L ASSISTENZA INTEGRATA NEL WOUND CARE: IL PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO E LA MULTIDISCIPLINARIETA PER L ORGANIZZAZIONE DELLE CURE

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1 L ASSISTENZA INTEGRATA NEL WOUND CARE: IL PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO E LA MULTIDISCIPLINARIETA PER L ORGANIZZAZIONE DELLE CURE Angela Sammartino Specialist in Wound Care CONSULENTE OSSERVATORIO LDP, Gruppo Miglioramento lesioni cutanee- S.I.T.R.A, Cremona. Materiale riservato ai partecipanti dei corsi AISLeC Tutti i diritti riservati Vietata qualsiasi riproduzione anche parziale 1

2 Riferimenti normativi del percorso assistenziale Decreto legislativo 229/99 (comma 8, art. 1) prevede che: il PSN indichi le linee guida ed i relativi percorsi diagnostico terapeutici allo scopo di favorire, all interno di ciascuna azienda sanitaria, lo sviluppo di modalità sistematiche di revisione e valutazione della pratica clinica e assistenziale e di assicurare l applicazione dei livelli essenziali di assistenza. DIAPOSITIVA PER GENTILE CONCESSIONE DI MARIANGELA CASTAGNOLI ORGANIZZAZIONE DELLE CURE PIEDE DIABETICO Per gestione integrata s intende la partecipazione congiunta dello specialista e del MMG in un programma stabilito d assistenza nei confronti delle persone affette da diabete in cui lo scambio di informazioni, che va oltre la normale routine, è realizzato da entrambe le parti con il consenso della persona con diabete. La realizzazione di un modello di gestione integrata ha, come descritto nel Progetto IGEA, tra gli elementi chiave l approccio multidisciplinare integrato e l adozione di un protocollo diagnostico-terapeutico condiviso. Progetto IGEA.Gestione integrata del diabete mellito di tipo 2 dell adulto. Documento di indirizzo.roma: Il Pensiero Scientifico Editore gennaio

3 ORGANIZZAZIONE DELLE CURE Nel documento recepito e ampliato nel 2004 in una Consensus italiana è presente un capitolo dal titolo organizzazione della cura del piede che nella sua sintesi definisce con chiarezza che l organizzazione effettiva ha come parola chiave il termine integrazione multidisciplinare dove per integrazione si intende una reale collaborazione operativa tra le varie professioni sanitarie, tra i professionisti di branche diverse e nei rapporti ospedale-territorio. Gruppo di Studio interassociativo Piede Diabetico della Società Italiana Di Diabetologia e della Associazioni Medici Diabetologi.Documento di Consenso Internazionale sul Piede Diabetico.Seconda Edizione Italiana 2005 CHE COSA SONO I PDTA? Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale ( Clinical Pathways) È un macroprocesso che corrisponde all intera gestione di un problema di salute. Il Percorso Assistenziale rappresenta l iter clinico ed organizzativo definito dalla sequenza temporale e spaziale delle attività ritenute necessarie per risolvere il problema di salute sulla base delle conoscenze tecnico-scientifiche e delle risorse a disposizione (Casati- Vichi, 2003) 3

4 CHE COSA SONO I PDTA Può riguardare sia la componente territoriale, sia quella ospedaliera od entrambi. La parola assistenziale include anche l assistenza alla persona per la cura di sé, per eventuali disabilità e il sostegno psicologico e sociale. Possono essere definiti come: Piani assistenziali multidisciplinari e interprofessionali strutturati Riportano in dettaglio i passi essenziali della cura di una specifica categoria di pazienti in uno specifico contesto locale e la cui attuazione è valutata mediante indicatori di processo e di esito 4

5 SCOPO Eliminare il più possibile i ritardi e gli sprechi, contenere le variazioni non necessarie nei trattamenti, assicurare la continuità e il coordinamento dell assistenza, ridurre al minimo i rischi per i pazienti e migliorare gli esiti. Per un buon percorso assistenziale è necessario che: Vi sia un approccio interprofessionale, multidisciplinare; Le raccomandazioni professionali siano basate sulle evidenze scientifiche; Vi sia condivisione locale del piano; Il percorso sia suddiviso in fasi di durata definita; Sia specificata la sequenza degli atti dei professionisti coinvolti ( chi deve fare che cosa quando) nelle diverse fasi Sia valutata l attuazione del percorso mediante validi indicatori di processo e possibilmente anche di esito; Sia promosso il coinvolgimento degli utenti. 5

6 VANTAGGI DEI PDTA Favoriscono la continuità nel trattamento; la formazione degli operatori e il migliore utilizzo delle risorse; Permettono di identificare attese riducibili, attività poco utili, ripetizioni e rischi evitabili; Consentono ai pazienti di sapere il contenuto e i tempi degli interventi e gli esiti che si possono aspettare; Riducono il rischio che i professionisti sanitari diano agli utenti informazioni differenti o contraddittorie Cosa ci si può attendere dall applicazione dei percorsi assistenziali? Diminuzione della variabilità ingiustificata nei comportamenti dei professionisti sanitari; Miglioramento della sicurezza per i pazienti in termini di riduzione delle complicazioni. 6

7 I PDTA Possono essere considerati uno strumento per migliorare l efficienza nell uso di risorse scarse senza compromettere la qualità professionale dell assistenza, che anzi può migliorare Wall e Proyect, 1998 La scelta della condizione patologica su cui sviluppare un PDTA Deve essere rilevante per l organizzazione in termini di: Frequenza epidemiologica; Elevati costi rispetto ai benefici; Benefici per i pazienti derivanti dal PDTA in termini di: Condizioni di salute; Qualità di vita; Variabilità dei processi in atto; Disponibilità di evidenze scientifiche 7

8 La Patologia Ulcerativa Cronica può essere un campo di applicazione di un PDTA? Frequenza epidemiologica( prevalenza); Spesa sanitaria: annui (Bellingeri 2005); Casi irrisolti: la maggior parte dei pazienti presi in carico in domicilio è seguito da più di 5 mesi Abbassamento della qualità di vita; Variabilità dei processi assistenziali spesso empirici; Disponibilità di evidenze scientifiche Quindi la risposta è indubbiamente SI!!!! Anche perchè E ormai dimostrato che i soggetti affetti da Ulcere Croniche richiedono un concerto di interventi terapeutici prodotti da più professionisti esperti. E proprio la mancanza di integrazione tra questi interventi che troppo spesso determina la non risoluzione del caso con un alto spreco di risorse economiche ed effetti devastanti sulla qualità di vita dei pazienti. 8

9 PERCORSI DI CURA DEL PAZIENTE A RISCHIO O CON LESIONI CUTANEE L ASSISTENZA INTEGRATA NEL WOUND CARE PRESENTAZIONI DI CASI 9

10 Percorsi diagnostici-terapeutici e organizzazione delle cure: Piede Diabetico Il team che lavora sul problema piede diabetico è variabile perché si costruisce sul percorso diagnostico-terapeutico e quindi si può arricchire nelle varie fasi del percorso di diverse figure professionali. Un team che tende a modificarsi nelle varie fasi del processo deve avere obiettivi e valori chiari e condivisi ( in relazione alla realtà in cui opera), compiti e responsabilità identificati, linee guida, protocolli, procedure di riferimento e strumenti di misura Percorsi diagnostici-terapeutici e organizzazione delle cure Premesso che il modello assistenziale di fondo è basato sulla centralità della persona con diabete e sulla presa in carico olistica dei suoi problemi, le fasi del processo, che possono attraversare periodi di malattia acuta, subacuta e cronica, vedono anche il paziente calato in ruoli variabili. Relativamente passivi: Per esempio in situazioni acute e gravi come la sepsi o il piede di Charcot in fase florida, dove, le scelte devono essere rapide e spesso molto tecniche. Ad Attivi e responsabili: Come nell attuazione delle medicazioni avanzate, che coinvolgono anche rilevanti investimenti di risorse Al ruolo di protagonista consapevole e autonomo: Nella prevenzione primaria e secondaria delle lesioni al piede 10

11 Tabella 2: Organizzazione dei livelli di assistenza per il piede diabetico (modificato da Standard Italiani per la cura del diabete mellito 2007) Livello di assistenza I Livello Attività garantite dal centro Attività di prevenzione e terapia educativa, attività di diagnosi del piede diabetico Equipe operante Diabetologo, personale infermieristico dedicato, podologo e tecnico ortopedico II Livello III Livello Attività di prevenzione, diagnosi e cura della patologia acuta e cronica del piede diabetico:medicazioni, piccola chirurgia, scarico delle lesioni neuropatiche plantari Procedure di rivascolarizzazione distali endoluminali e chirurgiche, interventi di chirurgia sia di urgenza sia di elezione Diabetologo, personale infermeiristico dedicato, podologo, tecnico ortopedico, chirurgo plastico o generale, ortopedico Diabetologo, personale infermieristico dedicato, podologo, tecnico ortopedico, chirurgo vascolare, chirurgo plastico, ortopedico, radiologo interventista AMD-SID Diabete Italia.Standard italiani per la cura del diabete mellito.torino Ed. Informatica Srl Assistenza proattiva DIAGNOSI PRECOCE- MMG 4 PREVENZIONE PRIMARIA/ SECONDARIA 9 ORGANIZZAZIONE DELLE CURE 1 Assistito con Piede diabetico 5 COLLABORAZIONE INTERDISCIPLINARE 2 Qualità di vita 8 INTEGRAZIONE OSPEDALE/ TERRITORIO 7 CONOSCENZE DEI CLINICI 6 PARTECIPAZIONE E ACCETTAZIONE DELL ASSISTITO DA PARTE 11

12 Le lesioni da Pressione. Un problema prioritario!!! Il target interessato da questo problema è, in senso generale, caratterizzato da soggetti anziani fragili con ridotte o assenti capacità di movimento autonomo e/o di percezione sensoriale con un elevata comorbilità e con un alto rischio di recidive. Questa tipologia di paziente non ha più un area specialistica esclusiva di riferimento, il paziente anziano fragile lo possiamo trovare ovunque, geriatrie, medicine, chirurgie, terapie intensive. 12

13 Molto spesso medici e infermieri risultano impreparati alla gestione globale di questo soggetto limitando l intervento alla risoluzione della malattia acuta con una conseguente decadenza delle condizioni generali di autonomia In oltre anche quando durante l ospedalizzazione si interviene nel prevenire l insorgenza di LdP con l impiego di importanti risorse economiche, al momento della dimissione l assenza di continuità assistenziale annienta ogni sforzo profuso. 13

14 IL FOLLOW-UP E LA CNTINUITA ASSISETNZIALE??? Il rischio di LdP continua oltre il ricovero Tra le complicanze più frequenti nei pazienti stabilizzati E tra le prime cause di rientro in regime di ricovero IMPORTANZA DEI PDTA Queste riflessioni riportano alla necessità prioritaria di definire un percorso clinico specifico che permetta di intervenire preventivamente nei meccanismi a cascata che portano ad aumentare di 4 volte la mortalità in questi soggetti. 14

15 In ospedale le ulcere vengono trattate da specialisti di varia estrazione, che utilizzano trattamenti molto diversi. Sul territorio, invece, le ulcere sono affidate alle cure degli infermieri dislocati nei distretti sanitari, con la supervisione dei MMG e con la saltuaria consulenza degli specialisti ospedalieri. IPOTESI PDTA PER PAZIENTI CON PROBLEMI DI LDP ANAMNESI E VALUTAZIONE PAZIENTE PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE IN OSPEDALE Definizione degli interventi preventivi e/o curativi, loro attuazione,con eventuale consulenza: Fisioterapia Dietetica Wound Care Algologia CASE MANAGER INFERMIERE e MEDICO CASE MANAGER Per ciascun paziente valutato Ipomobile o con LDP vengono rilevati: Valutazione delle stato funzionale Valutazione del rischio sviluppo LDP Valutazione del rischio di malnutrizione Valutazione fattori predisponenti le LDP Valutazione del dolore Valutazione dello stato dell ulcera INFERMIERE e MEDICO OSP o MMG CONTINUITA DELLE CURE Al momento della dimissione/trasferimento, viene: Attivata la richiesta degli ausili/ presidi Relazione di degenza sul potenziale rischio di sviluppare UdP e sulle condizioni dell ulcera al MMG/assistenza infermieristica territoriale/struttura ospedaliera/ reparto ricevente CASE MANAGER PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE A DOMICILIO Definizione degli interventi preventivi e/o curativi, loro attuazione, con eventuale consulenza: Fisioterapia Dietetica Wound Care Algologia Assistenza Sociale MMG e INFERMIERE CASE MANAGER CASA INFERMIERE e MEDICO 15

16 Per concludere L interdisciplinarità che è il fondamento della qualità assistenziale, è una modalità di gestione del caso che richiede un movimento fatto di intersecazioni continue. Ciò può essere garantito solo da un meccanismo organizzativo di alta efficacia dove la visione del caso obbligatoriamente si trasforma in osservazione del percorso La deospedalizzazione sempre più spinta porterà alla necessaria organizzazione delle strutture territoriali, secondo modelli che garantiscono l appropriatezza di cura in un ottica di controllo della spesa sanitaria pubblica. 16

17 Il GOVERNO CLINICO non può prescindere da un azione sistematica che consenta l adozione di Profili di Cura validati ed utilizzati appieno le possibilità correttive offerte dal controllo di gestione, da azioni di aggiornamento scientifico nel personale in tutte le sue forme, e da un sistematico sostegno della cultura della qualità. Anche l Ospedale deve essere inserito in una rete di Servizi che seguono il paziente nella sua storia naturale, applicando un protocollo di continuità di cura, secondo un modello dell ospedale comunicante con il territorio, che può trasferire, ove è necessario, al domicilio della persona competenze e tecnologie e/o prevedere percorsi di diagnosi e cura agevolati. 17

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