LA PICCOLA FAMIGLIA ONLUS

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Agostino Dolce
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5 LA PICCOLA FAMIGLIA ONLUS domanda di ammissione per partecipare al 13 pellegrinaggio a Lourdes dal 27 aprile al 3 maggio 2013 progressivo numero (per la direzione)... COGNOME... COGNOME DA CONIUGATA... NOME... NATO/A... IL... RESIDENTE A... PROV.... VIA... CAP... TEL... CELL RUOLO SACERDOTE MEDICO FARMACISTA INFERMIERE BARELLIERE SORELLA PELLEGRINO GIOVANE AIUTANTE (13-16 anni) PICCOLO AIUTANTE (sino a 12 anni) PARTE RISERVATA AL PERSONALE SANITARIO, SORELLE E BARELLIERI È già stato a Lourdes con La Piccola Famiglia?... Di quali servizi ha esperienza?... A quali servizi desidera essere assegnato?... (non vincolante per la direzione) È disponibile per turni notte in treno? SI NO È disponibile per turni notte in ospedale? SI NO (non vincolante per la direzione) (non vincolante per la direzione) Il personale è obbligato ad indossare la divisa dell Associazione (pantaloni, golf, polo, camicia e giaccone) per la quale è gradita un offerta QUOTE DI PARTECIPAZIONE Albergo Padou Albergo Albion Albergo Lyse de Marie Albergo Angelic (self service) 720,00 580,00 580,00 580,00 TRENO 27 aprile 3 maggio ,00 770,00 770,00 770,00 AEREO 28 aprile 2 maggio ,00 130,00 130,00 130,00 supplemento camera singola Per ragioni organizzative la scelta dell albergo, a parità di categoria, non è vincolante per la Direzione Riduzione del 5% a persona in camera tripla o quadrupla. Sconto bambini: da 0 a 3 anni -50% da 4 a 9 anni -30% Albergo Angelic promo giovani 480,00 riservato ai giovani fino ai 25 anni che condividono una stanza tripla o quadrupla Ospedale Accueil Notre Dame 450,00 TRENO 630,00 AEREO Desidera alloggiare in camera con... La quota comprende una assicurazione infortuni e l iscrizione da associato per il Il viaggio in aereo è subordinato al raggiungimento di un numero minimo di partecipanti ai quali verrà garantito, in caso di mancata effettuazione, il rimborso totale di quanto versato. ANTICIPO ( 200,00 entro il )... SALDO (entro il )... In caso di rinuncia al viaggio, comunicata da parte del partecipante dopo la data del 25 marzo 2013, nessuna quota versata potrà essere restituita. Documenti da portare a Lourdes: Carta d identità o passaporto validi - tesserino sanitario Informativa ai sensi dell art.13 del D.LGS n.196 e dichiarazione di consenso (codice in materia di protezione dei dati personali. Art 13 della normativa citata) I dati personali sono forniti direttamente dagli interessati e sono trattati nell ambito dei compiti istituzionali della Associazione per le seguenti finalitá: 1) gestione dei rapporti con gli iscritti; 2) adempimento degli obblighi previsti da norme civilistiche, contabili, previdenziali, assistenziali, fiscali, o dettati dall Associazione. II trattamento avviene con l ausilio di strumenti manuali ed informatici nel rispetto degli obblighi di correttezza, liceitá, riservatezza, sicurezza e trasparenza imposti dalla normativa. Nel rispetto del principio di riservatezza e sicurezza, la comunicazione dei dati personali, tranne che nelle singole fattispecie specificatamente indicate dalla legge, é consentita solo con il consenso dell interessato. Il titolare del trattamento é l Associazione la Piccola Famiglia Onlus con sede in Riano (Rm), Via Rianese 141. Per accettazione ed espresso consenso al trattamento dei dati: Per accettazione DATA... FIRMA... Per i minorenni che partecipano non accompagnati dai genitori compilare anche il modulo presente sul retro LA PICCOLA FAMIGLIA ONLUS - Via Rianese Riano RM - Fax Cod. Fiscale e Partita Iva Banca Monte dei Paschi di Siena IBAN: IT35Y Info: info@lapiccolafamiglia.it

.. RUOLO SACERDOTE MEDICO FARMACISTA INFERMIERE BARELLIERE SORELLA PELLEGRINO GIOVANE AIUTANTE (13-16 anni) PICCOLO AIUTANTE (sino a 12 anni) PARTE RISERVATA AL PERSONALE SANITARIO, SORELLE E

6 DICHIARAZIONE LIBERATORIA PER I MINORENNI PARTECIPANTI AL PELLEGRINAGGIO I sottoscritto/i... e... nato a.... il e nato a..... il genitori o esercenti la patria potestà di nato/a a..... il AUTORIZZA/AUTORIZZANO Il proprio/a figlio/a a partecipare al pellegrinaggio a Lourdes organizzato da La Piccola Famiglia Onlus. Dichiara/dichiarano di aver preso visione del programma, di accettarlo in ogni sua parte e di esonerare da ogni responsabilità gli organizzatori del pellegrinaggio per eventuali incidenti o infortuni connessi. Dichiara/Dichiarano sotto la propria responsabilità che il proprio figlio/a è idoneo fisicamente a partecipare quale piccolo/giovane aiutante esonerando gli organizzatori e coloro che dirigeranno le varie attività del pellegrinaggio da ogni responsabilità. Roma, lì I genitori o gli esercenti la patria potestà...

Dichiara/dichiarano di aver preso visione del programma, di accettarlo in ogni sua parte e di esonerare da ogni responsabilità gli organizzatori del pellegrinaggio per eventuali incidenti o infortuni

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