Criteri diagnostici in evoluzione. Diabete di tipo 2: una malattia spesso misconosciuta

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1 Il diabete mellito è una patologia che interessa, complessivamente, il 3% della popolazione piemontese, tra cui soggetti in età lavorativa. Il diabete comporta rilevanti oneri umani, sociali, economici e sanitari per le persone e per la società: i soggetti diabetici hanno un maggior rischio di ricovero ospedaliero, di disabilità, di malattia cardiovascolare, di ricorso alla dialisi e di retinopatia. L'incidenza del diabete di tipo 2 sembra stabile nel tempo, mentre sembra in aumento l'incidenza del diabete di tipo 1; occorre investire nella ricerca sull'incidenza per chiarire in modo valido queste ipotesi. La prevalenza della malattia presenta una variabilità geografica legata o all'offerta o ai fattori di rischio: anche questa domanda richiede nuovi investimenti per la ricerca. Sono documentabili profonde diseguaglianze sociali nella prevalenza e nella mortalità per diabete, che rivelano una particolare fragilità, nei confronti della malattia, da parte delle persone meno dotate di risorse (capacità di riconoscerla e di gestirla). DIABETE MELLITO Contrariamente ad altre patologie croniche, l'epidemiologia del diabete è ancora ai primi passi. Il fatto è in gran parte derivato da una serie di difficoltà insite nella definizione della malattia, specie per quanto attiene al diabete di tipo 2, nonché alle tecniche diagnostiche, ed all esistenza della patologia in forma silente. I criteri diagnostici hanno subito una progressiva evoluzione dalla prima definizione del National Diabetes Data group dell American Diabetes Association nel 1989, adottati poi dall Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), attraverso una revisione proposta dalla stessa American Diabetes Association nel 1997, accettati nel 1999 anche dall OMS e nel nostro Paese. Detti criteri si pongono l obiettivo di seguire criteri eziologici, di essere più accurati nell individuazione dei soggetti positivi, di non richiedere procedure diagnostiche onerose. Permane comunque il problema che, mentre il diabete di tipo 1 per l evidenza dei sintomi viene sempre sicuramente diagnosticato e individuato e può quindi essere classificato, almeno convenzionalmente, per l età di esordio ed il tipo di trattamento, cioè l insulina, il diabete di tipo 2 si manifesta in modo eterogeneo, dalla forma asintomatica a quella conclamata, e può essere individuato solo con il rilevamento di specifiche soglie glicemiche, che molte volte capitano all osservazione solo fortuitamente. E evidente quindi che la malattia risulta frequentemente misconosciuta. Considerato che per il diabete di tipo 1 si calcola in Italia una prevalenza dello 0,08-0,10% mentre per il diabete di tipo 2 si riferisce una prevalenza del 3-4% è chiaro che i dati della dimensione complessiva del fenomeno sono completamente condizionati dalla completezza dell informazione relativa al diabete di tipo 2 (1,2). Un altro aspetto da avere presente quando si legga un dato di prevalenza del diabete è la fascia di età a cui il dato si riferisce. Infatti, in Italia, ad una prevalenza di diabete intorno al 3% riferita all intera popolazione fa riscontro Criteri diagnostici in evoluzione Diabete di tipo 2: una malattia spesso misconosciuta 251

2 Tre diabetici ogni 100 persone Complicanze e carico per i servizi sanitari un tasso superiore, sino al 10%, se si considera la popolazione adulta, cioè di età maggiore ai 40 anni. I più recenti e completi dati epidemiologici italiani derivano da un progetto finalizzato del Ministero della Sanità (3) sviluppato alla fine degli anni '80, mirante a definire la prevalenza del diabete noto, utilizzando una metodologia standardizzata. Nelle aree oggetto di indagine è stato compilato un elenco di tutti i diabetici residenti, utilizzando diverse fonti di informazione e operando opportuni controlli incrociati tra le diverse fonti individuate, seguendo infine il metodo della cattura-ricattura. Le aree corrispondevano a 8 USL di diverse regioni dislocate in tutto il territorio nazionale. Queste indagini hanno prodotto stime di prevalenza che si aggirano tra il 2,6% e il 3,2% e indicano ragionevolmente una prevalenza di diabete noto intorno al 3% per l intera nazione. Relativamente a tutta la popolazione l età media stimata alla quale viene generalmente diagnosticata la malattie è di 59 anni per gli uomini e 64 anni per le donne e, dal momento della diagnosi, l attesa di vita è di circa 15 anni. Dai dati dello stesso studio del Ministero della Sanità risultano in trattamento insulinico il 15% dei casi (di questi circa il 20% è rappresentata da soggetti con diabete di tipo 1), in trattamento con ipoglicemizzanti orali il 70%, mentre il restante 15% non è trattato con farmaci (4). Le stime dell O.M.S. prevedono un incremento della popolazione affetta da diabete mellito, dovuto all'effetto combinato dell'aumento nell aspettativa di vita, dei cambiamenti dello stile di vita e del regime alimentare, e dell aumento dell obesità. Quindi, oltre alla prevalenza dei malati, risulta molto importante anche la misura e il monitoraggio continuo dell incidenza dei nuovi casi di malattia diabetica. I dati della letteratura dimostrano in Italia una incidenza del diabete di tipo 1 pari al 6-10 per persone-anno alla quale fa riscontro, come già ricordato, una prevalenza dell 1 per 1.000, comprensiva dei cosiddetti LADA, casi di diabete di tipo 1 insorto in età adulta (2). Scarsi, invece, sono i dati relativi all incidenza del diabete di tipo 2 per la mancanza di registri di tale patologia. Unico dato disponibile di una certa ampiezza, è quello dello studio di Laxa in Svezia condotto tra il 1972 e il 1987, che dimostra una incidenza del 4 per persone-anno in una situazione ove la prevalenza corrisponde al 4%. Pare quindi che l incidenza risulti dieci volte inferiore alla prevalenza (5). La dimensione del fenomeno diabete mellito risulta di particolare carico per i sistemi sanitari non solo per la numerosità della popolazione affetta, ma anche per le conseguenze della malattia, che nella sua naturale evoluzione è causa diretta di complicanze costituite da altre patologie di rilevante costo sociale. Prima tra queste va evidenziata la patologia cardiovascolare, ricordando che le persone affette da diabete mellito, rispetto alla popolazione generale, hanno un rischio aumentato di 1,5-3 volte di manifestare un infarto miocardico, e di 1,4 volte di morire per un incidente cardiovascolare (Verona study) (6-7). Il fenomeno trova correlazione con il cattivo compenso metabolico e con l instabilità glicemica. La malattia diabetica, inoltre, ha un impatto severo nello sviluppo dell insufficienza renale cronica che richiede il ricorso al trattamento dialitico sostitutivo. I soggetti affetti da diabete mellito all interno della popolazione dei dializzati costituiscono una coorte di rilevante numerosità, in continuo incremento per la crescita dei nuovi accessi. In casistiche nord europee e statunitensi la nefropatia diabetica è la prima causa di insufficienza renale con 252

3 u om in i d on ne - Diabete mellito - accesso in dialisi. Infine, l OMS individua nel diabete mellito la prima causa di cecità legale in età lavorativa e seconda causa, dopo i traumatismi, di amputazioni agli arti inferiori (8). Casistiche su coorti di pazienti seguiti da servizi di Diabetologia italiani evidenziano una prevalenza del 20% per la retinopatia diabetica, del 0,5% per la cecità, dell 1% nei maschi e del 0,4% nelle femmine per le amputazioni (4,9). E' evidente quindi che il diabete mellito rappresenta un problema di salute che richiede interventi specifici per migliorarne il decorso e ridurne l impatto sulla vita dell individuo e sulla società. Nel descrivere la mortalità per diabete mellito occorre tenere conto delle modalità con cui viene raccolta l'informazione sulla causa di morte, e delle caratteristiche della patologia. Ai fini delle statistiche di mortalità viene sempre utilizzata, come causa di morte, quella che il curante indica, sulla scheda di morte ISTAT, come causa principale ("quella che ha dato inizio al concatenamento causale che ha portato al decesso"). Poiché è noto come il diabete sia associato a numerose patologie cronico-degenerative gravi, a loro volta possibili cause di morte (per esempio la cardiopatia ischemica) è frequente che vengano indicate come cause di morte queste ultime e non il diabete mellito. Conseguenza di ciò è una sottostima della mortalità per questa causa. Nonostante queste avvertenze, l'analisi della mortalità riveste comunque un ruolo rilevante nella descrizione degli effetti del diabete sulla salute della popolazione. Per le difficoltà di rilevazione della morbosità, che verranno documentate nel paragrafo successivo, non sono infatti disponibili serie storiche sulla distribuzione del diabete in Italia e in Piemonte. L'utilizzo della mortalità, al contrario, consente di confrontare l'andamento temporale in Italia e in Piemonte a partire dal Dalla figura 1 emerge come, nonostante una certa irregolarità nel trend, la mortalità sia andata progressivamente riducendosi in entrambi i sessi, e come il Piemonte si collochi in una situazione avvantaggiata rispetto la resto del Paese, avendo tassi di mortalità negli uomini e nelle donne rispettivamente del 25% e del 35% inferiori. Una mortalità sottostimata e in progressiva riduzione Figura 1. Mortalità per diabete mellito in Italia e in Piemonte nel periodo 1980/ Tassi standardizzati per età per In Piemonte tassi più bassi uomini Piemonte uomini Italia donne Piemonte donne Italia 253

4 La tabella 1 riporta la distribuzione della mortalità per diabete mellito nei residenti delle ASL del Piemonte. Gli uomini mostrano un modesto eccesso di mortalità, ma il dato più rilevante è la presenza di differenze di una certa entità nei tassi, che variano, negli uomini, da un minimo del 12,3 per ad un massimo del 20, e, nelle donne da 11,6 a 19,7. Tabella 1. Mortalità per diabete mellito nelle ASL del Piemonte, 1995/ Numero di decessi e tassi standardizzati per Aziende Sanitarie Decessi 1997 Tasso uomini/donne uomini donne ASL 1-4 TORINO ,1 11,6 ASL 5 COLLEGNO 63 13,7 16,6 ASL 6 CIRIÈ 44 19,8 16,1 ASL 7 CHIVASSO 48 13,4 16,5 ASL 8 CHIERI 73 20,1 14,6 ASL 9 IVREA 67 18,9 17,1 ASL 10 PINEROLO 46 19,0 15,8 ASL 11 VERCELLI 52 18,2 15,2 ASL 12 BIELLA 53 17,7 13,3 ASL 13 NOVARA 82 16,6 14,0 ASL 14 OMEGNA 43 13,3 13,7 ASL 15 CUNEO 36 15,2 12,5 ASL 16 MONDOVÌ 30 13,4 14,0 ASL 17 SAVIGLIANO 58 13,6 17,8 ASL 18 ALBA 50 13,8 17,4 ASL 19 ASTI 71 15,4 14,2 ASL 20 ALESSANDRIA 69 16,8 13,9 ASL 21 CASALE M ,7 19,7 ASL 22 NOVI LIGURE 51 12,3 14,4 TOTALE REGIONALE ,7 14,5 La morbosità: il registro Regionale Diabetici Nella Regione Piemonte è attivo un registro correlato all emissione della tessera per i cittadini diabetici istituito nel 1989 in applicazione della L. 115/87 e del DM 7/1/88 n.23, operativo da tale data ed attualmente gestito con procedura completamente informatizzata derivante dal collegamento on line di tutti i servizi di Diabetologia del territorio regionale. E compito istituzionale di tali servizi effettuare l immissione dei dati anagrafici e clinici informativi. I pazienti sono motivati alla registrazione, perché la tessera rappresenta attestazione di patologia ufficiale per ottenere l esenzione dalla contribuzione alla spesa sanitaria ed il documento necessario per ottenere gratuitamente la fornitura dei presidi diagnostici - terapeutici. La prevalenza del Diabete Mellito nella Regione Piemonte, desumibile dalle iscrizioni al Registro Regionale Diabetici (SIRD) al è descritta nella tabella

5 Tabella 2. Soggetti diabetici nelle ASL del Piemonte iscritti al registro al 31/12/ Numero di casi, prevalenza e prevalenza standardizzata per 100. Prevalenza Aziende Casi Prevalenza standardizzata Sanitarie uomini donne ASL 1 - TORINO ,01 2,34 1,69 ASL 2 - TORINO ,91 2,17 1,59 ASL 3 - TORINO ,09 2,37 1,85 ASL 4 - TORINO ,46 2,59 2,16 ASL 1-4 TORINO ,11 ASL 5 COLLEGNO ,98 2,54 2,02 ASL 6 CIRIÈ ,81 2,38 1,94 ASL 7 CHIVASSO ,76 2,26 1,91 ASL 8 CHIERI ,26 2,74 2,27 ASL 9 IVREA ,54 1,84 1,52 ASL 10 PINEROLO ,72 1,94 1,59 ASL 11 VERCELLI ,53 2,40 1,90 ASL 12 BIELLA ,29 2,44 1,77 ASL 13 NOVARA ,28 2,64 1,93 ASL 14 OMEGNA ,66 2,09 1,55 ASL 15 CUNEO ,14 1,48 1,34 ASL 16 MONDOVÌ ,95 1,25 1,15 ASL 17 SAVIGLIANO ,84 1,35 1,28 ASL 18 ALBA ,47 1,55 1,71 ASL 19 ASTI ,61 2,39 2,11 ASL 20 ALESSANDRIA ,41 2,33 1,83 ASL 21 CASALE M.TO ,42 2,40 1,89 ASL 22 NOVI LIGURE ,78 1,71 1,52 TOTALE REGIONALE ,97 2,22 1,79 Si rileva una notevole variabilità tra le diverse aree del territorio passando da un massimo di 3,61% per l ASL 19 Asti ad un minimo dell 1,84% per l ASL 17 Savigliano e dell 1,95% per l ASL 16 Mondovì. Una volta controllata la distribuzione per età, la variabilità residua può essere spiegata o da una diversa incidenza della patologia legata ad una diversa distribuzione dei fattori di rischio, o ad una diversa intensità di offerta di servizi che facilitano il riconoscimento e il trattamento della malattia, o, infine, ad una diversa sopravvivenza per la malattia. Il dato dell ASL 21 (Casale Monferrato) può essere verificato con quanto rilevato nell indagine sviluppata per iniziativa del Ministero della Sanità nei primi anni 90 ove era stata riferita una prevalenza del 2,7% (10). L incremento potrebbe coincidere con il potenziamento dell U.O. di Diabetologia locale che ha esteso la sua attività in sede extraospedaliera nei distretti, migliorando conseguentemente l individuazione di casi di diabete mellito misconosciuto. La tabella 3 riporta la distribuzione per grandi classi di età della popolazione diabetica Variabilità geografica nella prevalenza 255

6 Tabella 3. Diabete per classi di età e sesso in Piemonte nel Numero di casi e percentuali. Età < 30 anni Età anni Età > 65 anni casi % casi % casi % Maschi 962 1, , ,1 Femmine 788 1, , ,5 Totale Regione , , ,0 L incidenza Si osserva che la maggior parte dei soggetti diabetici è compresa nella classe oltre i 65 anni ( casi). Fino a 64 anni risulta maggiormente rappresentato il sesso maschile, mentre il rapporto si inverte dopo i 65 anni, data la maggior sopravvivenza del sesso femminile. I soggetti in età giovanile affetti da diabete mellito sono La registrazione delle nuove diagnosi di diabete mellito negli anni può approssimare l incidenza della patologia, che viene valutata separatamente per il tipo 1 e per il tipo 2 secondo la classificazione clinica effettuata dalle UU.O.O. di Diabetologia notificanti (figura 2). Figura 2. Nuove registrazioni di casi di diabete mellito tipo 1 e tipo 2 in Piemonte nel periodo 1994/ Tassi di incidenza per (diabete tipo 1) e per (diabete tipo 2) Diabete Tipo 2 Diabete Tipo1 Per il diabete di tipo 1 si osserva un lieve aumento negli anni , mentre per il diabete di tipo 2 il numero di nuovi casi risulta relativamente stazionario negli anni. La diminuzione osservabile nel 1999, corrispondente al periodo di transizione per il cambiamento della procedura di registrazione, dovrà essere valutata alla luce delle registrazioni dell anno Il dato riguardante l incidenza del diabete Mellito di tipo 1 è oggetto di particolare controllo ed analisi nella Provincia di Torino a cura di un gruppo di lavoro coordinato dal Dipartimento di Medicina Interna dell Università di Torino che, dal 1984, mantiene attivo un registro di popolazione per tale patologia (11). Tale registro, che include tutti i soggetti con esordio della malattia in età 0-29 anni, è attualmente l unico attivo in Italia oltre a quello in Sardegna ed è in grado di produrre stime accurate dell incidenza di diabete non solo nei bambini, ma anche nell età post puberale. Il registro utilizza quale fonte primaria di rilevamento dei casi gli archivi dei Servizi di 256

7 diabetologia della Provincia di Torino e, quale fonte secondaria, il Registro Regionale dei soggetti diabetici (SIRD). La completezza stimata della rilevazione nel periodo , che utilizza il metodo della cattura ricattura a due fonti, è risultata elevata. E in corso la validazione dei casi incidenti nel periodo Il tasso di incidenza di diabete mellito Tipo 1 (incidenza per anni/persona) nell età 0 29 anni è risultato pari a 7,78 (Intervalli di Confidenza 95% 7,26 8,32), con tassi più elevati nei maschi rispetto alle femmine: 8,78 (IC 8,02 9,60) verso 6,72 (IC 95% 6,05 7,47). Il picco di incidenza è evidente nell età anni, eccetto che nel periodo , in cui è anticipato all età 5 9 anni (tabella 4). Tabella 4. Incidenza di diabete mellito tipo 1 per classi di età nella popolazione residente nella Provincia di Torino, periodo 1984/ Numero di casi, tassi per persone/anno e intervalli di confidenza al 95%. Periodo Classe di età Tasso Tasso Tasso casi casi casi (95% CI) (95% CI) (95% CI) ,17 7,50 8, (3,5-7,7) (5,3-10,6) (5,3-12,4) ,82 10,74 11, (5,8-10,5) (8,1-14,2) (8,5-17,0) ,10 13,10 11, (9,0-13,8) (10,5-16,4) (8,0-15,9) ,40 7,76 7, (5,8-8,5) (5,9-9,9) (5,0-10,9) ,00 6,35 7, (4,6-7,8) (4,9-8,3) (5,2-10,2) ,70 6,50 6, (3,4-6,5) (5,0-8,4) (4,7-9,1) Totale 7,07 8,25 8, (6,3-7,9) (7,4-9,2) (7,2-9,6) Rischio Relativo 1,20 1,23 aggiustato per 1 (1,03 1,41) (1,02 1,48) età Controllando per età e sesso, emerge un incremento lineare dell incidenza nel periodo pari al 2,25% (0,44-4,10) per anno, non ancora dimostrato finora in letteratura in un paese dell area mediterranea. L entità dell incremento è comparabile al dato rilevato nei registri nord europei, e sottolinea come l incremento nella diffusione dei determinanti della malattia sia pressoché ubiquitario. Inoltre, si è evidenziato per la prima volta in letteratura come l incremento interessi non solo l età infantile, ma anche i giovani adulti. Al fine di fornire elementi utili all identificazione dei determinanti della malattia, è importante evidenziare se gli incrementi temporali di incidenza coinvolgono tutti i soggetti a rischio nello stesso momento (effetto periodo) oppure longitudinalmente tutti i soggetti appartenenti alla stessa coorte di nascita (effetto coorte). Nel primo caso, l incremento temporale potrebbe essere secondario all azione, per esempio, di epidemie virali; nel secondo caso, invece, all azione di fattori operanti nella fase perinatale, come per esempio il virus della rosolia. Dal punto di vista strettamente statistico, non è stato possibile attribuire tale risultato ad un effetto periodo piuttosto che ad un effetto coorte. Tuttavia, i dati presentati in tabella 5 depongono più a favore dell ipotesi di un effetto coorte, con due epidemie coinvolgenti i Incidenza di tipo 1 in aumento 257

8 soggetti nati nel periodo e La sorveglianza epidemiologica dell andamento temporale del diabete tipo 1 da parte del Registro della provincia di Torino consentirà di monitorare nel tempo queste osservazioni, e di fornire elementi utili all identificazione dei determinanti tuttora ignoti della malattia. Tabella 5. Incidenza di diabete mellito tipo 1 nella classe di età 0-29 anni, per coorti di anno di nascita 1955/1996 e per gruppi di anno di età. (Il numero di casi è riportato in parentesi) - Tassi per persone/anno e rischi relativi (RR). ETA Coorti di anno di nascita ,70 (38) 6,00 (54) 6,50 (57) 7,40 (64) 6,35 (55) 6,54 (35) 11,10 (84) 7,67 (58) 7,30 (35) 7,82 (44) 13,10 (75) 7,39 (26) 5,17 (24) 10,74 (50) 11,26 (32) 7,50 (33) 111,98 (32) 8,05 (21) ,79 8,89 9,75 8,73 RR 95% CI 0,62 0,38-1,04 0,85 0,58-1,25 0,90 0,65-1,24 0,96 0,75-1,23 1 1,09 0,83-1,43 1,44 1,00-2,07 1,61 0,90-2,86 La tabella 6 riporta, sulla base delle informazioni derivabili dal registro regionale, i diversi tipi di terapia adottati nei diversi tipi di diabete. Trattamenti appropriati Tabella 6. Numero di casi di diabete per tipo di terapia utilizzata e relativa frequenza (per 100). Tipo Terapia Diabete Tipo 2 % Diabete Tipo 1 % Altri Tipi % Tutti i tipi % Non valorizzato 569 0, ,1 60 3, ,7 Solo dieta , , , ,7 Insulina , , , ,3 Ipoglicemizzanti orali , , , ,9 Insulina e Ipoglicem. orali , , , ,5 Totale N.B. non valorizzato esprime la percentuale di casi ove la terapia non risulta specificata. I soggetti in terapia con insulina da sola o in associazione con ipoglicemizzanti orali corrispondono a circa il 20% dei casi di diabete mellito. Questa percentuale risulta superiore al dato del già ricordato rilevamento nazionale (15%) ed esprime l impegno per l ottimizzazione del compenso metabolico e la rilevanza della popolazione che deve essere gestita con monitoraggio intensificato. 258

9 Nella popolazione con diabete di tipo 2 risultano trattati con sola dieta il 25% dei casi (15% nel rilevamento nazionale). Considerato che il buon compenso metabolico può essere ottenuto con il solo rispetto di norme igienico-dietetiche, cioè con un cambiamento dello stile di vita realizzato con interventi specifici di educazione terapeutica, il dato testimonia l efficacia delle UU.OO. diabetologiche distribuite in rete sul territorio. Il numero non trascurabile di casi con diabete di tipo 1 che risultano trattati con sola dieta o con ipoglicemizzanti orali richiederebbe una verifica particolareggiata ed è verosimilmente attribuibile ad errori di classificazione. Attraverso una procedura di record linkage tra il Registro Regionale Diabetici e l'archivio delle schede di dimissione ospedaliera è stato possibile stimare le necessità di ricovero della popolazione affetta da diabete mellito, a confronto con quella della restante popolazione. (tabella 7 e tabella 8). Le complicanze Tabella 7. Confronto tra ricoveri ospedalieri (in regime ordinario) in soggetti diabetici e non diabetici in Piemonte Sesso Ricoveri nella popolazione diabetica (iscritti al SIRD) soggetti ricoveri giorni di degenza Degenza media Ricoveri nella popolazione non diabetica soggetti ricoveri giorni di degenza Degenza media Uomini , ,23 Donne , ,35 Totale , ,29 Tabella 8. Confronto tra ricoveri ospedalieri (in regime ordinario) per tipo di diabete in Piemonte Sesso soggetti Diabete Tipo 1 Diabete Tipo 2 ricoveri giorni di degenza Degenza media soggetti ricoveri giorni di degenza Degenza media Uomini , ,06 Donne , ,68 Totale , ,86 Con un confronto diretto dei dati si osserva che i soggetti diabetici hanno un esigenza di ricovero ospedaliero quasi doppia rispetto alla restante popolazione: 17,5% contro 10,7%. Per gli stessi pare di osservare una degenza media significativamente superiore (12,5 contro 9,3). Analizzando poi le principali cause di ricovero, i soggetti con diabete mellito mostrano un rischio di ricovero ospedaliero, in confronto alla restante popolazione, superiore di 1,96 volte per neoplasia, di 4,3 volte per malattia coronarica, di 3,4 volte per malattia cerebrovascolare e di 7,8 volte per insufficienza renale cronica. Un'ulteriore informazione sull impatto della malattia diabetica sullo stato di salute in Piemonte è desumibile dal Registro Italiano Dialisi e Trapianti, che riferisce, dal 1981 al 1998, un aumento costante della proporzione, e dei nuovi casi, di diabetici in trattamento dialitico (tabella 9). Fra i diabetici il doppio di ricoveri 259

10 Tabella 9. Soggetti affetti da Diabete mellito nella popolazione in trattamento dialitico (Registro Nazionale Dialisi e Trapianto) in Piemonte nel periodo Prevalenza per 100 e incidenza per Nefropatia: problema aperto Anni Prevalenza Incidenza 1981/82 11,25 7, /84 10,61 6, /86 14,82 10, /88 16,91 13, /90 15,46 12, /92 12,63 12, /94 15,77 17, /96 18,10 21,9 1997/98 18,07 21,65 Retinopatie in diminuzione Disuguaglianza nella mortalità e nella prevalenza Particolarmente rilevante il dato dell incidenza che esprime il persistere di una difficoltà a contrastare lo sviluppo dell insufficienza renale cronica correlata alla malattia diabetica. Un'altra fonte informativa sulle conseguenze della malattia diabetica nella nostra Regione è rappresentata dai dati epidemiologici sulla retinopatia diabetica resi disponibili da una recente indagine coordinata dal Centro per la Retinopatia Diabetica del Dipartimento di Medicina Interna dell Università di Torino (12). Analizzando l archivio della Commissione Provinciale di Torino preposta alla concessione delle invalidità civile per cecità nel periodo sono stati identificati casi incidenti di cecità legalmente riconosciuta in soggetti di età maggiore e uguale a 35 anni, residenti in Provincia di Torino, pari ad un incidenza di 15,45 per anni/persona. Di questi, 185 erano casi di retinopatia diabetica (11,5%), pari a un tasso di 1,18 per anni/persona. Rispetto al periodo di calendario 1968/72, l incidenza di cecità per retinopatia diabetica aumenta linearmente fino a raggiungere un picco nel periodo , declinando poi nel periodo Tale fenomeno si manifesta per i soggetti di età compresa tra 45 e 69 anni e non nei pazienti di età superiore ai 70 anni. Questo dato documenta una riduzione dell incidenza di cecità secondaria al diabete pari al 39% nel periodo in confronto al periodo , nella fascia di età anni nella provincia di Torino, e viene attribuito ad una campagna informativa tra i medici specialisti che ha portato ad un'aumentata collaborazione tra diabetologi ed oculisti. La mancanza di una riduzione di incidenza della cecità in età superiore a 70 anni viene considerata determinata da un atteggiamento meno aggressivo nel trattamento della maculopatia diabetica nei diabetici di età più avanzata. Tra i numerosi fattori di rischio del diabete mellito, la condizione socioeconomica sta dimostrando una rilevanza crescente all'interno della letteratura internazionale. Anche in Piemonte sono documentabili differenze nella prevalenza e nella mortalità per questa causa. 260

11 Dalle indagini multiscopo ISTAT del , si rileva come gli uomini piemontesi di oltre 20 anni di età con titolo di studio di licenza media o licenza elementare abbiano una prevalenza di malattia (standardizzata per età) di circa il 20% superiore a quella degli uomini con titolo di studio elevato. Questo eccesso di rischio è molto più evidente nel caso delle donne: le Piemontesi con licenza elementare (o inferiore) hanno un rischio di diabete di oltre 2,5 volte quello delle donne laureate o con licenza media superiore; differenze di questa entità riflettono in buona misura differenze nei fattori di rischio (soprattutto l'obesità). Altrettanto marcate sono le differenze nella mortalità. In questo caso, pur con i limiti già riferiti a proposito dell'utilizzo degli indicatori di mortalità per diabete, le differenze di rischio esprimono sia differenze nei fattori di rischio, sia differenze nella capacità di trattare adeguatamente la malattia e di prevenirne le conseguenze più gravi. Dai dati dello Studio Longitudinale Torinese emerge come, nel periodo , il 45% dei decessi per diabete negli uomini e la quasi totalità dei decessi fra le donne di età anni siano correlate a differenze nel titolo di studio; queste differenze permangono, pur attenuate, nelle età più avanzate: il 25% dei decessi tra gli uomini e il 46% tra le donne di età anni sono correlate a differenze nel titolo di studio; infine, oltre i 75 anni, le differenze scompaiono tra gli uomini, ma permangono tra le donne, dove oltre il 30% dei decessi per diabete è ancora associato a differenze di istruzione. Il diabete mellito colpisce la popolazione piemontese con una prevalenza che corrisponde alla media nazionale. L incidenza negli anni oggetto di osservazione non dimostra un incremento significativo, ed il progressivo aumento della popolazione interessata è riconducibile all aumentata aspettativa di vita. Rilevante è l entità della popolazione colpita in età giovanile e lavorativa che risulta di circa soggetti. La tipologia dell approccio terapeutico specifico adottato risulta in media corrispondente agli standard internazionali ed esprime una buona qualità operativa delle strutture preposte del SSN. Gli obiettivi di una prevenzione efficace delle complicanze d organo della malattia diabetica rimangono tuttora all'ordine del giorno. Questi obiettivi sono ben individuati e quantificati dalla dichiarazione di S. Vincent (approvata da rappresentanti dei Ministeri della Sanità, delle società scientifiche diabetologiche e delle associazioni fra pazienti di tutti i paesi europei) 1. Il danno della nefropatia diabetica colpisce un numero sempre maggiore di soggetti, il rischio di un danno cardiovascolare risulta aumentato nelle persone affette da diabete mellito rispetto alla popolazione generale ed una maggiore fragilità di questi malati è dimostrata dall aumentata necessità di ricoveri ospedalieri, che, inoltre, risultano più impegnativi come dimostrato dalla loro maggior durata. Gli obiettivi per una prevenzione efficace 1 WHO Regional Office for Europe; IDF - European Region St. Vincent ottobre 1989 Obiettivi a 5 anni: * ridurre di un terzo o più i nuovi casi di cecità conseguenti al diabete. * ridurre di almeno un terzo il numero dei nuovi ingressi in dialisi per insufficienza renale. * ridurre della metà le amputazioni agli arti inferiori per gangrena diabetica. * ridurre nettamente la morbilità e la mortalità per cardiopatia coronarica nei diabetici con un intervento deciso di modificazione dei fattori di rischio * ottenere nella donna diabetica gravidanze che presentino esiti simili a quelli delle donne non diabetiche. 261

12 Sembra invece delinearsi un ridotto rischio solo dal danno terminale della retinopatia diabetica grazie, verosimilmente, a procedure organizzative più efficaci. L'ampia variabilità geografica osservata nella prevalenza del diabete mellito in Piemonte deve essere attentamente studiata per ricercare differenze nei fattori di rischio o nell'offerta di diagnosi e cura che possano suggerire politiche di correzione. Le diseguaglianze osservate a livello sociale suggeriscono che le fasce più svantaggiate della popolazione piemontese siano anche quelle che più facilmente sviluppano la patologia (a causa di una maggiore esposizione ai fattori di rischio, quali, per esempio, l'obesità) e più facilmente sono vittime delle sue conseguenze più gravi a causa di una minor capacità di controllo della malattia. Per quanto riguarda gli interventi, esiste un'omogeneità di veduta tra le organizzazioni preposte all assistenza sanitaria sulla necessità di pianificare programmi per la prevenzione, l identificazione e il trattamento del diabete e delle sue complicanze: insufficienza renale, cecità, coronaropatie e ictus, gangrena e amputazioni. Come affermato nella Dichiarazione di S.Vincent del 1989 "gli investimenti fatti oggi produrranno grandi interessi in termine di riduzione della sofferenza umana e cospicui risparmi di risorse umane e materiali. A tal fine è necessario promuovere un'azione organizzata dei servizi sanitari in attiva collaborazione con le persone affette da diabete mellito e con il loro ambiente famigliare e sociale. Gli strumenti legislativi per definire e concretizzare le modalità di intervento già esistono a livello nazionale e regionale, e sono rappresentati dalla Legge 16 marzo 1987 n 115 Disposizioni per la prevenzione e la cura del diabete mellito, dalla Legge regionale 10 luglio 1989 n 40 Predisposizione della rete dei servizi per la cura del Diabete Mellito nella Regione Piemonte in attuazione della L. 115/87, e dalla Legge Regionale 7 aprile 2000 n: 34 Nuove norme per l attuazione dell assistenza diabetologica. Questi strumenti legislativi prevedono l istituzione di un complesso di servizi specialistici di Malattie Metaboliche e Diabetologiche distribuiti in rete nel territorio regionale con collocazione in tutte la Aziende Sanitarie Regionali. Questi devono operare nell ambito di un sistema integrato, coinvolgente i medici di medicina generale ed i servizi specialistici interessati al trattamento delle complicanze. All interno del sistema è protagonista attivo il paziente, reso capace di autogestirsi, perché opportunamente educato. Nel prossimo futuro, quello dell'educazione costituirà uno degli aspetti a cui dovrà essere dedicata particolare attenzione all'interno del processo assistenziale. 262

13 1. Gallus G, Garancini P. Metodologia epidemiologica e diabete. Il diabete 6: 140, Vaccaro O, Bonora E, Bruno G, Garancini MP, Muntoni S. Il diabete in Italia. Kurtis Ed, 1996, Milano. 3. Dati epidemiologici sul diabete in Italia. Epidemiologia e Prevenzione ; 55-58, Ministro della Sanità-Direzione generale studi, documentazione sanitaria e comunicazione ai cittadini- relazione sullo stato sanitario del Paese, 2000; Roma, Anderson DKG, Svardsudd K, Tibblin G. Prevalence and incidence of diabetes in a Swedish community Diabetic Medicine, 8: 4298, Muggeo M, Verlato G, Bonora E et al. The Verona Diabetes Study: a population based survey on known diabetes mellitus prevalence and 5 year all cause mortality. Diabetologia 38: 318, Muggeo M, Verlato G, Bonora E et al. Long term instability of fasting plasma glucose predicts mortality in elderly NIDMM patients: the Verona Diabetes Study. Diabetologia 38: 672, WHO Study Group on Prevention of Diabetes Mellitus. Prevention of Diabetes Mellitus: report of WHO study group. WHO technical report series; 884, The DAI Study Group: Macrovascular complication in patients with type 2 diabetes mellitus. Annali Istituto Superiore di Sanità, aprile 2001 (in stampa). 10. Bruno G, Bargero G, Pisu E, Vuolo A, Pagano G. A population based prevalence survey of known diabetes based upon multiple indipendent data sources of ascertainment. Diabetologia 35: 851, Bruno G, Merletti F, Biggeri A et al. Piedmont Study Group for Diabetes Epidemiology: increasing trend of type 1 diabetes in children and young adults in the province of Turin (Italy). Analysis of age, period and birth cohort effects from 1984 to Diabetologia 44: 22, Porta M. Decreasing incidence of diabetes-related blindness in working age in the province of Turin, age-period-cohort analysis of temporal trend in Diabetologia (in stampa). Bibliografia 263