Terapia ortodontica, dovete sapere solamente che serve per mettere a posto il mascellare superiore rispetto a quello inferiore.

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1 Lez di odontostomatologia 31/10/2014 prof. A. Itro Il professore inizia la lezione con una predica generale sulla professione del Medico lavorate come i negri, guadagnate poco e siete continuamente attaccabili..l unica cosa che vi può aiutare è avere una certa serietà etc, etc. Spiega inoltre quanto è importate inquadrare il paziente nella sua totalità, questa è metodica.. Terapia ortodontica, dovete sapere solamente che serve per mettere a posto il mascellare superiore rispetto a quello inferiore. E importante sapere giusto dei passaggi di odontoiatria. Segue una velocissima carrellata di nozioni di anatomia ma non si capisce molto. Il fascio vascolo nervoso attraversa la mandibola, ogni singolo elemento è irrorato e innervato,ciò significa che il dente è vivo, sapete che quando lo devitalizzate togliete il nervo, e quel dente non ha più né l innervazione e né l arteriola, il dente non è più vitale per cui è molto fragile, sembra di cristallo, quando masticate facilmente si può spezzare. Anche per il mascellare superiore è così con il fascio vascolo nervoso che raggiunge ogni singolo elemento. La differenza è che quando si va a fare l anestesia per il mascellare inferiore si addormenta tutto il lato fino a metà, sui denti superiori invece si va a fare una singola anestesia per ogni elemento dentario. Muscoli masticatori sono : Massetere, Temporale, Pterigoideo interno, Pterigoideo esterno. 1

2 Il dente è fatto: smalto superiore, dentina, parte vitale (con nervo e arteriola). Quando c è una carie all interno della dentina ci sono tutti i tubuli che portano il caldo e il freddo, stimoli chimici. Quando c è un infiammazione c è vasodilatazione, questa comprime il nervo dando un dolore atroce. La corona è la parte che sporge all interno della bocca, c è il colletto e poi la radice. Il dente è tenuto fermo grazie ai legamenti parodontali, strutture elastiche importantissime. Se fossero liberi facendo un saltello, i denti di sopra cadrebbero tutti per gravità; questi legamenti trasversali tengono tutto il dente in maniera elastica. L ortodonzia che è quella scienza che serve per riposizionare gli elementi dentari in maniera giusta, applica delle forze per spostarli, se non ci fossero i legamenti il denti non si sposterebbero. Il dente tanto si muove da un lato all altro perché c è questa elasticità. Si applica una forza al dente, e poi l osso si riforma. Poi c è un cuscinetto elastico che serve per attutire i colpi e permettere l immediata riapertura quando mangiando olive snocciolate, capita quella con il nocciolo e si avverte un colpo secco e poi riapriamo, se non ci fosse quel cuscinetto ci spezzeremmo il dente e 2

3 ci faremmo un male della miseria; perché quel cuscinetto è collegato ai propriocettori che avverto la differenza tra l oliva e il nocciolo. ERUZIONE DENTALE:abbiamo due dentizioni, la decidua (di latte) e la permanete, i denti di latte sono 20 (10 per arcata), quelli permanenti sono 32 (fino agli ottavi). E importante ricordarsi quando si mettono i denti soprattutto per i pediatri. Se intercettiamo una problematica al tempo giusto facciamo prevenzione ed evitiamo che il bambino si porti dietro problemi che con il crescere diventano più seri ed è più problematico intervenire. Per questo è importante incoraggiare la mamma del bambino a portagli a curare anche i denti di latte. (è più complesso solo perché il bambino non partecipa). L eruzione è precisa si avrà l occupazione di tutto lo spazio che serve a tutti gli elementi dentari fino ai premolari. Il bambino si presenterà con dei dentoni, sembrano anche sproporzionati al viso del bimbo, che però con il passare del tempo crescerà e tutto diventerà più armonico. La mandibola cresce ed ogni dente adulto occuperà lo spazio dei 2 precedenti. Nei denti di latte i 2 premolari sono dei veri e proprio molaretti. 3

4 Da ricordare sia l eruzione, che la perdita..può esserci una problematica importante, sotto o sopra quell elemento dentario, ( da un banale spessore della mucosa per cui il dente non riesce a fuoriuscire ma ci può essere anche un elemento dentario sopranumerario, una neoformazione cistica, un tumore benigno.) L eruzione è sempre simmetrica, quello che vediamo a destra deve esserci anche a sinistra, quindi quando mette le palette anche se una più sopra e l altra più sotto deve averle tutte e due, soprattutto se uno è più lungo vuol dire che sopra c è un problema. (spesso quando lo vede l odontoiatra è già un guaio che non finisce mai ) Se togliamo il dente, l osso si chiude perchè perde la sua funzione di sostegno al dente, vediamo le persone anziane che presentano il mento ristretto. La cosa importante da ricordare è che a 7-8 anni deve esserci un primo molare il canino. (vedi figura sopra) Se non escono a 7 anni è consigliabile fare una ortopantomografia. La memoria genetica di ogni elemento dentario è quella di andare dove è nato per entrare. Se non esce perché non ce la fa ad uscire state certi che spingerà per tutta la vita. Nell evoluzione della specie gli ottavi hanno perso la loro funzione di triturare cibi duri, per questo nelle nuove generazioni quasi nessuno ha l ottavo. Quando ci sono bisogna stare attenti che arrivino perché spingono facendo accavallare gli altri elementi dentari e poiché il rapporto dentale è cuspide/fossa, ( ogni punta va in una cavità) tale rapporto deve essere sempre mantenuto, ogni volta che si ingoia bisogna chiudere i denti. Quando questo non succede perché i denti si cominciano a piegare, non corrispondono, si spostano, allora l elemento dentario ruota e anche i superiore cerca di adattarsi ( pensiamo alle milioni di volte che serriamo i denti semplicemente 4

5 ingoiando); a lungo andare continuando in questa sofferenza comincia a far male l articolazione ( temporo mandibolare). A noi interessa capire che c è eventualmente una malocclusione (si scrive: pz affetto da malocclusione, si consiglia visita ortodontica). A 7 anni il bambino deve avete i centrali e i molari, se non li ha c è un problema. Quindi è fondamentale far fare a 7-8 anni una ortopantomografia che oggi sono a bassisime emissioni, si possono vedere già le problematiche che potranno esserci in futuro. Il canino è uno degli ultimi ad uscire, è un dente forte, e deve trovare spazio, se non c è questo spazio o esce al di fuori o lo troviamo nel palato, perché deve ucire a tutti costi; ma non troverà lo spazio necessario, perché parte in alto e fa un tragitto lunghissimo, deve trovare il cosiddetto canale di eruzione per mettersi al posto suo. Il canino nella masticazione è un dente molto importante: gli incisivi hanno le forze da davanti verso dietro, perché tagliano, i molari dall altra parte e il canino è il dente che rompe le forze, ci servono per strappare qualcosa di forte, i centrali non ci riescono e tirando con troppa forza potremmo anche perderli. Tutta la masticazione ruota sul canino. (guida canina: fa in modo che masticando si crea una forza di rotazione che evita il consumarsi dei denti durante la masticazione). Se al ragazzo facciamo fare un ortodonzia in tempo mettendo al posto giusto il canino gli salviamo i denti per altri 60 anni. ( la questione non è un dente solo, ma una serie di cose che si concatenano). L ortopantomografia è quella radiografia banale nella quale possiamo vedere con precisione tutti gli elementi dentari, la mandibola, il seno mascellare, la cavità orbitale e i due condili. La chiediamo in assoluto a 6-7 anni, perché è a basso dosaggio e ad esempio da pediatra anche se siamo davanti ad un bambino che non respira bene, che ha abitudini viziate, dito in bocca, che modifica il palato, quindi la respirazione, il 5

6 sonno, il temperamento... è un problema se questo bambino dorme con la bocca aperta, c è un evaporazione e un infinità di altre problematiche, il setto dentale che non va bene, allora tu lo scrivi lo hai salvato, gli hai dato una mano senza fine, perche quella cosa altrimenti la scopre quando tiene 20 anni va dormire con la ragazza e quella si scoccia perché russa..la ragazza lo lascia e da un certo punto di vista potrebbe anche essere una fortuna per lui, dipende dai risultati dell ortopantomografia possiamo scrivere: si consiglia visita odontoiatrica, oppure maxilo-facciale. Anche se ci trovassimo davanti un adulto che magari ha un dente si e uno no, lo manderemmo a fare l ortopantomografia e vedremmo se per caso ha una cisti, è un quadro di insieme che non è specifico ma ci da una grande indicazione delle cose che eventualmente si devono fare. Cosa valutiamo: le simmetrie o alterazioni strutturali, le radioopacità magari riferite ad interventi fatti precedentemente, i rapporti tra le strutture anatomiche la disposione dei denti, se ci sono placche.. per esempio uno che si è rotto la mandibola, gli viene messa una placca, per anni sta bene, ma poi arriva alla nostra attenzione con un po di febbricola, dolore, e grazie all anamnesi scopriamo del precedente interveto, gli mandiamo a fare l ortopatomografie e magari scopriamo che quella placca che gli avevano messo si è infettata,.seguono una serie di esempi di ortopantomografie con descrizione radiotrasparenza:permettono il passaggio dei raggi, appaiono nere; radiopacità: interferiscono con il passaggio dei raggi appaiono bianche. In caso di cisti queste sono asintomatiche ma se non ce ne accorgessimo in tempo crescerebbero sempre di più, mangiandosi tutto l osso, che si 6

7 può ricostruire, ma sicuramente ci vorrebbe un intervento complesso che se potessimo evitare sarebbe meglio, basta un po di attenzione e buon senso. La prima cosa che facciamo quando ci troviamo davanti un ortopantomografia è contare i denti. L ottavo non sta nella bocca ma sopra. È nella diversità che dobbiamo approfondire l occhio. In questo caso al massimo possiamo consigliare di togliere anche l altro ottavo che potrebbe andare a spingere gli altri denti crescendo. Se invece vediamo una tumefazione. probabile neoformazione cistica. Si consiglia visita.. oppure se abbiamo certezza che si tratti di un ottavo, si consiglia terapia chirurgica. Si può verificare se ci sono ancora denti di latte, sicuramente andiamo a cercare quella che potrebbe esser una patologia preoccupante, perché vedete questo nero, si vede che è diverso dagli altri, non che uno deve fare l odontoiatra, però si vede benissimo. Allora naturalmente o puoi mandargli a fare una visita odontoiatrica o consiglio diurettamente terapia chirurgica per la rimozione di neoformazione cistica. Altra immagine: situazione di trascuratezza, un dente non è uscito bene, un canino sta in alto, ma per avere questi denti che si vedono vuol dire che è un ragazzotto più grande che non si è visitato. Altra immagine: si nota mal posizione dentaria, allora puoi scrivere : agenesia in regione malare-premolare, descrivi la situazione che vedi ci mancano quei due denti, si consiglia terapia chirurgica o si consiglia visita specialistica odontoiatrica, oppure denti ritenuti si consiglia terapia ortodontica chirurgica. Altra immagine: dente sovra numerario, in regione emimandibola sinistra, terapia chirurgica, oppure visita odontoiatrica. 7

8 Altra immagine: spint ortodontico per pregresso intervento di ortodonzia, si vede un filo. Altra immagine: si contano sempre i denti, se c è un vuoto scrivete mal posizione dentaria. Altra immagine: agenesia da una parte, assenza di elementi dentari edentulia parziale in regione emimandibolare destra. Poi vede lui se vuole andarsi a mettere o meno i denti. Quando non li metti allora succede che i superiori, che come abbiamo detto hanno un rapporto cuspide/fossa, durante la masticazione scendono fin quando non trovano qualcosa, inoltre il legamento, quando scende il dente inizia ad essere sensibile, esce dall osso a dalla gengiva e non c è più quell orletto che mantiene il rapporto tra smalto e dentina. Altra immagine : immagine di un paziente che probabilmente ha ingoiato un tric trac( lascio all immaginazione dello studente) non ha denti, un vero e proprio casino. Altra immagine : paziete che presenta due zanne nonostante non fosse Halloween, di anomalo c è che mancano i denti, guardiamo la consistenza della mandibola. Altra immagine: si nota nell emimandibolare destra una gh. Salivare, con fatti infiammatori vecchi, guardando il paziente notiamo un asimmetria, allora cominciamo ad indagare con diverse domande. Vecchio calcolo della gh. Sottolinguale. Allora scrivi, neoformazione di natura da determinare in regione emimandibola destra non bisogna per forza sapere di che cosa si tratta. Oppure presenza di asimmetria facciale con tumefazione sottomandibolare. All inizio quando gli unici a farsi visitare da noi saranno, mamma, papà, sorella, fratello e nonna, è lì che dobbiamo cominciare a guardare il paziente e scrivere queste ca++te in modo che quando avremo 150 pazienti tutto sarà più naturale. 8

9 Per fare l ortopantomografia si invita il paziente a mettere un affarino di plastica in bocca (una sorta di linguetta bianca come la stecca dei gelati), che può dare opacità sul film radiologico, altra opacità può essere data dalla colonna vertebrale. Altra immagine: conta dei denti, c è una radice, un settimo, però sembra che non ci sono patologie, guardando i rapporti anatomici, mascellare superiore/inferiore si nota che il mascellare superiore è più piccolo del dovuto, andava allargato quando era piccolo, perché i denti devono chiudersi come uno scatolo, il superiore deve sopraavanzare l inferiore. Ora per mettere a posto questa situazione deve fare un intervento chirurgico importante, l intervento si fa in caso di terza classe (quando la mandibola è più fuori, l incazzato cronico) o seconda classe ( seconda classe quando il mascellare superiore è molto in avanti). Altra immagine: si notano una serie di elementi dentari che sono rimasti sotto. E importante valutare la simmetria, se non c è, di sicuro abbiamo un problema. C è ancora un centrale di latte che non è caduto si nota dall altra inclinazione del dente, allora si deve riportare giù il dente che sta in orizzontale è complicato, perché passa per un punto, deve fare una rotazione schiaccia, perde osso, sopra non ne ha e sotto schiacciandolo lo perde, passa per un punto in cui è tenuto giusto per una punta di osso, è facile perciò che vada in necrosi e muoia, si fa nero, si può anche riformare osso sopra, ma comunque si può perdere un dente così. Se avesse fatto prima una radiografia si sarebbe accorto del problema e non sarebbe più stato così complicato intervenire. Quindi se a 7-8 anni aveva una paletta grande e un dente piccolo si poteva vedere il problema tramite la radiografia e quindi cercare già di intervenire. Si toglieva subito quello di latte e si legava quello centrale e lo tiravi accanto all altro con grande facilità. Altra immagine: basta contare, fino a 8, se no, sopranumerario quindi terapia chirurgica, oppure odontoiatrica. 9

10 Altra immagine: i cui si devono togliere gli ottavi. Altra immagine : un bambino, in cui si vedono sia i denti decidui che i permanenti già pronti sotto. Il canino è sempre quello più in basso perché l ultimo ad uscire. Altra immagine: elemento conoide al cento dei 2 centrali e ne ha bloccato l uscita bloccando il canale di eruzione. Si sarebbe visto anche clinicamente. Oggi si può fare la germectomia, togli il dente quando è ancora germe, in modo da non essere costretto a fare un taglio enorme. Eliminando quello che sicuramente è un pericolo. Altra immagine: ottavo che va verso il settimo, si deve togliere, ma l osso è ormai compromesso. Si tratta di un paziente di almeno anni. quando sono troppo grandi è più difficile recuperarlo altra immagine: in cui si mette in evidenzia un tumore. Le macchie mettono in allarme. Altra immagine: di persona anziana, si nota che manca una radice, allora c è un processo infiammatorio che sta mangiando il dente e l osso in questo caso potrebbe essere un ameloblastoma ( neoplasia benigna delle ossa mascellari) che spinge molto la parete, cerca di allargarsi, sono tutte cose asintomatiche. Altra immagine: si notano impianti, elemento fisso nell osso che ha sostituito un elemento dentario. Altra immagine: si nota devitalizzazione, carie otturata con un composito o amalgama, macchie bianche. Altra immagine: intervento ortognatico, si notano tutta una serie di placche, ortodonzia prechirurgica, interventi per modificare (forse una 10

11 terza o seconda classe), ritagliato e riposizionato il mascellare inferiore. fine 11

12 Odontostomatologia Prof.re Itro Lezione del Malocclusioni dento scheletriche Il VI dente è importante per il carico masticatorio e non si cambia mai L occlusione è quel bilanciamento tra gli elementi dentali del mascellare superiore ed inferiore, e quelle cavità negli elementi dentali devono corrispondere alle punte dentali superiori, per cui in un assetto normale anche la catena muscolare si mantiene dritta, si mantiene dritta anche la schiena perché si lavora in maniera simmetrica e dall alto verso il basso. Se avete un lato che mastica male, o mastica meno bene o ingrana in maniera diversa, la testa con tutti i legamenti ed elementi dentali, inserita nel corpo ha una sua elasticità e si adatta sempre, come l organismo, però poi si pagano le conseguenze. Se si carica più un lato, se masticate molto più da un solo lato si sovraccarica di più l articolazione temporo-mandibolare, e così tutto il fascio muscolare del lato più carico sarà più caricato e darà più fastidio Quindi è importante avere un occlusione precisa per scaricare le forze dell organismo. Etiologia: la crescita cranio-facciale è il risultato di un complesso equilibrio tra le componenti genetiche ed epigenetiche ed i fattori ambientali. La Malocclusione è il non corretto allineamento degli elementi dentali. Il mascellare superiore deve chiudere sul mascellare inferiore come un coperchio di una scatola. Se chiude testa-testa chiude in maniera abnorme, se chiude molto più fuori ci troviamo in una seconda classe, se chiude molto più dentro ci troviamo in una terza classe. Sono tutte patologie che se intercettate in tempi rapidi si risolvono del tutto,intercettate dopo si fa un sacrificio morale, biologico, di stress maggiori. Sono suddivise in tre classi, quelle di prima classe sono quelle in cui gli elementi dentari coprono completamente i superiori, siamo a simmetria bilaterale e le due metà devono corrispondere,lo spazio tra gli incisivi centrali, laterali ed i canini è chiuso, e quando la linea di congiunzione non corrisponde c è stato uno spostamenti degli elementi dentali. La seconda classe è caratterizzata dal fatto che chiude in avanti e c è uno spazio marcato nell arcata inferiore in cui può entrare un pollice. La terza classe non è una bocca aperta, nella parte superiore i denti si chiudono e il molare si chiude, però c è un incompetenza centrale perché il mascellare inferiore è molto prominente e perciò la bocca appare aperta e si chiudono solo i molari posteriori. Analisi fotografica Radiografia Ortopantomografia è utile per valutare tutto il viso, ci fa vedere anche i fatti e le proporzioni tra le varie arcate. Si usa sia in odontoiatria e in chirurgia maxillo-facciale Tele cranio antero-posteriore ( ci fa vedere il profilo ed anche i tessuti molli come naso e mento perché utilizza raggi particolari) e latero-laterale ( è la radiografia di insieme delle ossa del cranio in toto. 1

13 Se alla radiografia il pz ha una bocca che occlude a piccione o come se fosse sempre incazzato ha un anomalia di classe, se il mascellare inferiore è in fuori è di terza classe. Analisi cefalometrica, esiste la scienza : la cefalometria che fa dei calcoli e stabilisce attraverso gli angoli quale sarà lo spostamento nella crescita di quegli angoli (gonion, naso,angolo mandibolare) in mm, valuta i rapporti e con l apertura degli angoli quanto dovrebbero essere aperti o chiusi, da quindi una visione d insieme del cranio e viso. Infatti considera delle linee precise per calcolare la crescita e discrepanza ossea. Oggi esiste una grande varietà di programmi per il computer che permettono di effettuare una cefalometria completa, un impostazione di un piano di trattamento del profilo e sui cambiamenti del profilo con le meccaniche di trattamento. Valutazione estetica Terapia: - ortodonzia: sposta gli elementi dentari applicando delle forze - Ortodonzia e chirurgia Esiste un carrello di preparazione per una II o III classe ed è composto da scalpelli dritti, o scalpelli a punta che serve per fare un taglio, un divaricatore, quindi questa è una chirurgia molto invasiva. La diagnosi precoce è importante perché ci permette di agire sugli elementi dentari nella fase di crescita con l ortodonzia e ci permette di guidare lo spostamento dentario ed effettuare dei rimodellamenti, nell adulto ciò non accade ed occorrere rompere una struttura ossea. L approccio chirurgico dipende dall età del paziente e dal tipo di mal occlusione che ha, ed è molto importante agire in età pediatrica Normocclusioni requisiti: Dentali : -a contatti contemporanei - Rapporti di 1 classe (Agle I) - Corretto overjet incisivo Muscolari: il lavoro deve avvenire nel range fisiologico Articolari: movimenti simmetrici Estetici Classificazione di Angle: - I classe - II classe - III classe Malocclusione di I classe: il canino avanza il canino inferiore. Possono esserci anche dei casi con affollamento, cioè il pz chiude con un dente fuori ed uno dentro l arcata in maniera alternata, questa condizione patologica può dare luogo ad una gengivite e alterazione delle papille gustative che sono 2

14 all inizio edematose, c è infiammazione che da luogo a gonfiore che si rompe e lesiona la mucosa, a ciò si accompagna una deleteria occlusione che fa si che ci sia sofferenza al di sopra del condilo perché si occlude in maniera non equilibrata, ciò da luogo a mal di testa ed altre problematiche e disturbi a livello delle strutture osteo-muscolari delle mani, nelle braccia, nelle spalle ed etc. Il dente può essere dentro di diversi mm, nell immagine proiettata un dente è dentro per almeno 4 mm, un altro è fuori di circa 3mm e c è uno spazio, ed allora si devono spostare gli VIII, i VII dietro, poi i Vi, i V, i IV, quando si è fatto lo spazio si tirano indietro i canini e li rimettete apposto, tutto ciò richiede tempo, un apparecchio ortodontico, massima pulizia soprattutto se si interviene nell età adulta e perciò occorre intervenire nell età pediatrica ove il bimbo avrà i denti più larghi.la prima detersione avviene in bocca grazie al labbro che scivola sui denti mentre si mastica, ciò spiega perché un dente non perfettamente allineato e posto più indietro degli altri è più sporco, nero per l accumulo del tartaro non rimosso. Nella II classe il canino si è spostato rispetto all occlusione ed il molare superiore è più sopra e non più dietro. C è un rapporto alterato tra le due arcate La prominenza del mascellare potrebbe essere una II classe, ma anche quella in cui il mascellare inferiore è più retruso, o sono presenti entrambi ed in queste situazioni si crea uno spazio libero. È lo spazio in orizzontale ove la lingua tende a posizionarsi. Nb bisogna sempre valutare i rapporti. L overjet è lo spostamento degli incisivi in senso orizzontale. Ad es il pz può avere il mento sfuggente, un naso aquilino e la sua mandibola non è venuta fuori, ciò può essere secondario o ad un vizio, o ad un fatto dentale o ad uno scheletrico, ed allora tra le due arcate si è creato un solco di diversi mm, c è un overjet, le labbra non si toccano, tutto ciò era evidente sin dall età infantile e tutto ciò crea sia problemi estetici che psicologici. In caso di sospetto già al bambino chiedo di aprire e chiudere la bocca e faccio adeguate indagini. Il pz va guardato sempre bene ed in toto. Nb l età giusta in cui valutare il pz è a 6-7 anni perché già a quell età si possono avere possibili idee di come sarà da adulta e se è necessario si farà una ortopantomografia. Il mento sfuggente è tipico della seconda classe dove il mascellare superiore è più sporgente dell inferiore, che invece è molto retratto e tra le arcate c è uno spazio. Presidio ortodontico: filo e dopo il trattamento il mento è risalito, il mascellare di sopra è ritornato più indietro, tuttavia se il trattamento è tardivo né l allineamento, né la correzione saranno ottimali Nb guarda sempre il pz in volto e di profilo, così riesci a vedere bene l overjet. L apparecchio ortodontico è costituito da molle ed in laboratorio in base al difetto che si deve correggere. Con la mento plastica si aggiunge del materiale al mento e ciò è utile se il mento è sfuggente. Il pz con overjet può avere problemi respiratori. In età adulta per tirare indietro il mascellare superiore occorre una fionda nucale dotata di elastici, perché l unico appoggio fisico che si ha è la nuca Nella III classe il canino è spostato ancora più indietro, c è relativa piccolezza (ipoplasia) del mascellare superiore,o sviluppo esagerato del mascellare inferiore, o entrambi, però in tutti i casi si nota un alterazione del profilo. Nella crescita è facile modificare qualsiasi cosa. Il bambino appare nervoso o minaccioso. Se la mandibola va fuori e non è contenuta dai denti superiori, si continua ad allungare perché non c è più freno ed anche perché la lingua è un muscolo che spinge avanti il mascellare inferiore e lo porta avanti in maniera marcata. Nella III classe non c è chiusura all interno. Esistono dei dispositivi noti come rialzi della mandibola, che è una parte di plastica con 3

15 un ferretto utile a non far ingranare tra loro i denti. Nella III classe si possono mettere due apparecchietti, due doccette simili ai bite che usano i giocatori di calcio, con 2 perni di lato, 1 sotto e 2 perni sopra e su cui si monta un piccolo elastico, che cerca di creare il giusto allineamento, e quindi è la spinta elastica ad agire. Nella III classe il mento appare spostato in avanti ed più in basso, è prominente e in chiusura c è una linea di apertura, in questi casi si interviene chirurgicamente (intervento molto invasivo), si taglia il mascellare superiore al fine di farlo scendere e mettere davanti al mascellare inferiore e per tale motivo viene scollato del tutto, si taglia anche il mascellare inferiore e lo si porta dietro, ed oin più si deve tagliare la parte di lingua in esubero perché se non la si taglia essa tende a spingersi in fuori e portare con se il mascellare inferiore, però così non si riduce la capacità gustativa, né la sua capacità di pulire i denti e per fare ciò si taglia sia la punta che la parte laterale della lingua. Il viso crea i rapporti interindividuali perché è il primo elemento che si osserva. Se l intervento sopra descritto dura molto tempo si avrà edema ed il viso si sgonfierà dopo circa 10 mesi, il condilo si dovrà riadattare, così come i denti. Di solito la chirurgia è preceduta dall ortodonzia. Oggi si opera contemporaneamente sia il mascellare superiore che inferiore e se è necessario si fa la mento plastica. È importante sottolineare ancora una volta che più precoce è la diagnosi, anche intorno ai 4 anni, minore sarà l invasività dell approccio terapeutico che si dovrà intraprendere, e pertanto è compito generale di tutti i medici indipendentemente dalla loro specializzare fare diagnosi precoce. Abitudini viziate: sono anomalie del comportamento neuromuscolare che possono indurre dismorfie dentoscheletriche di vario grado, e sono fattori predisponenti soprattutto in presenza di altri fattori etiologici e sono il succhiamento del pollice, deglutizione atipica ( cioè ingoiando non si appiattisce e non si poggia la punta della lingua contro i denti, ma a causa dell esistenza di uno spazio la lingua spinge avanti e da così luogo ad uno spostamento dentale e malformazioni dento scheletriche, per risolvere esiste un apparecchio specifico con una griglia anteriore a punta che si posiziona in bocca che aiuta il bambino a posizionare la lingua posteriormente), morso del labbro inferiore ( Nb in questi pz vi può essere familiarità e predisposizione genetica), respirazione orale (il bambino dorme con la bocca aperta, ciò comporta una maggiore uscita di aria dalla bocca e ciò aumenta le infezioni, si può curare con uno specifico apparecchio), ciucciotto. Concetto di ortodonzia intercettiva: precede il trattamento in età precoce tra i 7 e 12 anni, durante gli stadi più attivi della crescita cranio facciale e della permuta dentale. Tale intervento è finalizzato a rimuovere i fattori responsabili della mal occlusione dentaria e a ripristinare la crescita normale dei mascellari. È una forma di prevenzione. Esiste poi un ortodonzia atta a rimuovere la mal occlusione definitivamente La Carie: è una malattia infettiva degenerativa ad etiologia multifattoriale, che colpisce i tessuti duri del dente ( smalto e dentina costituiscono la corona del dente, dentro cui c è la polpa) estendendosi dalla superficie in profondità. Ha un incidenza stimata intorno al 95%, è una malattia sociale. Esistono diverse teorie circa la sua insorgenza e probabilmente uno dei principali batteri è streptococco mutans, il quale ha un potenziale di patogenicità grazie alla sua capacità di aderire alle strutture dentali, di proliferare e di moltiplicarsi e del mettere in atto meccanismi che favoriscono la degenerazione dentaria. Anche i lactobacilli possono favorire lo sviluppo delle carie. Lo sviluppo della carie è più frequente se: si ha scarsa igiene orale, si accumula la placca muco batterica, per 4

16 l esposizione a diversi fattori, per una predisposizione individuale, per l esposizione a microrganismi cariogeni e per la dieta. La carie si può sviluppare anche in pz con ottima igiene orale in quanto esiste una predisposizione genetica, o per una dieta ricca di cibi a base di mono. E di-saccaridi. L ospite è più suscettibile in gravidanza, in alcuni stati patologici, in base al sesso. all età, al sesso, all igiene orale, alla presenza di mal occlusione, per l igiene orale o la placca batterica, la morfologia dei denti. Spesso la placca può precipitare in tartaro. Se i denti sono mal allineati o sono affollati è difficile spazzolarli e perciò vi può essere un accumulo di placca, che può diventare tartaro. Placca + zuccheri fermentanti introdotti con la dieta o secondari ad una scarsa igiene orale determina un aumento la possibilità di sviluppare la placca perché determinano un aumento della concentrazione di H+, e riducendo il Ph del cavo orale. I meccanismi di difesa sono specifici (IgA) e aspecifici ( enzimi della saliva). Patogenesi: il processo inizia con la demineralizzazione, per cui si ha la comparsa di una macchia biancastra a livello dello smalto, che è il primo ad essere interessato e da qui il processo si può estendere alla dentina che è sotto lo smalto e ha al suo interno i tubuli dentinali, questo determina una maggiore sensibilità del pz nel momento in cui beve acqua fredda / o calda, o assumerà cibi ricchi di zucchero. Se la carie colpisce la polpa si svilupperà una pulpite, un processo infiammatorio della polpa, e dalla camera pulpare può raggiungere i canali radicolari e da qui l apice fino a creare un ascesso. La carie è un processo molto frequente, soprattutto nei bambini che assumono miele, zuccheri. Quindi può colpire anche i denti di latte ( che sono circa 6-7 mm), che con il passare del tempo possono essere tutti erosi e mostrare solo le radici, ed allora questi bambini potranno sviluppare molti ascessi, e richiedere continue terapie a base di antibiotici, che potrebbero indurre lo sviluppo di resistenze. Il bambino avverte dolore, ciò è dovuto al fatto che non appena la carie supera lo smalto, incontra tessuti vitali come la dentina ed i tubuli che sono adesi al nervo. Spesso le carie dei denti da latte non sono curate o tralasciate perché c è l idea che i denti da latte vengono sostituiti. Ogni dente ha un proprio canale di eruzione completo al di sopra o al di sotto di esso, e ciò farà si che ogni dente andrà a collocarsi nel suo sito ideale e per tale motivo i denti non vanno tolti, a meno che non ci siano condizioni come un ascesso. Non si asportano i denti perchè si crea uno spazio che potrebbe essere occupato da un qualsiasi dente che si trova sopra e vuole scendere e non dal corrispettivo, per ovviare ciò si può inserire un mantenitore di spazio, con vuoto o con inserirti due denti di plastica, così quello spazio vuoto non potrà essere occupato da nulla, e quando arriverà il dente giusto inizierà a spostare tale apparecchietto, che sarà poi rimosso e così quel dente finirà nella sua giusta posizione, non andrà né avanti, né indietro, né nel vestibolo come abbiamo visto per i canini o nel palato perché ha lo spazio suo. Se ci sono carie, ascessi, saranno aumentati gli indici di flogosi come VES, TAS, PCR, inoltre ci sarà il prodotto del catabolismo batterico, ovvero gas, pus e secrezioni, muoiono delle cellule, ma non spariscono, che continuano a prodursi però nel dente, si sciolgono, si riforma altro pus che il pz può ingoiare, inoltre il pz può avere un alito maleodorante. In presenza di ascessi anche camere contenenti il dente permanente possono infettarsi. A volte le avulsioni dentarie si effettuano perché ci sono indici di flogosi molto elevati, e dopo si effettua una bonifica del cavo dentale. La fase iniziale del processo carioso è asintomatico, poi con l avanzare del processo distruttivo si avverte dolore ed una maggiore sensibilità verso stimoli termici caldi e freddi, o chimici : cibi ricchi in zuccheri. Si può avvertire dolore alla masticazione. La lesione iniziale è la white spot, una zona in cui il colore è di un bianco più chiaro rispetto all elemento dentario. Gli strumenti diagnostici per un esame clinico sono: lo specchietto dell odontoiatra 5

17 permette una prima ed ottima valutazione, lo specillo, le pinzette odontoiatriche ed i test di vitalità, che vengono effettuati se l esame clinico non è chiaro come la prova con il batuffolo di cotone impregnato con ghiaccio spray. Gli esami radiologici sono: l rx ortopantomografia e l rx endorale, la prima si prescrive solo in casi estremi nel bambino di 3-4 anni. Terapia: è mirata ad eliminare tutti i tessuti colpiti e a ricostruire quanto è stato eliminato con un composito e non più un amalgama. Complicanze: pulpite, ovvero l interessamento della polpa dentaria, che è prima acuta e poi cronica, e l ascesso se si diffonde all apice. La pulpite è un processo infiammatorio cronico a carico della polpa dentaria, caratterizzata da dolore nevralgico anche dopo stimoli semplici, la terapia prevede la sua asportazione. L ascesso è la raccolta di materiale purulento all interno di una cavità, da un dolore meno acuto della pulpite, si forma dopo un processo cronico ( pulpite acutapulpite cronica- ascesso) e va rimosso. A volte una carie può dare ascesso con fistolizzazione cutanea, in tal caso si rimuove sia l ascesso che la fistola perché è ricca di tessuto di granulazione secondario e da luogo a retrazione e cicatrice che a volte è molto deturpante. come prevenire la carie? Bisogna intervenire sull ospite, sulla dieta riducendo l introito di cibi ricchi in monosaccaridi ( si può mangiare tutto, però poche volte al giorno e lavandosi dopo i denti per 3 minuti, mangi e lavi subito dopo i denti per evitare che vi sia un continuo ed infinito ristagno di zuccheri che indeboliscono lo smalto e favoriscono l insorgenza della carie), favorire l igiene orale con spazzolino, filo interdentale, spazzolino, colluttorio ed etc, e favorire l igiene alimentare, cioè evitare di dare il miele ai neonati. È importante per evitare le carie sigillare i solchi con dei flatting se sono molto profondi ( è una specie di plastica o patina di lucido) che rendono la superficie facile da lavare. La carie si forma per lo più dove residuano i cibi. La sigillatura va fatta soprattutto ai denti posteriori (i primi ad erompere sono i primi molaro) nel caso in cui ci siano solchi molto profondi, o nel caso in cui ci sia un pz con solchi profondi e carie pregresse o con anomalie dentarie per evitarne altre. Sono necessari anche interventi sul fattore batterico, come l utilizzo degli antisettici orali ( clorexidina). Mai utilizzare sempre lo stesso colluttorio e dentifricio, perché può favorire il selezionarsi di ceppi batterici. Bisogna cambiare spesso lo spazzolino, il colluttorio e il dentifricio per poter aggredire altri batteri, e fare visite periodiche ogni 4-6 mesi e se è necessario gli adeguati trattamenti terapeutici. 6

18 ODONTOSTOMATOLOGIA 11/11/2014 Malattia parodontale Patologia che interessa tutte le strutture del parodonto, ovvero le strutture di supporto dell elemento dentario. Le possiamo classificare in base alla regione interessata in: -gengiviti -parodontiti Gengivite È un infiammazione acuta della gengiva dovuta all accumulo della placca batterica, nelle foto vediamo accumulo di placca con iperplasia gengivale, arrossamento e sanguinamento profuso,è processo sempre reversibile. Caratterizzato da accumulo di tartaro. quadro clinico è caratterizzato da sanguinamento spontaneo o dovuto a spazzolamento, arrossamento, dolore ma soprattutto aumento della sensibilità dell elemento dentario. La terapia prevede igiene e profilassi che viene effettuato con spazzolini, filo interdentale e colluttorio associato a sedute di igiene orale. Parodontite: può essere considerata un evoluzione della gengivite, cioè il processo infiammatorio interessa prima la gengiva per poi andare a interessare il parodonto, dovuta principalmente alla comparsa di batteri anaerobi nel solco gengivale. Classificazione: - Ad insorgenza precoce in età prepuberale/giovanile - Dell adulto (sopra i 35 anni) - Necrotizzante(ulcere che vanno in necrosi) - Refrattaria non risponde a nessun tipo di trattamento - Associata ad HIV - Associata a malattie sistemiche (diabete, malnutrizione etc) Quella dell adulto è caratterizzata da segni tipici della gengivite, però di maggiore entità (maggiore retrazione, maggiore sensibilità dell elemento dentario, sanguinamento profuso) si associa di solito anche a riassorbimento dell osso e in alcune situazioni a mobilità dell elemento dentario. Tutto ciò che favorisce la flora, quindi una cattiva igiene orale, rappresentano tutti fattori predisponenti (fumo, respirazione orale etc) la malattia parodontale sebbene ci sia una predisposizione genetica. La malattia si manifesta con retrazione gengivale, mobilità di alcuni elementi dentari e sanguinamento. La malattia è caratterizzata da 5 fasi:

19 - Infiammazione gengivale (arrossamento ed iperplasia della gengiva che è la fase primordiale) - Formazione di una tasca nel solco gengivale (che è la porzione che sta tra la gengiva e l elemento dentario, di solito ha una profondità che va da 0,5 a 1mm), questa profondità tende ad aumentare, quindi si crea la tasca e qui si accumulano germi anaerobi. - Retrazione della gengiva, quindi vediamo il cemento che va a rivestire la radice - Ascesso parodontale (accumulo di materiale purulento nella tasca neocostituita, che comporta l allontanamento dalle strutture di supporto) e quindi si passa all ultima fase di - Mobilità e migrazione del dente che è lo stadio ultimo dove l intervento terapeutico può fare ben poco. Strumenti diagnostici: esame clinico in cui possiamo vedere retrazione e formazione di una tasca e si possono utilizzare delle sonde parodontali calibrate in mm che ci permettono di capire quanto è profondo il solco. C è riassorbimento dell osso e vediamo una parte della radice dell elemento dentario che è scoperta. trattamento varia a seconda della gravità: in fase iniziale basta una normale seduta di igiene orale; quando si ha la formazione di tasca e la recessione gengivale si fa un trattamento noto come radicatura(non si sente bene la parola) radicolare fino al curettage parodontale(cioè si va a pulire attorno all elemento dentario); se si associa a perdita di tessuti molli si attuano delle tecniche di rigenerazione ossea mediante l impiego di biomateriali fino ad arrivare all uso di innesti parodontali. Immagine: questo è un tipico esempio di fase avanzata di parodontite con recessione gengivale e formazione di tasca e il paziente è stato sottoposto a curettage parodontale e a volte si va a scollare tutta la gengiva, si va a togliere l elemento dentario si pulisce la gengiva e si riposiziona. Qui vedete impacco parodontale che va a proteggere il parodonto dopo il trattamento e vedete come c è stato il ripristino della normale morfologia dei tessuti di supporto. Inclusioni dentarie(domanda frequente agli esami): mancata eruzione dell elemento dentario, si classifica in: - Fisiologica, quando l elemento dentario non deve ancora erompere (ci sono periodi precisi in cui i denti devono erompere). - Patologica, ovvero oltre il normale tempo fisiologico. Quella patologica si divide in completa (quando non vediamo il dente) e incompleta (eruzione parziale vediamo qualcosa del dente che sporge nel cavo orale per es. porzione della corona). La completa si divide in endoossea (elemento dentario è

20 ancora nell osso) e osteomucosa (elemento rivestito solo dalla mucosa). Il prof. Mostra immagini: questo incisivo centrale è caratterizzato da eruzione completa endoossea, questa altra è sempre completa ma osteomucosa, questa invece è parziale perché una parte sporge nel cavo orale. Questa inclusione è patologica o fisiologica? È patologica perché il dente corrispondente è già spuntato, mentre in questi altri casi si trovano in inclusione ancora fisiologica, cioè stanno per erompere perchè ci troviamo orientativamente tra gli 8/9 anni quindi siamo ancora nel range di tempo dove possono erompere i secondi molari. Eziopatogenesi piuttosto variegata: Cause legate al germe dentario: - quando l elemento dentario si trova in una posizione anomala, cioè è molto distante dalla zona in cui dovrebbe normalmente trovarsi, - quando non si trovano nella direzione della loro eruzione - a causa di processi degenerativi o flogistici a carico del sacco pericoronario che è quel sacco che riveste l elemento dentario - lesioni del follicolo quando per cause genetiche ci sono due o più germi che sono fusi tra loro e quindi si ostacolano tra loro Cause legate al dente - macrodontia sempre per alterazione genetica il dente ha dimensione maggiore rispetto a quella fisiologica e quindi ciò ostacola l eruzione - anomalie radicolari: denti con più radici anche con forme particolari - fusione del dente con ossa circostanti - anomala posizione del dente assunta durante il cammino eruttivo, germe ben localizzato ma per qualsiasi motivo prende altri percorsi per esempio a causa di una mancata caduta di un dente da latte Cause legate ai tessuti/organi vicini: - persistenza degli elementi decidui (non si toglie mai la radice perché questa guida il cammino del dente permanente) - mancanza di spazio - presenza di neoformazioni dure - riduzione arco mandibolare (riduzione delle dimensioni dell arcata) con l evoluzione della specie si sta riducendo l arcata(i denti sono sempre della stessa dimensione ma non c è spazio per erompere). Cause di ordine generale: - disturbi dello sviluppo

21 - disendocrini - disostosi Immagine: questo è un esempio di macrodontia, non ha spazio per erompere e quindi ostacola lo sviluppo delle radici dei denti contigui. Immagine: Cisti follicolare che ha ostacolato l eruzione di un elemento dentario, perciò è importante sapere quando devono erompere i denti. Quali sono i denti che più frequentemente vanno incontro ad inclusioni dentarie? In ordine di frequenza abbiamo: - terzi molari inferiori - terzi molari superiori - canini superiori questo perché da un punto di vista temporale sono gli ultimi a dover erompere(terzi molari inferiori), lo stesso vale per i canini che erompono dopo il secondo premolare. Immagine : inclusione di terzo molare inferiore, non c è tantissimo spazio ma è possibile che abbia iniziato percorso anomalo e si sia bloccato in questa posizione. Solitamente il trattamento è previsto se c è sintomatologia. Qui invece c è una doppia inclusione dei canini, questa persona era stata già vista, ma non si erano accorti che mancavano i canini, gli hanno fatto il lavoro senza prescrivere una radiografia, la signora (circa 50 anni) è giunta da noi perché avvertiva dolore al palato. Ora questo ci insegna che quando mancano i denti è utile fare una rx perché non è detto che non ci siano tenendo presente che i denti mantengono sempre il loro cammino eruttivo. In questo caso i canini spingevano ed hanno eroso le radici dei denti contigui e ciò causava dolore. QUADRO CLINICO nella maggior parte dei casi il paziente è asintomatico, si possono però avere - gli squilibri occlusali cioè se il dente non erompe (come per esempio nel caso del canino che è importante per la masticazione, i denti superiori non andranno ad articolarsi bene con quelli inferiori) - deficit parziale masticatorio - danno estetico perché se manca un dente e gli altri si spostano soprattutto quando è monolaterale Nelle fasi avanzate possiamo avere: dolore, gonfiore, tumefazione ed iperemia della mucosa. Le complicanze si dividono:

22 - meccaniche: la mancata eruzione dell elemento dentario provoca una malposizione degli altri elementi( i denti devono avere una posizione precisa), se ne manca qualcuno i denti affianco possono assumere altre posizioni: quindi possiamo avere malposizione o rizalisi(ovvero il riassorbimento delle radici dei denti contigui). Oppure ulcere da decubito (per es. molto spesso nello spazio tra secondo e terzo molare si può creare una tasca parodontale dove si accumula cibo, detriti dove il paziente non riesce a pulire e quindi per evitare la formazione della caria secondaria si rimuove il terzo molare.) - Infettive: il germe dentario possiede attorno un follicolo che scompare quando il dente erompe, nel caso in cui il dente sia malposizionato si può avere la lesione del sacco follicolare con l insorgenza di pericoronarite che è un processo infiammatorio a carico del sacco pericoronarico. Oppure si può formare una tasca parodontale. Tutte queste infezioni possono evolvere in ascesso con tumefazioni spesso evidenti. In questo caso la mancata eruzione di un dente ha provocato la creazione di una tasca parodontale, si è accumulato il cibo, si è formata la recessione, poi si è formato materiale purulento si è creata una cavità che tende ad aumentare sempre più fino a formare un ascesso. A questo paziente era stata fatta diagnosi di disodontiasi del terzo molare e gli era stato detto che doveva estrarre il dente. - Neurologiche: se gli elementi dentari non erompono possono andare a comprimere le strutture nervose, abbiamo visto che l innervazione è dovuta al trigemino(ii e III branca), oltre al dolore possiamo avere parestesie nelle zone innervate. - generali - displasiche: si può avere la formazioni di cisti follicolare. Diagnosi: esame obiettivo che evidenzia la mancanza dell elemento in arcata, per capire se il dente è assente o è inclusione fisiologica o patologica è necessaria l rx ortopantomografia si può effettuare anche rx endorale,occlusale, mentre la tc dentascan non serve tanto a fare diagnosi ma serve per valutare l interessamento delle strutture vascolo nervose e per orientare il chirurgo. Quindi effettuare prima ortopantomografia e eventualmente Tcdentascan per pianificare l intervento chirurgico. Terapia: - si può non intervenire quando non ci sono sintomi e quando non si rischia la mancata eruzione di altri elementi dentari. - Exodontia e autotrapianto dei denti inclusi: è citato in alcuni testi ma non viene più fatto

23 - Avulsione dell elemento dentario quando insorgono complicanze o quando la presenza dell elemento incluso può ostacolare l eruzione di altri elementi dentari. - Disinclusione mediante trattamento chirurgico ortodontico quando esiste potenziale eruttivo principalmente per i canini, ortodonticamente si crea lo spazio e con intervento chirurgico si lega l elemento dentario e lo si mette in trazione per farlo erompere. Ora parliamo della disodontiasi del terzo molare: è un eruzione anomala quando non erompe si prefigurerà il quadro di inclusione. I terzi molari sono gli ultimi denti ad erompere in genere tra i 17 e 21 anni, è cmq un periodo di tempo variabile. Si parla di cause legate allo sviluppo filogenetico ( nell evoluzione della specie c è stata una riduzione della dimensione dell arcata, quindi non c è spazio a sufficienza per far erompere il terzo molare.) Più frequente quella dei molari inferiori perché la mandibola cresce verso dietro e verso l alto e sposta con sé il germe del terzo molare e anche perché ha dinanzi dei tessuti che sono già sviluppati. A seconda di come si va a localizzare il dente parliamo di : - Mesiovestibolo-versione: il dente va verso la linea mediana che è spostata verso il vestibolo. - Distovestibolo-versione: il dente si sposta verso il vestibolo ma tende all indietro. - Mesiolinguo-versione: il dente va verso la linea mediana ma si inclina verso il pavimento della bocca. - Distolinguo-versione: il dente va lontano dalla linea mediana e va verso il pavimento della bocca. (ora inizia a parlare il prof. Itro) Allora voi dovete ricordare dell ottavo che quando l elemento ha lo spazio e riesce ad entrare in arcata è sempre meglio averlo perché l occlusione è completa, se invece c è uno spostamento, se vi ricordate l esempio dei bicchieri in fila, se ne aggiungete un altro inevitabilmente gli altri si spostano uno a destra uno a sinistra (lo spazio è quello il bicchiere è rigido) quindi se l ultimo dente preme comunque piega gli altri. Quindi se in un viso piccolo, fate aprire la bocca e c è spazio e non si vede l elemento ma si vede che sono storti bisogna inviare il paziente a fare una visita specialistica oppure ortopantomografia e visita specialistica, con l ortopantomografia vedrete se c è l ottavo e se sta spingendo oppure se è successo qualcosa di ancora più patologico e pericoloso per cui lo mandate laddove sarà aiutato. Un elemento in questa condizione non riesce a passare,non riesce a fare un giro,è un problema proprio meccanico è un fatto di spazio, la spinta di questo dente che viene avanti va a consumare osso fino a quando non trova