ACCORDO AZIENDALE AUSL FIMMG REGGIO EMILIA PERCORSO DI CURA - AMBULATORIO PER PATOLOGIA DEI MMG : DIABETE MELLITO TIPO II NON COMPLICATO (NIDDM)

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1 ACCORDO AZIENDALE AUSL FIMMG REGGIO EMILIA PERCORSO DI CURA - AMBULATORIO PER PATOLOGIA DEI MMG : DIABETE MELLITO TIPO II NON COMPLICATO (NIDDM) 1

2 PREMESSE La cura del paziente diabetico ha come fondamentali obiettivi il mantenimento del suo stato di salute fisica, psicologica e sociale. Un corretto approccio alla cura del diabete mellito, per la sua natura di malattia ad elevato tasso di prevalenza della popolazione generale, con caratteristiche d'interessamento multisistemico, spesso associata ad altre malattie di rilevante interesse clinico, deve coinvolgere in maniera coordinata sia le strutture specialistiche sia i Medici di Medicina Generale (MMG). Questi obiettivi sono perseguibili e raggiungibili attraverso la prevenzione primaria, ove possibile, la diagnosi precoce, una corretta terapia che comprenda l'educazione e la responsabilizzazione del diabetico, la prevenzione delle complicanze acute e croniche della malattia che sono oggi le maggiori determinanti dello scadimento della qualità di vita del diabetico e che rappresentano le principali generatrici degli elevati costi economici e sociali della malattia stessa. Per il raggiungimento di questi obiettivi, che sono stati ribaditi dalle Dichiarazioni di Saint Vincent e di Budapest dell'oms, i Medici di Medicina Generale della Provincia di Reggio Emilia si impegnano ad interagire tra loro e con gli Specialisti Diabetologi, nonché con altre componenti professionali e le Associazioni di Auto Aiuto dei pazienti diabetici, al fine di assicurare un'assistenza integrata, continuativa, di elevata efficacia ed efficienza che miri, nell ottica di un continuo miglioramento della qualità di vita assicurata, all appropriatezza ed all equità, non solo alla razionalizzazione, della spesa sanitaria. Il Medico di Medicina Generale ha istituzionalmente, a tal fine, un ruolo importante e prioritario (come espressamente dichiarato nella Legge 115/87, nel successivo Atto di Intesa Stato Regioni e nelle Leggi n di riordino del SSN), pur restando fondamentale la sua collaborazione ed interazione con i Servizi/Centri di Diabetologia di riferimento e gli altri specialisti. Il Medico di Medicina Generale, per la sua conoscenza globale e peculiare del malato diabetico nella suo contesto famigliare e sociale, può esplicare, infatti, un importante azione in campo preventivo, diagnostico, terapeutico e di follow-up per prevenire e differire, per quanto possibile, con il supporto integrato degli specialisti, la comparsa di complicanze acute e croniche. L'afflusso indiscriminato e non filtrato del diabetico presso i Servizi ed i Centri di Diabetologia può congestionare e soffocare l'attività di tali servizi, impegnandoli nel follow-up di malati stabili dal punto di vista metabolico, esenti da complicanze croniche evolutive, distogliendo tempo e risorse dalla cura di quelli bisognosi di una assistenza più propriamente specialistica. Queste considerazioni hanno spinto negli anni scorsi le Società più rappresentative della Medicina Generale (S1MG) e della Diabetologia (SID ed AMD) ad incontrarsi per tentare di dare soluzioni congiunte a questi problemi, utìlizzando al meglio e al massimo le esperienze maturate e le reciproche competenze. Da questi incontri tra Società Scientifiche Diabetologiche e SIMG, è scaturito il Protocollo nazionale d'intesa per il Coordinamento dell'assistenza Diabetologica che fa da supporto all accordo aziendale di seguito illustrato, perfezionato in sintonia anche con le attuali normative di riferimento (Legge n. 115/1987, Legge n. 15/1990, PS regionale 1990/92, Circolare regionale 35/1996, ACN DPR 484/96, Accordo regionale relativo al Capo VI DPR 484/96 21/3/1997). 2

3 OBIETTIVI OBIETTIVO GENERALE Verificare ed identificare le modalità ottimali per un'assistenza integrata dei pazienti diabetici tra MMG, SD, CAD e Presidi ospedalieri onde migliorare la qualità dell'assistenza ed ottimizzare le risorse umane ed economiche esistenti. OBIETTIVI SPECIFICI 1. Applicare un modello di gestione integrata di assistenza al diabetico che coinvolga in maniera coordinata e motivata i Servizi Diabetologia del territorio, i Medici di Medicina Generale (singoli o in associazione) ed i Presidi ospedalieri, omogeneizzando l'assistenza ai diabetici e coinvolgendo un numero sempre più ampio di MMG. 2. Migliorare la qualità delle prestazioni attraverso un più facile e semplice accesso sia ai S.D./C.A.D. che presso lo studio del MMG. 3. Definire attività, compiti e competenze sia dei SD/C.A.D. che del MMG riguardo l'assistenza al diabetico. 4. Delineare e applicare linee guida nella cura del diabetico. 5. Realizzare uno studio clinico-epidemiologica in campo diabetologico, con lo scopo di valutare le modificazioni indotte dal nuovo modello di gestione integrata utilizzando specifici indicatori. SOGGETTI COINVOLTI Il progetto prevede il coinvolgimento della popolazione diabetica adulta non insulinotrattata di nuova diagnosi e progressivamente di quella nota. L'adesione all Accordo aziendale dei Medici di Medicina Generale che abbiano partecipato al Corso preliminare di Aggiornamento Obbligatorio è volontaria e nella fase iniziale volontario è il passaggio dei pazienti già assistiti dai SD all'assistenza dei Medici di Medicina Generale. Fermo restando la potestà del MMG di fare diagnosi dei nuovi casi di diabete, al fine dell inserimento di tali pazienti nel percorso di gestione integrata oggetto del presente accordo, il MMG invia i nuovi casi presso i SD dell Azienda per l inquadramento e la stadiazione. I Pazienti insulino-dipendenti/insulino-trattati non ambulabili saranno inseriti nei percorsi di assistenza domiciliare (ADI, ADP): per queste tipologie di pazienti, l AUSL si impegna affinchè i SD Presidi svolgano il ruolo di consulenti Specialisti dei MMG e si rendano disponibili per consulenze a domicilio in caso di necessità e per consulenze telefoniche con il MMG. La gestione ed i controlli dovranno essere eseguiti secondo gli schemi, validati AMD/SID/SIMG a livello nazionale e regionale e le recenti raccomandazioni sulle indagini di laboratorio finalizzate alla diagnosi e al management del diabete mellito elaborate dal 3

4 tavolo di lavoro multidisciplinare e interaziendale Arcispedale S. Maria Nuova - Azienda Unità Sanitaria Locale di Reggio Emilia). La richiesta di consulenza dei MMG ai SD per i pazienti previsti da questo Accordo dovrà essere indipendente dalla prenotazione CUP ed ogni SD fisserà orari appositi di accesso per questa tipologia di rapporto. DIABETICI SEGUITI DAL MEDICO DI MEDICINA GENERALE - Diabetici di tipo 2 non insulinotrattati metabolicamente stabili - Diabetici di tipo 1 insulinodipendenti /insulinotrattati non ambulabili verranno inseriti nei percorsi di assistenza domiciliare. I pazienti in carico sono tutti quelli che rientrano nei criteri di inclusione concordati. DIABETICI SEGUITI DAL SERVIZIO DI DIABETOLOGIA COSTANTEMENTE Di tipo 1 in senso stretto Di tipo 2 insulino-trattati Diabetici di tipo 2 con complicanze d'organo (grave retino-nefro-neuropatia, piede diabetico) Gravide TEMPORANEAMENTE. Comparsa di gravi patologie concomitanti o in fase di scompenso. Comparsa di gravi complicanze ( piede diabetico, neuropatia iperalgica, grave claudicatio). Comparsa di un transitorio e severo squilibrio metabolico Follow-up delle complicanze (gestione integrata con MMG). In caso di malattie intercorrenti che causano uno squilibrio metabolico. In previsione di interventi di chirurgia maggiore 4

5 METODI E STRUMENTI L'attuazione del progetto richiede l utilizzo da parte dei MMG del pacchetto formativo del Centro Studi di Cure Primarie S. Cremaschi Reggio Emilia, elaborato anche tenendo conto delle linee guida nazionali AMD/SID/SIMG e contenente : 1. Materiale per la formazione continua obbligatoria dei MMG aderenti allo studio mediante apprendimento attivo a cura di un team-teaching Centro Studi di Cure Primarie S. Cremaschi Reggio Emilia integrato dagli specialisti diabetologi distrettuali di riferimento 2. La definizione dei compiti, competenze ed attività (sia dei MMG, sia dei SD) 3. La definizione e l'applicazione di linee guida per il follow-up ambulatoriale del diabetico da parte del MMG 4. Un'adeguata organizzazione dello studio del MMG 5. L'utilizzo di strumenti di comunicazione tra SD e MMG (cartelle cliniche preferibilmente informatizzate e diario del paziente) 6. La raccolta dei dati clinici ed epidemiologici con schede appropriate, per valutare attraverso degli indicatori l'efficacia del modello di gestione integrata 7. La verifica di qualità dei processi e dei risultati. Al pacchetto si aggiungono anche le recenti raccomandazioni sulle indagini di laboratorio finalizzate alla diagnosi e al management del diabete mellito elaborate dal tavolo di lavoro multidisciplinare e interaziendale Arcispedale S. Maria Nuova - Azienda Unità Sanitaria Locale di Reggio Emilia), nonché una Scheda di Monitoraggio Individuale. ASPETTI TECNICI Le parti si impegnano ad osservare ed applicare quanto previsto negli allegati, che potranno essere oggetto di revisione da parte del coordinamento per la gestione integrata del diabete (costituito da MMG e specialisti diabetologi). 5

6 REGISTRAZIONE DEI DATI I Medici di Medicina Generale registreranno i dati clinici del paziente diabetico su cartella preferibilmente informatizzata. Per favorire lo sviluppo del PdC del Diabete sarà messo a disposizione del MMG, nel più breve tempo possibile e comunque entro il 2008, a spese della AUSL, un accesso web alla cartella aziendale già in uso presso i Centri Diabetologici e denominata EUROTOUCH WEB. Tale accesso avverrà dalla postazione SOLE del MMG (PC) alla extranet della AUSL di Reggio Emilia, utilizzando apposito account aziendale (nome utente e password), mediante utilizzo del browser del MMG e non necessita di alcuna installazione software sulla postazione del MMG. Il nome utente e la password consentiranno l'accesso ai soli dati di interesse, garantendo l'integrità del software. La sicurezza sarà garantita da HTTPS e dal protocollo SSL3. In questa fase non è previsto alcun tipo di integrazione con la cartella ambulatoriale del MMG, che sarà oggetto di sviluppo nell'ambito del progetto Regionale SOLE. ASPETTI ECONOMICI DELL ACCORDO Il compenso previsto per i Medici di Medicina Generale è di 120,00/anno, per ogni paziente in carico, con l impegno a rivedere il compenso qualora subentrino accordi regionali in materia. A modifica di quanto contenuto nella preintesa siglata il 07/08/07 la notulazione ha cadenza annuale e viene inviata dal MMG mediante un apposita distinta di gestione integrata, allegata, in attesa di informatizzare la scheda di monitoraggio condivisa tra MMG e SD. L AUSL riconosce i compensi economici relativi agli accessi effettuati nell anno precedente, corrispondenti a 40 ad accesso. Saranno remunerati solo i casi che hanno effettuato nell arco dei 12 mesi almeno 3 visite presso il MMG e 1 presso il SD. Pertanto, l AUSL si riserva di effettuare eventuali conguagli negativi al termine del percorso annuale di follow-up dell assistito. Nel caso che il paziente non sia più in carico al MMG (trasferimento, cambio medico, decesso), oppure sia ricoverato per periodi prolungati, saranno remunerati in modo proporzionale i singoli accessi se sono stati rispettati i tempi previsti. La remunerazione avverrà in modo proporzionale al numero di accessi effettuati senza superare il limite annuo di 120 caso trattato - fino al 06/08/07 saranno riconosciuti 18,07 per accesso; - dopo il 07/08/07 saranno riconosciuti 40,00 per accesso. l'azienda USL si impegna a fornire direttamente ai MMG le attrezzature ed i materiali di consumo necessari. 6

7 DURATA E TEMPI DI ATTUAZIONE DELL ACCORDO Il presente accordo ha durata fino al 31/12/2009. La formazione dei MMG è periodicamente effettuata nell ambito dell aggiornamento obbligatorio. L Azienda USL si impegna a procedere alla riorganizzazione dei SD CAD in modo tale da creare condizioni di equità e pari opportunità per i pazienti sulla distribuzione dei farmaci, presidi e livello qualitativo di assistenza. L Azienda USL promuoverà campagne informative concordata sui nuovi modelli organizzativi e sulle opportunità assistenziali. COORDINAMENTO PER LA GESTIONE INTEGRATA DEL DIABETE Il monitoraggio dell accordo avverrà in Comitato Aziendale. La Commissione nominata, sarà composta in modo paritetico da 3 diabetologi, 3 MMG, 1 Direttore DCP e Direttore PCP integrata quando necessario da esperti, e dovrà: 1. proporre la formazione dei Medici di Medicina Generale mediante gli Animatori di formazione aziendali ed il Centro Studi di Cure Primarie S Cremaschi, organismo culturale dei MMG ; 2. definire gli strumenti informativi necessari (cartella clinica) e relativa raccolta dati; 3. proporre linee guida; 4. definire procedure e percorsi nonché forniture presidi e strumenti; 5. monitorare la collaborazione AMD, in particolare per i piani di informazione ed educazione alla salute, nonché i risultati dell attività di assistenza e follow-up; 6. revisione allegati all accordo. I Componenti di parte MMG e gli esperti MMG saranno compensati dall Azienda USL a tariffa oraria di 60,00 come previsto dall Accordo regionale I Docenti MMG per i Corsi di Formazione obbligatoria sono compensati come da tariffa regionale per le docenze. Reggio Emilia, lì IL DIRETTORE GENERALE IL SEGRETARIO GENERALE PROV.LE A-USL REGGIO EMILIA F.I.M.M.G. REGGIO EMILIA ( Dott.ssa MARIELLA MARTINI ) ( Dott. EURO GRASSI ) 7

8 ALLEGATI (AMD/SID/SIMG) 1. Linee per l individuazione dei soggetti a rischio; 2. Criteri di diagnosi; 3. Protocollo per i controlli periodici del MMG e la Gestione integrata del paziente diabetico di tipo 2 compensato; 4. Pacchetto Formativo Manuale: Ambulatorio per Patologia sul Diabete. 5. Scheda di Monitoraggio Individuale 6. Le indagini di laboratorio finalizzate alla diagnosi e al management del diabete mellito (Raccomandazioni elaborate dal tavolo di lavoro multidisciplinare e interaziendale Arcispedale S. Maria Nuova - Azienda Unità Sanitaria Locale di Reggio Emilia) LINEE PER L'INDIVIDUAZIONE DEI SOGGETTI A RISCHIO 1. Ricerca della malattia diabetica nella popolazione a rischio. Soggetti affetti da: obesità (specie addominale); ipertensione; dislipidemie (specie ipertrigliceridemia e forma mista);. familiarità di I e II grado positiva per DM (NID), in particolare > 40 anni donne che hanno partorito feti macrosomici (oltre 4.5 Kg); donne con anamnesi positiva per aborti spontanei ripetuti; 1. Ricerca della malattia diabetica in presenza di altre patologie o sintomi, possibili segni di esordio della stessa:. cardiopatia ischemica;. perdita di coscienza;. arteriopatia periferica sintomatica od asintomatica;. infezioni specie se recidivanti ( le più comuni cutanee ed urogenitali);. retinopatia e/o cataratta;. neuropatia da causa ignota (inclusa la paralisi facciale);. poliuria e polidipsia;. glicosuria;. dimagrimento ed affaticabilità;. prurito e secchezza cutanee;. parestesie. 3. Soggetti ad alta probabilità di sviluppare diabete conclamato:. donne con pregresso diabete gestazionale;. I.G.T. (ridotta tolleranza ai carboidrati). pregressa AGT ( alterata tolleranza glicidica) 8

9 CRITERI DI DIAGNOSI CRITERI DI VALUTAZION'E DIAGNOSTICACONCERNENTI LA GLICEMIA A DIGIUNO E DOPO CARICO ORALE DI GLUCOSIO O.M.S. (1985) Glicemia mg/dl Normali I.G.T.* D.M.** A DIGIUNO su plasma venoso < 115 < su sangue venoso < 100 < su sangue capillare < 100 < DOPO CARICO su plasma venoso < ORALE DI su sangue venoso < GLUCOSIO (75g) su sangue capillare < ½ h, 1 h, 1 e ½ h 2 h su plasma venoso < su sangue venoso < su sangue capillare < * RIDOTTA TOLLERANZA AL GLUCOSIO: (tutti i criteri debbono essere soddisfatti) - glicemia basale inferiore ai livelli diagnostici per il diabete; - valore tra 1/2 h, 1 h o 1 e 1/2 inequivocabilmente elevato; - valore alle 2 h intermedio tra i livelli normali e quelli diagnostici per diabete. ** DIABETE : - sintomi classici del diabete con sicura iperglicemia (non è necessario test da carico); oppure - glicemia a digiuno elevata in più di un'occasione (non è necessario test da carico); oppure - glicemie elevate sia dopo 2 h sia in qualche tempo intermedio del carico orale con glucosio in più di un'occasione, anche in assenza di iperglicemia a digiuno. La determinazione della glicemia, almeno per la prima diagnosi di diabete, deve essere confermata in un laboratorio pubblico od accreditato. 9

10 COMPITI DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE * Eseguire lo screening della popolazione secondo programmi concordati con l A-USL per individuare: - casi di diabete non diagnosticati - gravide a rischio e casi di diabete gestazionale - casi di IGT (ridotta tolleranza al glucosio) * Eseguire l'educazione sanitaria e il follow-up dei soggetti a rischio per diabete mellito * Effettuare l'educazione sanitaria ed il counseling del paziente diabetico e del suoi familiari * Correggere i comportamenti alimentari errati dei pazienti diabetici e gestire la dieta prescritta dal Servizio di Diabetologia (SD) * Gestione della terapia farmacologica con ipoglicemizzanti orali * Monitorare eventuali effetti collaterali ed interferenze della terapia ipoglicemizzante (ipoglicemizzanti orali ed insulina) * Gestire il follow-up del paziente diabetico, in collaborazione con il servizio dì Diabetologia e gli Specialisti (oculista, nefrologo, angiologo ecc.) * Collaborare alla diagnosi precoce delle complicanze della malattia diabetica * Attivare i Servizi di Diabetologia, nelle situazioni che, a giudizio del MMG lo richiedano, per consulenze specialistiche, esami strumentali che necessitano di avanzata tecnologia, situazioni cliniche di particolare impegno * Organizzare il proprio Studio Medico (ambulatori per patologia) per una gestione ottimale dei pazienti diabetici * Raccogliere i dati clinici dei pazienti diabetici in maniera omogenea con il SD di riferimento, mediante apposite cartelle cliniche cartacee o computerizzate * Collaborare con gli specialisti per la ricerca in campo diabetologico. 10

11 ATTIVITA DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE ATTIVITA' FONDAMENTALI ATTIVITA' N.PREST./PZ/ANNO VISITE MEDICHE generali orientate 3 alla patologia diabetica ( Tab. 1) GLICEMIA BASALE E GLICOSURIA 4 GLICEMIA POST-PRANDIALE 2 COMPILAZIONE CARTELLA E RICHIAMO DEI PAZIENTI (non responders ) EDUC. SANITARIA INDIVIDUALE Sorveglianza della popolazione per: - identificazione di soggetti a rischio DM - diagnosi della malattia diabetica Prescrizione esami del follow-up (Tab. 2) 2 ATTIVITA' OPZIONALI Eventuali attività opzionali, quali ECG basale, esame del fundus oculi, etc., saranno oggetto di valutazione in sede di verifica dei risultati del presente accordo. 11

12 ESAME CLINICO PERIODICO DEL PAZIENTE DIABETICO DA PARTE DEL M.M.G Tab. 1 A) ANAMNESI ORIENTATA AL PROBLEMA Prurito genitale, disuria, poliuria, polidipsia, ritenzione urinaria, disturbi sessuali, disturbi della vista, angina pectoris, claudicatio intermittens, diarrea, stipsi, parestesie, dolori. B) ESAME OBIETTIVO GENERALE APPARATO CARDIOVASCOLARE: Auscultazione cardiaca PA in posizione seduta Polsi periferici (tibiale posteriore, pedidio e carotideo) ESAME NEUROLOGICO: - Per la neuropatia somatica:. Forza muscolare (flessione forzata avambraccio). Sensibilità tattile (batuffolo ovatta). Riflessi tendinei (achilleo, rotuleo) - Per la neuropatia autonomica.. Per sospettarla è sufficiente il rilievo di una tachicardia fissa (durante l'esame all'apparato cardiocircolatorio) non altrimenti spiegabile (gli altri test clinici non sono facilmente standardizzabili). Rilievo di ipotensione ortostatica ESAME DELLA CUTE:. Foruncoli, intertrigini, eritrasma, micosi, granuloma anulare, necrobiosis lipoidica, acanthosis nigricans, balanopostite. Complicanze iatrogene da sulfaniluree: fotosensibilità, eritema nodoso, porfíria cutanea tarda, porpora. Complicanze iatrogene da insulina: lipoatrofia, lipodistrofia, allergie locali o sistemiche PIEDE: Colore e aspetto della cute, polsi, ulcere, callosità, onicopatie, edema, deformità. ORGANIZZAZIONE GENERALE 12

13 1) FORMAZIONE:Il M.di M.G. che aderisce al percorso di cura del Pz. Diabetico s impegna a seguire la formazione specifica (OBBLIGATORIA) che viene organizzata in ambito aziendale,distrettuale o di N.C.P. 2) PRESA IN CARICO: Il Mdi M.G. dichiara con atto formale sia nei confronti del Pz. Che dell AUSL la propria disponibilita a seguire il Pz. Diabetico secondo le modalità organizzative e culturali previste dal percorso 3) ELEGIBILTA : l inserimento nel percorso di cura del Pz. diabetico, viene effettuato, ove ricorrano i criteri previsti dai protocolli concordati,sia dallo specialista diabetologo che dal M.diM.G. (Diabete tipo II non insulinotrattati- Diabete tipo I insulinodipendenti non ambulabili). 4) CONSULENZA SPEC. TELEFONICA: viene organizzata una reperibilità telefonica (in orari da concordare) dal lunedì al venerdi per consulenza spec. Diabetologica attivabile da parte del M.diM.G. per problematiche urgenti. 5) SALA D ATTESA DEL M.di M.G.la sala d attesa del M.di M.G potrà essere organizzata quale luogo privilegiato di informazione-educazione (poster distribuzione di materiale cartaceo video ecc ecc) per problematiche relative agli stili di vita e alle malattie dismetaboliche. 6) EDUCAZIONE SANITARIA INDIVIDUALE: Il M.di M.G. promuove l educazione sanitaria dei soggetti a rischio per diabete, esegue il counseling e l educazione sanitaria del Pz. Diabetico e dei suoi familiari, corregge i comportamenti alimentari errati dei Pz. diabetici 7) DIAGNOSI PRECOCE: Esegue lo screening della popolazione assistita per individuare casi di diabete non conosciuti, gravide a rischio e casi di diabete gestazionale, casi di IGT(ridotta tolleranza al glucosio). Ogni anno consegna al servizio di medicina di Base dell elenco dei pazienti seguiti corredato da scheda concordata a livello regionale con i dati di massima del follow-up eseguito durante l anno da cui è possibile monitorare gli esiti del progetto ( come da progetto regionale ). Possibilmente elaborare tale scheda a carico AUSL su supporto informatico. Tab. 2 FOLLOW-UP DEL PAZIENTE DIABETICO STABILE GESTITO DAL MEDICO DI MEDICINA GENERALE OGNI 4 3 mesi : glicemia a digiuno e/o postprandiale, visita medica, peso corporeo, misurazione pressione arteriosa La 4^ visita è a carico del SD. DIABETICO 13

14 OGNI 12 mesi : esami ematochimici generali comprensivi di HbA1c (ogni sei mesi se occorre), microalbuminuria. se indicati : acido lattico e fibrinogeno; se occorre : valutazione diabetologica del grado di compenso e delle eventuali complicanze OGNI 24 MESI Valutazione diabetologica del grado di compenso e delle eventuali complicanze esame fundus oculi ( quando è positivo per lesioni ad intervalli inferiori ), elettrocardiogramma e visita cardiologia, eventuale studio neuropatie o complicanze vascolari Esami ematochimici: Microalbuminuria (prime urine del mattino) ( ogni 6 mesi se occorre) Creatinina Uricemia Quadro lipidico completo (colest. Tot.,HDL. LDL, trigliceridi) Se indicati: Parametri epatici, Elettroliti. Fibrinogeno,Acido lattico IGT OGNI 6 MESI. Glicemia a digiuno e post-prandiale. Peso corporeo. Pressione arteriosa. Accertamento di adesione alla prescrizione dietetica e rinforzo del messaggio educazionale alimentare OGNI 12 MESI. Quadro lipidico completo (colest.tot., HDL, LDL, Trigliceridi). HbAlc OGNI 24 MESI. Valutazione Diabetologica (con eventuale curva da carico di glucosio OGTT) LA STRUMENTAZIONE PER LA GESTIONE DEL PAZIENTE DIABETICO IN MEDICINA GENERALE ATTREZZATURA MINIMA. Reflettometro * Strisce reattive per glicemia ed esame urine * Martelletto riflessi 14

15 Bilancia ed altimetro. Diapason fornitura a diretto carico Aziendale COMUNICAZIONI MEDICO DI MEDICINA GENERALE SERVIZIO DI DIABETOLOGIA - CAD * Il Medico di Medicina Generale invia il paziente diabetico al SD con richiesta motivata sia nel caso di controlli programmati, sia nel caso di visite non programmate. * Il SD trasmette al Medico di Medicina Generale Una relazione annuale dei pazienti che ha in carico costantemente o temporaneamente (se richiesta) Risposte scritte su quesiti clinici specifici scritti * Il paziente è dotato di una scheda personale (diario) dove sono registrati (a cura del Diabetologo e/o del Medico di Medicina Generale): Dati anagrafici e riferimenti sanitari; Dati anamnestici diabetologici (data diagnosi, tipo dì diabete, data comparsa complicante, patologie associate, farmaci assunti); Aggiornamento periodico su: - tipo e data di esami strumentali o laboratoristici o visite specialistiche effettuate - valori della glicemia, glicosuria, HbA1c - obiettivi clinici e terapeutici - brevi comunicazioni MMG SD 15

16 COMPITI DEI SERVIZI DI DIABETOLOGIA (SD / CAD) * Valutazione periodica del Diabetici in gestione integrata * Gestione clinica dei diabetici insulino-trattati e dei complicati in collaborazione col Medico di Medicina Generale * Inquadramento diagnostico e terapeutico dei diabetici neo-diagnosticati * Presa in carico temporanea dei diabetici gestiti dal Medico di Medicina Generale in sìtuazioni cliniche particolari * Presa in carico definitiva dei diabetici non più gestitili dal Medico di Medicina Generale * Indagine alimentare, programma dietetico individualizzato ed educazione alimentare * Educazione comportamentale per la gestione della malattia diabetica (per gruppi) * Rielaborazione delle schede cartacee ed informatiche esistenti ed utilizzate in provincia dai SD-CAD sino alla realizzazione di un unico strumento informatico tale da poter interagire con il programma Koinè-Co.S. dei MMG associati * Collaborazione con Centro Studi di Cure primarie S. cremaschi Reggio Emilia alla Formazione Permanente e Continua dei MMG in campo diabetologico * Progettazione e Realizzazione di progetti di Epidemiologia e Prevenzione in accordo con i MMG * Coordinamento della ricerca in campo diabetologico follow-up delle complicanze monitoraggio epidemiologico mediante sistema di notifica dei neodiagnosticati e delle complicanze * consulenza telefonica immediata * lettera sintetica di ritorno al MMG * adottare ovunque cartella informatizzata 16

17 QUANDO E PERCHE INVIARE UN PAZIENTE AL SERVIZIO DI DIABETOLOGIA/CAD VISITE PROGRAMMATE Al momento della diagnosi Ogni anno per i NIDDM non insulinotrattati. Secondo gli intervalli programmati dal SD per gli insulinotrattati e/o complicati VISITE NON PROGRAMMATE Casi in cui è necessario attivare una consulenza da parte del Medico di Medicina Generale: Inadeguato compenso metabolico ( HbA1 c > 10 % ) Complicanze neurologiche, renali, oculari in rapida evoluzione Complicanze macrovascolari (vasc.cerebrale, coronarica, periferica) Piede diabetico (comparsa di ulcerazioni o infezioni) Gravidanza ESEMPI: - glicemia > 400 mg % (emergenza) - glicemia tra 300 e 400 mg% con (emergenza) o senza (urgenza) chetonuria - ripetuti episodi di ipoglicemia EMERGENZA ASSOLUTA (=> ricovero in ospedale) Coma chetoacidosico Coma ipoglicemico Coma iperosmolare Coma lattico Chetoacidosi senza coma Gravi e ripetute ipoglicemie 17

18 INVIO AL SD/CAD FUORI DAI CONTROLLI PROGRAMMATI (Casi non vincolanti per il Medico di Medicina Generale) * Ripetuti episodi d'ipoglicemia * Glicemie ripetute a digiuno > 200 mg % * Glicemie ripetute postprandiali > 300 mg % * Glicosuria 15g nelle 24 ore * Ripetuti episodi infetti (esame urine) * HbAlc > 8% * Modificazioni del visus * Neuropatie periferiche * Incontinenza, ritenzione urinaria * Impotenza * Piorrea * Lievi segni di disidratazione * Modeste alterazioni della funzionalità renale * Prima di richiedere esami sementali invasivi * Dopo ricovero ospedaliero di qualsiasi natura * Riscontro di dislipidemie non note * Lesioni trofiche del piede senza ulcerazioni 18

19 INDICATORI DI QUALITA / EFFICACIA DELL ACCORDO 1. N ricoveri ospedalieri per complicanze acute 2. N visite mediche presso il SD/ anno al di fuori di quelle programmate 3. N accessi/anno presso lo Studio del MMG per Patologia Diabetica al di fuori di quelli programmati 4. Riduzione di almeno 1% in media dei valori di HbA1 c rispetto ai valori iniziali ( auspicabili < 8%) 5. Riduzione dei livelli di colesterolo totale se alterati (obiettivo < 240 mg.) 6. Riduzione dei livelli dei trigliceridi, se alterati (obiettivo < 200 mg.) 7. Indicatore a lungo termine (comparsa ed evolutività delle complicanze) 19

20 Allegato. N. 1 B) SCHEDA DI MONITORAGGIO INDIVIDUALE Elenco minimo dei dati necessari per monitorare la Gestione integrata Mobilità del paziente: Diabete insulino-trattato: - Pz Ambulabile _ Sì _ - Pz Non Ambulabile _ No _ (ADI-ADP-NODO) - Distretto Sanitario _ _ _ - Nome e Cognome Paziente - Tessera sanitaria _ _ _ _ _ _ _ _ - Codice Fiscale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ - Data Nascita _ _ _ _ _ _ _ _ C di i l M di Dati da fornire nella prima tappa (primo anno) di implementazione del progetto - Data di compilazione presa in carico _ _ _ _ _ _ _ _ - Chiusura presa in carico (revoca/decesso) _ - Centro Compilatore (MMG/CAD) _ _ _ - Anno di esordio del diabete (1^ diagnosi) _ _ _ _ Presa in carico _ Follow Up annuale _ - Pz di nuova Diagnosi _ - Pz ex in carico altro MMG _ - Pz ex in carico CAD _ Caratteristiche del paziente : Indicatori di compenso glicemico: - Peso (Kg) - HbA1c - Altezza (cm) - Glicemia post prandiale - Altri fattori di rischio : Fumo (sì/no) Indicatori di performance: Colesterolo - N dosaggi HBa1c/anno HDL - N dosaggi Microalbuminuria/anno Trigliceridi PAS - N Fondo Oculare/anno PAD - N ECG/anno - N Visite in ambulatorio/anno Complicanze microvascolari: Retinopatia diabetica Nefropatia diabetica Neuropatia diabetica Piede diabetico - assente _ - assente _ - Clinica (dolore _ - assente _ - non-proliferante _ - microalbuminuria _ parestesie,etc) - presente _ - pre-proliferante _ - proteinuria > 5g/dl _ - Strumentale _ - proliferante _ - insufficienza renale _ Complicanze cardio-vascolari Terapia per il diabete Altre terapie farmacologiche - Angina _ - Solo dieta _ (indicare solo le terapie croniche) 20

21 - Infarto _ - Sulfaniluree _ - Statine _ - Scompenso _ - Biguanidi _ - Antiaggreganti _ - Ictus/TIA _ - Insulina _ - Anticoagulanti _ - Claudicatio _ - Altri Ipo-Orali _ - Antipertensivi _ N.B. I dati saranno inviati alla RER dalle AUSL in forma aggregata in un report annuale: - mediana, min, max, valore medio e deviazione standard ( per variabili continue) o percentuale ( per variabili discrete) I dati da fornire nel primo anno sono contenuti nelle due tabelle. In previsione dell attuazione del Progetto SOLE sono evidenziati (da verificare) in rosso i dati da compilare da parte del medico ed in bleu i dati ricavabili in automatico. Allegato 2) ADEGUAMENTO LINEE GUIDA Arcispedale S. Maria Nuova Azienda Unità Sanitaria Locale di Reggio Emilia Le indagini di laboratorio finalizzate alla diagnosi e al management del diabete mellito (Raccomandazioni elaborate dal tavolo di lavoro multidisciplinare e interaziendale) DIABETE MELLITO Introduzione La RER raccomanda da tempo alle aziende sanitarie di migliorare l appropriatezza della prescrizione delle prestazioni di laboratorio e di contenerne la produzione, adottando nel tempo misure specifiche: riorganizzazione dei laboratori secondo logiche di integrazione inter-intraaziendali e il loro coinvolgimento diretto nella valutazione dell appropriatezza delle richieste (All. 2 circ. RER n.24/97), confronto tra indici di consumo rilevati nei vari distretti sanitari della Regione. In applicazione di quanto raccomandato dalla RER, a seguito di una delle giornate di pianificazione strategica 2005 dedicata all area ospedaliera, si è costituito un tavolo di lavoro multidisciplinare a valenza interaziendale, composto da patologi clinici, diabetologi e medici di medicina generale. Il gruppo ha lavorato alla stesura del presente documento con l obiettivo di offrire al medico prescrittore una guida semplice e pratica volta al miglioramento dell appropriatezza prescrittiva nelle indagini laboratoristiche finalizzate alla diagnosi e al follow-up del diabete alla luce delle più recenti evidenze scientifiche. Definizione Il termine diabete mellito descrive un disordine metabolico ad eziologia multipla caratterizzato da iperglicemia cronica (con disturbi del metabolismo dei carboidrati, dei lipidi e delle proteine) che deriva da difetti nella secrezione dell insulina, nell azione dell insulina o di entrambe. Il trattamento intensivo ha l obiettivo di raggiungere valori di glicemia il più possibile vicini alla norma. Componenti essenziali di tale strategia terapeutica sono interventi educazionali, counselling, monitoraggio glicemico. Autogestione e terapia farmacologia con insulina o ipoglicemizzanti orali per ottenere valori glicemici ottimali. Incidenza e prevalenza In Italia la prevalenza della malattia diabetica è stimata intorno al 3,7% (sulla base degli ultimi dati Istat disponibili che risalgono al 1994). La stragrande maggioranza è rappresentata dal diabete di tipo 2 che rende conto del 90-95% dei casi. Prognosi L iperglicemia grave causa numerosi sintomi, inclusi poliuria, polidipsia, perdita di peso. Le conseguenze acute clinicamente più gravi sono l iperglicemia con chetoacidosi e la sindrome iperosmolare non chetoacidosica. Vi è inoltre una maggiore suscettibilità ad alcune infezioni. Le complicanze a lungo termine del diabete includono retinopatia, nefropatia, neuropatia periferica, neuropatia autonomica e un elevato rischio di patologie cardiovascolari, queste ultime rappresentano le cause principali di morbilità e mortalità nei soggetti diabetici. Generalmente l aterosclerosi e le sue 21

22 complicanze si manifestano precocemente e con una frequenza da 2 a 4 volte superiore nei pazienti diabetici che nei non diabetici e la progressione evolve più rapidamente nei primi soggetti rispetto ai secondi. 1. CRITERI PER LA DIAGNOSI DI DIABETE MELLITO La DIAGNOSI di DIABETE mellito si basa su due test: la misurazione del GLUCOSIO plasmatico (ADA) il risultato del test OGTT (Oral Glucose Tolerance Test) alla 2 a ora (WHO) GLUCOSIO La glicemia è il parametro laboratoristico principale per: Diagnosi di diabete Screening dei soggetti ad alto rischio di diabete Monitoraggio del controllo diabetico. N.B. La glicemia a scopo diagnostico va eseguita soltanto in laboratori certifi Raccomandazioni per il dosaggio: a) Utilizzo di sangue intero: procedere immediatamente all analisi. b) Utilizzo di plasma/siero: separare la parte corpuscolata entro 1 ora, oppure c) Usare provette contenenti un inibitore della glicolisi (quale sodio fluoruro) che consente tempi di attesa maggiore, oppure d) Nell impossibilità di b o c mettere il campione di sangue a +4 C Nella scelta tra plasma e siero (soprattutto in mancanza di un inibitore della glicolisi) è preferibile l uso del primo per la rapida disponibilità (anticoagulanti: ossalato di K, EDTA, citrato, altri) Nota: Nel sangue intero la glicemia diminuisce ex vivo a causa della glicolisi il cui grado di attività (~10 mg/dl/h) dipende da alcune variabili tra le quali concentrazione del glucosio, temperatura, numero di globuli bianchi. La glicolisi può essere rallentata inibendo l enolasi con sodio floruro. Nella valutazione clinica del livello di glicemia osservato è importante considerare che la concentrazione è diversa in relazione alla tipologia del materiale utilizzato per l analisi. Se l ematocrito è nella norma, la glicemia plasmatica è superiore di ~ 11 % rispetto a quella nel sangue intero, mentre nel siero presenta un incremento di ~ 5% rispetto al plasma. Durante OGTT, il sangue capillare può presentare livelli di glucosio più alti rispetto a quello venoso fino a ~ 30 mg/d ( Nei nostri Laboratori l OGTT viene eseguita da prelievo venoso).. Dopo l introduzione nel 1989 dei nuovi criteri Diagnostici per il Diabete (ADA), che hanno abbassato la soglia di Glicemia a digiuno da 140 a 126 per porre diagnosi di Diabete, si possono verificare le seguenti situazioni : 1 Riscontro occasionale di una Glicemia a digiuno a 126 mg/dl: se confermata una seconda volta è sufficiente per porre diagnosi di Diabete Mellito. 22

23 2 Riscontro casuale o in presenza di sintomi (polidipsia, poliuria, ecc.) in qualunque orario della giornata di una Glicemia 200 mg/dl, se confermata è sufficiente per porre diagnosi di Diabete Mellito. ORAL GLUCOSE TOLERANCE TEST (OGTT) L ADA non consiglia l impiego dell OGTT per la diagnosi di Diabete e le motivazioni addotte sono: 1. la scarsa riproducibilità del test, 2. i risultati di studi comprovanti come la glicemia a digiuno abbia un potere predittivo, nella popolazione, simile a quello del test OGTT. La WHO, invece, ritiene la sola glicemia a digiuno meno sensibile dell OGTT nella diagnosi di diabete mellito, con circa il 2% di casi non diagnosticati. Studi epidemiologici hanno messo in evidenza come il test da carico di glucosio (glic alla 2 ora) abbia un valore predittivo di mortalità cardio vascolare Il test da carico (OGTT 75 gr) nell adulto è indicato per diagnosticare e classificare le forme di ridotta tolleranza ai carboidrati, non definite o borderline (IFG o IGT). Le due organizzazioni concordano pienamente nel ritenere non utile estendere il test oltre le 3 ore e nel considerare i valori di glicemia basale > 126 e dopo 2 ore >200 mg/dl diagnostici per Diabete e predittivi di complicanze macrovascolari. Per questo si può semplificare l OGTT limitandolo a 2 ore: OGTT: 75 gr di Glucosio. Tempi: basale PROFILO OGTT CLASSICO NOME PROFILO ESAME COD. INTERNO LA PROF-OGTT CLASSICO DESC. ESAME Prelievo LA-1000 PRELIEVO DI SANGUE Glicemia a 0 LA-1191 CURVA GLICEMICA DA Glicemia a 60 CARICO (3 prel) Glicemia a 120 COD. DESC. NOMENCLATORE NOMENCLA -TORE PRELIEVO DI SANGUE GLUCOSIO (Curva da carico 3 det.) COSTO 2,60 2,45 Criteri per la diagnosi di diabete mellito e altre categorie di ridotta tolleranza ai carboidrati (WHO) Diagnosi DIABETE MELLITO A digiuno, confermato 2 volte, oppure OGTT a 2 h IGT (Impaired glucose Tolerance) a digiuno e OGTT a 2 h Concentrazione del glucosio nel plasma venoso (mg/dl) < e < 200 IFG (Impaired Fasting Glucose) 23

24 a digiuno, OGTT a 2 h 110 e < 126 < 140 La Glic a digiuno > 110 e < 126 mg/dl, identifica una fascia di popolazione a più elevato rischio CV e va indagata con OGTT perché può rappresentare situazioni diverse: 1. Glicemia a digiuno 110 e < 126 mg/dl, e a due ore dall OGTT < 140 mg/dl: IFG (Impaired Fasting Glucose) 2. Glicemia a digiuno < 126 mg/dl, e a 2 ore dall OGTT 140 e < 200 mg/dl: IGT (Impaired Glucose Tolerance) 3. Glicemia a digiuno < 126 mg/dl, e 200 mg/dl dopo 2 ore dall OGTT : DIABETE Queste tre situazioni cliniche indicano 3 gradi crescenti di rischio CardioVascolare. La loro identificazione è importante perché è dimostrato che è possibile prevenire il Diabete, evitando la progressione da IFG ad IGT e a diabete con interventi mirati sullo stile di vita (DPP), o con farmaci (Acarbose, Metformina) (STOP,DPP) (prevenzione primaria) Diabete Gestazionale: GDM (Gestational Diabetes Mellitus) Una ridotta tolleranza al glucosio si riscontra frequentemente in gravidanza, specialmente nel terzo trimestre; è essenziale diagnosticare e trattare il GDM per prevenire la morbilità e la mortalità perinatale associate alla patologia. Per la diagnosi di GDM vengono proposte le seguenti linee-guida (ADA) basate sul livello di rischio delle gestanti. Categorie di rischio Caratteristiche Paziente Indagini laboratoristiche età < 25 anni normopeso prima della gravidanza Basso rischio (BR) (BMI< 24) Nessun test gruppo etnico a bassa prevalenza di GDM nessun parente di primo grado diabetico Tra le due categorie BR e AR Minicarico Medio rischio (MR) Età anni(se unico FdR) a settimane (a) di gestazione Alto rischio (AR) marcata obesità (BMI > 28) pre-grav incremento ponderale marcato in Gravidanza familiare di 1 grado per diabete età > 35 anni Minicarico il più presto possibile o alla16a -18a sett. (b) se negativo, ripetere alla

25 macrosomia feto (pregressa o attuale) accelerata crescita feto etnia non caucasica storia di GDM pregresso (*) 24a-28a sett ( ) No dopo la 34 sett. (*) Subito OGTT 100 gr ( ) Dalla 34 settimana in poi non si esegue più né minicarico, né OGTT, ma si può solo controllare il profilo glicemico domiciliare. (*) Se c è una anamnesi positiva per pregresso GDM, è indicato eseguire subito l OGTT completo (100 gr) Il Gruppo di lavoro decide - come modalità operativa da applicare a Reggio Emilia, tenendo conto dei carichi di lavoro e del rapporto costo/efficacia a - di mantenere nella fascia a rischio medio le pazienti che presentano una età tra 30 e 35 anni, (come unico fattore di rischio), in cui eseguire sì il Minicarico, ma alla normale epoca di gravidanza (24-28 sett) b - di eseguire il minicarico al più presto nei soggetti del gruppo ad alto rischio quando hanno - familiarità di 1 grado per diabete - due o più fattori di rischio associati (es. Età e Obesità; Incremento ponderale, etnia non caucasica, macrosomia feto, ecc). Diagnosi di Diabete Gestazionale (GDM) 1. Nelle pazienti con glicemia a digiuno >126 mg/dl o casuale >200mg/dl si pone diagnosi di GDM, senza esecuzione di minicarico o di OGTT 2. Nelle pazienti a Medio o Alto Rischio con Glic a digiuno < 126 mg/dl, si esegue : A - MINICARICO Orale DI GLUCOSIO (50 gr) a digiuno* Glicemia Tempi : base e dopo 1 ora * l esecuzione a digiuno è preferita perché garantisce maggiore uniformità di interpretazione del risultato PROFILO DINAMICO GCT CON 50 gr GLUCOSIO PER GRAVIDE (MINI CARICO) NOME PROFILO ESAME COD. INTERNO LA PROF-GCT 50 gr GRAVID. DESC. ESAME Prelievo LA-1000 PRELIEVO DI SANGUE Glicemia a 0 LA-2102 CURVA GLICEMICA DA Glicemia a 60 CARICO (2 prel) COD. DESC. NOMENCLATORE NOMENCLA -TORE PRELIEVO DI SANGUE assimilato: GLUCOSIO (Curva da carico 3 det.) COSTO 2,60 2, Se la glicemia dopo 1 ora è < 140 mg/dl : Test Normale Se eseguito precocemente (16-18 sett), va ripetuto alla sett 25

26 2 Se la Glicemia dopo 1 ora è > 198 mg/dl : GDM, senza necessità di conferma con OGTT completo. 3 Se la Glicemia dopo 1 ora è 140 mg/dl ma < 198 mg/dl : Test Borderline B - procedere con OGTT 100 gr Glicemia Tempi: Base Paziente a digiuno da 8-14 ore, dopo una dieta non restrittiva (CHO 150 gr/die). PROFILO DINAMICO OGTT CON 100 gr GLUCOSIO PER GRAVIDANZA NOME PROFILO ESAME COD. INTERNO LA PROF-OGTT 100 gr GRAVID. DESC. ESAME Prelievo LA-1000 PRELIEVO DI SANGUE Glicemia a 0 LA-2103 CURVA GLICEMICA DA Glicemia a 60 CARICO (4 prel) Glicemia a 120 Glicemia a 180 COD. DESC. NOMENCLATORE NOMENCLA -TORE PRELIEVO DI SANGUE assimilato: GLUCOSIO (Curva da carico 3 det.) COSTO 2,60 2,45 Criteri per interpretare il test OGTT (100gr) in Gravidanza (Carpenter e Coustom) Tempo Glicemia (mg/dl) 0 (paziente a digiuno) 95 Dopo 1 ora dal carico 180 Dopo 2 ore dal carico 155 Dopo 3 ore dal carico 140 La Diagnosi di GDM si pone se 2 o più campioni venosi hanno concentrazioni uguali o superiori a quelli riportati nella tabella 2. MANAGEMENT DEL DIABETE: MONITORAGGIO DEL COMPENSO METABOLICO E PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE Il monitoraggio del controllo glicemico è effettuato dal paziente stesso ( Autocontrollo domiciliare della glicemia) mediante misuratori portatili (glicometri) e dal laboratorio mediante la valutazione della HbA1c (Emoglobina Glicata). I tempi indicati per una corretta esecuzione dell autocontrollo domiciliare in rapporto alla terapia instaurata e alle indicazioni del medico - possono prevedere : glicemia a digiuno, prima dei pasti e due ore dopo i pasti, prima di coricarsi. Il numero dei controlli giornalieri è in rapporto al patto terapeutico stabilito tra medico e paziente. EMOGLOBINA GLICATA (HbA1c) 26

27 L HbA1c da sola non è utile come test di screening dei soggetti a rischio di Diabete, o per la diagnosi di diabete, per la bassa sensibilità. I termini emoglobina glicata, glicoemoglobina, emoglobina glicosilata, HbA 1 e HbA 1c vengono tutti riferiti all emoglobina che è stata modificata per legame non enzimatico di molecole di glucosio. Tale legame avviene per effetto massa, non è mediato da recettori, non richiede insulina: tanto più glucosio c è nel sangue, tanto più si forma Hb - glicata. La HbA1c è un indice di memoria dell andamento medio della glicemia durante i precedenti 120 giorni (corrispondenti all emivita del globulo rosso). Considerazioni analitiche. L ADA e le altre organizzazioni consigliano di utilizzare metodi di dosaggio per l GHb certificati dalla National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) secondo il Diabetes Control and Complication Trial (DCCT). I metodi più utilizzati possono essere classificati in due gruppi: 1 - quantificazione della HGb basata sulla differenza di cariche tra componenti glicati e non glicati (cromatografia a scambio cationico ed elettroforesi in agar-gel); 2 - metodi di separazione in base a differenze strutturali tra composti glicati e non glicati (cromatografia di affinità e immunoassay). In generale i risultati dei vari metodi, pur basati su principi diversi, mostrano una buona correlazione tra loro. La variabilità biologica intra-individuo per questo componente è molto bassa (CVb <2%); i traguardi analitici indicano un CV intra-laboratorio <3%, raggiunto attualmente da molti metodi/sistemi, e un CV inter-laboratorio <5%. Interferenze sul dosaggio Interferiscono sul dosaggio, fornendo: a) falsi valori più bassi Condizioni che abbreviano l emivita eritrocitaria. Vit. E, Vit. C, Emoglobinopatie (a seconda dei metodi). b) falsi valori più alti Anemia da deficit di ferro. Emoglobinopatie, Ipertrigliceridemia, Iperbilirubinemia, Uremia, Alcolismo cronico, Ingestione cronica di salicilati (a seconda dei metodi). Poiché le interferenze sono per lo più metodo-specifiche, è importante porre grande attenzione a questo aspetto nella valutazione del dato di laboratorio. I dosaggi possono essere effettuati sia su sangue venoso che su sangue capillare del dito. Il campione di sangue intero è stabile per 1 settimana a 4 C e per un anno a - 70 C. Recentemente sono stati introdotti sistemi di raccolta del sangue mediante provette contenenti reagenti stabilizzanti/lisanti. Utilizzo del test. L ADA e altre organizzazioni scientifiche raccomandano di misurare l HbA1c routinariamente per la verifica del controllo glicemico e per il monitoraggio della terapia di mantenimento. Riguardo i goal terapeutici è consigliabile riferirsi ai valori risultanti da trial clinici randomizzati prospettici come il DCCT (nel Diabete Tipo 1 ) e il UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study, nel Diabete Tipo 2) che hanno documentato la relazione tra controllo glicemico e rischio di sviluppo e progressione di complicanze croniche del diabete. 27

28 Goal terapeutico, secondo l ADA, è mantenere un valore di HbA1c < 7% e di rivalutare la terapia quando il valore risulta sopra l 8%. Tali valori di HbA1c sono applicabili solo ai metodi certificati. Frequenza del test per l HbA1c è a discrezione del medico curante ed in relazione con il grado di compenso. Sia nel diabete di tipo 1 che in quello di tipo 2 si consiglia la determinazione dell HbA1c In media 2 volte l anno (ogni 6 mesi) nei soggetti il cui trattamento ha raggiunto il goal terapeutico (HbA1c <= 7%), con uno stabile controllo glicemico, al massimo ogni trimestre nei cambiamenti terapeutici e nei soggetti che non hanno raggiunto il goal terapeutico. NOME PROFILO ESAME COD. INTERNO PROFILO SEMPLICE LA PROF-SEMPLICE DIABETICI DESC. ESAME COD. DESC. NOMENCLATORE NOMENCLA -TORE PRELIEVO DI SANGUE COSTO Prelievo LA-1000 PRELIEVO DI SANGUE 2,60 Glicemia LA-1128 GLICEMIA GLUCOSIO 1,30 Emoglobina glicata LA-1135 HBA1C (EMOGLOBINA GLI Hb GLICATA 10,60 COSILATA) Es. urine completo LA-1083 ES. URINE COMPLETO URINE Es C. F. e M. 2,05 La definizione del quadro metabolico nel diabete mellito di prima diagnosi ha l obiettivo di fornire elementi indispensabili all impostazione della terapia: 28

29 NOME PROFILO ESAME COD. INTERNO LA PROF-GENERALE DIABETICI DESC. ESAME COD. DESC. NOMENCLATORE NOMENCLA -TORE PRELIEVO DI SANGUE COSTO Prelievo LA-1000 PRELIEVO DI SANGUE 2,60 Glicemia LA-1128 GLICEMIA GLUCOSIO 1,30 Emoglobina glicata LA-1135 HBA1C (EMOGLOBINA GLI Hb GLICATA 10,60 COSILATA) Es. urine completo LA-1083 ES. URINE COMPLETO URINE Es C. F. e M. 2,05 Microalbuminuria LA-1175 MICROALBUMINURIA MICROALBUMINURIA 4,65 Colesterolo totale LA-1070 COLESTEROLEMIA COLESTEROLO TOTALE 1,15 LDL Colesterolo LA-1161 COLESTEROLO LDL COLESTEROLO LDL 0,65 HDL Colesterolo LA-1137 COLESTEROLO HDL COLESTEROLO HDL 1,85 Trigliceridi LA-1241 TRIGLICERIDEMIA TRIGLICERIDI 1,30 Uricemia LA-1244 URICEMIA URATO 1,25 Creatinina LA-1072 CREATININEMIA CREATININA 1,25 GOT LA-1130 AST (GOT) AST GOT 1,15 GPT LA-1131 ALT (GPT) ALT GPT 1,15 Gamma GT LA-1125 GAMMA GT GAMMA GT 1,25 Emocromo con formula LA-1133 EMOCROMO COMPLETO EMOCROMO 3,20 NB: verificare se gli esami del profilo sono stati eseguiti negli ultimi tre mesi, in caso affermativo non utilizzare il profilo, ma integrare quelli già eseguiti. Nella GESTIONE INTEGRATA del DIABETE MELLITO di TIPO 2 Questi esami di laboratorio costituiscono il quadro basale con cui inviare al Centro Diabetologico un paziente con DIABETE MELLITO di prima diagnosi per la I visita di stadiazione delle complicanze. LIPIDI Sia il diabete di tipo 1 che quello di tipo 2 sono associati ad un marcato incremento di rischio CHD (coronary heart disease), patologie cerebrovascolari e vascolari periferiche; tali malattie rappresentano le principali cause di morbilità e mortalità nei soggetti diabetici. In questi pazienti l Aterosclerosi (ATS) e le sue complicanze, in genere, giungono precocemente con una frequenza da 2 a 4 volte superiore rispetto a quella riscontrabile nei soggetti non diabetici e la progressione dell ATS, di norma lenta, è molto accelerata. L aumento del rischio cardiovascolare è dovuto a molteplici fattori tra cui anche l alterazione dei lipidi ematici (ipertrigliceridemia, ipocolesterolemia HDL e, a volte, ipercolesterolemia LDL), nella maggior parte dei casi più pronunciata nel diabete di tipo 2 e nel IGT (Impaired Glucose Tolerance) che nel diabete di tipo 1. Un buon controllo glicemico può migliorare l alterazione lipidica; se questo non avviene è necessaria la correzione dei livelli ematici dei lipidi. Su quest ultimo concetto vi è piena concordanza tra le linee guida per il Diabete e quelle per i Lipidi. L ATP III (Adult Treatment Panel III) Statunitense, ultimo aggiornamento del 2004, individua 3 categorie di rischio per CHD e inserisce il diabete nella prima categoria, quella a rischio maggiore, cioè ìl rischio di un evento coronarico a 10 anni è >20 %. Il diabete viene classificato come rischio equivalente alla CHD, pertanto il goal per LDL-C è molto basso: < 100 mg/dl. 29