DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL ASILO NIDO Anno scolastico

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1 Pratica n. del COMUNE DI CONVERSANO AREA POLITICHE SOCIALI DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL ASILO NIDO Anno scolastico La domanda può essere presentata solo dai genitori del bambino/a o dagli esercenti la patria potestà residenti nel comune di Conversano. In caso di controlli può essere richiesta la presentazione di documenti a conferma di quanto dichiarato. DATI DEL BAMBINO/A: Cognome e Nome Nato a il residente a in via n. Telefono abitazione altri telefoni Cognome e nome del pediatra. E importante segnalare eventuali problemi di salute, condizioni fisiche del bambino allegando adeguata certificazione medica 1

2 CONDIZIONI RELATIVE AL BAMBINO/A: Barrare la casella che interessa: Si No Il bambino/a nell anno precedente alla presentazione della presente domanda ha frequentato un servizio integrativo in una struttura privata? Si No Il bambino/a era iscritto nella lista di attesa all Asilo Nido comunale nell anno precedente la presente domanda? ORARIO SERVIZIO ASILO NIDO L orario di apertura della struttura dell Asilo Nido per l anno è previsto dalle ore 7,30 alle 15,00 dal lunedì al venerdì. A titolo sperimentale si attiverà un servizio integrativo dalle ore 1 5, 00 alle 1 8, 30. ORARIO SCELTO Barrare l orario desiderato Prima Seconda Terza Quarta Ore 7, , 00 Ore 7, , 30 Ore 1 2, , 30 A scelta Ore - L Amministrazione Comunale potrà non attivare il servizio integrativo in relazione ad un numero esiguo degli utenti. 2

3 CONDIZIONI RELATIVE AL NUCLEO FAMILIARE: Si No Figlio/a riconosciuto da uno solo dei genitori. Si No Figlio/a orfano di uno dei due genitori Si No Genitori separati o divorziati con provvedimento giudiziale (da allegare alla domanda) Si No Assenza di uno dei genitori per documentate situazioni (da allegare alla domanda) Sono escluse dalle situazioni, la diversa residenza tra i coniugi (es. carcerazioni al momento della presentazione della domanda, ecc. ): Fratelli e sorelle conviventi nel nucleo familiare: Cognome e Data di Studente/lavoratore/ nome nascita altro Scuola frequentata 3

4 DATI RELATIVI ALLA MADRE Cognome e Nome DATI RELATIVI ALLA PADRE Cognome e Nome Nata a il residente a Via telefono CONDIZIONE LAVORATIVA: Nato a il residente a Via telefono CONDIZIONE LAVORATIVA: Dipendente subordinato Presso la seguente Ditta/società/Ente: sede Dipendente subordinato Presso la seguente Ditta/società/Ente: sede tipo di contratto: Orario di lavoro tipo di contratto: Orario di lavoro Lavoratore autonomo o libero professionista. Ditta Sede Orario di lavoro ALTRO _ Lavoratore autonomo o libero professionista. Ditta Sede Orario di lavoro ALTRO _ 4

5 Composizione del nucleo familiare anagrafico ai fini della determinazione dell ISEE di cui si allega copia. Nome e Cognome Data di nascita Rapporto di parentela INFORMAZIONI SU CONDIZIONI, ESIGENZE O PROBLEMI CHE RITENETE OPPORTUNO O UTILE SEGNALARE: La/Il Sottoscritta/o, madre/padre (i cui dati anagrafici compaiono nell apposita sezione del presente modulo) DICHIARA CHE QUANTO AFFERMATO IN OGNI PARTE DELLA PRESENTE DOMANDA CORRISPONDE A VERO ED INOLTRE Autorizza qualsiasi controllo su stati e fatti personali propri e di terzi dichiarati nella presente domanda; Si impegna a produrre i documenti eventuali richiesti nell ambito di tali verifiche; E consapevole che i dati forniti saranno utilizzati esclusivamente per i fini istituzionali del servizio, come previsto dalla legge sulla privacy; 5

6 E consapevole della responsabilità penale che si assume ai sensi dell art. 76 del DPR 445 del per falsità in atti e dichiarazioni false e della possibilità di decadenza dell assegnazione del servizio. IN CASO DI ASSEGNAZIONE DEL POSTO Accetta di pagare la retta determinata sull indicatore ISEE come previsto dall Ente, di cui si allega la relativa dichiarazione; Accetta e dichiara di essere a conoscenza del regolamento sul funzionamento del servizio Asilo Nido comunale. Accetta di produrre duplicato certificato di vaccinazioni. FIRMA DEL/DELLA DICHIARANTE (un genitore o chi esercita la patria potestà) Identificato a mezzo fotocopia documento di riconoscimento che si allega. Conversano li, SPAZIO RISERVATO ALL UFFICIO 6

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