PROPOSTA PER UNA GESTIONE CONDIVISA

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1 DIABETE MELLITO TRA MEDICO DI MEDICINA GENERALE E DIABETOLOGO. PROPOSTA PER UNA GESTIONE CONDIVISA 5 DICEMBRE 2014 SECONDA edizione sede della Asociazione Artigiani e Piccola impresa Città della riviera del Brenta via Brenta Bassa, n 34 DOLO (VE) GESTIONE INTEGRATA Dott.Franzolin Raffaele MMG U.T.A.P. Noale (VE)

2 DIABETE MELLITO TRA MEDICO DI MEDICINA GENERALE E DIABETOLOGO. PROPOSTA PER UNA GESTIONE CONDIVISA 28 NOVEMBRE 2014 Sala Convegni Ospedale Largo San Giorgio, 3 Noale (VE) GESTIONE INTEGRATA Dott. Franzolin Raffaele MMG U.T.A.P. Noale (VE)

3 La Gestione Integrata del diabete Mellito È una partecipazione congiunta dello Specialista e del Medico di Medicina Generale o Pediatra di Libera Scelta in un programma stabilito d'assistenza nei confronti dei pazienti con patologie croniche in cui lo scambio di informazioni,che vanno oltre la normale routine,avviene da entrambe le parti e con il consenso informato.

4 Perchè una Gestione Integrata del diabete Mellito Per favorire,dove necessario,l'appropriatezza e la sicurezza dell'assistenza del Paziente affetto da malattia Diabetica. Per condividere un corretto approccio alla malattia favorendo la: la prevenzione primaria; la diagnosi precoce; la precisa terapia; la diagnosi precoce,la prevenzione primaria e secondaria delle complicanze acute e croniche.

5 I pericoli di una mancata integrazione tra i MMG E IL CAD Sovrapposizione e duplicazione degli interventi rivolti al paziente; Difficoltà di accesso ai servizi offerti dall'azienda Sanitaria; Ricoveri evitabili o non appropriati; Aumento del carico lavorativo al CAD e presso gli ambulatori del MMG ; Demotivazione ed influenza negativa sulla professionalità del MMG.

6 I punti fondamentali di un progetto per la Gestione Integrata Integrazione tra le varie figure professionali Linee guida condivise Patto con il paziente per un pieno coinvolgimento e una gestione consapevole della malattia

7 Integrazione tra varie figure professionali:chi fa cosa MMG Identificazione popolazione a rischio diabete tra i propri assistiti; Diagnosi precoce di malattia Diabetica tra gli assistiti,e del D.Gestazionale; Presa in carico,in collaborazione con il CAD,delle persone con diabete e condivisione del piano di cura; Valutazione periodica,mediante attuazione di una medicina di iniziativa,dei propri pazienti secondo il piano di cura adottato,finalizzata al buon controllo metabolico e alla diagnosi precoce delle complicanze; Interventi di educazione sanitaria e counselling,in collaborazione con il CAD, rivolti alla promozione di stili di vita adeguati e all'autogestione della malattia; Raccolta dei dati clinici delle persone con diabete in maniera omogenea con il CAD di riferimento (formato elettronico condiviso)

8 Integrazione tra varie figure professionali:chi fa cosa CAD Presa in carico,in collaborazione con i MMG e altri Specialisti,dei diabetici con instabilità metabolica,complicanze ;diabete in gravidanza,diabete gestazionale,diabete insulino dipendente; Trattamento mediante infusori di insulina; Effettuazione,in collaborazione con i MMG,di interventi di educazione sanitaria e counselling delle persone a rischio e delle persone con diabete; Valutazione periodica,dove sia previsto dal piano di cura adottato,o da necessità di ripristinare l'equilibrio metabolico scompensatosi,dei pazienti diabetici di tipo II seguiti con il protocollo di gestione integrata. Valutazione per una diagnosi precoce delle complicanze; Raccolta dei dati clinici delle persone con diabete in maniera omogenea con il MMG di riferimento (formato elettronico condiviso) Attività di aggiornamento in Diabetologia rivolto ai MMG Inquadramento del Diabete neodiagnosticato,dove richiesto nel piano di G.I.

9 Linee Guida di riferimento Standard Italiani per la cura del diabete mellito 2014(AMD-SID) Standard di cura dell'american Diabetes Association (ADA 2014) Documento di indirizzo di IGEA (gestione integrata del diabete mellito di tipo 2 nell'adulto) Linee guida NICE (National Institute for Healt and clinical Excellence)

10 PROGETTO IGEA Illustra le principali vie per affrontare la malattia diabetica in modo uniforme a livello Nazionale,individuando obbiettivi centrati sulla prevenzione,sulla diagnosi precoce,sulla gestione della malattia e delle complicanze,sul miglioramento dell'assistenza e degli esiti. coordinato dal Centro Nazionale di epidemiologia del ISS.

11 Patto con il paziente per un pieno coinvolgimento e una gestione consapevole della malattia La responsabilizzazione e il coinvolgimento attivo del paziente nel processo di cura possono fare aquisire gli strumenti idonei per una autogestione ed una collaborazione in forma proattiva con il proprio MMG. (patient empowerment)

12 POSSIBILI COMPETENZE DEL VOLONTARIATO INFORMAZIONE AL PAZIENTE INFORMAZIONE ALIMENTARE PROMOZIONE DELL'ATTIVITA' FISICA ISTRUZIONE ALL'AUTOCONTROLLO DOMICLIARE DELLA GLICEMIA CAPILLARE

13 PIATTAFORMA CHE VEICOLA I DATI RELATIVI ALMONITORAGGIO DI UN PAZIENTE DIABETICO DAL MMG AL DIABETOLOGO E VICEVERSA SERVER CENTRALE CONTENENTE TUTTE LE SCHEDE DIABETE NUOVO? NOTO? COMPILO SCHEDA IN CARTELLA MMG DOPO UNA VISITA IL DIABETOLOGO REDIGE UN REFERTO CHE IL MMG PUO' IMPORTARE IN CARTELLA DIABETOLOGO I DATI DEI PAZIENTI PROVENGONO DALLE SCHEDE DEL MMG LA SCHEDA INCLUDE: DATI ANAGRAFICI, ANAMNESTICI,TERAPIA, LABORATORIO,CLINICA, IN RELAZIONE AL DIABETE TUTTI I DATI PRESENTI IN CARTELLA DEVONO PRECOMPILARE LA SCHEDA LA SCHEDA CON I DATI VIENE INVIATA AL CAD

14 Percorso Diagnostico Terapeutico Paziente con iperglicemia Diabete tipo II No Il Medico fa diagnosi di Diabete IGT o IFG? Follow up Sì No Diagnosi di Diabete? Sì Inquadramento diagnostico e cura secondo LG condivise Inquadramento al CAD Follow up Diabete non complic / no insulina No Diabete complicato? Sì No Aggravamento clinico? Sì Valutazione al CAD No Diabete complicato? Sì GESTIONE INTEGRATA MMG/CAD

15 UNO SGUARDO ALL'ASSISTENZA DEL DIABETICO IN EUROPA Gran Bretagna :il sistema NHS si caratterizza per la spiccata integrazione territoriale. Ogni MMG è controllato e deve rendere conto se prescrive più accessi a cure Specialistiche o a interventi di quanto non facciano altri MMG con portafoglio di pazienti simile. Francia: il MMG viene incentivato a seguire un protocollo di percorso definito dalle Linee Guida Nazionali con riferimento a un servizio Specialistico appartenente alla rete di cure Francese

16 UNO SGUARDO ALL'ASSISTENZA DEL DIABETICO IN EUROPA Germania : modello simile al Francese,il MMG viene incentivato a prendere in carico il diabetico,che a sua volta viene incentivato a partecipare al programma di cura con un benefit su esenzione tickets o visite ambulatoriali

17 UNO SGUARDO IN ITALIA I numerosi progetti di gestione integrata realizzati in Italia dimostrano i benefici di tale sistema, sia per i pazienti che per gli operatori sanitari e le amministrazioni. Le esperienze hanno evidenziato miglioramenti circa la soddisfazione degli utenti, la precocità della prima diagnosi, il compenso della malattia, la riduzione delle complicanze ed il calo dei ricoveri ospedalieri.

18 EPIDEMIOLOGIA Tra i cittadini del Veneto sono i pazienti con Diabete (noto) il 95% è di tipo 2 con nuovi casi/anno Si stimano in le persone con diabete ignoto

19 Costi della malattia diabetica Il Veneto spende ogni anno - per la cura dei pazienti con diabete oltre 750 milioni di Euro Il 60% di tale spesa è legata alla complicanze cura delle

20 PAZIENTI IN TRATTAMENTO FARMACOLOGICO PER DIABETE MELLITO SOLO IPOGLICEMIZZANTI SOLO INSULINE IPOGLICEMIZZ.+INSULINE TOTALE Prevalenza dei Diabetici Nella popolazione totale ULSS. N.13 4,18 4,28 4,39 4,64 4,87 5,09 5,18 5,16 6,1

21 Progetto Obiettivo DGR Veneto n. 3485/2009 Monitoraggio epidemiologico continuo del diabete Screening: prevenzione primaria a tutte le età Diagnosi precoce: prevenzione secondaria Prevenzione complicanze croniche: prevenzione terziaria Gestione integrata fra MMG e team diabetologici Personalizzazione di PDTA condivisi Forme innovative di assistenza coordinate in rete informatica Organizzazione della cura su tre livelli assistenziali Rete dei team specialistici con maggiore razionalizzazione nella distribuzione sul territorio.

22 Piani aziendali per la prevenzione e organizzazione dell assistenza Descrizione delle risorse economiche, umane e strumentali Inoltrati alla Regione Veneto nella primavera 2010 Esaminati e approvati dalla Giunta Regionale (dic. 2010) Finanziati con DGR n. 951 del 5 luglio 2011

23 LEGGE REGIONALE n. 24 dell 11 Novembre 2011 strumento legislativo che disciplina gli interventi rivolti alla prevenzione, diagnosi e cura del diabete mellito, migliorando le modalità di cura dei cittadini diabetici attraverso la diagnosi più precoce della malattia e la prevenzione delle sue complicanze.

24 Deliberazione 180 del 29/03/2013 Azienda ULSS n. 13 ai sensi della DGRV n del 17/11/2009 Documento per la riorganizzazione del Centro Diabetologico e per la presa in carico dei pazienti diabetici nel territorio della Azienda ULSS 13 Obiettivo di tale documento è quello di definire gli aspetti organizzativi, logistici ed operativi del Centro diabetologico a seguito della recente collocazione a livello Distrettuale e di definire la sua integrazione e collaborazione con la rete territoriale, in particolar modo con i Medici di Medicina Generale con le Associazione dei Pazienti e con le Farmacie Territoriali

25 CONCLUSIONI Il Diabete interessa molti aspetti della vita di una persona,coesiste molte volte con altre malattie croniche e deve essere gestito per lungo tempo. Può considerarsi un paradigma dell'importanza di collaborare in gruppi interdisciplinari. Solo con questa visione si può immaginare di ridurre il rischio di frammentazione delle cure necessarie,spreco di risorse,deficit assistenziali. In tale contesto è indispensabile il coinvolgimento del MMG,come garante della conoscenza globale del Paziente e delle realtà territoriali in cui si muove.

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