Dietoterapia ed Educazione Terapeutica nel Diabete Mellito

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1 Dietoterapia ed Educazione Terapeutica nel Diabete Mellito MED/49 Scienze Tecniche Dietetiche Applicate Educazione Alimentare Corso di Laurea in Assistenza Sanitaria (SNT/4) Barbara Biffi e Letizia da Vico

2 1550 a.c. papiro di Ebers

3 NELLE CIVILTA DIETE RICCHE IN CARBOIDRATI Margaret A. Powers: Handbook of diabetes medical nutrition therapy. Aspen publishers Inc: Maryland,USA. pp 21-30,1998

4 VI SECOLO DIETE POVERE DI CARBOIDRATI NEL XVII SECOLO Kahn CR e Weir GC J: Il Diabete Mellito Ed. C.Ronald Kahn & Gordon C. Weir.Vol II: pag ,1994

5 Nel 1797 JOHN ROLLO diete ricche di povere in carboidrati Margaret A. Powers: Handbook of diabetes medical nutrition therapy. Aspen publishers Inc: Maryland,USA. pp 21-30,1998

6 Nel XVIII e XIX secolo grassi carboidrati

7 Dal 1921 al 1950 Aumento dell apporto di cibo

8 Anni AMERICAN DIABETES ASSOCIATION e AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION DELLA SEZIONE UNITED STATES PUBLIC HEALTH SERVICE ELABORANO IL SISTEMA DI SCAMBIO Alberti KGMM,De Fronzo RA: Keen H.e Zimmet P. II Diabete Mellito: Trattato Internazionale Ed. John Wiley & Son Ltd. Vol. II: pp A23, 1992 Powers MA. A review of recent events in the history of Diabetes nutrition care. Diabetes Educ. 18: , 1992

9 Dietoterapia del Diabete Mellito ANNI 70 E 80 (SMBG)

10 DOLCIFICANTI

11 DOLCIFICANTI Nel diabete di tipo 2, permettono di avere un gusto simile allo zucchero, risparmiando calorie. Nel diabete di tipo 1, permettono di avere un gusto simile allo zucchero, senza ridurre l assunzione di altri carboidrati o aggiustare le dosi di insulina.

12 SACCARINA Retrogusto amaro percepibile Non tossica Ira Remsen

13 ASPARTAME Gusto molto buono, ma con lievissimo retrogusto amaro Non tossico Perde il sapore dolce con la cottura L aspartame deve essere evitato nei pazienti con fenilchetonuria

14 CICLAMATO Retrogusto amaro percepibile Disponibile anche in forma liquida Può essere epatotossico se utilizzato in forti quantità

15 POLIALCOLI Gusto indistinguibile dal saccarosio Potere dolcificante lievemente inferiore al saccarosio (0.8:1) Apporto calorico trascurabile Possono provocare diarrea

16 ANNI ADA REVISIONE LINEE GUIDA SULLA NUTRIZIONE Uso del saccarosio

17 Metabolic effects of dietary sucrose in type II diabetic subjects. Bantle JP et all. Diabetes Care Sep;16(9): pazienti diabetici di tipo 2 Dieta contenente saccarosio vs. Dieta senza saccarosio glicemia (mm) Zucc Non zucc ora

18 Diabetes Control and ComplicationsTrials (DCCT)1993 U.K. Prospective Diabetes Study (UKPDS)1998 LA NUTRIZIONE

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20 OBIETTIVI DELLA TERAPIA NUTRIZIONALE (SECONDO MEDICAL NUTRITION THERAPY): Gli obiettivi consistono nell ottenere e mantenere: 1 ) livelli di glicemia quanto più possibile vicino alla norma per la prevenzione o la riduzione del rischio di complicanze del diabete; 2) livelli ottimali della lipemia che riducano il rischio di malattie vascolari; 3) livelli di pressione arteriosa nel range o vicino alla norma; Nutritional Recommendations and Interventions for Diabetes A position statement of the American Diabetes Associations Diabetes Care volume31,supplement 1 January 2008

21 Prevenire e trattare le complicanze del diabete modificando l assunzione dei nutrienti e lo stile di vita. Promuovere la salute attraverso scelte di alimenti salutari abbinate ad un adeguata attività fisica. Indirizzare le necessità dietetiche rispettando le preferenze culturali, i desideri individuali e la volontà al cambiamento. Mantenere il piacere di mangiare e ridurre il cibo solo quando esiste un evidenza scientifica. Nutritional Recommendations and Interventions for Diabetes A position statement of the American Diabetes Associations Diabetes Care volume31,supplement 1 January 2008

22 Obiettivi della terapia nutrizionale (MNT) in specifiche situazioni: For youth with type 1 diabetes, youth with type 2 diabetes, pregnant and lactating women, and older adults with diabetes,to meet the nutritional needs of these unique times in the life cycle

23 TERAPIA MEDICA NUTRIZIONALE RACCOMANDAZIONI La consulenza nutrizionale deve tenere in considerazione le esigenze personali e la disponibilità al cambiamento delle persone con alterata tolleranza glicidica o diabete mellito. (Livello di prova VI,Forza della raccomandazione B ) Standard italiani per la cura del diabete mellito. AMD Diabete Italia SID

24 Non esistono evidenze per raccomandare l uso di alimenti dietetici per diabetici (Livello di prova VI,Forza della raccomandazione D) Standard italiani per la cura del diabete mellito. AMD Diabete Italia SID

25 LIMITAZIONE NELLO ZUCCHERO? La limitazione nell impiego dei dolci viene mantenuta soprattutto perché spesso i dolci contengono molti grassi. Nel diabete di tipo 1, l impiego di zucchero richiede comunque degli aggiustamenti della terapia insulinica (oppure la riduzione dell assunzione di altri tipi di carboidrati) Standard italiani per la cura del diabete mellito. AMD Diabete Italia SID

26 SOVRAPPESO E OBESITA Il calo ponderale è raccomandato in tutti gli adulti in sovrappeso corporeo (BMI 25,0-29,9 kg/m2) o obesi ( 30,0kg/m2). (Livello di prova I,Forza della raccomandazione A) L approccio principale per ottenere il calo ponderale è la modificazione dello stile di vita,che include una riduzione dell apporto calorico e un aumento dell attività fisica. (Livello di prova I,Forza della raccomandazione A) Standard italiani per la cura del diabete mellito. AMD Diabete Italia SID

27 SOVRAPPESO E OBESITA Nel breve periodo sia una dieta naturalmente ricca in fibre vegetali sia una dieta a basso contenuto di grassi, sia una dieta a basso contenuto di carboidrati possono essere efficaci nel determinare un calo ponderale. (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A) L attività fisica e la terapia comportamentale sono componenti fondamentali per un programma di calo ponderale e sono di grande utilità nel mantenimento dei risultati ottenuti. (Livello della prova III, Forza della raccomandazione B) Standard italiani per la cura del diabete mellito. AMD Diabete Italia SID

28 Carboidrati I cereali, la frutta, i vegetali e il latte magro sono componenti importanti di una dieta sana e devono essere compresi nella dieta delle persone con diabete tipo 1 e con diabete tipo 2. (Livello della prova III, Forza della raccomandazione A) Al momento non esistono evidenze per suggerire l uso di diete a basso contenuto di carboidrati (ovvero con una restrizione al di sotto dei 130 g/die) nelle persone con il diabete. (Livello della prova II, Forza della raccomandazione D) Standard italiani per la cura del diabete mellito. AMD Diabete Italia SID

29 Sia la quantità, sia la qualità dei carboidrati dei cibi possono influenzare la risposta glicemica. Controllare la quantità totale dei carboidrati,attraverso l uso delle diete a scambio o con il conteggio dei carboidrati, è una strategia chiave per l ottenimento del controllo glicemico nel paziente insulino-trattato con uno schema multidose giornaliero (basal-bolus). (Livello di prova I,Forza della raccomandazione A) Standard italiani per la cura del diabete mellito. AMD Diabete Italia SID

30 Saccarosio e altri zuccheri aggiunti Se assunti, gli alimenti contenenti saccarosio e altri zuccheri aggiunti devono sostituirne altri contenenti carboidrati. Se aggiunti al piano nutrizionale, devono essere gestiti attraverso l aumento del bolo insulinico o con altri agenti ipoglicemizzanti. In chi ha necessità di un apporto calorico controllato deve essere, inoltre, posta attenzione a non superare l apporto calorico complessivo. L eccessivo consumo abituale di saccarosio e altri zuccheri aggiunti può comportare incremento ponderale, insulino-resistenza e ipertrigliceridemia. (Livello della prova I,Forza della raccomandazione A) Standard italiani per la cura del diabete mellito. AMD Diabete Italia SID

31 Proteine Nei soggetti con qualsiasi grado di malattia renale cronica, per ridurre il rischio di evoluzione verso l insufficienza renale terminale l apporto proteico deve essere limitato alla razione dietetica raccomandata (0,8 g/kg). (Livello della prova II, Forza della raccomandazione A) Nei pazienti senza storia di nefropatia l introduzione di proteine dovrebbe fornire il10-20% della energia totale giornaliera introdotta con gli alimenti. (Livello di provavi,forza della raccomandazione B) Standard italiani per la cura del diabete mellito. AMD Diabete Italia SID

32 Proteine Nelle persone con diabete tipo 2, l introduzione di proteine può condizionare un aumento della risposta insulinica post-prandiale, senza aumentare la concentrazione del glucosio. Per questa ragione le proteine non devono essere utilizzate per trattare un episodio acuto ipoglicemico o prevenire un ipoglicemia notturna. (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A) Al momento non è possibile raccomandare, nelle persone con diabete, diete ad alto contenuto proteico per favorire il calo ponderale. L effetto, nel lungo periodo,di una dieta con un contenuto protidico < 20% negli individui con diabete non è noto. (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B) Standard italiani per la cura del diabete mellito. AMD Diabete Italia SID

33 Grassi L apporto giornaliero di grassi saturi deve essere inferiore al 7-8%. (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A) L apporto di grassi deve contribuire per non più del 35% all energia totale giornaliera. (Livello della prova III, Forza della raccomandazione B) Il colesterolo introdotto con la dieta non deve superare i 200 mg/die. (Livello della prova III, Forza della raccomandazione B) Standard italiani per la cura del diabete mellito. AMD Diabete Italia SID

34 Grassi L introduzione di almeno 2 porzioni alla settimana di pesce deve essere raccomandata, poiché fornisce acidi grassi n-3 polinsaturi. (Livello della prova II,Forza della raccomandazione B) L assunzione di grassi trans deve essere minimizzata ( 1%). (Livello di prova VI,Forza della raccomandazione B) Standard italiani per la cura del diabete mellito. AMD Diabete Italia SID

35 Oli di pesce acidi grassi polinsaturi n-3 il livello dei TG nel sangue e il rischio di trombosi

36 Le fibre alimentari Fibra idrosolubile: pectine, gomme, mucillaggini, galattomannani FONTI: legumi e frutta FUNZIONI: (formazione di gel) Rallentano i tempi di svuotamento gastrico ( senso di sazietà) Rallentano/riducono l assorbimento di glucidi, colesterolo Fibra non idrosolubile: cellulosa, emicellulosa, lignina (non carboidrato) FONTI: cereali integrali, verdura FUNZIONI: (trattengono acqua) aumentano la massa fecale accellerano il transito intestinale Riducono i tempi di contatto sostanze nocive o tossiche

37 ALCOOL Una moderata introduzione di alcol, fino a 10 g/die nelle femmine (una porzione) e 20 g/die nei maschi (due porzioni), è accettabile se il paziente desiderabere alcolici. L assunzione di alcol dovrebbe esserelimitata nei soggetti obesi o con ipertrigliceridemia e sconsigliata nelle donne in gravidanza e nei pazienticon storia di pancreatite. (Livello della prova VI,Forza della raccomandazione B) L assunzione di alcol nei pazienti che sono trattati con insulina deve avvenire nel contesto di pasti che comprendono cibi contenenti glucidi, per prevenire,soprattutto durante la notte, il rischio di pericolose prolungate ipoglicemie. (Livello della prova VI,Forza della raccomandazione B) Standard italiani per la cura del diabete mellito. AMD Diabete Italia SID

38 Standard italiani per la cura del diabete mellito. AMD Diabete Italia SID

39 Interventi nutrizionali specifici nei diabetici tipo 1 I pazienti trattati con analoghi ad azione rapida dell insulina o con microinfusori devono modificare i boli di insulina preprandiale sulla base dei carboidrati contenuti nei pasti. (Livello di prova I,Forza della raccomandazione A) Nei pazienti trattati con dosi costanti di insulina,l introduzione dei carboidrati con i pasti deve essere mantenuta costante nella quantità e nei tempi. (Livello di prova III,Forza della raccomandazione B) Standard italiani per la cura del diabete mellito. AMD Diabete Italia SID

40 Interventi nutrizionali specifici nei diabetici tipo 1 Nelle persone con diabete tipo 1 la terapia insulinica deve essere integrata in un programma nutrizionale e di attività fisica individuale. (Livello della prova VI,Forza della raccomandazione B) In corso di esercizio fisico programmato, si raccomanda l aggiustamento della terapia insulinica. Qualora invece l esercizio fisico non sia programmato, è opportuno prevedere l introduzione di supplementi glicidici. (Livello della prova II, Forza dellaraccomandazione B) Standard italiani per la cura del diabete mellito. AMD Diabete Italia SID

41 Interventi nutrizionali specifici nei diabetici tipo 1 Nelle persone con diabete tipo 1 la terapia insulinica deve essere integrata in un programma nutrizionale e di attività fisica individuale. (Livello della prova VI,Forza della raccomandazione B) In corso di esercizio fisico programmato, si raccomanda l aggiustamento della terapia insulinica. Qualora invece l esercizio fisico non sia programmato, è opportuno prevedere l introduzione di supplementi glicidici. (Livello della prova II, Forza dellaraccomandazione B) Standard italiani per la cura del diabete mellito. AMD Diabete Italia SID

42 Standard italiani per la cura del diabete mellito. AMD Diabete Italia SID

43 Numerosi studi hanno dimostrato che l approccio prescrittivo risulta inefficace, soprattutto nel lungo periodo, per il raggiungimento degli obiettivi terapeutici (es. perdita di peso, controllo della glicemia) nei pazienti obesi e diabetici. Fogelholm M, Kukkonen-Harjula K. Obesity reviews 2000 Oct;1(2): Toubro S, Astrup A. Br Med J 1997 Jan 4;314(7073):29-34 Grodstein F, Levine R et al. Arch Inter Med 1996; Jun 24;156 (12):

44 ADA Recommendations Standard weight reduction diets, when used alone, are unlikely to produce long-term weight loss. Structured programs that emphasize lifestyle changes, including education, reduced fat and energy intake, regular physical activity, and regular participant contact, can produce long-term weight loss. Diabetes Care, 2004

45 Piano sanitario regionale Regione Toscana

46 EDUCAZIONE TERAPEUTICA Permette ai pazienti di acquisire e conservare le capacità e competenze che li aiutano a vivere in maniera ottimale la loro vita con la malattia. E un processo permanente che mira ad aiutare i pazienti e le loro famiglie a comprendere la malattia e il trattamento, e a migliorare la qualità della loro vita OMS 1998

47 Educazione Terapeutica Le persone affette da diabete devono ricevere un educazione all autogestione del diabete al momento della diagnosi e mantenuta in seguito per ottenere il maggior beneficio. (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A) L educazione è più efficace se pianificata e organizzata per piccoli gruppi di pazienti. (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A) Standard italiani per la cura del diabete mellito. AMD Diabete Italia SID

48 Educazione Terapeutica L educazione all autogestione del diabete va garantita all interno del team da parte delle diverse figure professionali (medico, infermiere, dietista, educatore sociosanitario) specificamente qualificate sulla base di una formazione professionale continua all attività educativa. (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A) Standard italiani per la cura del diabete mellito. AMD Diabete Italia SID

49 Educazione Terapeutica Nel lavoro di team è importante che la pianificazione e la conduzione dell attività educativa siano svolte mediante metodologie basate sui principi dell educazione dell adulto, che tengano conto dell esperienza di vita della persona e della sua personale motivazione al cambiamento. (Livello della prova IV, Forza della raccomandazione B) Standard italiani per la cura del diabete mellito. AMD Diabete Italia SID

50 Educazione Terapeutica L educazione all autogestione del diabete va rivolta anche ai problemi psicosociali poiché il benessere emotivo è fortemente associato con gli esiti positivi per il diabete. (Livello di prova III Forza della raccomandazione B) L educazione all autogestione del diabete deve essere adeguatamente riconosciuta e remunerata nell ambito delle prestazioni fornite dal SSN, nell ambito di un sistema integrato di interventi. (Livello di prova VI Forza della raccomandazione B) Standard italiani per la cura del diabete mellito. AMD Diabete Italia SID