PERCORSO ASSISTENZIALE TERRITORIO OSPEDALE TERRITORIO DIABETE MELLITO TIPO 2 ASL12 VIAREGGIO

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1 Versione 0 del 9 giugno 009 PERCORSO ASSISTENZIALE TERRITORIO OSPEDALE TERRITORIO DIABETE MELLITO TIPO ASL VIAREGGIO PREMESSA Il Piano Sanitario Regionale prevede tra gli obiettivi strategici del triennio il graduale avvio della sanità d iniziativa per la prevenzione, la diagnosi e la cura delle principali patologie croniche ad elevato impatto sanitario, sociale ed economico.. Nel recepire la Delibera della Regione Toscana n. 894/008, tenendo conto che la definizione di percorsi assistenziali per le patologie indicate dal PSR (scompenso cardiaco, diabete mellito, ictus, ipertensione medio-grave ed insufficienza respiratoria in BPCO) e la loro pubblicazione sui siti internet aziendali rappresenta,un obiettivo delle Direzioni Generali per l anno 009, nell ASL Versilia si è costituito un gruppo di lavoro multidisciplinare per redigere un percorso assistenziale territorio- ospedale- territorio per cittadini affetti da Diabete Mellito tipo. GRUPPO DI LAVORO Medici Ospedalieri: P. Lambelet- R.M. Meniconi Medici di Medicina Generale :G.L.Balderi P.L.Franceshi Medici di Distretto: F.Michelotti M. Benedetti-L.Sivestri Geriatra territoriale: G. Daole PUA: Medico coordinatore D. Catelli Infermiera G. Sbrana Coordinatore infermieristico territoriale: R. Coppolecchia Servizio epidemiologia : C. Raffaelli OBIETTIVI - monitorare il controllo metabolico nei cittadini affetti da Diabete Mellito tipo - ritardare la comparsa di complicanze - gestire la gravità per evitare esiti altamente invalidanti - individuare soggetti a rischio diabete mellito nella fascia anni - facilitare l accesso ai servizi e garantire una continuità assistenziale per i soggetti con bisogni socio sanitari

2 CRITERI D INCLUSIONE FASE Tutti i pazienti diabetici dei medici appartenenti al Modulo della Sanità d Iniziativa saranno inclusi nel percorso territoriale tenendo presente anche gli eventuali bisogni sociali. Saranno inclusi nella fase ospedale-territorio del percorso seguiti, durante la degenza e nel successivo follow-up dalla UOS di Diabetologia e dal Medico di Medicina Generale, i soggetti di tutto il territorio aziendale, che saranno ricoverati nel reparto di Medicina Generale con diagnosi di: - Chetoacidosi diabetica - Sindrome iperglicemia iperosmolare - Come ipoglicemico - Acidosi Lattica e dimessi risolta la fase di acuzie. I soggetti che avranno alla dimissione un punteggio della Scala di Barthel per Bisogni sanitari <60 e con Bisogni sociali e/o comorbilità 0 00 già segnalati durante il ricovero dal PUA alla UOS di Diabetologia saranno seguiti da questa struttura,. dal e dall UVM che avrà provveduto durante il ricovero ad elaborare un Piano Assistenziale Personalizzato conforme alle esigenze del cittadino in base alle risorse territoriali disponibili e le successive verifiche (vedi diagramma di flusso allegato) FASE Individuazione, a partire dal secondo semestre dall inizio dell attività del modulo,dei soggetti ad alto rischio di sviluppo di Diabete Mellito tipo nella fascia d età anni. RESPONSABILE DEL PERCORSO Direttore Sanitario : Antonio Latella COORDINATORI DEL PERCORSO Coordinatore ospedaliero: Rosa Maria Meniconi Coordinatore Territoriale: Laura Silvestri Coordinatore modulo Sanità d iniziativa: del Modulo

3 Percorso Territorio- Ospedale Territorio Fase -Azioni Diagnosi Diabete: - glicemie a digiuno >=6 mg/dl nell arco di una settimana - glicemia occasionale >00 mg/ dl + sintomi specifici Curva da carico di glucosio con glicemia a 0 min >=00mg/ml DIABETE MELLITO TIPO AZIONI: -Raccoglie consenso informato per l ingresso nell ambulatorio pro attivo 3- Visita /inquadramento iniziale (Esame Obiettivo e valutazione rischio piede diabetico) 4 -Counseling sui fattori di rischio FUMO OBESITA SEDENTARIETA -Valutazione RCV ( secondo schema ISS o Framingham) -Promozione stili di vita corretti (AFA - DIETA - ASTENSIONE FUMO) 5 Prescrive su apposito modulo o in collegamento Intranet con UO Farmaceutica) presidi diagnostici (max 00strisce pungi dito) 9 Invia alla UOS Diabetologia nei casi concordati( vedi prospetto Diabetologa) con richiesta su ricettario regionale di visita o rivalutazione (prenotazione CUP) 6 -Stila in base al livello di emoglobina glicosilata e/o presenza/assenza di complicanze Piano diagnostico terapeutico e verifiche secondo linee guida ( schema -.-3).0 Segue nel follow-up i pazienti ricoverati per: Chetoacidosi Sindrome iperosmolare iperglicemica Coma ipoglicemico Acidosi lattica (scheda 4 percorso ospedale -territorio) 7 -RINFORZA adesione a corretti stili di vita in occasione delle visite di controllo (AFA DIETA FUMO) Segnala al PUA o ai Punto Insieme i pazienti a domicilio con bisogni sociali -8 Valuta il monitoraggio clinico diagnostico terapeutico (3-6- mesi ) Segnala al PUA tra i pazienti ricoverati i casi socio sanitari Complessi che necessitano dell attivazione dell UVM (scheda percorso ospedale -territorio) 3 FORMAZIONE OSS/ Infermiera gestione cartella informatizzata e ambulatorio nel setting della Medicina Generale 3

4 Infermiere/OSS Fase -Azioni - Prepara elenchi dei pazienti diabetici già conosciuti. Da appuntamenti ai soggetti che rispondono alla lettera d invito a presentarsi dal 3 Prepara elenchi soggetti arruolati 4 Annota i dati in cartella,li aggiorna e li consegna alle date stabilite al Medico di Distretto. 5 Raccoglie documentazione per rilascio esenzione ticket e la fa avere al paziente se non ne è in possesso Misura : Peso- CV- BMI- PA Calcola da tabelle rischio cardio vascolare ( schema ISS o Framingham) 7 Verifica il corretto uso del glucometro inizialmente a cadenze ravvicinate con frequenza da individuare a seconda del paziente 8 Fa avere i presidi con collegamento intranet al Servizio Farmaceutico Aziendale: il paziente va direttamente in farmacia 9 Promuove periodicamente in autonomia l autocontrollo della glicemia e stili di vita corretti 3 Registra i dati dei controlli effettuati sulla cartella 0 Prenota le visite specialistiche di controllo al CUP secondo Linee Guida 4 Invia il paziente al quando i risultati attesi non sono stati raggiunti Verifica le date dei controlli presso l ambulatorio e chiama il paziente telefonando Verifica le rilevazioni della glicemia domiciliari dei pazienti a 3-6 mesi e: P.A., Peso, BMI, CV, stick glicemia, rischio cardio vascolare Adesione stili di vita (dieta, fumo AFA ) secondo piano concordato con il paziente e ripete educazione sanitaria su piede diabetico Paziente Fase -Azioni Aderisce all ingresso all ambulatorio firmando l apposito modulo del consenso informato. - -Esegue quanto concordato con il 3 Riporta all Infermiera/ OSS quanto autonomamente eseguito.( glicemia a domicilio adesione stili di vita corretti) alle date concordate 4 Si reca alla UO Farmaceutica aziendale per autorizzazione (qualora l autorizzazione non sia fatta dal intranet) e ritira il materiale c/o le Farmacie territoriali - 4

5 5 -Si presenta ai controlli specialistici stabiliti Dietista /Nutrizionista Fase -Azioni Stila Dieta personalizzata 6 In caso di bisogni socio sanitari si rivolge al Punto Insieme territoriale di riferimento Follow - up a 3-6- mesi o in base a risultati raggiunti 7 Ritira esenzione ticket c/o M.I. Diabetologo Fase -Azioni FORMAZIONE teorico-pratica OSS e INFERMIERA UCP su: a) Gestione infermieristica del paziente diabetico( es.uso glucometro - valutazione rischio piede diabetico ) b)-gestione controlli delle gestanti diabetichec) Gestione controlli soggetti con D.M. tipo d)aggiornamento per i sulla terapia insulinica. Effettua consulenze per il : a) Nei soggetti che non hanno ottenuto l obiettivo personalizzato del compenso metabolico nella gestione del DMT e/o per comparsa di complicanze. b) Severe ipoglicemie ripetute c) Procedure invasive e/o prima di interventi di chirurgia maggiore 3 Visita /inquadramento messa in opera delle linee guida già esistenti. (E.O. valutazione fattori di rischio, Fumo, RCV secondo schema ISS o FR, CV,P.A., Sedentarietà Obesità presenza complicanze) 4 -Collabora con il per piano terapeutico e modalità di follow - up e lo invia al d)complicanze neurologiche,renali, oculari in rapida evoluzione e) Complicanze micro e macro vascolari in fase evolutiva f) Piede diabetico a rischio come da linee guida già esistenti g )Gestisce Diabete Gestazionale Pianifica.gravidanze. 5

6 h) Pazienti con DM tipo 5 Prende in carico insieme al i soggetti ricoverati nel reparto di MG per: -Cheoacidosi diabetica -Sindrome iperglicemia iperosmolare -Coma ipoglicemico -Acidosi lattica 6 Invia al PUA scheda 3 alla dimissione e collabora con il PUA e per la stesura del PAP nei casi socio sanitari complessi come da procedure già in atto 7 Effettua il Follow up di tutti i pazienti ricoverati a 3-6- mesi e invia i dati al PUA 8 Medico di Reparto Fase - Azioni Accoglie il paziente con: Chetoacidosi diabetica Sindrome iperglicemia iperosmolare Coma ipoglicemico Acidosi lattica Avvisa PUA (scheda percorso ospedale - territorio) PUA Fase -Azioni Accoglie tutte le segnalazione dal reparto di MG per paziente ricoverato per: Chetoacidosi diabetica Sindrome iperglicemia iperosmolare Coma ipoglicemico Acidosi lattica 5 Invia alla dimissione le schede del follow-up del percorso al e alla UOS Diabetologia Richiede consulenza alla Diabetologia che prosegue il percorso di cura, dimissione e follow-up ( scheda 3 scheda 5 percorso ospedale - territorio) Raccoglie informazioni socio- sanitarie dal 6 Raccoglie i dati del Follow-up Dei casi inseriti nel percorso sia dall UOS di Diabetologia che dal 3 Inserisce nel percorso Ospedale Territorio solo i pazienti con queste patologie aventi alla dimissione un punteggio della scala di Barthel: Bisogni sanitari<60 Bisogni sociali e/o comorbilità Nei casi complessi socio-sanitari (ultra 65aa e adulti con patologie assimilabili all età geriatria) collabora con: e UVM per la stesura del PAP come da procedure già in atto 6

7 Specialista Fase -Azioni Danno appuntamenti secondo corsie preferenziali. Medico di Distretto Fase Azioni - Rilascia esenzione ticket. 5 Modalità di verifica. Indicatori: possono essere varie (Raccoglie elenchi con firme pazienti Interviste telefoniche Programma informatizzato. Elenchi CUP) Epidemiologo Riceve dati dal PUA a 3-6- mesi Associazione Diabetici Versilia Vigila affinché siano erogati ai pazienti i diritti previsti dalle normative vigenti 5 Contribuisce alla verifica della qualità dei servizi erogati CARDIOLOGO OCULISTA NEUROLOGO NEFROLOGO Effettuano su richiesta del curante in ambulatori dedicati visite per la verifica iniziale e follow-up delle complicanze secondo linee guida o necessità individuali. - Ritira elenchi dei pazienti alle date stabilite (tempo mesi). o Elabora i dati ricevuti a 3-6- mesi Promuove iniziative che diffondano la conoscenza e la gestione autonoma della malattia 3 Il neurologo completa gli accertamenti di secondo livello per Neuropatia (ENG) 3 Invia ai pazienti dell elenco ricevuto al tempo 0 lettera informativa sulla M.I dove si invita a contattare l ambulatorio secondo precise modalità 3 Rende noto ai professionisti i risultati ottenuti 3 Collabora all individuazione dei bisogni del paziente 4 Verifica dati degli indicatori della Medicina d Iniziativa e dell Ospedale con cadenza trimestrale 4 Collabora all organizzazione di corsi di educazione alla salute 7

8 Percorso territorio Ospedale- Territorio Diabete Mellito INDIVIDUAZIONE PAZIENTI AD ALTO RISCHIO DI DIABETE MELLITO AZIONI: Fase -Azioni Individua tra i suoi pazienti tra anni quelli ad alto rischio di Diabete.Mellito tipo Valuta rischio Cardio Vascolare( secondo schema ISS o FR.) Counseling e promozione stili di vita corretti nei pazienti con queste caratteristiche 3 Visita inquadramento 4 Prescrive secondo linee guida esami ematochimici ( schema 4) 5 Fa piano diagnostico terapeutico Infermiera /OSS Fase -Azioni Misura: -PA, Peso, BMI, CV -Calcola da tabelle ISS o FR Rischio cardio vascolare, -Stick glicemia. Tempo 0 5 Invia il paziente dal per risultato non raggiunto Paziente Fase -Azioni Da assenso all ingresso nel percorso firmando l apposito modulo del consenso informato. 6 Modifica piano terapeutico a risultati non raggiunti Stila elenco dei soggetti a rischio di diabete e lo invia al Medico di Distretto 6 - Prende appuntamento con Nutrizionista/ Dietista, se il risultato non è raggiunto Effettua quanto concordato con il 3 Counseling periodici individuali o di gruppo Verifica adesione stili di vita PA, Peso, BMI, CV Calcola da tabelle rischio cardio vascolare, Stick glicemia. Tempo 3-6- mesi 7 - Rinforza messaggio educazione alimentare a 3-6- mesi 3 Risponde alle chiamate dell Infermiera e Si presenta ai controlli stabiliti 4 -Riporta e aggiorna i dati in cartella. -. Dietista Fase -Azioni - Redige programma dietetico individuale Follow up a 3-6- mesi o per risultato non raggiunto a date da stabilire 8

9 Medico di Distretto Fase -Azioni -Invia lettere ai pazienti tra anni dell elenco fornito dai con invito a presentarsi dal curante (Vedi testo lettera stilata in collaborazione da: - Diabetologo Medico Distretto ) 5 Verifica n soggetti inviati dallo specialista. -Verifica arruolamento iniziale. -3 Verifica incidenza pazienti ad alto rischio a 6 - mesi 4 Verifica follow-up dei soggetti arruolati a 6- mesi 9

10 Percorso Territorio Ospedale Territorio Nelle donne ad alto rischio di GDM ( età avanzata obesità marcata, storia personale di GDM, glicosuria, familiarità per D.M) PRESCRIVE alla 4 settimana Test glicemico con 50gr. SE NEGATIVO lo ripete tra la 4 e 8 settimana (come tutte le gestanti). SE POSITIVO invia la gestante alla UOS di Diabetologia e secondo le modalità già in atto Infermiera/ OSS Stila elenco delle gestanti a rischio e lo invia al Medico di Distretto. 5 Avvisa il curante se non si raggiungono gli obiettivi stabiliti con la diabetologia Diabetologo Visita inquadramento diagnostico- terapeutico ( VEDI PROTOCOLLO già ESISTENTE) Diabete Gestazionale DIABETE GESTAZIONALE AZIONI: Collabora con l UOS di Diabetologia per la gestione delle pazienti Counseling stili di vita corretti ( Peso- Dieta- Attività fisica- Fumo) Counseling stili di vita 3 Verifica a cadenze stabilite che la gestante faccia quanto definito con la UOS Diabetologia 3 Stila piano diagnosticoterapeutico personalizzato secondo linee guida già in atto 4 Trascrive dati in cartella 4 Collabora con il per il follow-up Dietista/Nutrizionista Redige programma dietetico o lo verifica a date definite Follow - up Medico di Distretto Raccoglie elenco gestanti a rischio 0

11 PERCORSO ASSISTENZIALE TERRITORIO-OSPEDALE-TERRITORIO ASL DIABETE MELLITO TIPO SCHEMA delle Linee Guida approvate dal Gruppo di Lavoro aziendale per i del MODULO SANITA D INIZIATIVA per soggetti con Hb Ac< 7,00% Data ingresso ambulatorio Med.In. Firma Medico Curante Cognome Nome Data nascita / / Via n Grado d istruzione Residente a Tel COMORBILITA Ipertensione Arteriosa Bronchiectasie Insufficienza Cardiaca Patologia neurologica Fibrillazione Atriale Altra cardiopatia Patologia psichiatrica Arteriopatia arti inferiori FATTORI DI RISCHIO Nessuno Fumo Sedentarietà Ipercolesterolemia Obesità Sovrappeso Tao Alcool Circonferenza vita Data Peso BMI CV P.A. Stick glicemia DATA Glicemia a digiuno mg/ml HbAc Colesterolo LDL mg/ml Trigliceridi mg/ml Creatinina mg/ml Microalbuminuria mg/ml ECG eseguito il Fundus Oculi eseguito il PER HbAc < a 7,00 % senza complicanze OGNI TRE MESI OGNI SEI MESI OGNI DODICI MESI PA Peso- BMI -CV Controllo valori glicemici domiciliari Counseling stili di vita Hbac- glicemia a digiuno-visita medica generale con ispezione piedi glicemia,esame urine,creatinina uricemia microalbuminuria trigliceridi -Colesterolo totale HDL/LDL -,Na,K, Funz Epatica, ECG OGNI DUE ANNI -Fundus Oculi se normale

12 PERCORSO ASSISTENZIALE TERRITORIO-OSPEDALE-TERRITORIO ASL DIABETE MELLITO TIPO SCHEMA delle Linee Guida approvate dal Gruppo di Lavoro aziendale per i del MODULO SANITA D INIZIATIVA per soggetti conhbac tra7,00% - 8,00% Data ingresso ambulatorio M.I: Firma Medico Curante Cognome Nome Data nascita / / Residente a Via n Tel Grado d istruzione COMORBILITA Ipertensione Arteriosa Bronchiectasie Insufficienza Cardiaco Patologia neurologica Fibrillazione Atriale Altra cardiopatia Patologia psichiatrica Arteriopatia arti inferiori FATTORI DI RISCHIO Nessuno Obesità Sedentarietà Ipercolesterolemia Fumo Sovrappeso Tao Alcool Circonferenza Vita Data Peso BMI CV P.A. Stick glicemia DATA Glicemia HbAc Colesterolo Trigliceridi Creatinina Microalbuminuria a digiuno mg/ml LDL mg/ml mg/ml mg/ml mg/ml ECG eseguito il Fundus Oculi eseguito il OGNI TRE MESI -HbAc glicemia -PA Peso- BMI- CV -Controllo valori glicemici domiciliari -Counseling stili di vita OGNI SEI MESI Visita medica generale con ispezione piedi, glicemia,esame urine,creatinina, uricemia, microalbuminuria OGNI DODICI MESI trigliceridi,colesterolo totale HDL/LDL,Na,K, Funz Epatica, CPK ECG Fundus oculi Calcolo Indice di Winsor Retinopatia diabetica si no Arteriopatia arti si no Neuropatia diabetica si no Cardiopatia si no Microalbuminuria si no Piede diabetico si no

13 PERCORSO ASSISTENZIALE TERRITORIO-OSPEDALE-TERRITORIO ASL DIABETE MELLITO TIPO SCHE MA 3 delle Linee Guida approvate dal Gruppo di Lavoro aziendale per i del MODULO SANITA D INIZIATIVA per soggetti con HbAC oltre 8% Data Firma Medico Curante Cognome Nome Data nascita / / Residente a Via n Tel Grado d istruzione COMORBILITA Ipertensione Arteriosa Bronchiectasie Insufficienza Cardiaco Patologia neurologica Fibrillazione Atriale Altra cardiopatia Patologia psichiatrica Arteriopatia arti inferiori FATTORI DI RISCHIO Nessuno Obesità Sedentarietà Ipercolesterolemia Fumo Sovrappeso Tao Alcool Circonferenza Vita Data Peso BMI P.A. CV Stick glicemia CONTROLLO STILI DI VITA A 3 mesi A 6 mesi A mesi Peso Peso Peso PA PA PA BMI CV BMI CV BMI CV MONITORAGGIO COMPENSO METABOLICO Compenso metabolico ( ottimo>6,3%, buono 6,3-7,0%, mediocre 7,-9%, cattivo>9%) A 3 mesi A 6 mesi A mesi Data HbAc Data HbAc Data HbAc Migliorato Stabile peggiorato Migliorato Stabile peggiorato Migliorato Stabile peggiorato MONITORAGGIO COMPLICANZE (date controlli su indicazione egli specialisti) A mesi Retinopatia si no Microalbuminuria si no IRC si no Arter oblit.art inf. si no Cardiopatia si no Neuropatia si no periferica Piede si no Migliorate Stabili Peggiorate 3

14 PERCORSO ASSISTENZIALE TERRITORIO-OSPEDALE-TERRITORIO ASL DIABETE MELLITO SCHEMA 4 delle Linee Guida approvate dal Gruppo di Lavoro aziendale per i del MODULO SANITA D INIZIATIVA per soggetti ad alto rischio per Diabete mellito tipo Data Firma Medico Curante Cognome Nome Data nascita / / Via n Grado d istruzione Residente a Tel COMORBILITA Ipertensione Arteriosa Bronchiectasie Insufficienza Cardiaco Patologia neurologica Fibrillazione Atriale Altra cardiopatia Patologia psichiatrica Arteriopatia arti inferiori FATTORI DI RISCHIO Nessuno Obesità Sedentarietà Ipercolesterolemia Fumo Sovrappeso Tao Alcool Circonferenza Vita Data Peso BMI P.A. CV Stick glicemia CONTROLLO STILI DI VITA A 3 mesi A 6 mesi A mesi Peso Peso Peso PA PA PA BMI CV BMI CV BMI CV Ogni 6 mesi Glicemia a digiuno es.urine completo Ogni mesi Colesterolo totale HDL/LDL -trigliceridi La frequenza e/o l intensità dei controlli Va modificata in funzione del quadro clinico Ogni due anni eventuale curva da carico 4

15 INDICATORI DI PROCESSO Indicatore processo Fonte T/ Valutazione VERIFICA Redigere elenco dei Pazienti diabetici con procedura informatizzata dei % pazienti con HbAc nell ultimo anno % Circonferenza Vita ultimi due anni ARCHIVIO Modulo ARS/ AZIENDA ARCHIVIO 0 Medico comunità trimestrale Mese Medico comunità Trimestrale Medico comunità trimestrale Risultato atteso 5.5% +-,5% >70% >70% Counseling (individuale o di gruppo) ARCHIVIO Medico comunità trimestrale >70% Somministrazione Istruzioni uso glucometro ARCHIVIO Medico comunità trimestrale >70% % Registrazione dato fumo ARCHIVIO Medico comunità trimestrale >70% N segnalazioni casi socio sanitari Punto Insieme/N soggetti dell elenco di patologia DATI AZIENDA Medico comunità trimestrale Registrazione dato N soggetti seguiti dal servizio infermieristici territoriale/ N soggetti dell elenco di patologia DATI AZIENDA Medico comunità trimestrale Registrazione dato 5

16 INDICATORI DI ESITO Indicatore di esito Fonte T/Valutazione Verifica RISULTATO -%diabetici senza terapia coorte glicata <7 mg/dl - n diabetici screenati per retinopatia / n diabetici dell ambulatorio proattivo n diabetici inviati all ambulatorio Piede Diabetico / n diabetici dell ambulatorio proattivo Mantenimento n amputazioni per DM,secondo DRG 3e 4,con la codifica relativa a DM,secondo la media regionale. N Segnalazioni casi socio sanitari PUA/N Soggetti ricoverati per le condizioni cliniche individuate dal G.L. ARCHIVIO ARCHIVIO / AZIENDA DATI AZIENDA/ ARCHIVIO Mese Come sopra Come sopra Medico di comunità monitoraggio trimestrale Come sopra Come sopra DATI ARS Come sopra Come sopra DATI AZIENDA Come sopra Come sopra >0%sart up o 0% >70% >70% Mantenimento media regionale 90% 6

17 Legenda: Sanità d Iniziativa : è costituito da un gruppo di che si atterrà a linee guida aziendali multidisciplinari predisposte per la prevenzione, la cura ed il monitoraggio delle patologie croniche individuate dal Chronic Care Model e delle relative complicanze. Nello svolgere la loro attività i saranno affiancati da personale infermieristico, Operatori Socio Sanitari (OSS), Medici specialisti ospedalieri e territoriali e Assistenti sociali. Allo scopo di favorire l adesione a corretti stili di vita i cittadini saranno indirizzati dai Medici del modulo al Centro Antifumo Aziendale e alle strutture sul territorio dove verrà praticata l Attività Fisica Adattata: a tale proposito verrà messa a disposizione dei cittadini un apposita modulistica. AFA: Attività Fisica Adattata (sinonimo Attività Motoria Adattata AMA) BMI: Body Mass Index CV: circonferenza vita DMT: Diabete Mellito Tipo FR: Framingham ISS: Istituto Superiore Sanità : Medico di Medicina Generale OSS: Operatore Socio Sanitario PA: pressione arteriosa PAP: Piano Assistenziale Personalizzato PUA: è un punto di continuità, integrazione e unificazione dei percorsi sociosanitari. Una porta di accesso ai servizi, un punto di elaborazione dati, un osservatorio dell andamento della patologia,per la necessità e gestione dei servizi. E un punto di riferimento per i servizi Territoriali, Ospedalieri e per i Medici di Medicina Generale. Punto Insieme: punto unico di accesso territoriale per i cittadini: è punto di ascolto, orientamento e sostegno ai cittadini, accoglie la domanda per una risposta adeguata e pertinente al bisogno semplice e attiva in caso di bisogno composto socio sanitario e complesso per gravità clinica e alto rischio sociale il PUA RCV: rischio cardio vascolare UVM: Unità Valutazione Multidisciplinare 7

18 ALLEGATO A PERCORSO CONTINUITA ASSISTENZIALE OSPEDALE-TERRITORIO PUA PUNTO UNICO DI ACCESSO INVIARE ALLA INFERMIERA DEL P.U.A DATA RICOVERO : --- / --- / --- SCHEDA PERCORSI P.U.A. U.O.C. MEDICINA ALTA MEDIA BASSA INTENSITA U.O. PNEUMOLOGIA U.O.C. CARDIOLOGIA ALTRO REPARTO Ictus Insufficienza Respiratoria Acuta in BPCO Scompenso cardiaco Diabete Mellito Chetoacidosi diabetica 50. Altre Patologie. Sindrome iperglicemica iperosmolare 50. Coma ipoglicemico 50.3 Acidosi lattica 76. Fax 0584/ Telef 0584/ / Cognome Nome Data di nascita / / Via Città Firma dell operatore 8

19 SCALA DI BARTHEL INDEX: VALUTAZIONE DELLA DISABILITA Paziente Data ingresso / / Diagnosi Data dimissione / / ATTIVITA Alimentazione 0 = incapace 5 = necessità di assistenza, ad es. per tagliare il cibo 0 = indipendente Fare il bagno 0 = dipendente 5 = indipendente Igiene personale 0 = necessità di aiuto 5 = si lava la faccia, si pettina,si lava i denti, si rade (inserisce la spina se usa il rasoio) Vestirsi 0 = dipendente 5 = necessita di aiuto ma compie almeno metà del compito in tempo ragionevole 0 = indipendente, si lega le scarpe, usa le cerniere lampo, bottoni Controllo del retto 0 = incontinente 5 = occasionali incidenti o necessità di aiuto 0 = continente Controllo della vescica 0 = incontinente 5 = occasionali incidenti o necessità di aiuto 0 = continente Trasferimenti nel bagno 0 = dipendente 5 = necessita di qualche aiuto per l equilibrio,vestirsi / svestirsi o usare carta igienica 0 = indipendente nell uso del bagno o della padella Trasferimenti sedia / letto 0 = incapace,no equilibrio da seduto 5 = in grado di sedersi, ma necessita della max assistenza per trasferirsi 0 = minima assistenza e supervisione 5 = indipendente Deambulazione 0 = immobile 5 = indipendente con la carrozzina per > 45 metri 0 = necessita di aiuto di una persona per > 45 metri 5 = indipendente per più di 45 m., può usare ausili (es. bastone) ad eccezione del girello Salire le scale 0 = incapace 5 = necessita di aiuto o supervisione 0 = indipendente, può usare ausili TOTALE (0 00) Punteggio ingresso Punteggio dimissione Punteggio 3 mesi Punteggio 6 mesi ALLEGATO B Punteggio mesi 9

20 SCHEDA ALLEGATO F Ictus I.R.A. in BPCO Scompenso Cardiaco Diabete Mellito Altra Patologia P.U.A Reparto entro 7 ore dall ingresso U.O.S. Diabetologia (solo pazienti del percorso Diabete Mellito) U.O.C. MEDICINA ALTA MEDIA BASSA fax 0584/ U.O. PNEUMOLOGIA fax 0584/ U.O.C. CARDIOLOGIA fax 0584/ Altro reparto. Dott. tel. Informazioni socio-sanitarie Nome Cognome Data nascita / / Sesso: F M GRADO DI ISTRUZIONE Condizioni sociali Vive solo Si No Vive in famiglia Si No Convive con coniuge anziano Si No Senza fissa dimora Si No Presenza di parenti tenuti alla cura Sì No Problematiche familiari Sì No Rischio sociale Sì No Assistenza precedente il ricovero nessuna familiare ADI RSA infermiere dom. servizi sociali altro Fattori di rischio: nessuno fumo tao alcool obesità ipercolesterolemia sedentarietà soprappeso Comorbilità: Ipertensione Diabete Insufficienza cardiaca Fibrillazione Atriale Bronchiectasie altra Cardiopatia Patologia Neurologica Patologia Psichiatrica Arteriopatia arti inferiori Terapie continuative: Pregressi eventi CV si no Pregressi ricoveri per IRA si no Note: Data Firma dell operatore 0

21 SCHEDA 3 A Alla DIMISSIONE dal Reparto o da U.O.S. Diabetologia (in caso di Diabete Mellito) al Punto Unico Accesso (Fax 0584/ ) Ictus I.R.A in BPCO ICDIX Scompenso Cardiaco Altra Patologia Diabete Mellito Chetoacidosi diabetica 50. Sindrome iperglicemica iperosmolare 50. Coma ipoglicemico50.3 Acidosi lattica 76. ALLEGATO D Nome Cognome Data nascita / / Sesso: F M Via Città Tel.: Persona rif.: Grado parent.: Tel.: GRADO DI ISTRUZIONE : Tel. CONDIZIONI SANITARIE Comorbilità Ipertensione Diabete Insufficienza Cardiaca Arteriopatia arti inferiori Fibrillazione Atriale Bronchiectasie altra Cardiopatia Patologia neurologica ICDX Patologia psichiatrica ICDX Percorso Diabete mellito: circonferenza vita cm data Note Punteggio SCALA DI BARTHEL: Note: criteri d inclusione Percorso IRA in BPCO e DIABETE MELLITO punteggio Barthel: Bisogni sanitari <60 Bisogni sociali e/ o comorbilità 0-00 Fattori di rischio nessuno fumo sedentarietà tao alcool obesità ipercolesterolemia sovrappeso CONDIZIONI PSICO FISICHE E ASSISTENZIALI Paziente collaborante sì no Disturbi comportamentali sì no Catetere vescicale catetere venoso centrale SNG PEG Lesioni da decubito stadio

22 ALLEGATO D Continua SCHEDA 3 B Ictus IRA in BPCO Scompenso Cardiaco Diabete Mellito Altra Patologia Nome Cognome DATI CLINICI E VALUTAZIONE antiaggreganti anticoagulanti diuretici beta bloccanti beta agonisti cortisonici anticolinergici anti ACE sartani antileucotrienici trattamento insulinico ipoglicemizzanti orali Ecografia cardiaca altre consulenze TAC si no entro 48h si no Primo ricovero Ricovero successivo Fragilità clinica si Attivata U.V.M. no PROPOSTA PAP: RITU SADU C.D.Urgente Altro a domicilio (senza esiti) a domicilio A.I.D. Assistenza Infermieristica Domiciliare a domicilio con consulenza presso U.O.S. Diabetologia a domicilio con consulenza presso Internistico -Geriatrico a domicilio con consulenza presso Fisiatrico a domicilio non in ossigenoterapia in ossigenoterapia ventilazione non invasiva tracheostomia drenaggio toracico a domicilio con programma riab. Amb. o DH trasferimento presso S. Camillo trasferimento presso Barbantini (fragilità) trasferimento presso reparto fisiatrico Versilia x FKT intensiva trasferimento presso FKT Respiratoria di Volterra (Pi)

23 ALLEGATO Q SCHEDA 4 FOLLOW -UP PERCORSO DIABETE MELLITO DAL MEDICO CURANTE AL PUA (0584/ ) Diagnosi alla dimissione : Chetoacidosi diabetica 50. Sindrome iperglicemia iperosmolare 50. Coma ipoglicemico 50.3 Acidosi Lattica 76. N.B.: Da inviare al PUA ad ogni Scadenza 3-6- mesi Data Firma Medico Curante Cognome Nome Data nascita / / Sesso: F M Grado d istruzione CONTROLLO STILI DI VITA A 3 mesi dalla dimissione A 6 mesi dalla dimissione A mesi dalla dimissione Peso Peso Peso PA PA PA BMI CV BMI CV BMI CV ATTINENZA ALLA TERAPIA FARMACOLOGICA A 3 mesi dalla dimissione A 6 mesi dalla dimissione A mesi dalla dimissione NO SI NO SI NO SI SCOMPENSO METABOLICO CON RICOVERI A 3 mesi dalla dimissione A 6 mesi dalla dimissione A mesi dalla dimissione NO SI Durata gg. NO SI Durata gg. NO SI Durata gg. INDICE DI BARTHEL A 3 mesi dalla dimissione A 6 mesi dalla dimissione A mesi dalla dimissione Punteggio Punteggio Punteggio DECEDUTO a 3 mesi DECEDUTO a 6 mesi DECEDUTO a mesi data data data 3

24 SCHEDA 5 FOLLOW UP PERCORSO DIABETE MELLITO DA CONSEGNARE ALLA DIMISSIONE PORTARE AI CONTROLLI PRESSO U.O.S. DI DIABETOLOGIA POLIAMBULATORIO STANZA N D8-0- TEL. 0584/ OSPEDALE VERSILIA ALLEGATO S Chetoacidosi diabetica 50. Sindrome ipergliceemica iperosmolare 50. Coma ipoglicemico 50.3 Acidosi lattica 76. N.B.: Da inviare al PUA ad ogni Scadenza 3-6- mesi Cognome Nome Data nascita / / Sesso: F M Grado d istruzione Data dimissione COMPENSO METABOLICO (ottimo >6,3% Buono 6,3-7,0% Mediocre 7,-9% Cattivo >9% ) A 3 mesi dalla dimissione A 6 mesi dalla dimissione A mesi dalla dimissione Hb Ac mg/ dl Hb Ac mg/ dl Hb Ac mg/ dl Compenso migliorato SI NO Compenso migliorato SI NO Compenso migliorato SI NO MONITORAGGIO COMPLICANZE A 3 mesi dalla dimissione A 6 mesi dalla dimissione Retinopatia si no Retinopatia si no Microalbuminuria si no microalbuminuria si no Macroproteinuria si no Macroproteinuria si no IRC si no IRC si no Cardiopatia si no Cardiopatia si no Neuropatia si no Neuropatia si no Arter.arti inf. si no Arter.arti inf. si no Piede diabetico si no Piede diabetico si no A mesi dalla dimissione Retinopatia si no microalbuminuria si no Macroproteinuria si no IRC si no Cardiopatia si no Neuropatia si no Arter.arti inf. si no Piede diabetico si no AGGRAVAMENTO COMPLICANZE A 3 mesi dalla dimissione A 6 mesi dalla dimissione A mesi dalla dimissione NO SI NO SI NO SI Data Firma Medico UOS Diabetologia 4

25 SCHEMA MODULO SANITA D INIZIATIVA: Processo.: IDENTIFICAZIONE DEI PAZIENTI Procedure Professionisti:ruoli Sede della prestazione Estrazione dell elenco pazienti diabetici già Infermiera noti con modulo procedura informatizzata in dotazione ai Verifica Medico di distretto Distretto consegna elenchi Costituzione elenco soggetti ad alto rischio D.M. dopo invio lettera Verifica consegna elenchi soggetti ad alto rischio Infermiera Medico di distretto modulo Distretto Tempistica Indicatori Note Fine periodo start-up 3//009 Entro il 5/0/00 5.5% +-,5% 30/09/00 5,5% +-,5 3/0/00 3//00 5

26 Processo.: ARRUOLAMENTO DEI PAZIENTI Procedure Professionisti:ruoli Sede della prestazione - Invio lettera di invito a presentarsi all ambulatorio del modulo -Esposizione c/o materiale informativo sulla medicina d iniziativa Fa firmare modulo consenso informato adesione Medicina d Iniziativa Visita iniziale di inquadramento Invia il paziente all infermiera / per primo counseling - promozione stili di vita - calcolo rischio cardio vascolare secondo tabelle ISS o Fr. Medico Distretto Distretto Entro 5 giorni dal ricevimento degli elenchi modulo modulo modulo Tempistica Indicatori Note In occasione della visita All adesione del paziente all ambulatorio All adesione del paziente all ambulatorio 00% 00% dei soggetti che hanno aderito 00% dei soggetti che hanno aderito Redige piano diagnostico terapeutico secondo schema linee guida del diverso compenso metabolico Verifica arruolamento pazienti diabetici già conosciuti modulo Quando sono stati eseguiti gli accertamenti iniziali Medico di distretto Distretto A 3-6 mesi dall inizio dell arruolame nto 00% Dei soggetti che hanno aderito 6

27 Processo 3.: COUNSELING DEI PAZIENTI Procedure Professionisti:ruoli Sede della prestazione Tempistica Indicatori Note Primo counseling Individuale (stili di vita) Infermiera/OSS modulo Al momento dell arruolamento % misurazione CV a 4 mesi > 70% Counseling individuali o di gruppo di verifica Somministrazione Istruzioni uso glucometro % Registrazione dato fumo Infermiera/OSS Infermiera/OSS Infermiera/OSS modulo modulo modulo A cadenze ravvicinate secondo esigenze personali in fase iniziale e poi ogni 3-6- mesi A cadenze ravvicinate secondo calendario in fase iniziale e poi ogni 3-6- mesi dati a mesi > 70% a mesi > 70% 3-6- mesi >70%a mesi 7

28 Processo 4.: FOLLOW UP DEI PAZIENTI Procedure Professionisti:ruoli Sede della prestazione Controlli secondo schema Linee guida Follow up soggetti inseriti nel percorso ospedale territorio (scheda 4) Verifiche PAP bisogni socio - sanitari Follow up Soggetti inseriti nel percorso ospedale territorio (scheda5) Verifica: Peso-CV-BMI PA calcolo Rischio cardio vascolare % Diabetici senza terapia coorte glicata<7mg/ml N Diabetici screenati per retinopatia/n Diabetici arruolati N Diabetici inviati all ambulatorio PIEDE DIABETICO/ N Diabetici arruolati UVM Diabetologo Infermiera/OSS modulo modulo Distretto Diabetologia Ospedale Versilia modulo modulo Tempistica Indicatori Note 3-6- mesi 3-6-mesi 3-6- mesi 3-6- mesi >70 soggetti arruolati Dati a mesi dati a mesi 90% Dati a mesi 90% >70% soggetti arruolati Dati a mesi 3-6- mesi <0%start up o 0% Oculista / Distretto 3-6- mesi >70% soggetti arruolati Dati a mesi / Diabetologo Ospedale Versilia 3-6- mesi >70% soggetti arruolati Dati a mesi Mantenimento n amputazioni per DM,secondoDRG 3e4,con la codifica relativa a DM, secondo la media regionale Dati ARS 00 Mantenimento media regionale 8

29 N segnalazioni casi socio sanitari PUA/ N soggetti inseriti nel percorso ospedale territorio PUA Distretto 3-6- mesi 90% Processo 5. : PAZIENTI NON STABILIZZATI Procedure Professionisti:ruoli Sede della prestazione Invio per: -obiettivo compenso metabolico personalizzato non raggiunto -condizioni Modulo cliniche particolari individuata dal gruppo di lavoro all UOS Diabetologia Visita c/o Diabetologo Ospedale Versilia Diabetologia Tempistica Indicatori Note Al momento della rilevazione del dato 0% 0% 9

30 30

31 FLOW-CHART PERCORSO OSPEDALE TERRITORIO DIABETE MELLITO: PERCORSO DIABETE OSPEDALE-TERRITORIO REPARTO PUA U.O.S. DIABETOLOGIA RICOVERO PAZIENTE DIABETICO: -Chetoacidosi Diabetica - Sindrome Iperglicemica Iperosmolare - Coma Ipoglicemico - Acidosi Lattica INVIO SCHEDA PERCORSI PUA (allegato A)E SCALA DI BARTHEL (allegato B ) ARRIVO SCHEDE PERCORSO DIABETE (allegato A -B ) CONTATTO DEL PER COMPILAZIONE SCHEDA INFORMAZIONI SOCIO- SANITARIE (allegato F) ARRIVO SCHEDA CON INFORMAZIONI SOCIO- SANITARIE INVIO SCHEDA (allegato F) ATTIVAZIONE AMBULATORIO DIABETOLOGICO DAL COLLOQUIO EMERGE RISCHIO SOCIALE? COINVOLGIMENTO ASSISTENTE SOCIALE PUA P.A.P. PER LA VALUTAZIONE DEI CASI COMPLESSI SOCIO- SANITARI, REDAZIONE SCHEDA RILEVAZIONE DEI BISOGNI MET. CANTARELLI (allegato I) ORGANIZZAZIONE VALUTAZIONE T 0, PER FORMULARE IL P.A.P. PIANO ASSISTENZIALE PERSONALIZZATO IL PAZIENTE PUO ESSERE DIMESSO? COMPILAZIONE E INVIO al PUA SCHEDA 3 A-B (allegato D) SCALA BARTHEL (allegato F)COMPILAZIONE E INVIO SCHEDA 5 (allegato S) A 3-6- MESI AL PUA 9346 DIMISSIONE DEL PAZIENTE. ARRIVO SCHEDA 3-5- BARTHEL: REGISTRAZIONE NEL PROGRAMMA E INVIO AL PER IL SUCCESSIVO FOLLOW-UP SCHEDA 4 (allegato Q) ARRIVO PER O PER FAX SCHEDA 4 FOLLOW- UP da effettuare a 3-6- Mesi (allegato Q) REGISTRAZIONE E ARCHIVIAZIONE DATI SIMBOLI FLOW-CHART : INIZIO/FINE del PERCORSO DOMANDA / DECISIONE PROCESSO PREDEFINITO DOCUMENTO SCHEDA PROCESSO FOLLOW-UP DATI 3