FOCUS DALLA SURVEY: PAP TEST. Elaborazione dati a cura di Pamela Giubilato e Guglielmo Ronco. Massimo Confortini

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1 FOCUS DALLA SURVEY: PAP TEST Elaborazione dati a cura di Pamela Giubilato e Guglielmo Ronco Massimo Confortini

2 Survey 2016 Solo pap test: 54 programmi Coesistenza pap e HPV test: 64 programmi HPV test esteso a diverse fasce di età nelle diverse regioni e programmi: Fasce di età N programmi (12,5%) 30_ (42,2%) (45,3%)

3 Survey 2016 Pap test convenzionale/strato sottile: LBC N programmi No 61 Sì 50 Non rilevato 7 HPV test di triage: 64 programmi

4 Le regioni evidenziate in rosso hanno invitato una percentuale di donne con HPV > 70% Raccomandazione alla ripetizione della citologia per causa. Distribuzione tra le regioni. 7% 6% 5% 2012: 3,5% 2013: 4,1% 2014: 3,3% 2015: 3,3% / (3,4%) inviate a ripetizione Range: 0,5%-6,3% 4% 3% 2% 1% 3,4% 0% Ripetizione Inadeguato Ripetizione LSIL Ripetizione ASCUS Ripetizione ASCH Ripetizione Agc Ripetizione Altro

5 La riproducibilità del Pap test e la possibilità di confronto di diagnosi citologiche fra programmi dipende dall uniformità della terminologia utilizzata per la refertazione e dai criteri morfologici utilizzati. Da sottolineare che in alcuni casi non sono rispettati i protocolli di approfondimento per le categorie borderline (ASC-H e AGC) Il termine «altro» rimane un elemento di forte disturbo nell analisi di confronto dei dati della survey

6 Classificazione TSB 1991 Classificazione TBS 2001 Nei limiti della norma (WNL) Modificazioni cellulari benigne (BCC) Negativo per lesioni intraepiteliali o malignità (NILM) Anormalità ASCUS AGUS LSIL HSIL CA Anormalità ASC ASC-US ASC-H AGC LSL HSIL CA Il TBS 1991 suggeriva di suddividere la categoria ASCUS vs reattivo o vs LSIL

7 Proporzione di donne inviate in colposcopia Referral rate invio per tutte le cause - Distribuzione tra Regioni. 10% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% Le regioni evidenziate in rosso hanno invitato una percentuale di donne con HPV > 70% 3,0% 1,0% 1,1% 1,2% NORD CENTRO SUD e ISOLE 2012: 2,4% 2013: 2,6% 2014: 2,6% 2015: 2,8% 2,9% 2,9% 2,9% 3,0% 1,8%1,8% 1,9% 2,0% 2,2% 2,2%2,3% 2,4%2,5% 3,8% 3,9% 3,5% 3,5% 4,6% 4,9%5,2% 5,2% 6,2% 6,4% 9,7% 9,4% 0%

8 Proporzione di donne inviate in colposcopia (Referral Rate) per motivo invio - Distribuzione tra Regioni Le regioni evidenziate in rosso hanno invitato una percentuale di donne con HPV > 70% 104 pgr 10,0% 9,0% 8,0% 7,0% 6,0% 5,0% 4,0% 3,0% 2,0% 3,0% 1,0% 0,0% Ca HSIL LSIL ASCH ASCUS seguito da TRIAGE ASCUS dopo precedente ASCUS ASCUS invio diretto AGC ALTRO Standard: accettabile 5%; desiderabile 3,5%

9 Compliance alla ripetizione della citologia. Distribuzione tra le regioni. Donne che hanno ripetuto entro il 15/4/15 su tutte le donne con indicazione a ripetere 97 pgr 100% 90% 80% 2012: 71,1% 70% 2013: 68,9% 60% 2014: 71,1% 50% 2015: 70,6% 40% 30% 20% NORD CENTRO SUD e 65,8% 38,0% 34,1% 43,8% 52,3% 54,1% 59,4% 61,4% 66,7% 68,4%70,1%70,8%71,8% 74,2% 76,4% 82,8%83,3%83,5%83,6% 85,2% 98,7%98,8% 100,0%100,0%100,0% 96,8% 92,6% 93,8% 10% 4,6% 0% Le regioni evidenziate in rosso hanno invitato una percentualedi donne con HPV > 70% Standard % non aderenti all indicazione a ripetere il pap test: <5%

10 VPP per presenza di istologia CIN2+ di invio in colposcopia per citologia ASCUS+. Distribuzione tra Regioni. 97 pgr 70% 60% 50% 40% 30% 20% 2012: 16,9% 2013: 16,6% 2014: 16,5% 2015: 16,7% 16,2% NORD CENTRO SUD e ISOLE 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10% 10,0% 0% 0,0% -10% -10,0% Le regioni evidenziate in rosso hanno invitato una percentuale di donne con HPV > 70%

11 Tasso di identificazione (DR) di CIN 2+ con conferma istologica per 1000 donne screenate 4,1 1,40 1,51 Le regioni evidenziate in rosso hanno invitato una percentuale di donne con HPV > 70% NORD CENTRO SUD e ISOLE 2012: 3,4% 2013: 3,5% 2014: 3,6% 2015: 3,8% 2,11 2,30 2,63 3,30 3,35 3,50 3,86 3,89 3,92 3,96 4,04 4,24 4,37 4,65 5,03 5,26 5,40 5,61 5,98 7,45 8,87 8,96 11,83 13,77 Range: 0,34%-51,34%

12 DR CIN2+ grezza per 1000 donne screenate N Media 10 centile 90 centile N Media 10 centile 90 centile N Media 10 centile 90 centile

13 CITOLOGIA IN FASE LIQUIDA VS CITOLOGIA CONVENZIONALE QUALI DIFFERENZE NEI RISULTATI DELLA SURVEY 2016 Percentuale di inadeguati Distribuzione diagnosi citologiche per categorie diagnostiche Tasso di invio in colposcopia Valori predittivi positivi Detection Rate per CIN2+ e CIN3+

14 Numerose reviews e meta-analisi sono state pubblicate allo scopo di confrontare sensibilità e specificità relative della LBC rispetto alla CC I dati disponibili suggeriscono: Uguale sensibilità trasversale della citologia in fase liquida e convenzionale Efficacia dello screening con LBC e effetti indesiderati in termini di colposcopie inutili non sono sostanzialmente diversi dallo screening con CC LBC permette una riduzione di preparati insoddisfacenti

15 Sensibilità e Specificità del pap test Sensibilità 55-65% Specificità 65-70% Fahey e coll Sensibilità 22-99% Specificità % Hirsch e coll Sensibilità 53% Specificità 96,3% Cuzick e coll Sensibilità 40-86% Specificità 85-98% IARC Handbook 2005

16 2- Training specifico dei lettori La lettura citologica di un Pap test in fase liquida richiede uno specifico percorso formativo Lettori esperti in CC devono comunque prendere confidenza con le caratteristiche peculiari delle cellule in un vetrino in strato sottile L esperienza maturata in citologia convenzionale, pur ovviamente utile, rende talora più difficile l adattamento ad alcuni nuovi parametri È auspicabile per i lettori non ancora esperti un addestramento direttamente per lo strato sottile Come per la CC è necessaria la partecipazioni di controlli di qualità esterni e interni

17 LBC Le cellule presenti sul vetrino sono numericamente minori rispetto alla CC ma maggiormente rappresentative del campione prelevato La fase di processazione permette di eliminare la maggior parte delle cellule infiammatorie, delle emazie e di eventuali detriti ATROFIA

18 Cellular composition Hutchison et all Am J Clin Pathol 1994 Nello striscio convenzionale, usando la spatola e il cytobrush, il numero medio di cellule trasferite sul vetrino era di circa con un range fra e La percentuale di cellule raccolte dallo strumento e trasferite sul vetrino variava fra il 6,5% ed il 62,5%.

19 LBC Quali vantaggi in citologia? 1. Diminuiscono i preparati inadeguati 2. Diminuiscono i tempi di lettura 3. Consente di eseguire un unico prelievo 4. Consente di eseguire metodiche di biologia molecolare, di immunocitochimica, ed ottenere se necessari ulteriori preparati (es. a scopo didattico, ecc )

20 Cases per hour and minutes per case required using manual liquid based cytology reported by the papers included in the literature review Cases/Hour Minutes/case Davey FDA < x > < x > 7 Bolger Roberts Regione Abruzzo < x > < x > 5.8

21 Fra le numerose tecniche di LBC ThinPrep e Surepath hanno ricevuto approvazione FDA e risultano le metodiche più utilizzate Convenzionale: - superficie di lettura 50x25 mm Surepath: - area circolare di 13 mm di Ø ThinPrep: - area circolare di 20 mm di Ø La distribuzione del materiale cellulare occupa un area circolare più ridotta rispetto all area rettangolare coperta dal materiale in CC.

22 Le cellule piccole devono essere sempre esaminate attentamente nonostante l intensità della colorazione nucleare HSIL

23 DISTRIBUZIONE DIAGNOSI CITOLOGICHE LBC vs CITOLOGIA CONVENZIONALE SURVEY 2016 LBC HSIL 0,32% 0,21% LSIL 2,32% 0,86% ASC-US 1,74% 1,74% ASC-H 0,15% 0,25% NEGATIVI 93,51% 93,04 INADEGUATI 2,24% 2,50% Citologia convenzionale % DONNE INVIATE A COLPO 3,98% 2,24% TOTALI

24 Distribuzione della cellularità

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26 VPP CIN2+ VPP CIN3+ DR CIN2+ DR CIN3+ TOTALE DONNE SCREENATE LBC 14,7% 7,5% 5.04% 2,58% Citologia convenziona le 16,4% 9,9% 3,35% 1,79%

27 CONCLUSIONI La citologia di screening non può rappresentare un elemento residuale, cui prestare scarsa attenzione, con il passaggio al test HPV primario Citologia di screening e di triage pur avendo obiettivi primari diversi (sensibilità vs specificità) hanno l obbligo di perseguire la massima riproducibilità delle diagnosi intra ed inter-laboratorio Il miglioramento della riproducibilità della citologia di screening, attraverso l utilizzo di criteri morfologici il più possibile condivisi e la piena adesione ad un unico sistema di refertazione, può influire in modo sostanziale sulla riproducibilità della citologia di triage