura assicurativa. Dichiara altresì di assumere la partecipazione al rischio nella misura massima del 100%. Composizione del riparto di coassicurazione / R.T.I. (da compilarsi solo in caso di partecipazione al rischio inferiore al 100% da parte della Società offerente) 10. Società quota.% Delegataria / Mandataria 11. Società quota.% Coassicuratrice / Mandante 12. Società quota.% Coassicuratrice / Mandante La Società... concorre con la seguente offerta (comprensiva di imposte, oneri accessori, ecc.), giudicata remunerativa e quindi vincolante a tutti gli effetti di legge.

10 OFFRE COSTITUZIONE DEL PREMIO Categoria 1.1. Amministratori premio lordo pro-capite Euro Categoria 1.2. conducenti veicoli privati premio lordo per Km Euro Categoria 1.3. conducenti veicoli dell Ente premio lordo per veicolo Euro premio lordo per 34 veicoli Euro Categoria 1.4. persone in trasferta indicate nominativamente premio lordo pro giornata Euro Categoria 1.5. attività organizzate dall Ente Premio lordo pro giornata Euro Categoria 1.6. gruppo comunale protezione civile premio lordo per giornata presenza Euro Categoria 1.7. varie Premio lordo pro-soggetto Euro

11 Premio annuo imponibile Imposte (in cifre) Euro (in lettere) Ribasso d asta offerto: % L offerta dovrà essere rilasciata esclusivamente in relazione alla categoria 1.3. Data, TIMBRO E FIRMA DELLA DITTA Nel caso di Coassicurazione e di R.T.I. già costituito l offerta economica deve essere firmata dalla sola impresa delegataria/mandataria, mentre nel caso di R.T.I. non ancora formalmente costituito la stessa offerta economica deve essere sottoscritta da ciascun titolare o rappresentante legale delle Compagnie raggruppande o da loro procuratore, allegando copia fotostatica di valido documento d identità del dichiarante e, nel caso di sottoscrizione da parte di un procuratore, della copia fotostatica della procura.

12 Allegato B - OFFERTA ECONOMICA - Lotto 5 Rc Patrimoniale Luogo e data... Spettabile COMUNE DI TODI Piazza del Popolo Todi (PG) OGGETTO: Procedura aperta per l affidamento dei servizi assicurativi del Comune di Todi Lotto 5 Rc Patrimoniale Il/la sottoscritto/a... nato/a a... il... residente per la carica a... via... n.... in qualità di... della Società Assicuratrice... con sede in... c.a.p.... via... n.... telefono n telefax n Codice Fiscale n.... Partita I.V.A D I C H I A R A in nome e per conto della Società offerente, nonché delle eventuali Società Coassicuratrici / Mandanti sottoindicate, di esprimere la propria offerta economica avendo preso visione dell intera documentazione di gara - che dichiara di conoscere - e di conoscere ed accettare in ogni loro parte le norme e condizioni contenute nel Disciplinare di gara e nel Capitolato Speciale d Appalto relativo alla sotto indicata copertura assicurativa. Dichiara altresì di assumere la partecipazione al rischio nella misura massima del 100%. Composizione del riparto di coassicurazione / R.T.I. (da compilarsi solo in caso di partecipazione al rischio inferiore al 100% da parte della Società offerente) 13. Società quota.% Delegataria / Mandataria 14. Società quota.% Coassicuratrice / Mandante 15. Società quota.% Coassicuratrice / Mandante La Società... concorre con la seguente offerta (comprensiva di imposte, oneri accessori, ecc.), giudicata remunerativa e quindi vincolante a tutti gli effetti di legge.

13 OFFRE Retribuzioni erogate Euro ,00 Tasso imponibile pro mille Tasso lordo pro mille Scomposizione del premio annuo complessivo Premio annuo imponibile Imposte (in cifre) Euro (in lettere) Ribasso d asta offerto: % ULTERIORE QUOTAZIONE ININFLUENTE AI FINI DELL AGGIUDICAZIONE DELLA GARA : ESTENSIONE PER EMISSIONE CERTIFICATI MERLONI: - LAVORI FINO A 12 MESI TASSO PROMILLE SUL VALORE DELLE OPERE... - LAVORI FINO A 24 MESI TASSO PROMILLE SUL VALORE DELLE OPERE... - LAVORI FINO A 36 MESI TASSO PROMILLE SUL VALORE DELLE OPERE... COSTO MINIMO PER OGNI CERTIFICATO... (.. ) ESTENSIONE PER EMISSIONE CERTIFICATI VERIFICATORE: - LAVORI FINO A 12 MESI TASSO PROMILLE SUL VALORE DELLE OPERE... - LAVORI FINO A 24 MESI TASSO PROMILLE SUL VALORE DELLE OPERE... - LAVORI FINO A 36 MESI TASSO PROMILLE SUL VALORE DELLE OPERE... COSTO MINIMO PER OGNI CERTIFICATO... (.. ) Data, TIMBRO E FIRMA DELLA DITTA Nel caso di Coassicurazione e di R.T.I. già costituito l offerta economica deve essere firmata dalla sola impresa delegataria/mandataria, mentre nel caso di R.T.I. non ancora formalmente costituito la stessa offerta economica deve essere sottoscritta da ciascun titolare o rappresentante legale delle Compagnie raggruppande o da loro procuratore, allegando copia fotostatica di valido documento d identità del dichiarante e, nel caso di sottoscrizione da parte di un procuratore, della copia fotostatica della procura.

14 Allegato B - OFFERTA ECONOMICA - Lotto 6 Polizza Inc./Furto/Kasko veicoli Luogo e data... Spettabile COMUNE DI TODI Piazza del Popolo Todi (PG) OGGETTO: Procedura aperta per l affidamento dei servizi assicurativi del Comune di Todi Lotto 6 Polizza Inc./Furto/Kasko veicoli Il/la sottoscritto/a... nato/a a... il... residente per la carica a... via... n.... in qualità di... della Società Assicuratrice... con sede in... c.a.p.... via... n.... telefono n telefax n Codice Fiscale n.... Partita I.V.A D I C H I A R A in nome e per conto della Società offerente, nonché delle eventuali Società Coassicuratrici / Mandanti sottoindicate, di esprimere la propria offerta economica avendo preso visione dell intera documentazione di gara - che dichiara di conoscere - e di conoscere ed accettare in ogni loro parte le norme e condizioni contenute nel Disciplinare di gara e nel Capitolato Speciale d Appalto rela tivo alla sotto indicata copertura assicurativa. Dichiara altresì di assumere la partecipazione al rischio nella misura massima del 100%. Composizione del riparto di coassicurazione / R.T.I. (da compilarsi solo in caso di partecipazione al rischio inferiore al 100% da parte della Società offerente) 16. Società quota.% Delegataria / Mandataria 17. Società quota.% Coassicuratrice / Mandante 18. Società quota.% Coassicuratrice / Mandante La Società... concorre con la seguente offerta (comprensiva di imposte, oneri accessori, ecc.), giudicata remunerativa e quindi vincolante a tutti gli effetti di legge.

15 OFFRE COSTITUZIONE DEL PREMIO Chilometri Premio imponibile Premio lordo pro chilometro preventivati pro chilometro Euro.. Euro.. Premio annuo imponibile Imposte (in cifre) Euro (in lettere) Ribasso d asta offerto: % Data, TIMBRO E FIRMA DELLA DITTA Nel caso di Coassicurazione e di R.T.I. già costituito l offerta economica deve essere firmata dalla sola impresa delegataria/mandataria, mentre nel caso di R.T.I. non ancora formalmente costituito la stessa offerta economica deve essere sottoscritta da ciascun titolare o rappresentante legale delle Compagnie raggruppande o da loro procuratore, allegando copia fotostatica di valido documento d identità del dichiarante e, nel caso di sottoscrizione da parte di un procuratore, della copia fotostatica della procura.

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