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1 QUESTURA DI PALERMO Divisione Polizia Amministrativa e Sociale Pec: ammin.quest.pa@pecps.poliziadistato.it MODULO ISTANZA PER PUBBLICO SPETTACOLO E/O TRATTENIMENTO TEMPORANEO ALL APERTO IN PIAZZA O LUOGHI ASSIMILATI (OSSIA SENZA STRUMENTI DI CONTENIMENTO O STAZIONAMENTO DEL PUBBLICO QUALI SEDIE O TRIBUNE, IN AREE NON TOTALMENTE RECINTATE) ex art. 68 T.U.L.P.S. (barrare le voci d interesse - compare in stampatello - presentare almeno 30 giorni prima dell evento) ALLA DIVISIONE POLIZIA AMMINISTRATIVA Ufficio Spettacoli ed Agenzie Piazza della Vittoria Palermo MARCA DA BOLLO 16 (esenzione ONLUS) SEZIONE 1: ANAGRAFICA RICHIEDENTE E DESCRIZIONE EVENTO Residente in: prov. Anagrafica Richiedente In via/piazza: n CAP Codice fiscale: PEC: In qualità di legale rappresentante di: Ditta individuale Associazione Società Confraternita Comitato Comune di in qualità di Pag.1

2 Anagrafica Richiedente codice fiscale: partita IVA: con sede legale in: in via/piazza n CAP Numero iscrizione camera di commercio: PEC: prov: Rappresentante del titolare (responsabe in solido) Il richiedente DICHIARA di essere rappresentato ex art. 8 TULPS da: Residente in: prov. In via/piazza: n CAP Codice fiscale: PEC/ema: Pag.2 Allegare copia del documento di identità in corso di validità del delegato (se cittadino extracomunitario, allegare anche la copia del Permesso di Soggiorno) Il quale sottoscrive per accettazione e dichiara, consapevole delle sanzioni penali previste nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti ex art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 e dell art. 483 C.P.,di essere in possesso dei requisiti di cui all art. 11 TULPS Data firma rappresentante

3 Referente tecnico in fase istruttoria PEC/ema: Residente in: In via/piazza n CAP Codice fiscale: PEC/ema: prov. Allegare copia del documento di identità in corso di validità del delegato (se cittadino extracomunitario, allegare anche la copia del Permesso di Soggiorno) Pag.3 Eventuale delega solo per ritiro della licenza

4 Denominazione manifestazione: Da tenersi in Palermo altro comune: Patrocinio del Comune si no in valutazione LUOGO: nella via/piazza: Evento giorno dalle ore alle ore concerto / musica dal vivo Manifestazione cinematografica temporanea: Manifestazione teatrale temporanea Trattenimento danzante Manifestazione sportiva: Altro: Superficie della piazza disponibe per pubblico mq: Affluenza prevista n. di persone: diffusione sonora Palco o pedana Impianto elettrico si si si no Pag.4 no no

5 SEZIONE 2 : DICHIARAZIONI OBBLIGATORIE ED AVVIO DEL PROCEDIMENTO Il richiedente, consapevole delle sanzioni penali previste nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti ex art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 e dell art. 483 C.P., DICHIARA CHE ai sensi del D.Lgs. n. 159/2011: nei propri confronti (nel caso di ditta individuale) nei propri confronti e nei confronti della società / associazione che rappresenta (nel caso di società/associazione) NON SUSSISTONO Cause di divieto, di decadenza o sospensione ex art. 67 D.Lgs. n. 159/2011 per l ottenimento dell autorizzazione e che i soci (nel caso di s.n.c.), i soci accomandatari (nel caso di s.a.s.), i componenti del Consiglio di Amministrazione (nel caso di società di capitali s.r.l. / s.p.a.), sono: COGNOME e NOME LUOGO NASCITA DATA NASCITA RESIDENZA Il richiedente, consapevole delle sanzioni penali previste nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti ex art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 e dell art. 483 C.P., DICHIARA ai sensi dell art. 11 T.U.L.P.S.: Di non aver riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni per delitto non colposo e senza ottenere la riabitazione; Di non essere stato sottoposto all avviso orale del Questore o ad altra misura di prevenzione, di sicurezza personale o dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza; Di non aver riportato condanne per delitti contro la personalità dello Stato e contro l ordine pubblico, ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o estorsione, o per violenza o resistenza all autorità Data firma Pag.5 Autocertificazione antimafia TULPS requisiti morali

6 ALLEGATI 1. Copia del documento di identità in corso di validità del richiedente / legale rappresentante (se cittadino extracomunitario, allegare anche la copia del Permesso di Soggiorno); 2. Per le associazioni, comitati e confraternite n.q. di organizzatori o committenti: a) Statuto o atto costitutivo; b) Documenti da cui si evincono all atto dell istanza i nominativi dei componenti con indicazione dei dati anagrafici completi e cariche ricoperte; 3. Autorizzazione all occupazione di suolo pubblico; 4. Ordinanza di chiusura traffico veicolare; 5. Nulla osta Soprintendenza ai Beni Culturali (in caso di aree o immobi sottoposti a vincolo storico-artistico, paesaggistico, archeologico o architettonico); 6. Relazione descrittiva dell evento; 7. Planimetria in scala e quotata, leggibe, ove devono essere rappresentati graficamente luogo dell evento, l indicazione delle strutture che verranno montate (palco, gazebo ecc..) indicazione delle vie di accesso e di esodo del pubblico, collocazione presidi sanitari e antincendio, ingombri presenti (fontane, statue ecc..); 8. Piano di emergenza e di evacuazione; 9. Autorizzazione sindacale di deroga ai limiti di emissione sonora di cui alla l. 447/95; 10. Copia certificazione degli addetti antincendio di cui si avvarrà l organizzatore degli eventi (con indicazione dati anagrafici); 11. Elenco degli addetti al controllo e alla sicurezza degli spettatori di cui si avvarrà l organizzatore degli eventi, (con indicazione di nome, cognome, data di nascita, nr iscrizione albo prefettizio o dell istituto di riferimento); 12. Piano di assistenza sanitaria vistato dal Servizio di Emergenza Territoriale 118 (secondo le modalità previste dal decreto dell Assessore alla Salute Regione Sicia del pubblicato nella G.U.R.S. nr. 50 parte I del , quindi secondo preventiva pianificazione mediante contatto con 118); 13. Solo per le Onlus, ai fini dell esenzione della marca da bollo: comunicazione d iscrizione all anagrafe Unica delle Organizzazioni Non Lucrative di Utità Sociale rasciata da Agenzia delle Entrate; 14. Autorizzazione al trattamento dei dati personali (Art. 13 del Regolamento UE 679/2016). Possono essere prodotti successivamente: 15. Dichiarazione di esecuzione alla regola dell arte dell impianto elettrico a firma di tecnico abitato; 16. Dichiarazione di corretto montaggio e collaudo del palco e carichi sospesi a firma della ditta installatrice; 17. Ricevuta di pagamento dei diritti SIAE; 18. Attestazione approntamento idoneità mezzi antincendio. Data firma richiedente Pag.6

7 Comunicazione avvio procedimento ai sensi degli artt. 7 e 8 L. 241/90 Pag.7 Comunicazione avvio del procedimento Vista l istanza da lei presentata, in data odierna, si informa che, ai sensi degli artt. 7 e ss. della legge 241/90 e successive modifiche, è stato avviato procedimento amministrativo per rascio della licenza indicata in oggetto. Al riguardo si informa che: - L amministrazione competente è la Questura di Palermo, Divisione Polizia Amministrativa Ufficio Spettacoli ed Agenzie; - Il Responsabe del Procedimento è la Dott.ssa G. MANENTI; - Il procedimento si concluderà entro 30 gg dalla data di presentazione dell istanza. Può prendere visione degli atti con i limiti previsti dalla legge sul diritto di accesso ai sensi dell art. 10 della legge 241/90, presso la Questura di Palermo - Divisione Polizia Amministrativa Ufficio Spettacoli ed Agenzie

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