RIUSCIRE LE PROPRIE SCANSIONI PER LA CHIRURGIA GUIDATA

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1 RIUSCIRE LE PROPRIE SCANSIONI PER LA CHIRURGIA GUIDATA INTRODUZIONE L utilizzo del software di chirurgia guidata teknika3d necessita di ottenere dei fi le informatici adatti e leggibili da questo. L insieme di questo documento, composto da schede esplicative indipendenti, vi consentirà di conoscere e di realizzare le azioni idonee, o di fornire un supporto di lavoro ai professionisti associati: laboratorio odontotecnico e studio di radiologia. REQUISITI PER OTTENERE UNA DIMA CHIRURGICA La fabbricazione di una dima chirurgica che si adatta perfettamente alla morfologia del paziente necessita di un modello che consenta di conoscere le informazioni relative a questa. Se volete pertanto utilizzare il software per della chirurgia guidata, avete due possibilità: la tecnica a doppia scansione: il paziente esegue la TAC con la dima inserita (munita di reperi radiopachi), si scansiona poi la dima sola. L associazione dei punti radiopachi permette di riposizionare la dima rispetto al volume osseo. La fabbricazione della dima chirurgica si baserà sulla forma volumica della guida radiologica. Per la fabbricazione di una dima radiologica, vedere la scheda esplicativa 1. Per le tappe di scansione relative a questa tecnica, vedere la scheda esplicativa 2. La tecnica della scansione semplice: si esegue una scansione del paziente e un altra del modello in gesso della zona riguardata. L inserzione del modello in gesso nello spazio di lavoro in tre dimensioni viene fatta dalla corrispondenza di superfi ci identiche, a fortiori gli elementi sopra gengivali (forma dei denti, cuspidi, ecc.). Questa tecnica è pertanto riservata solo agli edentuli parziali. Le informazioni fornite dal modello in gesso consentono di fabbricare una dima che si adatta perfettamente sui tessuti molli e i denti restanti. Per le tappe di scansione e i requisiti paziente, vedere la scheda esplicativa 3. Nota : le acquisizioni scansionate che non rispettano il protocollo inerente a una di queste due tecniche non possono essere impiegate per la chirurgia guidata. E pertanto importante scegliere bene prima della pianifi cazione la strategia che desiderate adottare. FORMATO INFORMATICO Le immagini DICOM devono essere accessibili e leggibili per venire trattate. L insieme di questi fi le deve essere sotto il formato.dcm senza la presenza di un viewer come gli studi di radiologia fanno solitamente. Infatti, la maggior parte dei viewer sono sotto licenza chiusa e impediscono l estrazione dei fi le di origine. Rispettare anche le impostazioni raccomandate in ognuna delle schede esplicative.

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3 Scheda esplicativa n 1 PRINCIPIO PREPARARE UNA GUIDA RADIOLOGICA La fabbrica della guida chirurgica necessita di un modello adatto ai tessuti molli del paziente. Va ottenuto da due maniere dalla scansione del modello in gesso (solo per i edentuli parziali) o dalla fabbricazione di una guida radiologica. La guida radiologica sarà allora scanerizzata una prima volta con il paziente, poi una seconda volta, sola (procedura della doppia scansione). Precedentemente dotata di reperi radiopachi, potrà essere riposta dal softwar rispetto al volume osseo. L obiettivo di questo documento è di spiegarvi la realizzazione di una guida radiologica che vi permette di ottenere i migliori risultati con il software teknika3d. Nota : per un edentulo totale, la protesi esistante può essere utilizzata come guida radiologica dotandola di reperi radiopachi, purché sia senza elemento metallico. FABBRICARE UNA GUIDA RADIOLOGICA La fabbricazione di una guida radiologica signifi ca la progettazione di una mascherina. Se si desidera utilizzare la protesi esistente del paziente, riferitevi direttamente al prossimo capitolo Posizionare i reperi radiologici. Nel caso di un paziente senza protesi utilizzabile come guida radiologica, potete farne una dal vostro odontotecnico, o la potete fare voi : Realizzare una mascherina con supporto mucoso e dentale (nel caso di edentuli parziali) di circa 3 mm di spessére. Si consiglia l utilizzo di resina acrilica o anche di cera, non usare elementi metallici perché creano artefatti durante la scansione. Controllare l aggiustamento della guida radiologica sulla mucosa e sui denti del paziente, non deve muoversi. In caso di instabilità, colmare la guida per correggere il suo riposizionamento. Estendere la guida radiologica oltre l area da impiantare, aggiungendo appoggi sulla parte posteriore (dove i perni di ancoraggio per la chirurgia sono diffi cili da mettere). Aggiungere materiale sul vestibolo posteriore e mesiale verso l alto o il basso, e rispettivamente per il mascellare e la mandibola. Queste aggiunte vi permetteranno di avere una superfi cie più importante per posizionare i perni di ancoraggio, pur essendo fuori dagli spazi da impiantare. Se la guida è con supporto dentale, realizzare aperture laterali su un lato dei denti, queste fi nestre vi permetterano di vedere se la guida è aggiustata. Per la mandibola, si deve coprire l intero palato per garantire la massima stabilità della futura guida chirurgica. Nota : una guida radiologica può essere fabbricata da un «calco» di cera dal modello in gesso del paziente, questo riduce molto il prevventivo, deve assicurarsi che l impronta sia recente e seguire le raccomandazioni precedenti.

4 POSIZIONARE I REPERI RADIOLOGICI Per essere riposizionati dal software, la guida radiologica va munita di punti radiopachi che permettono il suo riposizionamento rispetto al volume osseo. I punti radiopachi possono essere di diversi tipi; tuttavia teknika3d raccomanda l utilizzo di punti di Gutta Percha o palline di zirconio o tantalio (1 mm di diametro massimo), l assimilazione automatica delle due scansioni dal software funziona meglio con questi tre elementi. Scavare 6-8 fori sferici di circa 1 mm a 1,5 mm di diametro nella guida radiologica Assicurarsi della non linearità di questi punti, ripartirli su piani diversi Non attraversare mai la guida scavando i fori Riempire i fori con il materiale radiopaco I reperi radiopachi possono essere disposti sull incavo e l estradosso delle protesi. Il non rispetto delle dimensioni sopra descritte può causare il fallimento del processo di assimilazione della guida radiologica. Nota : posizionare i reperi radiologici al di sotto della linea gengivale al mandibolare e al di sopra della linea gengivale al mascellare, saranno più leggibili nel caso di un restauro sul mascellare antagonista. CONSIGLI Rispettare le indicazioni fornite precedentemente in questo documento, la non assimilazione della guida raiologica dal software richiederà di fare una nuova scansione del paziente. Infatti, una modifi ca del posizionamento dei punti radiopachi sulla protesi necessita ricominciare completamente il processo della doppia scansione. Raccomandare al paziente di non muoversi durante l acquisizione, un movimento causerà una deformazione dei punti radiopachi che non potranno essere riconosciuti dal software. Una soluzione completa PER L IMPLANTOLOGIA euroteknika Via Leone XIII, Milano - Italia Tel.: +33 (0) sales@euroteknika.com - R/V_Guide_Radiologique_IT_0514

5 Scheda esplicativa n 2 PROCEDURA DI DOPPIA SCANSIONE PRINCIPIO Questo documento mira a facilitarvi la presa di immagini TAC per la tecnica di doppia scansione relativa all uso del software teknika3d. Il protocollo che segue vi permetterà di fornire al medico o al radiologo gli elementi necessari al suo esercizio. La tecnica di doppia scansione (dual-scan) provvede al dentista una serie di immagini DICOM del paziente con la propria guida radiologica, e un altra serie della guida radiologica sola. Quest ultima, dotata di reperi radiopachi (lavoro del praticante, non va fatto da voi) darà la possibilità al software di sovrapporre queste due serie, e potrà quindi fare da modello per fare una guida radiologica. Nota : una guida radiologica è generalmente una protesi classica che è stata dotata di punti radiopachi altrimenti di una grondaia fatta per l occasione CONFIGURAZIONE RICHIESTA Il software di chirurgia guidata richiede delle immagini «standard» e non potrà usare immagini che vengono da scanner impostati male. Per questo, è indispensabile seguire la confi gurazione descritta sotto. CT Scan Export Formato DICOM Algoritmo Bone o bone+ Alta defi nizione ok Matrice 512 x 512 Sezione 0.25 < X < 0.8 idealmente : 0.6 Incrementazione X < 1 idealmente : 0.3 Grantry tilt 0 NB : un acquisizione in modo continuo è consigliato per una migliore ricostruzione. Abbiamo bisogno solo delle immagini assiali Per gli utenti di Cone Beam, impostarlo in formato ad alta risoluzione.

6 PROTOCOLLO Scansione del paziente con la propria guida radiologica Rimuovere tutti gli elementi metallici rimovibili dalla bocca del paziente Posizionare il paziente e fargli mordere in posteriore rulli di cotone Fare una scanzione convenzionale del mascellare del paziente interessato, dove si trova la guida radiologica Verifi care la coretta presa di vista e esportare i dati come raccomandato prima Nota : il cotone di occlusione può causare lo spostamento della guida radiologica, sopratutto per edentuli, in questo caso, si deve fare anche mordere un cotone in parte anteriore del paziente Scansione della guida radiologica Disporre la guida radiologica nello stesso orientamento che nella bocca del paziente Al dritto per una scansione mandibolare / al rovescio per una scansione mascellare La guida radiologica deve essere su un supporto più radio-transparente di quest ultimo, come della schiuma, polietilene o in cartone. Nel caso di uno scanner orizzontale, si può utilizzare un pezzo di nastro adesivo. Assucurarsi della corretta presa di vista e poi esportare i dati come raccomandato prima. Nota : prima di esportare, verifi care che la guida sola apparisce sulla TAC ottenuta. Qualsiasi altro elemento impedisce il suo uso dallo software. Il supporto permette di fare sparire il piatto. Se degli elementi preferici appaiono, ridurre il campo. CONSIGLI Esportare i dati in formato DICOM senza comprimerli. L esportazione va fatte senza la presenza di un viewer. Infatti, la maggior parte dei viewers hanno una licenza chiusa e impediscono l estrazione dei fi le originali. Il software teknika3d sarà utilizzato per la lettura. Un esporto riuscito vi darà una cartella che contiene tutte le immagine in formato.dcm, questo formato non è sempre riconosciuto da Windows, allora si ottiene una serie di fi le, senza particolare nome o in formato fi le Una scansione sola non è suffi ciente per distinguere la protesi dall osso del paziente grazie ad un fi ltro; infatti, i componenti protesici acrilici hanno un gradiente Hounsfi eld molto vicino a quello dei tessuti molli Una soluzione completa PER L IMPLANTOLOGIA euroteknika Via Leone XIII, Milano - Italia Tel.: +33 (0) sales@euroteknika.com - R/V_Double_Scan_IT_0514

7 Scheda esplicativa n 3 PROCEDURA PER LA SCANSIONE UNICA o tecnica con un modello di gesso PRINCIPIO La tecnica di scansione unica permette al dentista di fabbricare una guida radiologica a partire da una sola scansione del paziente con una scansione del modello in gesso di quest ultimo. Sostituisce la tecnica di doppia scansione ma necessita tuttavia del respetto stretto del protocollo che andiamo a dettagliare. L assimilazione della scansione del modello in gesso rispetto all immagine del paziente si fa sul software teknika3d riposizionando manualmente gli elementi dentali sopragengivali uno rispetto all altro. Questa tecnica conviene pertanto solo per pazienti parzialmente edentuli. CONFIGURAZIONE RICHIESTA Il software di chirurgia guidata richiede delle immagini «standard» e non potrà trattare immagini da scanner confi gurati male. Per questo, è indispensabile seguire la confi gurazione descritta sotto. CT Scan Export Formato DICOM Algoritmo Bone ou bone+ Alta defi nizione ok Matrice 512 x 512 Sezione 0.25 < X < 0.8 idealmente : 0.6 Incrementazione X < 1 idealmente : 0.3 Grantry tilt 0 NB : un acquisizione in modo continuo è raccomandata per una migliore ricostruzione. Abbiamo bisogno solo delle immagini assiali, nessuna ricostruzione viene richiesta. Per gli utenti di Cone Beam, impostarlo in formato alta risoluzione. PREPARAZIONE ET SELEZIONE DEL PAZIENTE Il riposizionamento del modello essendo fatto per analogia, cioè dall assimilazione di due zone simili, la scansione del paziente deve essere particolarmente leggibile. Il paziente deve essere in grado di presentare zone che offrono una possibilità di assimilazione, vale a dire senza artefatti. In questo ambito, non possiamo ottenere risultati soddisfacenti con pazienti che corrispondono ad uno dei casi seguenti : Pochi denti rimanenti (<3) Denti unicamente su impianti (la radiazione di questi disturberà il riposizionamento) Denti restanti coperti da elementi metallici Denti restanti che si trovano nello stresso settore (rischio di guida traballante) Denti restanti mobili Prima di fare la scansione, non dimenticare di rimuovere tutti gli elementi metallici rimovibili presenti nella bocca del paziente.

8 PROTOCOLLO Scansione del paziente Rimuovere tutti gli elementi metallici rimovibili dalla bocca del paziente Posizionare il paziente e fargli mordere in posteriore rulli di cotone Fare una scanzione convenzionale del paziente Verifi care che la vista sia coretta e esportare i dati come raccomandato prima. Scansione del modello in gesso L obiettivo di questa tappa è di ottenere un fi le STL che corrisponda alla scansione del modello in gesso Viene utilizzato uno scanner ottico di CAD/CAM. Far realizzare una scansione completa del modello Assicurarsi che non ci sono zone di ombra durante questa fase Nota : il team euroteknika propone di realizzare la scansione per voi e di assimilare il modello sul volume osseo. L importazione del fi le STL si può fare dopo la pianifi cazione; potete dunque inviarci il modello di gesso con la vostra pianifi cazione. Questo permetterà anche la verifi cazione della guida di chirurgia guidata su questo modello. USO PER LA CHIRURGIA POST-ESTRATTIVA L uso della scansione semplice con modello in gesso è spesso usata per chirurgie postestrattive per cui i denti ritirati prima del posizionamento della guida sono limati sul modello in gesso. Questa tecnica è effi ciente se i prerequisti prima descritti sono rispettati e se rimane un numero di denti suffi ciente dopo l estrazione Nota : nel caso di questa tecnica, euroteknika non supporta la preparazione dei modelli in gesso e accetta solo modelli preparati dai propri clienti. CONSIGLI Esportare i dati in formato DICOM senza comprimerli. L esportazione va fatta senza la presenza di un viewer. Infatti, la maggior parte dei viewers sono sotto licenza chiusa e impediscono l estrazione dei fi le originali. Il software teknika3d sarà utilizzato per la lettura. Un esportazione riuscita vi darà una cartella che contiene tutte le immagini in formato.dcm. Questo formato non è sempre riconosciuto da Windows, si ottiene allora una serie di fi le, senza denominazione particolare o in formato fi le Una soluzione completa PER L IMPLANTOLOGIA euroteknika Via Leone XIII, Milano - Italia Tel.: +33 (0) sales@euroteknika.com - R/V_Simple_Scan_IT_0514

9 Scheda esplicativa n 4 TRASMETTERE I VOSTRI CASI SUL SERVER teknika3d E TERMINI DI CONSEGNA RELATIVI PREFAZIONE teknika3d possiede una piattaforma di dowload per trasmetterci i vostri casi. Quest interfaccia permette di centralizzare i vostri invii mentre avvisa gli ingeneri che un nuovo caso è stato scaricato. Offrendo una maggior reattività, eviterà anche di passare tramite siti di download aperti, dove la confi denzialità dei dati trasmessi non è pienamente assicurata. Questa di scheda esplicativa ha lo scopo di presentare la procedura per iscrivervi e inviarci i vostri casi clinici. 1 - Registrazione andare su.e selezionare il pulsante «area cliente» in alto a sinistra. scegliere poi nel menu a tendina «creare un conto». Compilare i dati richiesti. Una volta compilata il modulo, premere il pulsante «convalidare». Siete adesso registrati sulla piattaforma di download, riceverete tramite il nome utente e la password per connettervi. Attenzione, questo nume utente e questa password vi sono propri, conservate bene quest di conferma. 2 - Importare un file per trasmettercelo Andare su selezionare il pulsante «area cliente» e scegliere «il mio conto». Indicare il nome utente e la password. Entrate nella vostra area personale che vi consente di seguire le attualità relative a teknika3d. A sinistra vi è un menu verticale che consente di vedere i vostri precedenti ordini, ma anche di trovare delle schede esplicative sull utilizzo delle dime chirurgiche e sulle procedure di scansione o di preparazione in laboratorio da tramettere allo studio di radiologia o al laboratorio. In questo menu, cliccare su nuovo ordine e seguire le istruzioni. Dovete scegliere il tipo di file da inviarci. A parte una prova, solamente i casi inviati sotto formato MNZ (caso completo sotto teknika3d) e gli scan di modelli in gesso sotto formato STL (nell ambito dell utilizzo della tecnica di scansione semplice e che lo scan di questo modello è stato realizzato dai vostri mezzi) saranno utili.

10 Prestate attenzione al tipo di dima che volete tra quella per la chirurgia guidata completa (tutte le frese e l inserimento dell impianto vengono guidati) e quella per la chirurgia guidata semplifi cata (solamente la prima fresa di 2,2 mm viene guidata) perché inciderà sulla scelta delle boccole di guida al momento della fabbricazione della dima. Un informazione errata causerà la consegna di una dima non utilizzabile con il vostro kit chirurgico. Una volta tutte le informazioni richieste compilate, cliccare su «tappa seguente, inviare i file». Cliccare su «sfloglia» e selezionare il file laddove si trova nel computer. Una volta quest operazione realizzata, il file compare accanto al pulsante «sfoglia». Selezionare poi «dowload file». Una volta il file importato sulla nostra piattaforma di download, cliccare su «convalidare i file». Una volta tornati alla schermata principale, convalidare l ordine cliccando sul pulsante «convalidare l ordine». Avete finito l importazione dei vostri file e ne siamo avvisati tramite Termini di fabbricazione A ricevimento del fi le, verifi chiamo il vostro caso e vi contattiamo se necessario in caso di eventuali modifi che da portare. Una volta questa convalida eseguita e lo scanner del modello in gesso incorporato nel software (se necessario secondo la tecnica utilizzata), il termine di fabbricazione è di 5 giorni lavorativi. Giorno 1 Giorno 2 Giorno 3 Giorno 4 Giorno 5 Giorno 6 Giorno 7 Giorno 8 Ricezione del caso Fabbricazione Spedizione Convalida Note : hors jours fériés, comptez donc sur un délai d une semaine et demi après envoi. Una soluzione completa PER L IMPLANTOLOGIA euroteknika Via Leone XIII, Milano - Italia Tel.: +33 (0) sales@euroteknika.com - R/V_Transfert_Cas_IT_0114

11 Scheda esplicativa n 5 INFORMAZIONI IMPORTANTI DIMA CHIRURGICA CONDIZIONI DI CONSERVAZIONE DELLA DIMA CHIRURGICA La dima chirurgica è composta da un materiale sensibile all umidita e alla luce (raggi UV). Vi raccomandiamo pertanto di: Conservare la dima chirurgica con un assorbente di umidita (non rimuoverlo, la sua stabilità dimensionale verrebbe alterata) e tenerlo nell imballaggio protettivo in cui è stato consegnato, fi no all intervento chirurgico. Conservare la dima chirurgica in un luogo asciutto al riparo della luce (specie della luce solare diretta). Mai esporre la dima a liquidi (acqua o altro) per più di 30 minuti perché vi è un rischio importante di deformazione. Conservare tra 15 C e 30 C Conservare al riparo della luce Consultare il manuale di uso

12 PROTOCOLLO OPERATORIO PASSO A PASSO 1 - Disinfezione della dima chirurgica La dima chirurgica non sopporta la sterilizzazione all autoclave, va solamente disinfettata. Immergere la dima in della clorexidina (o un altra soluzione disinfettante tipo: Anios Dentasept Ultra) durante 20 minuti massimo, asciugarlo veloce senza utilizzare una fonte di calore, con un panno sterile senza pelucchi. NON STERILE 134 c 2 - Disinfezione e sterilizzazione del kit di chirurgia a 134 per 18 minuti all autoclave. 3 - Tutto il processo di foraggio va eseguito sotto anestesia locale Le iniezioni di anestetici vanno fatte a distanza dalla zona di appoggio della dima. Infatti, l anestesia può causare la mal posizione e l instabilità della dima a causa di gonfiori, anche se poco percettibili. NON STERILE 134 c 4 - Posizionamento della dima La dima va posizionata accuratamente, è una tappa importante per il buon proseguimento dell intervento. E poi stabilizzata da tre aghi di ancoraggio con previo fresaggio con la fresa Ø 1.5 a 1000 gir/min. Una soluzione completa PER L IMPLANTOLOGIA euroteknika Via Leone XIII, Milano - Italia Tel.: +33 (0) sales@euroteknika.com - R/V_Guide_Chirurgical_IT_0114