Gestione dell insufficienza respiratoria acuta in autoambulanza: la CPAP pre-ospedaliera

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1 L INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA DAL TERRITORIO ALLA MEDICINA D URGENZA Nola 28 SETTEMBRE 2010 Gestione dell insufficienza respiratoria acuta in autoambulanza: la CPAP pre-ospedaliera Pietro Di Cicco U.O.C. di Medicina d Urgenza e Pronto Soccorso P.O. Santa Maria della Pietà - Nola.. parleremo di.. la gestione farmacologica pre-cpap il successo della CPAP ospedaliera le CPAP portatili la letteratura i protocolli operativi proposta completa 2

2 considerando che Edema polmonare Insufficienza VSx Compliance polmonare Resistenze vie aeree Oscillazione pressione pleurica Consumo respiratorio di O 2 3 Contrattilità miocardica.. e che. Frequenza e conduzione cardiaca After load Pre load Compliance diastolica ventricolare Flusso coronarico Gittata sistolica 4

3 Farmaci dell EPA Morfina Diuretici Antiaritmici Vasodilatatori Inotropi Ossigeno 5 6

4 dall evidenza Il debito di O 2 correla con il rischio di MOF e di morte Obiettivo n.1 polmone ossigenazione 7 Ipossiemia e Medico d urgenza è possibile nel quotidiano promuovere un approccio più aggressivo nel trattamento del paziente ipossiemico acuto? 8

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6 Effetti cardiopolmonari CPAP CPAP Pressione intratoracica Ritorno venoso FRC After load PaO2 Lavoro respiratorio Performance cardiaca Congestione polmonare 11 Farmaci dell EPA Morfina Diuretici Antiaritmici Vasodilatatori Inotropi Ossigeno CPAP 12

7 13 CPAP Efficace Tecnologia semplice, utilizzabile anche in ambulanza Tecnologia Economica Training limitato Monitoraggio povero povero povero Non è un farmaco farmaco ampi margini di s icurezza sicurezza 14

8 In conclusione si sostiene che la CPAP va considerata: il primo trattamento raccomandato in corso di EPAc

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11 Gamma di Sistemi: Generatore con FiO2 variabile Generatore con FiO2 fissa al 30% per ambulanza o per trasporto Sistema di Boussignac 21 22

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14 27 Non-invasive NonNon-invasive continuous positive airway pressure pressure in pressure in failure. Experience of an acute hipoxaemic respiratory failure. failure. Experience emergency department. Her E. Eur J Emerg Med CPAP is now one of our first line treatments during prehospital and emergency care of patients with CPO. 28

15 Efficacia della ventilazione preospedaliera a pressione positiva, delle vie aeree, nella gestione dell edema polmonare acuto Share Michael H, Michael R, Roger J, et al Emergenza preospedaliera Care, 2006 gruppo controllo gruppo CPAP Intubazione 26% 8,9% Tasso mortalità 23,15% 5,35% In North Carolina, un servizio (gruppo di controllo) ha trattato le pazienti con furosemide, morfina, e nitroglicerina (terapia standard) e l'altro servizio (gruppo di trattamento), con (CPAP) in combinazione con la terapia standard. 29 Non invasive positive presure ventilation to treat respiratory failure resulting from exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: disease: Cochrane systematic review and metanalysis JV Lightowder BMJ 2003 Conclusions: NPPV shoud be the first line intervention in addition to use medical care to manage respiratory failure secondary to an acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease 30

16 OutOut-ofof-hospital continuous positive airway pressure ventilation versus usual Out-of-hospital care in acute respiratory failure: failure: a randomized controlled trial. Thompson JJ,, Petrie DA, AckroydAckroyd-Stolarz S et al. Ann Emerg Med. Med Ackroyd-Stolarz RESULTS: In the usual care group, 17 of 34 (50%) patients were intubated versus 7 of 35 (20%) in the CPAP group. Mortality was 12 of 34 (35.3%) in the usual care versus 5 of 35 (14.3%) in the CPAP group. CONCLUSION: Paramedics can be trained to use CPAP for patients in severe respiratory failure. There was an absolute reduction in tracheal intubation rate of 30% and an absolute reduction in mortality of 21% in appropriately selected out-of-hospital patients who received CPAP instead of usual care. Larger, multicenter studies are recommended to confirm this observed benefit seen in this relatively small trial. 31 OutOut-ofof-hospital continuous positive airway pressure ventilation versus usual care in Out-of-hospital acute respiratory failure: a randomized controlled trial. failure: Brywczynski JJ, Barrett TW, Schriger DL. DL. Ann Emerg Med. Med Seventy-one out-of-hospital patients with severe respiratory distress, randomized to receive CPAP or usual care, were assessed to determine need for tracheal intubation and mortality. Within the CPAP group, the rate of intubation was 30% less than the usual care group, and mortality was 20% lower. Emergency medical services systems and their medical directors should consider making CPAP available as part of the treatment for out-of-hospital severe respiratory distress patients, particularly in systems with long transport times. 32

17 33 APPROCCIO SISTEMATICO A: Airways B: Breathing C: Circulation Stato di coscienza Frequenza respiratoria SpO2 Frequenza cardiaca Pressione arteriosa D: Differential Diagnosis. Drugs & Ventilation E: Exposure Obiettività toracica segni di scompenso 34

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20 Valori di PEEP IR Polmonare (Edema, Polmonite, Asma) : PEEP: 10 cm H2O IR Ventilatoria : Acuta (esempio over dose): stabilire la causa Cronica Riacutizzata (BPCO): PEEP 5 cm H2O Insufficienza Mista : Ventilatoria Polmonare : 5 cm H2O Polmonare Ventilatoria : 10 cm H2O 39 40

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22 43 CPAP Efficace Tecnologia semplice, utilizzabile anche in ambulanza Tecnologia Economica Training limitato Monitoraggio povero povero povero Non è un farmaco farmaco ampi margini di s icurezza sicurezza 44

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