I vuoti del sistema. Gaetano Di Stasio. Mailing List PODOLOGIA PODOLOGIA Basata sull Evidenza

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1 I vuoti del sistema -Coord. parte pratica e Tutor Master Diagnosi e cura piede diabetico Università degli studi di Napoli Federico II -Fondatore e Co-moderatore Mailing List PODOLOGIA -Responsabile Servizio di Podologia PODOS LOGO, Napoli Mailing List PODOLOGIA podologia@mclink.it PODOLOGIA Basata sull Evidenza

2 Piede diabetico. Questione irrisolta: forse mai affrontata? Perché i dati italiani ci mettono in risalto un leggero calo delle amputazioni maggiori ed un trend in netta crescita delle amputazioni minori? Può bastarci pensare che si fanno più amputazioni minori per fare meno amputazioni maggiori? E un vantaggio competitivo o un fallimento delle strategie e delle scelte politiche adottate nel sistema della prevenzione?

3 Non sono abituato a vedere il bicchiere mezzo vuoto ma Dai dati italiani emerge che fra i diabetici amputati (anche nelle piccole amputazioni): il 50% sviluppano ulcera all arto controlaterale entro 18 mesi; il 58% vanno incontro ad amputazione controlaterale dopo 3-5 anni; il 20-50% cessa di vivere dopo 3 anni dalla prima amputazione; il 68% degli amputati cessa di vivere dopo i 5 anni e aumenta di 3 volte il rischio di una nuova ulcerazione; le amputazioni degli arti inferiori sono precedute da un ulcera (85%) almeno il 50% dei pz non è stato mai sottoposto a un ispezione dei piedi; di questi almeno il 7% è affetto da complicanze agli arti inferiori; il diabete assorbe l 8% del Fondo Sanitario e la voce più significativa è riferita al piede diabetico; sono enormi i costi diretti ed anche i costi indiretti: per interruzione precoce o riduzione dell attività lavorativa propria e dei familiari più vicini, per le menomazioni dovute alle complicanze. ADM SID Diabete Italia, 2007 Standard italiani per la cura del diabete mellito, Linee-guida e raccomandazioni

4 Il Percorso di screening e di cura Una strategia che comprenda la prevenzione, l educazione sanitaria del paziente e dello staff, il trattamento multifattoriale delle lesioni del piede ed il loro stretto monitoraggio può ridurre il tasso delle amputazioni nei diabetici del 49 85% (Bakker K. et al., 2005). La parola d ordine dovrebbe essere: prevenzione e trattamento tempestivo dei fattori di rischio. Ma chi dovrebbe farlo?

5 Nessuno si occupa dell educazione del paziente e dello stretto monitoraggio del piede E possibile una inversione di tendenza? Qual è la soluzione?

6 Il Percorso di screening e di cura: prevenzione prima dell ulcera Available studies are generally unsatisfactory in their ability to answer the important questions relating to prevention. However, where people with diabetes receive well-organised and regular care with rapid referral to appropriate specialist multidisciplinary teams when problems (or their precursors) occur, ulcer morbidity can be substantially reduced (Mason et al). Mason J, O'Keeffe C, McIntosh A, Hutchinson A, Booth A, Young R J. A systematic review of foot ulcer in patients with Type 2 diabetes mellitus - I: prevention. Diabetic Medicine 1999; 16(10): Plank J, Haas W, Rakovac I, Görzer E, Sommer R, Siebenhofer A, Pieber TR. Evaluation of the impact of chiropodist care in the secondary prevention of foot ulcerations in diabetic subjects. Diabetes Care Jun;26(6): PMID: Valk GD, Kriegsman DM, Assendelft WJ. Patient education for preventing diabetic foot ulceration. Cochrane Database Syst Rev (1):CD001488, Winocour PH, Ainsworth A, Williams R. Association of British Clinical Diabetologists (ABCD) survey of secondary care services for diabetes in the UK, Methods and major findings. Diabet Med Apr;19(4): PMID: Winocour PH, Morgan J, Ainsworth A, Williams DR; Association of British Clinical Diabetologists. Association of British Clinical Diabetologists (ABCD): survey of specialist diabetes care services in the UK, Podiatry services and related foot care issues. Diabet Med Jul;19 Suppl 4:32-8. PMID: Wraight PR, Lawrence SM, Campbell DA, Colman PG. Creation of a multidisciplinary, evidence based, clinical guideline for the assessment, investigation and management of acute diabetes related foot complications. Diabet Med Feb;22(2): Review. PMID:

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8 Il Percorso di screening e di cura: un ruolo fondamentale in Italia assente Frykberg RG, Zgonis T, Armstrong DG, Driver VR, Giurini JM, Kravitz SR, Landsman AS, Lavery LA, Moore JC, Schuberth JM, Wukich DK, Andersen C, Vanore JV; American College of Foot and Ankle Surgeons. Diabetic foot disorders. A clinical practice guideline (2006 revision). J Foot Ankle Surg Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66. PMID:

9 Confrontiamo la strada di riferimento internazionale con la strada italiana Foot Care Management B - For people found to be at increased risk or high risk of foot complications: Arrange specific assessment of other contributory risk factors including deformity, smoking, and level of blood glucose control. Arrange/reinforce specific foot care education, and review those at high risk as part of a formal foot ulcer prevention programme. Consider the provision of special footwear, including insoles and orthoses, if there is a deformity, callosities or previous ulcer. B - For people with an ulcerated foot: Arrange referral to a specialist diabetes foot care team incorporating specifically trained foot care specialists (podiatrists) [ ] National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Type 1 diabetes in adults. National clinical guideline for diagnosis and management in primary and secondary care. London (UK): Royal College of Physicians; 2004

10 Può la strada italiana essere diversa? Foot care: Screening and prevention A diabetic foot care team should include doctors specialised in diabetic foot care, health-care professional qualified in the educational field and trained in diabetic foot care (podiatrist and/or nurses). (VI, B) Diabete Italia, AMD, SID, Italian standards for diabetes mellitus 2007: executive summary

11 Può la strada italiana essere diversa? F. CURA DEL PIEDE: Screening e prevenzione Tutti i pazienti con diabete mellito devono essere sottoposti a un esame completo del piede almeno una volta all anno. L ispezione dei piedi nei pazienti a elevato rischio, invece, deve essere effettuata a ogni visita. (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B) Al momento dello screening devono essere individuati i fattori di rischio per il piede diabetico. Il controllo successivo può essere programmato in base al rischio o alla presenza di lesioni. (Livello prova VI, Forza della racc. B) A tutti i diabetici deve essere garantito un programma educativo sul piede diabetico. (Livello della prova I, Forza della racc. A) ADM SID Diabete Italia, 2007 Standard italiani per la cura del diabete mellito, Linee-guida e raccomandazioni

12 Può la strada italiana essere diversa? Un team per la cura del piede diabetico dovrebbe includere medici specializzati nella cura del piede diabetico, personale con competenze in campo educativo e personale addestrato per la cura del piede diabetico (podologi e/o infermieri addestrati). (Liv. prova VI, Forza della racc. B) ADM SID Diabete Italia, 2007 Standard italiani per la cura del diabete mellito, Linee-guida e raccomandazioni Noi chiedemmo di sostituire la parola addestrato con competente e suggerimmo di sostituire podologi e/o infermieri con podologi e infermieri e di cambiare il livello di evidenza e la forza della raccomandazione da VIB a IIA in funzione della bibliografia da noi presentata e delle linee guida internazionali. Queste richieste non furono ascoltate.

13 Ad oggi c è un vuoto Esistono solo una decina di podologi strutturati nella sanità pubblica: solo in pochi punti di eccellenza fra Lazio (Roma), Toscana (Pisa) e Lombardia (Milano Abbiategrasso). Poi altrove esistono solo una decina di podologi con contratto temporaneo annualmente rinnovato. Nessuno di questi si trova al sud (solo da Roma in su). La Podologia non è nei LEA. Dunque c è un vuoto nel sistema della prevenzione e nei percorsi di screening e di cura

14 nella rieducazione del passo con l ortesiologia Informazioni univoche si stanno palesando nell uso delle ortesi in silicone su paziente diabetico. Vincenzo Scirè, et al, Effectiveness and Safety of Using Podikon Digital Silicone Padding in the Primary Prevention of Neuropathic Lesions in the Forefoot of Diabetic Patients, JAPMA Volume 99 Number Maĭstruk SB. [The use of silicone correctors in complex of treatment of neuropathic digital injury in patients with diabetes mellitus] Klin Khir. 2000;(4):60. Ukrainian. No abstract available. PMID: McGill M, Molyneaux L, Yue DK. Which diabetic patients should receive podiatry care? An objective analysis. Intern Med J Aug;35(8): PMID: National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Type 1 diabetes in adults. National clinical guideline for diagnosis and management in primary and secondary care. London (UK): Royal College of Physicians; 2004 Slater RA, Hershkowitz I, Ramot Y, Buchs A, Rapoport MJ. Reduction of digital plantar pressure by debridement and silicone orthosis. Diabetes Res Clin Pract Dec;74(3): Epub 2006 Jun 5. PMID:

15 4. Best Practics: Ortesiologia su paziente complicato e su paziente con lesione cronica

16 nel progetto e nel monitoraggio dei presidi ortesici e della migliore scarpa Fattori Predittivi di Ulcerazione: Presenza di deformità o di callosità Assenza dei riflessi osteotendinei Valore soglia di percezione vibratoria >25 volt Incapacità di percezione al monofilamento di 10 gr/cm2 sulle dita, sul dorso del piede o in regione metatarsale (priva di ipercheratosi) Presenza di arteriopatia Presenza di cicatrici chirurgiche in zone di carico o di pregresse ulcerazioni o amputazioni Iperpressione plantare e rischio ulcerazione Fattori Intrinseci Fattori Estrinseci Ipercheratosi Calzature inadeguate Limitata mobilità articolare Ortesi, ortoplastie inadeguate Deformità osteo-articolari e/o Osteoartropatia neuropatica Camminare a piedi nudi Alterate caratteristiche dei tessuti molli Cadute ed incidenti Pregresso intervento chirurgico al piede Corpi estranei nelle scarpe

17 nella scelta delle scarpe e del plantare nelle 4 classi di rischio ulcerazione Classe 0 Classe 2 Calzatura normale Plantare su calco a contatto totale Comoda e possibilità di alloggio per il plantare Fonde o Extrafonde, pelle morbida termoformabile Accogliente per le dita Evenualmente con cappelletto in setaflex E preferibile con allacciatura o a strappo Evenualmente con suola a pivot Classe 1 Misura adeguata della calzata sulle dita Fonde per un buon alloggio per il plantare In pelle morbida termoformabile e/o in setaflex Allacciata o a strappo, suola morbida o semirigida Classe 3 (vedi foto) Plantare su calco a contatto totale avvolgente Extrafonde Con cappelletto in setaflex o in pelleflex Suola rigida a barchetta

18 nella rieducazione nelle patologie ungueali La procedura riabilitativa rispetto a quella chirurgica presenta: meno morbidità (rossore, pus, emorragie post operatorie), minore tempo di completo recupero funzionale e di riuso delle scarpe normali (p<0.01), più rapida ripresa dell attività di vita normale, minori sintomi post operatori, maggiore soddisfazione del paziente. Kruijff S, van Det RJ, van der Meer GT, van den Berg IC, van der Palen J, Geelkerken RH. Partial matrix excision or orthonyxia for ingrowing toenails. J Am Coll Surg Jan;206(1): Epub 2007 Sep 18.

19 anche su diabetico Di recente su Dermatol Surg (gennaio) è apparso un lavoro sull applicazione di un rieducatore ungueale sull unghia onicocriptotica in diabetici. Erdogan FG, Erdogan G. Long-term results of nail brace application in diabetic patients with ingrown nails. Dermatol Surg Jan;34(1):84-6; discussion Epub 2007 Dec 5. PMID:

20 nella valutazione e trattamento dei deficit di appoggio e posturali Sembra che i plantari propriocettivi abbiano un alta specificità nei pazienti con sindrome posturale (1). I miglioramenti posturali, il riequilibrio stabilometrico e del centro delle pressioni si evidenzia nei soggetti cui si applicano sollecitazioni propriocettive a livello podalico (2). Dalla valutazione della letteratura si evince che il paziente sano con deficit posturale può trovare risposte nella terapia ortesica propriocettiva. Nel paziente diabetico complicato tale approccio pare non dia alcun risultato. In tal caso il plantare deve essere a contatto totale su calco. Invece appare potenzialmente utile, nel soggetto diabetico non complicato, affrontare e risolvere le eventuali sindromi posturali ed i deficit di appoggio che in futuro potrebbero evolvere in un quadro di complicanze a carico dell arto inferiore e del rachide. (Italia Menechella 2008) Ciuffolo F, Ferritto AL, Muratore F, Tecco S, Testa M, D'Attilio M, Festa F. Immediate effects of plantar inputs on the upper half muscles and upright posture: a preliminary study. Cranio Jan;24(1):50-9. PMID: Corbin DM, Hart JM, McKeon PO, Ingersoll CD, Hertel J. The effect of textured insoles on postural control in double and single limb stance. J Sport Rehabil Nov;16(4): Erratum in: J Sport Rehabil Feb;17(1):20. Palmieri-Smith, Riann [removed]; McKeon, Patrick O [added]. PMID:

21 Ad oggi c è un vuoto che può essere colmato solo con la conoscenza delle migliori pratiche cliniche da parte della classe medica ed infermieristica e col contatto con un professionista (un Podologo) fuori i soliti percorsi assistenziali e fuori le strutture pubbliche.

22 vuoto che possiamo colmare Ma dobbiamo ricordare che: Le evidenze scientifiche hanno dimostrato che lo screening per il piede diabetico è in grado di ridurre il rischio di amputazioni. I soggetti che non ricevono nessun intervento educativo hanno un rischio tre volte maggiore di sviluppare complicanze vasculopatiche e neuropatiche agli arti inferiori. Un area di ipercheratosi, che si forma quando vi è un aumento della pressione d appoggio del piede,si associa a un maggiore rischio di ulcerazione. L ipercheratosi stessa si comporta come un corpo estraneo aumentando ulteriormente la pressione plantare in quella sede con un ulteriore rischio per la formazione dell ulcera. Vi sono chiare evidenze che la riduzione della pressione plantare è un presidio fondamentale per la prevenzione e il trattamento dell ulcera. ADM SID Diabete Italia, 2007 Standard italiani per la cura del diabete mellito, Linee-guida e raccomandazioni

23 Grazie dell attenzione Mailing List PODOLOGIA PODOLOGIA Basata sull Evidenza