Forme differenti di diabete mellito

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1 Forme differenti di diabete mellito Generali Diabete mellito insulino-dipendente (IDDM; denominato anche di tipo I) Diabete mellito non insulino-dipendente (NIDDM; denominato anche di tipo Il) Diabete mellito gravidico Specifiche Diabete giovanile insorgente in età adulta (MODY; mutazioni del gene della glucochinasi) Mutazioni del recettore dell insulina Mutazioni del gene dell insulina Diabete tropicale (pancreatite cronica associata a fattori nutrizionali o tossici) Diabete secondario a pancreatite e a intervento chjrurgico Diabete associato a sindromi genetiche (per es., sindrome di Prader-Willi) Diabete secondario a endocrinopatie

2 REGOLAZIONE OMEOSTATICA DELLA GLICEMIA La regolazione si attua attraverso un controllo neuroendocrino Ormoni ipoglicemizzanti INSULINA Ormoni controregolatori GLUCAGONE ADRENALINA CORTISOLO GH Regolano la sintesi epatica di glucosio, la captazione di glucosio nei tessuti periferici, la sintesi e la degradazione di forme di deposito dell energia (glicogeno, proteine, trigliceridi)

3 REGOLAZIONE OMEOSTATICA DELLA GLICEMIA Il controllo neuroendocrino della glicemia si realizza anche attraverso la regolazione dell assunzione di cibo, dello svuotamento gastrico, della sensibilità all insulina nei diversi tessuti. Cross-talk tra le diverse componenti neuroendocrine gli ormoni entero-pancreatici regolano reciprocamente la propria secrezione il SNA modula sia la secrezione di insulina sia la sensibilità tessutale all insulina ( stimolazione vagale della secrezione, inibizione catecolaminergica alfa-2 mediata)

4 CROSS_TALK tra diversi tessuti nella regolazione della glicemia da SaltielAR, Nature 2001.

5 CONTROLLO DELLA SECREZIONE DI INSULINA GLP-1

6 Ruolo delle INCRETINE nella regolazione della secrezione di insulina (Diabetes care, Riddle MC, 2006)

7 da Triplitt CL, Am. J. Manag. Care 2007

8 (GLUT 2) β CELLULA del pancreas endocrino

9 Anche il camp è un secondo messaggero coinvolto nella regolazione della secrezione di insulina - l aumento di camp indotto da glucagone, agonisti beta-adrenergici, ormoni gastro-intestinali (GIP, GLP-1) induce la secrezione di insulina

10 Effetti ipoglicemizzanti dell'insulina MUSCOLO Stimola la captazione di glucosio, inibisce il flusso di precursori gluconeogenici verso il fegato (per es. alanina, Iattato e piruvato) FEGATO Inibisce la produzione epatica di glucosio (riduce la gluconeogenesi e la glicogenolisi) Stimola la captazione epatica di glucosio TESSUTO ADIPOSO Stimola la captazione di glucosio (in misura ridotta rispetto al muscolo) Inibisce il flusso di precursori gluconeogenetici verso il fegato (glicerolo) e riduce il substrato energetico per la gluconeogenesi epatica (acidi grassi non esterificati)

11 Effetti metabolici dell'insulina - Rapidi (secondi): aumentata captazione di glucosio, potassio e aminoacidi - Intermedi (minuti): incremento sintesi proteica, diminuzione degradazione proteine, attivazione di sintesi di glicogeno, inibizione degli enzimi della gluconeogenesi e della fosforilasi Da Annunziato-Di Renzo Trattato di Farmacologia Ed. Idelson Gnocchi

12 da Moghetti e Muggeo, in Farmacologia Gen. e Mol. a cura di Clementi, Fumagalli UTET 2004

13 C2C12 myoblasts Insulin induced GLUT-4 translocation to plasma membrane in C2C12 myoblasts IB: Anti-phospho Ser 473 Akt IB: Anti-tubulin IB: Anti-GLUT4 PM Insulin-induced GLUT-4 translocation to plasma membrane in 3T3 L1 adypocytes. SaltielAR, Nature Whole cells

14 Esercizio fisico Induce AMP-K Effetto additivo con stimol. insulinica Insulin Signalling pathways IRS-1 (muscolo scheletrico, tessuto adiposo) IRS-2 (presente anche nel fegato e nelle β-cellule pancreatiche) IRS-2 potrebbe essere coinvolto nei meccanismi di proliferazione e sopravvivenza delle cellule β da Moghetti e Muggeo, in Farmacologia Gen. e Mol. a cura di Clementi, Fumagalli UTET 2004

15 MODULAZIONE RISPOSTA RECETTORIALE PTEN e SHIP2: Interrompono il trasduzione del segnale mediata da PI3K PTP1B: Attraverso la defosforilazione di residui di TYR, spegne il recettore attivato DESENSITIZZAZIONE RECETTORIALE Fosforilazione in SER di IRSs da parte di isoforme di PKC e indotta da eccesso cronico di FFA, adipochine come TNF-α); Regolazione dell espressione genica: es. Fosforilazione e sequestrazione fuori dal nucleo di fattori di trascrizione FKHR e FKHR-L (regolano sintesi enzimi gluconeogenetici) Degradazione proteosomale di IRS dovuta a eccesso cronico di insulina

16 PRINCIPALI COMPLICANZE LEGATE AL DIABETE ATEROSCLEROSI PREMATURA GLOMERULOSCLEROSI INTERCAPILLARE RETINOPATIA NEUROPATIA ULCERA E GANGRENA DELLE ESTREMITA' IPERGLICEMIA

17 EMOGLOBINA COLLAGENE PROT. CRISTALLINO FIBRINOGENO MEMBR.BAS. GLOMERULO MIELINA PROT. IMMUNOGENE MODIFICAZIONI FUNZIONALI ESPANSIONE MATRICE VASCOLARE

18 OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO DEL DIABETE MELLITO SCOMPARSA DEI SINTOMI MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA DI VITA PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE ACUTE E CRONICHE TRATTAMENTO MALATTIE ASSOCIATE

19 Evidenced-based target for glycemic control I livelli di Hb A 1C sono un indice del controllo metabolico ottenuto con la terapia Possibile obiettivo: Hb A 1C minore o uguale al 7% Difficile da raggiungere In ogni caso, la terapia si prefigge di contrastare le iperglicemie post-prandiali e di evitare crisi ipoglicemiche tra un pasto e il successivo

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21 TERAPIA con INSULINA Vengono utilizzate insuline di derivazione animale purificate (bovina o porcina) oppure insulina umana ottenuta per sintesi (DNA ricombinante) Somministrazione esclusivamente parenterale (SC, ev in emergenza) in diverse sedi (addome, cosce, parte superiore del braccio, glutei) La sede di somministrazione e l esercizio fisico influenzano la cinetica di assorbimento); il peptide ha una emivita breve in circolo Tutte le preparazioni insuliniche sono immunogene (ma è rara la insulinoresistenza IgG-mediata) Sono possibili reazioni allergiche (più frequenti reazioni cutanee localizzate IgE-mediate) Nella sede di iniezione si possono determinare lipodistrofie

22 PROPRIETA delle PREPARAZIONI INSULINICHE Le diverse preparazioni differiscono per il profilo farmacocinetico (andamento dell effetto nel tempo) L insulina presenta un elevata tendenza all auto-associazione (dimeri) in presenza di atomi di Zn e/o di protamina solfato si formano aggregati maggiori Nel sottocute vengono assorbiti solo monomeri e dimeri di insulina Lo stato di associazione e la velocità di disgregazione del preparato determineranno la velocità di assorbimento (di conseguenza: insorgenza, picco e durata dell effetto)

23 Formulazioni di insulina con diverse caratteristiche farmacocinetiche Da Annunziato-Di Renzo Trattato di Farmacologia Ed. Idelson Gnocchi

24 ABITUALI REGIMI MULTIDOSE DI INSULINA Trattamento intensivo (3/4 somm./die)

25 Confronto terapia INTENSIVA verso CONVENZIONALE DCCT Diabetes Control Study and Complications Trial o più iniezioni die o pompa infusione di insulina Prevenzione sviluppo complicanze: -RETINOPATIA riduzione 76% -NEFROPATIA 34% -NEUROPATIA 60% -IPERCOLESTEROLEMIA 34% -PATOL. MACROVASCOLARI 41% lpoglicemia SEVERA X 3 RISPETTO A TERAPIA CONVENZIONALE (problema nell'intervento sul bambino per gli effetti sullo sviluppo SNC, e nel NIDDM con preesistenti patologie macrovascolari)

26 Sintomi ipoglicemia SNA sudorazione fame parestesie palpitazioni tremore ansia SNC difficoltà a concentrarsi confusione debolezza sonnolenza capogiro visione offuscata perdita di coscienza

27 INTERAZIONI FARMACOLOGICHE NELLA TERAPIA INSULINICA

28 La somministrazione di insulina pronta non riproduce esattamente il picco insulinemico fisiologico dopo il pasto ma determina un incremento tardivo, smussato e prolungato nel tempo Questo limita il controllo della glicemia post-prandiale e determina rischi di ipoglicemia inter-prandiale Gli analoghi dell insulina INSULINA LISPRO, INSULINA ASPART e INSULINA GLULISINA sono caratterizzati da un più rapido assorbimento e, quindi, da un diverso profilo farmacocinetico Insulina Glulisina: Lisina in B3 Glutammato in B29 Insulina Aspart: aspartato in B28

29 Profilo farmacocinetico in volontari sani da Benzi, L Endocrinologo, 2000 Analoghi dell insulina ad azione rapida: Insulina Aspart (cerchio) vs Insulina regolare in pz diabetici Consentono somministrazione subito prima o anche subito dopo il pasto; determinano un miglior controllo della glicemia post-prandiale; non migliorano il controllo metabolico a lungo termine; rendono necessaria una ottimizzazione dell insulinemia basale. Miscele 70-80% analogo / 20-30% insulina NPH.

30 Le preparazioni di insulina ad azione lenta o ultralenta sono caratterizzate da un ampia variabilità nella velocità di assorbimento (rischio di iperglicemia mattutina) Insulina Glargine (Gly A21, Arg B31 e B32) è un analogo dell insulina umana a lunga durata di azione nel quale le sostituzioni di aa hanno determinato un aumento del punto isolelettrico Solubile in sol. acida nella fiala, precipita in microcristalli a lenta dissoluzione nella sede di iniezione AVVERTENZA: non può essere miscelata con insulina a ph neurto. Profilo farmacocinetico in volontari sani da Benzi, L Endocrinologo, 2000

31 INSULINA DETERMIR Insulina a lunga durata di azione Aggiunta di acido grasso C-14 in posizione B 29 e eliminazione residuo thr in posizione B 30 Solubile a ph fisiologico, viene assorbita lentamente e si lega per il 98% all albumina plasmatica da Triplitt CL, Am. J. Manag. Care 2007 Somministrata due volte al giorno è risultata efficace quanto Insulina glargine somm. una volta al giorno. Non deve essere miscelata con altre preparazioni di insulina Insuline a lunga durata e insulina NPH sono ugualmente efficaci nel migliorare i livelli di HbA 1C.

32 INSULINA GLARGINE (DETERMIR?) In vitro, presenta maggiore affinità per il recettore dell insulina ed è più potente di insulina umana nell indurre proliferazione cellulare Il diabete è associato ad un aumentato rischio di sviluppo di alcune forme di tumori (nel diabete di tipo 2: % per cancro del colon, del pancreas o della mammella) Studi recenti cercano di valutare l impatto delle diverse terapie del diabete sullo sviluppo di neoplasie.

33 EXUBERA Insulina umana per via inalatoria I trial clinici suggeriscono che Exubera abbia un efficacia comparabile all insulina umana regolare somministrata per via SC prima del pasto (ma la dose somministrata è superiore a quella corrispondente SC). La frequenza di ipoglicemia risulta simile per le due preparazioni. Per la sicurezza e l efficacia della terapia risulta importante l analisi della funzionalità respiratoria (prima dell inizio della terapia e durante) Controindicata in pazienti fumatori (o che abbiano smesso di fumare da meno di sei mesi); non raccomandata in pz con asma o malattia polmonare cronica ostruttiva. da Triplitt CL, Am. J. Manag. Care 2007 Medicinale non più autorizzato

34 Giovanni Anfossi et al. 2008

35 NIDDM Si tratta di una forma di diabete frequentemente associata a sovrappeso o obesità, dislipidemie, ipertensione Nella progressione della malattia si possono distinguere tre fasi: I fase: ridotta risposta all insulina nel muscolo scheletrico e nel fegato; le cellule β sono in grado di compensare aumentando la secrezione di insulina (insulino-resistenza) II fase: desensitizzazione delle cellule β rispetto all aumento di glicemia (perdita di glucochinasi e di GLUT 2) III fase: perdita sino al 50% delle cellule β a causa di fenomeni di citotossicità (lipoapoptosi?)

36 Taylor R, 2008 Diabetologia

37 NIDDM Il tessuto adiposo ha un ruolo importante nei meccanismi di sviluppo di insulino-resistenza e NIDDM. Il tessuto adiposo è un organo endocrino che rilascia ADIPOCHINE che partecipano alla regolazione dell assunzione di cibo e del metabolismo glucidico e lipidico in diversi tessuti (TNF α, adiponectin/acpr 30, resistina, leptina) I processi di adipogenesi / lipolisi che avvengono nel tessuto adiposo regolano i livelli di acidi grassi liberi (FFA) nella circolazione e negli altri tessuti FFA riducono la risposta all insulina nel muscolo scheletrico (desensitizzazione attraverso fosforilazione di IRSs mediata da PKCδ) In modelli sperimentali, sia IPERTROFIA sia ATROFIA del tessuto adiposo si associano a insulino-resistenza.

38 TRATTAMENTO DEL DISORDINE METABOLICO NEL NIDDM

39 Sulfaniluree Meccanismo d azione comune a tutte le sulfaniluree Le caratteristiche farmacocinetiche differenziano le diverse sulfaniluree in particolare, potenza durata di azione metabolismo epatico L assunzione di cibo e l iperglicemia ne influenzano la velocità di assorbimento; si legano alle proteine plasmatiche

40 Struttura chimica delle sulfaniluree Da Annunziato-Di Renzo Trattato di Farmacologia Ed. Idelson Gnocchi

41 da Santeusanio, L Endocrinologo, 2000

42 Sulfaniluree Avvertenze: di rado, determinano IPOGLICEMIA (dosaggio eccessivo) che può persistere a lungo e richiede intervento ospedaliero Per ridurre il rischio, scelta del farmaco in base alla sua durata di azione, all età del pz e alla sua funzionalità renale e epatica es. nel pz anziano sono adatte gliclazide e tolbutamide Le S. sono da utilizzarsi con cautela o controindicate nell insufficienza epatica lieve o moderata e nell insufficienza renale (in questo caso farmaci a metab. epatico come gliclazide o gliquidone o a breve durata di azione) Le S. vanno associate a controllo della dieta (possono determinare aumento di peso)

43 GLIMEPIRIDE (III gen.) vs GLIBENCLAMIDE Glimepiride ha una minore capacità di interazione con i canali al K + ATPdipendenti presenti nel cuore e nella parete dei vasi tali canali svolgono un effetto protettivo nei confronti del danno ischemico (ridotta contrattilità del miocardio e riduzione delle resistenze vascolari) almeno in linea teorica, le sulfaniluree di I e II generazione possono esercitare un effetto diretto sul sistema cardiovascolare

44 Poco frequenti: EFFETTI COLLATERALI DELLE SULFANILUREE - IPOGLICEMIA - interazioni con altri farmaci (etanolo, spiazzamento, inibizione biotrasformazione o escrezione) - nausea, vomito, ittero colestatico, agranulocitosi, reazioni di ipersensibilità generalizzate e reazioni dermatologiche - reazione all acool (10% pazienti), arrossamento del viso (in particolare con clorpropamide) Clorpropamide: effetti collaterali più frequenti e marcati

45 REPAGLINIDE e NATEGLINIDE secretagoghi orali dell insulina REPAGLINIDE deriva dall acido benzoico (non sulfanilureico) meccanismo d azione simile a quello delle sulfaniluree (interazione con canali al K + ATP-dipendenti delle cellule β del pancreas) Caratteristiche: breve durata d azione somministrazione prima dei pasti principali (ripristina il picco insulinemico postprandiale) minor rischio di ipoglicemia prolungata e grave metabolismo epatico (escrezione biliare) Altri farmaci ipoglicemizzanti può risultare utile la sua associazione alla metformina

46 Altri farmaci ipoglicemizzanti Inibitori dell alfa-glucosidasi Acarbosio, miglitolo riducono l assorbimento di amido, destrine e disaccaridi inibendo l alfa-glucosidasi intestinale. Attivi nel diabete di tipo I e II, sono utili nei pazienti con elevata iperglicemia post-prandiale. Si possono associare a insulina o antidiabetici orali. Si somministrano all inizio del pasto e sono poco assorbiti. Possono causare: malassorbimento (dose-dipendente) flatulenza, diarrea e distensione addominale

47 BIGUANIDI METFORMINA non induce secrezione di insulina - farmaco insulino-sensibilizzante inibisce la gluconeogenesi epatica incrementa il trasporto e l utilizzo del glucosio a livello muscolare ha un effetto anoressizzante (adatto nel pz. obeso) agisce solo in presenza di attività insulino-sec. residua Il meccanismo di azione non è stato completamente chiarito IPOTESI: attivazione di protein chinasi AMP-dipendente effetto sulla catena respiratoria mitocondriale

48 AMP-K metformina METFORMINA I ipotesi AMP-K P Thr captazione glucosio + ossidazione FA - sintesi trigliceridi II ipotesi (aumento metabolismo anaerobio glucosio) O 2 + glucosio lattato metformina ATP ATP piruvato

49 Winder WW. Diabetologia 2008

50 BIGUANIDI METFORMINA Migliora glicemia e profilo lipidico Emivita circa 2 ore Dose 2,5 g/die, in 2-3 dosi frazionate durante i pasti Non si lega alle proteine plasmatiche, viene escreta immodificata Può essere associata a sulfaniluree, tiazolidindioni o insulina CONTROINDICAZIONI -alterata funzionalità renale e/o epatica -pregresso episodio acidosi lattica -insufficienza cardiaca -ipossia cronica polmonare

51 BIGUANIDI EFFETTI COLLATERALI (metformina): -incidenza acidosi lattica molto modesta -diarrea -disturbi addominali -nausea -sapore metallico -anoressia -riduz. assorbimento Vit B12 e folato

52 ALTRI FARMACI ANTIDIABETICI Tiazolidinedioni approvati per trattamento diabete di tipo Il con controllo difficile: rosiglitazone, pioglitazone Meccanismo d'azione: -agonisti del recettore nucleare PPAR γ (peroxisome proliferator-activated receptor-gamma) -Attivano geni che regolano metabolismo di carboidrati e lipidi -Richiedono presenza di insulina per essere attivi SENSIBlLIZZANO ALL INSULINA MUSCOLO E FEGATO: RIDUCONO L INSULINO-RESISTENZA LIMITANO PRODUZIONE EPATICA DI GLUCOSIO AUMENTANO UTILIZZO INSULINO-DIPENDENTE DI GLUCOSlO NEL MUSCOLO SCHELETRICO

53 PPARs Si tratta di una famiglia di recettori nucleari (sottotipi α, δ, γ) che legano acidi grassi e loro metaboliti e regolano l espressione di geni coinvolti nel trasporto e metabolismo di lipidi e glucidi PPAR γ è espresso nel tessuto adiposo e regola la proliferazione dei precursori e il loro differenziamento in adipociti (la sua stimolazione accresce il numero di piccoli adipociti più responsivi all insulina in termini captazione glucosio) Gli agonisti di PPAR γ, come i Tiazolidinedioni, aumentano in modo diretto la risposta all insulina nel tessuto adiposo L effetto sensibilizzante sul muscolo e sul fegato potrebbe essere in parte diretto e in parte indiretto (conseguente alla riduzione dei FFA in circolo e alla modulazione della produzione di adipochine)

54 Tiazolidindioni MIGLIORANO: -IPERGLICEMIA -IPERINSULINEMIA -IPERTRIGLICERIDEMIA -LIVELLI EMOGLOBINA GLICOSlLATA

55 Rosiglitazone e pioglitazone: - 1 somm. quotidiana - assorb. circa 2 ore, effetto clinico dopo 6-12 settimane - metabolismo epatico Si possono associare a sulfaniluree o metformina quando non viene raggiunto il controllo metabolico - Avvertenza: la mancata risposta a met. o sulf. può essere indice di insulino-dipendenza Monitorare funzionalità epatica (troglitazone epatotossico) Possono causare: - anemia - aumento di peso - edema - espansione volume plasmatico non sono indicati per pazienti con insuff. cardiaca di classe 3-4

56 Rosiglitazione N Eng J Med, 2007: modesto incremento del rischio di infarto miocardico e morte cardiovascolare Farmaco già posto sotto sorveglianza per gli effetti cardiovascolari, inclusi eventi di ischemia cardiaca. Rosiglitazione Aumento rischio fratture tratto distale degli arti. Trial clinico in donne postmenopausa non diabetiche: Riduzione BMD Riduzione marker neoformazione ossea AIFA 2007

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58 Potenziali associazioni di farmaci antidiabetici orali (diabete di tipo II) Da Annunziato-Di Renzo Trattato di Farmacologia Ed. Idelson Gnocchi

59 INTERAZIONI TRA FARMACI Diverse classi di farmaci possono potenziare o ridurre l effetto dei farmaci ipoglicemizzanti Alcool: aumento dell effetto ipoglicemizzante; vampate di calore con clorpropamide, rischio di acidosi lattica con metformina. Analgesici: azapropazone, fenilbutazone aumentano l effetto delle sulfaniluree Antibiotici: cloramfenicolo, sulfametoxazolo+trimetoprim potenziano l effetto delle sulfaniluree; ciprofloxacina potenzia glibenclamide; rifamicine aumentano metabolismo di sulfaniluree; rifampicina riduce concentrazioni plasmatiche di repaglinide Antimicotici: evitare l uso di miconazolo e glicazide o glipizide (aumenta concentrazioni plasmatiche di sulfaniluree) Corticosteroidi e contraccettivi orali: antagonizzano l effetto ipoglicemizzante

60 INTERAZIONI TRA FARMACI Beta-bloccanti: aumentano l effetto ipoglicemizzante e mascherano i segni dell ipoglicemia Diuretici: l effetto ipoglicemizzante è antagonizzato dai diuretici dell ansa e dalle tiazidi Farmaci anti ulcera: cimetidina iniobisce l escrezione renale di metformina e potenzia l effetto ipoglicemizzante delle sulfaniluree. Antidepressivi: Fluoxetina, IMAO potenziano l effetto ipoglicemizzante di insulina, metformina, sulfoniluree Antiepilettici: aumento delle concentrazioni plasmatiche di fenitoina con tolbutamide (possibili effetti tossici) Terapia antiretrovirale: inibitori delle proteasi: lipodistrofia, diabete. Antipsicotici atipici: olanzapina e clozapina causano aumento di peso e insulino-resistenza.

61 NUOVE TERAPIE Analoghi di peptidi endocrini entero-pancreatici (terapia di associazione con altri ipoglicemizzanti quando non viene raggiunto adeguato controllo glicemico) PRAMLINTIDE: è un analogo dell amilina (peptide co-secreto con insulina da cellule β del pancreas) Indicazioni: diabete di tipo I e NIDDM (quando è richiesta insulina), in associazione all insulina Somministrazione 15 min prima del pasto Effetti: rallenta lo svuotamento gastrico, riduce il glucagone plasmatico, induce senso di sazietà; limita il picco di glicemia post-prandiale e riduce il peso corporeo nei pz NIDDM Effetti collaterali: nausea e vomito; può aumentare rischio di ipoglicemia accentuando gli effetti della somministrazione prandiale di insulina (occorre ottimizzarne la dose)

62 Diabete di tipo I Diabete di tipo II Riddle MC, Diabetes Care, 2006

63 NUOVE TERAPIE EXENATIDE: è un agonista del recettore di GLP-1, resistente alla proteasi DPP- IV Indicazioni: NIDDM quando non si raggiunge un adeguato controllo glicemico con metformina e/o sulfaniluree Somministrazione 15 min prima del pasto (terapia di associazione con metformina/sulfanilurea) Effetti: rallenta lo svuotamento gastrico, riduce il glucagone plasmatico, promuove senso di sazietà (come pramlintide) - inoltre, potenzia la secrezione di insulina indotta da nutrienti (GLP-1 promuove proliferazione e differenziamento, riduce apoptosi di beta-cellule in modelli animali) Effetti collaterali: nausea e vomito; rischio moderato di ipoglicemia quando in associazione a sulfanilurea

64 NUOVE TERAPIE Trial clinico confronto exenatide vs Insulina glargine in pz NIDDM già in terapia con metformina e sulfanilurea Stessa efficacia in termini di riduzione di emoglobina glicosilata maggiori effetti collaterali gastrointestinali con exenatide stesso rischio di ipoglicemia insulina glargine determina incremento di peso corporeo

65 NIDDM, una settimana di terapia liraglutide vs placebo LIRAGLUTIDE (agonista di GLP-1 receptor) a differenza di exenatide si somministra una volta al dì differenze farmacocinetiche Liraglutide si lega non covalentemente all albumina plasmatica (in quanto acilato) Effetti: non varia insulina plasmatica, riduce i livelli di glucagone; riduce la glicemia basale e preprandiale; scarso controllo della glicemia post-prandiale SITAGLIPTIN, VILDAGLIPTIN (inibitori di DPP-IV) somministrato per via orale NIDDM, 4 settimane di terapia vildagliptin vs placebo Riddle MC, Diabetes Care, 2006

66 NUOVE PROSPETTIVE TERAPEUTICHE Formulazioni di insulina per somministrazione per via orale/1 proteasi insulina Barriera epiteliale scarsa biodisponibilità Nanoparticelle ( nm, carica -35/-39 mv) costituite di poly(d,llactic-co-glycolic acid) (PLGA) coniugato a eptapeptide simil-opioide glicosilato (sop-np) caricate con insulina (30 IU/100mg di nanoparticelle) sono risultate efficaci nel ratto (Tosi G, Vergoni AV, Bertolini et al.)

67 Formulazioni di insulina per somministrazione per via orale/2 Petrus AK and Doyle RP - ChemMedChem 2007 Gli autori hanno coniugato insulina ricombinante con Vitamina B12 allo scopo di ottenere una molecola protetta dall attacco delle proteasi e di sfruttare il meccanismo di trasporto attivo della vitamina a livello dell ileo. Vit B12 in alimenti Haptocorrin (saliva) Complesso protetto nello stomaco e nel duodeno Intrinsic factor (IF) Il complesso IF-B12 si lega a un recettore per IF (epitelio ILEO) Vit B12 nel plasma (legata a TCII) Internalizzazione (e ricycling del recettore)

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