RICHIESTA DI STIPULA DI CONVENZIONE ex art. 11 della legge 12 marzo 1999, n. 68, per PROCEDERE ALL INSERIMENTO LAVORATIVO DI UN DISABILE

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1 Alla PROVINCIA DI TRIESTE CENTRO PER L IMPIEGO Scala dei Cappuccini n. 1 - TRIESTE RICHIESTA DI STIPULA DI CONVENZIONE ex art. 11 della legge 12 marzo 1999, n. 68, per PROCEDERE ALL INSERIMENTO LAVORATIVO DI UN DISABILE Il sottoscritto nato/a il in qualità di titolare/legale rappresentante dell'impresa (denominazione/ragione sociale) con SEDE LEGALE a PROV. indirizzo C.A.P. : : : : : : Tel. FAX CODICE FISCALE PARTITA IVA : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : e con UNITA' LOCALE a PROV. indirizzo C.A.P. : : : : : : Tel. FAX referente chiede di stipulare una convenzione ai sensi dell'art. 11 della legge 12 marzo 1999, n. 68, per le scoperture della propria sede/unità locale sita nella provincia di al fine di procedere all inserimento lavorativo di un soggetto disabile, secondo i contenuti e le modalità indicati nell allegata proposta, e dichiara di NON essere interessato alla concessione delle agevolazioni di cui all art. 13 della L. 68/99. di ESSERE interessato alla concessione delle agevolazioni di cui all art. 13 della L. 68/99. A tal fine allega: proposta di convenzione per procedere all inserimento lavorativo per un disabile (all. n 1 ); informativa in ordine al trattamento dei dati personali (da restituire debitamente firmata) (all. n 2) dichiarazione sostitutiva di atto notorio da allegare alla convenzione Luogo Data timbro dell impresa firma del titolare/legale rappresentante dell impresa

2 PROPOSTA DI CONVENZIONE EX ART. 11 LEGGE 68/1999 per l'inserimento lavorativo di un soggetto disabile (compilare un modello per ciascun lavoratore per cui si intende stipulare la convenzione) A) DATI DEL LAVORATORE Il sottoscritto datore di lavoro intende procedere all'assunzione/effettuare un tirocinio finalizzato all'assunzione del lavoratore: (cognome e nome) nato/a il residente in CAP via/piazza N codice fiscale : : : : : : : : : : : : : : iscritto/a all'elenco dei disabili di cui all'art. 8, comma 2, della provincia di Tipologia della disabilità: FISICA, con percentuale di disabilità pari al : : : : % o categoria : : : ; PSICHICA/INTELLETTIVA con percentuale di disabilità pari al : : : : % o categoria : : :. B) POSIZIONE DEL DATORE DI LAVORO RISPETTO ALLA LEGGE 68/1999 (Quadro da compilare solo se la presente proposta di convenzione di inserimento di un disabile non è collegata a una proposta di convenzione per la copertura progressiva della quota d obbligo ex art. 11, co. 1 e 2, della L.68/1999) DATORE DI LAVORO NON soggetto agli obblighi della L. 68/1999; SOGGETTO agli obblighi della L. 68/99, con n dipendenti computabili eventuale COMPENSAZIONE TERRITORIALE richiesta o ottenuta (indicare la data della richiesta e/o quella di concessione) eventuale ESONERO richiesto ottenuto(indicare la data della richiesta e/o quella di concessione) eventuali ALTRE CONVENZIONI ex lege 68/1999 IN CORSO NUMERO DEI SOGGETTI DISABILI ANCORA DA ASSUMERE: : : : : di cui CON AVVIAMENTO NUMERICO N : : : :

3 C) LA PRESENTE PROPOSTA DI CONVENZIONE VIENE INOLTRATA PER: inserimento nominativo di un soggetto affetto da disabilità psichica; assunzione attraverso la scelta nominativa laddove è previsto l'avviamento numerico; svolgimento di un periodo di prova più ampio di quello previsto dal CCNL, per una durata di (il CCNL applicato prevede per tale livello una durata di ); assunzione in deroga all'età del lavoratore con contratto di apprendistato assunzione in deroga alla durata del contratto di apprendistato assunzione in deroga all'età del lavoratore con contratto formazione e lavoro assunzione in deroga alla durata del contratto formazione e lavoro assunzione previo tirocinio formativo (ex lege 68/1999) per una durata di mesi (altro) D) MODALITA DI ASSUNZIONE E TIPOLOGIA CONTRATTUALE PROPOSTA ASSUNZIONE A TEMPO INDETERMINATO; a tempo pieno a tempo parziale per ore settimanali (orario contrattuale pari a ore/sett.) ASSUNZIONE A TEMPO DETERMINATO per una durata di mesi effettuata ai sensi (citare gli estremi normativi in base ai quali si effettua l'assunzione a tempo determinato) a tempo pieno a tempo parziale per ore settimanali (orario contrattuale pari a ore/sett.) CONTRATTO DI FORMAZIONE LAVORO (riportare gli estremi dell'autorizzazione) APPRENDISTATO per una durata di mesi (riportare gli estremi dell'autorizzazione rilasciata dalla Direzione Prov. del Lavoro ex Ispettorato) TIROCINIO FORMATIVO Precisare: 1. CCNL APPLICATO 2. LIVELLO DI INQUADRAMENTO e QUALIFICA 3. MANSIONI 4. SEDE DI LAVORO

4 E) PROGRAMMA DI INSERIMENTO Descrizione analitica della attività che andrà a svolgere il lavoratore Nel caso in cui il rapporto di lavoro preveda lo svolgimento di un percorso formativo, illustrarne brevemente le caratteristiche, precisando e decrivendo, in particolare, l eventuale applicazione e lo sviluppo di tecnologie compensative ovvero l'eventuale previsione di modalità e tempi innovativi di lavoro Postazione lavorativa del lavoratore (descrivere gli eventuali sostegni necessari) Eventuali modifiche all ambiente e/o all organizzazione del lavoro Altre note Luogo Data timbro dell impresa firma del titolare/legale rappresentante

5 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DELL ATTO DI NOTORIETÀ (Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Il/la sig., nato/a a il, residente a, via, n., consapevole delle responsabilità penali cui va incontro nel caso di dichiarazioni false o mendaci, nonché nel caso di falsità in atti o di uso di atti falsi, come previste dall art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, D I C H I A R A di essere legale rappresentante dell impresa ; di essere, in quanto legale rappresentante, autorizzato alla sottoscrizione delle convenzioni di cui all art. 11 della l. 68/99 come risulta da (indicare gli estremi dell atto ovvero della delibera dell organo da cui si evincono i poteri di firma) Luogo Data Firma (Alla presente, qualora non sottoscritta in presenza dell incaricato a ricevere la documentazione, dovrà essere allegata fotocopia di un documento di riconoscimento del dichiarante)

6 SERVIZIO LAVORO CENTRO PER L IMPIEGO INFORMATIVA AGLI INTERESSATI IN ORDINE AL TRATTAMENTO DI DATI PERSONALI (Art. 13 del Decreto Legislativo 30/06/2003, n. 196) La Provincia di Trieste, ai sensi e per gli effetti di cui all art.13 del Decreto Legislativo 30/06/2003, n. 196, informa che è tenuta a raccogliere e trattare tutti i dati personali necessari allo svolgimento delle funzioni in materia di: - politica attiva del lavoro; - collocamento e avviamento al lavoro e servizi all impiego; - conflitti del lavoro; - anagrafe dei soggetti che hanno adempiuto o assolto all obbligo scolastico; Informa, altresì, che i dati personali raccolti saranno trattati su supporti cartacei ed informatici e quelli sensibili saranno trattati conformemente all autorizzazione del garante nel tempo vigenti. Il conferimento dei dati è obbligatorio, in quanto costituisce il presupposto necessario per consentire all Ente di svolgere, a favore degli interessati, tutti i compiti previsti dalla vigente normativa, che consistono essenzialmente nel favorire l accesso al lavoro o il mantenimento del posto di lavoro. Pertanto il mancato o l incompleto conferimento di dati impediscono all Ente di intervenire a favore degli interessati. I dati verranno altresì trattati per lo svolgimento delle funzioni istituzionali delle pubbliche amministrazioni e degli enti pubblici non economici che lo richiedano. L interessato che conferisce i dati personali oggetto del trattamento può esercitare i diritti previsti dall articolo 7 del D.Lgs. 196/03, il cui testo viene allegato alla presente. TITOLARE DEL TRATTAMENTO: Provincia di Trieste in persona del legale rappresentante pro tempore. RESPONSABILE DEL TRATTAMENTO: Provincia di Trieste in persona del Dirigente pro tempore dello Sportello del Lavoro Funzione Politiche attive del Lavoro. RESPONSABILE DEL TRATTAMENTO SVOLTO CON MEZZI INFORMATICI O COMUNQUE AUTOMATIZZATI: Provincia di Trieste, Piazza Vittorio Veneto, 4 Trieste; Insiel S.p.A. via San Francesco d Assisi n. 43 Trieste; TCD, Corso Cavour, 2/2D Trieste. NOME E COGNOME (del titolare/legale rappresentante dell impresa).. IMPRESA (la ragione o la denominazione sociale dell impresa).. CODICE FISCALE! _! _! _! _! _! _! _! _! _! _! _! _! _! _! _! _! FIRMA (per ricevuta del titolare/legale rappresentante dell impresa)... LUOGO E DATA..

7 Articolo 7 del D.Lgs. 196/2003 (pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale 29 luglio 2003, n. 174, S.O.) Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti L interessato ha diritto di ottenere la conferma dell esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. L interessato ha diritto di ottenere l indicazione: a) dell origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. L interessato ha diritto di ottenere: a) l aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interessa, l integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. L interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.

8 ELEMENTI INFORMATIVI GENERALI SULL ATTIVITA AZIENDALE CON RIFERIMENTO ALLA MANSIONE INDICATA Anno costruzione sede. Anno ultima manutenzione straordinaria Presenza di barriere architettoniche che impediscono il raggiungimento o la mobilità del lavoratore in Azienda Esterne si no Interne si no Se si specificare Se si specificare Mezzi per raggiungere l Azienda soltanto con mezzo proprio con mezzo messo a disposizione dell azienda con mezzo pubblico (specificare) altro:... Mezzi per raggiungere il posto di lavoro all interno dell Azienda a piedi con mezzo proprio con mezzo messo a disposizione dell azienda. Ambiente di lavoro ufficio magazzino impianto commerciale altro presenza di servizi igienici per persone con ridotte o impedite capacità motorie laboratorio impianto industriale cantiere esterno Mensa aziendale all interno dell azienda non prevista RISCHI NELL AMBIENTE DI LAVORO (EX ART.17 COMMA 1,LETTERA A, DLGS.81/2008) Segnalazioni di emergenza solo acustiche e/o visive:.. Postura/ergonomia: postura prevalentemente in piedi per la maggior parte del turno postura prevalentemente seduta per la maggior parte del turno postura alternata (seduta e in piedi) per la maggior parte del turno posture particolari legate all ambiente di lavoro (specificare): sono necessari movimenti ripetuti degli arti superiori? Indice utilizzato nella valutazione e risultati sono necessari movimenti di sollevamento delle braccia oltre le spalle sono necessari movimenti quali accovacciarsi, piegarsi, inginocchiarsi sono richiesti lavori in ambienti ristretti e/o con difficoltà nell accesso Movimentazione manuale di carichi presente.indicare Indice NIOSH/MAPO e risultato ottenuto presente peso massimo sollevato. Frequenza Spinta/traino presente.indicare Indice utilizzato e risultato ottenuto Rumore/ presente indicare Lex 8h (dba) Vibrazioni trasmesse mano braccio presente indicare m/sec2 Vibrazioni trasmesse corpo intero presente indicare m/sec2 Rischio fisico (polveri fibre) presente indicare tipologia

9 Rischio chimico presente indicare livello Rischio cancerogeno/mutageno presente indicare la sostanza o il preparato Indicare presenza irritanti respiratori e/o sostanze allergizzanti per via inalatoria Rischio biologico presente Rischio da videoterminali presente ore d uso/die Rischio da radiazioni ottiche elettromagnetiche Rischio infortunistico utilizzo di carrelli elevatori utilizzo di automezzi aziendali lavoro in altezza (utilizzo di scale, trabatelli, ponteggi, impalcature) Turno notturno presente Micro/Macroclima ambiente freddo ambiente caldo lavoro in ambiente esterno presenza di fonti di calore La mansione lavorativa proposta richiede inoltre: manualità buona manualità scarsa Il lavoratore disabile sarà impiegato: in squadra con supervisione di altri dipendenti a contatto con il pubblico Indicare se postazione accessibile da disabile con ridotte o impedite capacità motorie ionizzanti utilizzo di macchine operatrici manuali o con organi in movimento lavoro in profondità (scavi) ambiente condizionato... ambiente umido altro:.. lavoro di precisione utilizzo anche dei piedi autonomamente con assistenza di un tutor in attività che richiedano autonomia decisionale Data,.. (timbro e firma del datore di lavoro)

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