L efficacia della risposta clinica ed ecografica è proporzionale alla quantità di tessuto nodulare distrutto nel corso della seduta.

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Muzio Viviani
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1 INTRODUZIONE Numerose evidenze scientifiche hanno documentato, nel corso dell ultimo decennio, l efficacia del trattamento dei noduli solidi della tiroide mediante intervento di termo-ablazione percutanea ecoguidata con radiofrequenza o con laser. Si tratta di interventi ambulatoriali che, senza incisioni chirurgiche, riducono secondo diverse casistiche, del 50-85% il volume dei noduli tiroidei benigni in singola sessione. L efficacia della risposta clinica ed ecografica è proporzionale alla quantità di tessuto nodulare distrutto nel corso della seduta. La riduzione del volume del nodulo è in genere sufficiente a far scomparire o migliorare i sintomi compressivi e ottenere buoni risultati estetici. I noduli tiroidei si trovano adiacenti a strutture del collo che debbono essere risparmiate: arteria carotide comune,vena giugulare profonda, nervo vago, plesso brachiale, trachea, nervo laringeo ricorrente,esofago, fasce muscolari e muscoli. Nel rispetto di queste strutture le tecniche termoablative lasciano intorno all area trattata un sottile anello di sicurezza. 1

Si tratta di interventi ambulatoriali che, senza incisioni chirurgiche, riducono secondo diverse casistiche, del 50-85% il volume dei noduli tiroidei benigni in singola sessione.

2 INDICAZIONI E LIMITI AL TRATTAMENTO Le tecniche termo-ablative sono indicate nei noduli benigni solidi o parzialmente cistici della tiroide. La benignità deve essere confermata mediante ago aspirato eco guidato con ago sottile (FNAB) ripetuto almeno due volte e/o con ago biopsia con ago tru-cut ( CNB). I risultati migliori si ottengono su noduli di forma ovale (ellissoide) e tessitura lassa ( iso-ipoecoici). In casi selezionati è possibile trattare anche formazioni iperfunzionanti. Non trovano indicazione al trattamento termo-ablativo invece i noduli cistici benigni per i quali la miglior terapia è rappresentata dall alcolizzazione percutanea eco guidata ( Percutaneous Ethanol Injection, PEI) allo scopo di ottenere la riduzione/scomparsa della componente cistica. I limiti delle tecniche termo-ablative sono correlati alla possibile recidiva. Alternative al trattamento termo-ablativo sono l intervento di tiroidectomia e la terapia radiometabolica con somministrazione di 131 I. 2

I risultati migliori si ottengono su noduli di forma ovale (ellissoide) e tessitura lassa ( iso-ipoecoici). In casi selezionati è possibile trattare anche formazioni iperfunzionanti.

3 FOTOCOAGULAZIONE LASER (LA) La fotocoagulazione laser interstiziale è stata proposta da circa 10 anni nel trattamento ablativo di lesioni di varia natura, prevalentemente lesioni neoplastiche epatiche non trattabili chirurgicamente. L applicazione della metodica nelle patologie tiroidee è pratica routinaria ormai da anni. Tecnica: Un raggio laser Nd:YAG è convogliato all interno del tessuto nodulare da eliminare mediante sottili fibre ottiche ( diametro 300 µm). Esse sono collocate tramite aghi di piccolo calibro ( G21). Sono utilizzate simultaneamente da 1 a 4 fibre, in base a dimensioni, conformazione e struttura del nodulo. Il laser determina ipertemia del tessuto colpito con denaturazione e necrosi coagulativa delle proteine. L alta temperatura raggiunta in corrispondenza delle pareti estremità della fibra genera anche modesta carbonizzazione. Il posizionamento contemporaneo di più fibre, la scelta di energie proporzionali al volume del nodulo da trattare e delicate manovre di retrazione degli aghi ( pullbacks) consentono di distruggere il tessuto nodulare. 3

Tecnica: Un raggio laser Nd:YAG è convogliato all interno del tessuto nodulare da eliminare mediante sottili fibre ottiche ( diametro 300 µm).

4 L illuminazione laser genera un segnale iperecoico tipico del surriscaldamento. Il riassorbimento del tessuto distrutto e la conseguente progressiva riduzione del nodulo, richiede alcuni mesi ed è massima a circa uno-due anni di distanza. La quantificazione del tessuto distrutto è effettuata mediante ecografia ecocolor doppler successivamente all intervento. L eventuale somministrazione di mezzo di contrasto ecografico (contrast enhanced ultrasound- CEUS) migliora la valutazione dei risultati attesi. Il riassorbimento del nodulo ablato con conseguente progressiva riduzione del nodulo richiede alcuni mesi ed è massimo a circa 1-2 anni di distanza. 4

La quantificazione del tessuto distrutto è effettuata mediante ecografia ecocolor doppler successivamente all intervento.

5 Peculiarità della CEUS Il mezzo di contrasto utilizzato è costituito da una soluzione contenente piccole bollicine che racchiudono al loro interno un gas inerte (esafluoruro di zolfo [SF 6 ]). Questa sua peculiare composizione chimica lo rende non equiparabile ai comuni mezzi di contrasto radiologici. Esso viene iniettato per via endovenosa e rimane in circolo per un periodo sufficiente a migliorare l immagine ecografica della tiroide. La tollerabilità del messo di contrasto è elevata. Uniche controindicazioni sono rappresentate da cardiopatie ed aritmie severe, ipertensione polmonare (pressione in arteria polmonare > 90 mmhg), ipertensione sistemica non controllata, sindrome da distress respiratorio dell'adulto. Area ablata 5

Esso viene iniettato per via endovenosa e rimane in circolo per un periodo sufficiente a migliorare l immagine ecografica della tiroide.

6 TERMOABLAZIONE MEDIANTE RADIOFREQUENZA (RF) La tecnica ablativa mediante l uso di radiofrequenza è utilizzata in medicina dalla fine degli anni 70, da circa 10 anni è impiegata con successo anche nelle patologia nodulari benigne e maligne della tiroide. Il paziente è parte di un circuito che include un generatore di radiofrequenze, un ago-elettrodo e due piastre di dispersione posizionato sulle gambe del paziente. Tecnica: L ago-elettrodo viene introdotto nel nodulo con approccio trans istmico sotto guida ecografica. Esso convoglia un onda elettromagnetica ad alta frequenza che surriscalda la formazione nodulare 6

Il paziente è parte di un circuito che include un generatore di radiofrequenze, un ago-elettrodo e due piastre di dispersione posizionato sulle gambe del

7 Un sistema di raffreddamento con soluzione fisiologica controlla la temperatura in corrispondenza dalla punta dell ago durante il trattamento. Questa metodica evita il processo della carbonizzazione. Movimenti di retrazione e riposizionamento dell ago-elettrodo (moving shot technique) sono effettuati in sede di trattamento. Il nodulo viene diviso immaginariamente in unità da ablare, sino ad ottenere la massima ablazione possibile in rapporto alla conformazione della lesione stessa. Controindicazioni assolute al trattamento con radiofrequenza Pace Maker Cardiaci Altri strumenti elettromedicali impiantati ( Elettostimolatori spinali, protesi cocleari fisse ecc.) Controindicazioni relative al trattamento con radiofrequenza Protesi metalliche agli arti o alle articolazioni 7

Il nodulo viene diviso immaginariamente in unità da ablare, sino ad ottenere la massima ablazione possibile in rapporto alla conformazione della lesione stessa.

8 INTERVENTI Gli interventi si svolgono in regime ambulatoriale. Non occorre anestesia generale. Il paziente è collocato sul letto in posizione supina, a capo iperesteso, e sottoposto a sedazione cosciente mediante midazolam e.v. La sedazione facilita le manovre, migliora la tollerabilità e riduce gli atti spontanei di deglutizione. L operatore, l assistente e la strumentista lavorano sterilmente. Dopo anestesia locale superficiale mediante infiltrazione ecoguidata di ropivacaina 2%, gli aghi /le fibre o l elettro-ago sono posizionati all interno del nodulo. Entrambe le procedure, compresi i tempi di allestimento, hanno durata variabile di circa minuti. Esse sono ripetibili su noduli particolarmente voluminosi o in casi di recidiva. Le manovre di anestesia locale, posizionamento di aghi/fibre, illuminazione laser ed erogazione di energia sono visualizzate in tempo reale attraverso le immagini ecografiche Al termine dell intervento è somministrata terapia steroidea ed antidolorifica. Al termine della procedura il paziente è mantenuto per 1-2 ore in osservazione prima di ritornare al domicilio, o qualora sia ricoverato, nella stanza di degenza. I pazienti ambulatoriali devono essere accompagnati ed evitare, successivamente alla procedura, di mettersi alla guida. 8

La sedazione facilita le manovre, migliora la tollerabilità e riduce gli atti spontanei di deglutizione. L operatore, l assistente e la strumentista lavorano sterilmente.

9 TOLLERABILITA ED EFFETTI COLLATERALI Di regola gli interventi termo-ablativi sono ben tollerati. Immediatamente dopo l intervento e nei 7-10 giorni successivi, il nodulo può divenire dolente ed aumentare di volume, a causa di edema ed infiammazione dei tessuti sottoposti ad ipertermia. Inoltre si può presentare un rialzo febbrile da rilascio di pirogeni tissutali. L insorgenza di questi fenomeni è ridotta al minimo dal trattamento cortisonico, che viene somministrato nei 6-10 giorni successivi al trattamento (Prednisone 25, 12.5, 5 mg per os a scalare). Altri effetti collaterali lievi-moderati includono ematoma tiroideo sottocapsulare, ecchimosi cutanea, ustione cutanea puntiforme, colliquazione del nodulo, fascite del collo. Essi sono infrequenti. La riduzione della motilità di una corda vocale associata a danno del nervo laringeo ricorrente è il danno collaterale potenzialmente più grave ma anche il più raro. I valori ormonali tiroidei non subiscono cambiamenti rilevanti. In pazienti con preesistente tiroidite cronica, raramente si possono manifestare ipo ed ipertiroidismo che sono trattati con le abituali terapie mediche. CONCLUSIONI Le tecniche termo-ablative eco guidate costituiscono un approccio terapeutico innovativo che può ridurre il ricorso alla chirurgia tiroidea. Esso è oggetto di studio teorico e applicato nel nostro Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS). 9

Inoltre si può presentare un rialzo febbrile da rilascio di pirogeni tissutali.

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