Il Diabete Mellito e la remissione a cura del Comitato Scientifico di Diabete Italia

Transcript

1 Sempre più frequentemente siamo raggiunti da messaggi che parlano di GUARIGIONE DEL DIABETE. Cosa c è di vero? Diabete Italia è stata interpellata e coglie l occasione per fare il punto della situazione alla luce di rigorose evidenze scientifiche. Il Diabete Mellito e la remissione a cura del Comitato Scientifico di Diabete Italia Il diabete mellito è una malattia cronica complessa che richiede:1) continui e molteplici interventi sui livelli glicemici e sui fattori di rischio cardiovascolare, finalizzati alla prevenzione delle complicanze acute e croniche; 2) un attività educativa della persona con diabete, finalizzata all acquisizione delle nozioni necessarie all autogestione della malattia; 3) il trattamento delle complicanze della malattia, qualora presenti. Diabete tipo 1 Il diabete mellito di tipo 1 è una malattia cronica. È causato da distruzione _ - cellulare, su base autoimmune o idiopatica, ed è caratterizzato da una carenza insulinica assoluta (la variante LADA, Latent Autoimmune Diabetes in Adult, ha decorso lento e compare nell adulto). Il diabete di tipo 1 è una malattia autoimmune. La manifestazione clinica si verifica dopo una significativa perdita di massa totale delle cellule _, che, si ipotizza sia tra il 70% e il 90%. Insieme alla perdita anatomica, l entità della disfunzione delle cellule rimanenti è un fattore importante e condizionante il quadro clinico e può spiegare quello stato particolare chiamato 'luna di miele- honeymoon period che interviene quando la secrezione di insulina dalle cellule _ rimanenti migliora dopo il trattamento metabolico iniziale. Durante questo periodo particolare, anche piccolissime quantità di insulina esogena sono spesso sufficienti a mantenere un buon controllo metabolico per un breve periodo di tempo. Studi di prevenzione sono in corso con l obiettivo di ristabilire auto-tolleranza nei soggetti a rischio e per rallentare la progressione a diabete conclamato. La preservazione della secrezione residua di insulina endogena (vale dire prodotta dall organismo) all'esordio della malattia, in combinazione con il trattamento con insulina esogena (vale a dire quella assicurata con la terapia), può portare ad un maggiore controllo della glicemia che, a sua volta, può comportare riduzione di complicanze. Si può dire quindi che le terapie che consentano la conservazione di una certa produzione di insulina, possono avere rilevanza clinica.

2 L'era moderna della terapia immunomodulante nel diabete di tipo 1 è iniziata con l uso della ciclosporina per il trattamento dei pazienti con diabete di tipo 1 di nuova insorgenza. Da allora, molti diversi trattamenti immuno-mirati sono stati sviluppati e sono in corso a livello sperimentale. Sono in corso anche studi nutrizionali che tentano di modificare l'esposizione a diverse componenti alimentari che si pensa possono svolgere un ruolo nell esordio della patologia. L'obiettivo generale di tutti questi trattamenti è quello di ripristinare auto-tolleranza e di impedire la distruzione delle cellule _ del pancreas. Purtroppo, nessuno dei trattamenti con agenti somministrati singolarmente ha raggiunto la remissione metabolica stabile e quindi il passo successivo nello sviluppo clinico probabilmente coinvolgerà combinazioni di agenti, sulla base della conoscenza dei meccanismi immunitari mirati per migliorare la durata e la frequenza delle risposte. La chirurgia bariatrica, nei pazienti affetti da diabete tipo 1 obesi, è stata dimostrata in grado di ridurre significativamente il grado di obesità ma non ha alcun effetto sul diabete, che è condizionato dalla distruzione completa ed irreversibile delle cellule che producono insulina e che deve essere quindi iniettata dall esterno. Diabete tipo 2 Il diabete tipo 2 è causato da un deficit parziale di secrezione insulinica, che in genere progredisce nel tempo e che si instaura spesso su una condizione, più o meno severa, di insulino-resistenza su base multifattoriale. Il peso dei soggetti affetti da diabete tipo 2 è generalmente in eccesso. La terapia medica nutrizionale (MNT) insieme ad un programma di attività fisica personalizzato e di intensità moderata, sono una componente fondamentale della gestione e della cura del diabete tipo 2 e dell educazione all autogestione. La terapia medica nutrizionale insieme alle modifiche dello stile di vita riduce il rischio di diabete tipo 2 nelle persone sovrappeso e obese o con alterazioni glicemiche, favorisce il raggiungimento e il mantenimento di un appropriato controllo metabolico, glucidico, lipidico e pressorio nei soggetti già affetti da diabete tipo 2, previene o ritarda lo sviluppo delle complicanze croniche del diabete. Gli interventi di chirurgia bariatrica rappresentano un valido trattamento dell obesità grave (BMI 40 kg/m2 oppure 35 in presenza di comorbilita) se effettuati in soggetti accuratamente selezionati, in presenza di indicazioni ed in assenza di controindicazioni. La chirurgia bariatrica, insieme ad un trattamento multidimensionale, può consentire di mantenere uno stabile calo ponderale e ridurre le comorbilita e la mortalità a lungo termine. Una serie di dati clinici e sperimentali mostrano che la chirurgia bariatrica determina un calo ponderale che si mantiene nel tempo, sufficiente a produrre un sostanziale miglioramento o la risoluzione del diabete tipo 2. La chirurgia bariatrica ha dimostrato di essere efficace nel ridurre importanti fattori di rischio per diabete tipo 2 come l obesità e l insulino resistenza. Nei pazienti diabetici ed obesi il calo ponderale successivo al trattamento chirurgico è in grado di

3 ridurre significativamente alcuni fattori di rischio cardiovascolare come l ipercolesterolemia, l ipertensione arteriosa e comorbidità come la sindrome delle apnee notturne. Uno studio italiano pubblicato recentemente ha dimostrato che circa la metà dei pazienti trattati mantiene a distanza di un anno dall intervento un miglioramento della risposta al glucosio della _ cellula ed una normalizzazione della produzione di alcuni ormoni intestinali in risposta al pasto. Queste modificazioni sembrano essere i principali determinanti della remissione del diabete tipo2, insieme anche ad un aumento della sensibilità periferica all insulina. Remissione A fronte di quanto sovraesposto e dei grandissimi progressi scientifici è legittimo chiedersi quindi: si può parlare di guarigione dal diabete? E che significato ha invece il termine remissione? Per rispondere a questa domanda ci siamo avvalsi di un documento di consenso di esperti prodotto nel 2009 e di studi rigorosi. Per GUARIGIONE si intende il ripristino di un totale stato di salute Per REMISSIONE si intende la riduzione o scomparsa dei segni e dei sintomi di una malattia, in cui però è implicita la possibilità di una ricaduta. Se per una malattia acuta è possibile definire lo stato di guarigione, per una malattia cronica come il diabete, sembra più corretto parlare di remissione piuttosto che di cura o guarigione. In analogia a certi tipi di tumori, dove la guarigione è definita come remissione completa di durata sufficiente tale che il rischio di recidiva è molto basso, per il diabete potrebbe avere senso considerare la remissione prolungata come equivalente alla guarigione. Tuttavia bisogna considerare che la malattia diabetica viene diagnosticata in base alla iperglicemia conseguente ad una alterazione del metabolismo del glucosio e che l aumento della glicemia esiste come un continuum in cui i valori glicemici possono oscillare in un breve lasso di tempo in relazione alla terapia o ad eventi come malattie intercorrenti, alimentazione, attività fisica, farmaci. Inoltre la definizione di normalità è arbitraria e legata alla correlazione con il manifestarsi delle complicanze d organo. Risulta difficile stabilire quale parametro considerare per definire la guarigione dalla malattia diabetica, se far riferimento al semplice valore della glicemia nel range di normalità, o di quello al di sotto della soglia di malattia ma non necessariamente normale, oppure se sia più corretto valutare la completa assenza delle alterazioni fisiopatologiche quali l insulino- resistenza o la disfunzione o perdita delle _ cellule. Un comitato di esperti ha formulato alcune definizioni e raccomandazioni valide per il diabete tipo1 e tipo2:

4 Remissione. Si definisce remissione il raggiungimento di valori glicemici al di sotto del range di diabete in assenza di trattamento farmacologico attivo (antiiperglicemico, immunosoppressivo) o chirurgico (procedure ripetute con devices endo luminali). La remissione può essere parziale o completa. La remissione è parziale quando la glicemia è mantenuta a valori sotto la soglia di diabete ( HbA1c <6,5%, glicemia a digiuno mg/dl) per almeno un anno, in assenza di terapia medica o procedure chirurgiche ripetute. Si definisce remissione completa quando i valori glicemici tornano alla normalità (HbA1c normali o < 5,7%, Glicemia a digiuno < 100mg/dl) e si mantengono per almeno un anno in assenza di terapie attive mediche o chirurgiche. La remissione prolungata è una remissione completa che si mantiene per più di 5 anni e può essere considerata operativamente una guarigione. Il periodo di 5 anni è arbitrario, dal momento che non esistono studi che indicano la probabilità di ricaduta di malattia in periodi diversi valutati dall inizio della condizione di normoglicemia. Per il diabete tipo 2 la remissione può essere ottenuta ad esempio dopo la chirurgia bariatrica o dopo un significativo calo di peso ottenuto con modifiche dello stile di vita. In caso di bendaggio gastrico o dispositivi endoluminali, la remissione può essere considerata tale solo se ottenuta dopo un periodo di stabilità, in cui non sono praticate procedure ripetute di riposizionamento dei devices. Per il diabete tipo1 la remissione potrebbe essere ottenuta con terapia immuno modulante o con trapianto di isole che non richiedano immunosoppressione, non dopo trapianto di pancreas, che richiede terapia immunosoppressiva, o impianto di pancreas artificiale. Poiché il diabete è spesso accompagnato dalla comparsa di complicanze micro o macrovascolari, il gruppo di esperti ha formulato raccomandazioni sul trattamento delle comorbidità, i fattori di rischio cardiovascolare e sullo screening delle complicanze nei soggetti in remissione dal diabete. Gli obiettivi della pressione arteriosa e del colesterolo LDL nei soggetti in remissione parziale o in remissione completa da meno di 5 anni, sono gli stessi dei pazienti affetti da diabete. Nelle persone in remissione prolungata, gli obiettivi possono essere gli stessi della popolazione non diabetica a meno che non ci siano manifestazioni di malattia cardiovascolare o ricaduta di diabete. Lo screening delle complicanze dovrebbe essere attuato con lo stesso protocollo dei pazienti diabetici nelle persone in remissione parziale o in remissione completa da meno di 5 anni. Nelle persone in remissione prolungata, la frequenza dello screening può essere dilazionata in

5 relazione allo stato di ciascuna delle complicanze. Lo screening può essere interrotto per una o più complicanze qualora essa non sia mai stata presente in quel paziente. A fronte di quanto sovraesposto possiamo quindi concludere dicendo che la remissione anche prolungata del diabete tipo 1 e tipo 2 è possibile, tutti gli studi mostrano però che la cura definitiva del diabete tipo 1 e di molti casi di diabete tipo 2 risiede nella possibilità di provvedere una massa _-cellulare sostitutiva capace di due fondamentali funzioni: rilevare i livelli di zucchero nel sangue e secernere livelli appropriati di insulina nel letto vascolare. Il trapianto di isole ha ottenuto negli ultimi anni un grandissimo miglioramento dei risultati, tanto da poter essere riconosciuto come un opzione terapeutica in particolari sottogruppi di pazienti. Naturalmente l auspicio è che la ricerca continui con alacrità e tenacia con quegli ingredienti di serenità, integrità, etica, trasparenza, moralità e terzietà indispensabili e che la diffusione di notizie sia tempestiva e puntuale, nell analoga indispensabilità di serenità, integrità, etica, trasparenza, moralità e terzietà. Bibliografia essenziale 1) American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 35:S11-S66, ) Standard italiani per la cura del diabete AMD- SID ) Brooks-Worrell B., Palmer J.P. Clinic Immun, 2013, in press 4) Tooley JE, Waldron-Lynch F, Herold KC.(Trends Mol Med. Mar;18(3):173-81, ) M. Fried et al, Interdisciplinary European Guidelines on Metabolic and Bariatric Surgery. doi /s OBES SURG ) Gordon C. Weir and Susan Bonner-Weir. The Year in Diabetes and Obesity Islet _ cell mass in diabetes and how it relates to function, birth, and death. Ann. N.Y. Acad. Sci. 1281; ) Buse JB et al How do we define cure of diabetes? Diabetes Care 32: , ) Puomaras DJ BJ Surg. Jan 99:100-3, ) Ramos-Levi AM et al. Which criteria should be used to define type 2 diabetes remission after bariatric surgery? BMC Surgery 13: 8, ) Dixon JB et al Adjuastable gastric banding and conventional therapy for type 2 diabetes: a randomized controlled trial. JAMA 299: , ) Saudek CD Can diabetes be cured? Potential biological and mechanical approaches. JAMA 301: , 2009

6 12) Ramos-Levi AM et al. Which criteria should be used to define type 2 diabetes remission after bariatric surgery? BMC Surgery 13: 8, ) American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes Diabetes Care 35:S11-S63, 2012