Applicando i dati di prevalenza medi per fascia d età e sesso alla composizione. della popolazione

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1 lori assoluti fino al 2050, per poi stabilizzarsi, raggiungendo la quota di 1,3 milioni nei maschi (dall attuale 0,62 milioni) e 1,65 milioni nelle femmine (dall attuale 0,93 milioni) (grafico 16). Con riferimento alle ASL Milano 1 e Milano 2 la popolazione over 70 aumenterà fino al 2050, per poi stabilizzarsi, raggiungendo il valore di 200mila unità nei maschi (dall attuale 93mila) e 240mila nelle femmine (dall attuale 133mila). In sintesi, nei prossimi anni gli individui over 70 raddoppieranno rispetto ai valori attuali (grafico 17). Nel grafico 18 è indicata la prevalenza media della patologia per sesso ed età del 2012 utilizzata nelle simulazioni. Come si può osservare la prevalenza dell osteoporosi nelle femmine è superiore rispetto a quella dei maschi dalle 3,5 volte alle 8 volte a seconda della fascia d età considerata e aumenta, per entrambi i sessi, con il crescere dell età stessa. Applicando i dati di prevalenza medi per fascia d età e sesso alla composizione della popolazione per sesso e fascia d età relativa a ogni anno della simulazione, è stata calcolata la dimensione assoluta dell osteoporosi fino al 2065 per la Regione Lombardia e per le ASL Milano 1 e Milano 2 (grafico 19). In Regione Lombardia le stime indicano come gli individui affetti da osteoporosi raggiungeranno quasi il valore di 81mila nei maschi e 365mila nelle femmine, per un totale di quasi 450mila persone, in aumento rispetto al valore attuale di circa 285mila. Applicando lo stesso approccio metodologico per le ASL Milano 1 e Milano 2, il numero di pazienti affetti da osteoporosi raggiungerà le 65mila unità, dall attuale valore di (grafico 20). L aumento del numero di pazienti affetti da osteoporosi è Grafico 22 dunque dovuto al trend di invecchiamento previsto della popolazione e, in particolare, dal significativo incremento degli individui con età maggiore di 70 anni. Proiezione dei costi sanitari fino al 2065 I costi associati ai farmaci per la prevenzione e la cura della patologia, i costi associati alle prestazioni ambulatoriali e i costi associati ai ricoveri per fratture e relative complicazioni sono stati stimati per la popolazione con osteoporosi attesa in futuro in funzione delle quote di assorbimento calcolate per il All aumentare della dimensione dell osteoporosi, causata dall invecchiamento della popolazione e in funzione della modifica del mix demografico per fascia d età e sesso, sono stati stimati volumi e costi 3 dei farmaci delle prestazioni ambulatoriali e dei ricoveri fino al 2065 (grafico 21). 3. I valori delle simulazioni sono da intendersi in Euro costanti, anno base Luglio

2 Il modello di simulazione evidenzia una crescita dei costi sanitari legati all osteoporosi nelle ASL Milano 1 e Milano 2 che tra il 2012 e il 2065 raggiunge il 65% (a prezzi costanti). Pertanto, se il costo attuale si attesta a Euro, si stima che al 2065 tale valore crescerà a Euro, di cui 18,25 milioni di Euro circa di costi associati ai ricoveri, oltre 1 milione di Euro di costi delle prestazioni ambulatoriali e circa 879mila Euro di costi associati ai farmaci per la cura e la prevenzione dell osteoporosi. Con riferimento ai costi sanitari per la Regione Lombardia al 2065, il modello di stima restituisce un valore di Euro. Grafico 23 Proiezione della perdita di produttività fino al 2065 La stima dell impatto economico derivante dalla perdita di produttività al 2065 include tutte le elaborazioni e le stime effettuate sull evoluzione demografica e sul suo mix (maschi, femmine e fasce d età), nonché la dinamica della dimensione dell osteoporosi al 2065 e il numero dei relativi ricoveri e prestazioni ambulatoriali. In aggiunta, poiché la perdita di produttività, come visto in precedenza, si realizza in modo diretto (se i pazienti lavorano) e in modo indiretto (attraverso i caregiver quando presenti e se anch essi occupati), è stato necessario stimare il numero di occupati sul totale della popolazione per fascia d età e sesso, per ogni anno di simulazione fino al In questo modo il modello è in grado di stimare quanta probabilità vi sia che un paziente o un caregiver sia occupato e, quindi, che gli eventi sanitari associati alla patologia determinino una sottrazione di tempo dall attività lavorativa e, conseguentemente, una perdita di produttività. Più in dettaglio si è proceduto nel modo seguente: 1. stima dell età pensionabile effettiva, per calcolare il numero di individui in età lavorativa per fasce d età e sesso fino al 2065; 2. stima del numero di occupati per fascia d età e sesso al 2065 per inferire lo stato di occupazione del paziente affetto da osteoporosi o del suo eventuale caregiver; 3. stima del Prodotto Interno Lordo pro-capite fino al 2065 per valorizzare il tempo lavorativo perso dal paziente - o dal suo eventuale caregiver - a seguito di ricoveri e prestazioni ambulatoriali. Il punto di partenza utilizzato è stato il 2012, su cui si è stimata l evoluzione includendo nel modello le variabili dei precedenti 3 punti. L aumento dell età pensionabile prevista fino al 2065 è uno dei fattori più importanti e significativi nel calcolo della perdita di produttività, in quanto uno spostamento dell età pensionabile in avanti nei prossimi anni, implica un numero maggiore di pazienti affetti da osteoporosi ancora in età lavorativa. A seguito delle riforme previdenziali, nel 2020 l età media di pensionamento effettiva sarà di 66 anni e 11 mesi, mentre nel 2018 è prevista la parità tra uomini e donne nell età pensionabile. Oltre il 2020 il sistema sarà agganciato all aspettativa di vita e sarà aggiornato ogni due anni. A oggi le proiezioni indicano che tra il 2040 e il 2045 l età pensionabile supererà i 69 anni per attestarsi a 70 anni al 2050 (grafico 22). 22 Luglio 2014

3 Se l età pensionabile aumenta, aumenta anche la probabilità che il paziente o il caregiver sia occupato. Per effettuare delle stime corrette è necessario tenere in considerazione che i dati sull aumento dell età pensionabile rappresentano degli input per il calcolo del numero di occupati, in quanto non è detto che a un aumento dell età pensionabile corrisponda in modo proporzionale e diretto un aumento del numero degli occupati. L età pensionabile rappresenta nelle simulazioni un valore soglia sotto il quale, a livello teorico, tutti gli individui sono in età lavorativa e quindi potenzialmente occupabili, e viceversa. Per stimare l evoluzione della percentuale di occupati per sesso fino al 2065 sono state adottate le seguenti ipotesi, a partire dagli ultimi dati disponibili al 2013: 1. per le fasce d età comprese tra anni e anni il tasso di occupazione della popolazione al 2015 (anno di partenza delle stime nel modello) è stato calcolato utilizzando la media negli ultimi 10 anni, come indicatore di periodi di pre- e post-crisi. Il valore stimato risultante al 2015 è stato preso come riferimento medio per il futuro e incorpora il tasso di disoccupazione medio di ogni singola fascia di età, suddivisa per sesso; 2. per la fascia d età compresa tra 60-64, non sono stati considerati come anni di inizio delle stime né la stima al 2015, né il valore dell ultimo anno 2013, né la media degli ultimi dieci, in quanto nel passato si andava in pensione, spesso, prima dei 60 anni. Considerando che l età di pensionamento effettiva al 2020 sarà di 67 anni, in quella data tutti gli individui di questa fascia d età saranno in età lavorativa e quindi saranno considerati nelle stime col tasso di occupazione della fascia d età precedente anni (che incorpora a sua volta il tasso di disoccupazione); 3. per la fascia d età 65-69, non sono stati considerati come anni di inizio delle stime né la stima al 2015, né il valore dell ultimo anno 2013, né la media degli ultimi dieci, in quanto nel passato si andava in pensione prima dei 70 anni. Grafico 24 Considerando che l età di pensionamento effettiva al 2050 sarà 70 anni, in quella data tutti gli individui di questa fascia d età saranno in età lavorativa e quindi dovranno essere considerati col tasso di occupazione della fascia precedente anni (che incorpora a sua volta il tasso di disoccupazione); 4. per la fascia d età over 69 i dati e l analisi storica non hanno significato. La piccola percentuale di occupati over 69 attuali è da attribuirsi a individui che volontariamente continuano a lavorare. Il punto di partenza delle simulazioni è il valore del Considerando che subito dopo il 2050 serviranno 70 anni per andare in pensione, la stima al 2050 è stata effettuata calcolando il peso dei 70enni sul totale degli over 69 e attribuendo loro la percentuale di occupazione della fascia d età precedente anni (che incorpora anche il tasso di disoccupazione). Stessa metodologia per stimare il valore al 2065, quando serviranno 71 anni per andare in pensione. Sia per i maschi, sia per le femmi- Luglio

4 ne, dal 2020 l effetto della riforma delle pensioni comporterà un numero sempre maggiore di occupati over 60 (grafico 23). Con riferimento alla fascia d età anni la cui quasi totalità degli individui nel 2013 non è più attiva nel lavoro, la percentuale di occupati si attesterà al 13,2% nei maschi e al 9,96% nelle femmine nel 2020, per poi aumentare e raggiungere il 39,5% nei maschi e il 29,7% nelle femmine nel 2030, il 65,7% nei maschi e il 49,4% nelle Grafico 25 femmine nel 2040, raggiungendo a regime nel 2050 il 91,9% nei maschi e il 69,1% nelle femmine (grafico 24). Queste percentuali di occupazione per fascia d età e sesso applicate alla popolazione delle ASL Milano 1 e Milano 2 restituiscono dei valori di occupati over 64 in significativo aumento sia nei maschi, sia nelle femmine. Nel 2015 gli over 64 maschi e femmine occupati si attesteranno a circa 320 individui, che raggiungeranno le unità nel 2020, nel 2030, nel 2040, per raggiungere le unità nel 2065 (grafico 25). L incremento più importante si rileva nella fascia d età compresa tra anni, per entrambi i sessi, anche se dopo il 2060 anche la fascia d età degli over 69 registrerà un incremento del numero di occupati consistente (in seguito alla riforma pensionistica che prevede un età pensionabile che supererà i 70 anni) (grafico 26). Grafico Luglio 2014

5 Se nel 2013 la percentuale di individui over 64 occupati era pari allo 0,1% circa sul totale degli individui occupati over 50, nel 2065 tale percentuale si attesterà al 29,8%. Dopo aver stimato il numero degli occupati per fascia d età e sesso fino al 2065, la previsione sull evoluzione del Prodotto Interno Lordo pro-capite fino al 2065 rappresenta il restante passaggio che consente di valutare la perdita di produttività futura a causa dell osteoporosi nelle ASL Milano 1 e Milano 2. Per stimare l evoluzione del PIL pro-capite per sesso fino al 2065 sono state adottate le seguenti ipotesi: 1. il tasso di crescita futuro del PIL pro-capite medio della Provincia di Milano è stato posto uguale a quello della Regione Lombardia, a sua volta uguale a quello della media italiana (non sono stati previsti degli allineamenti nei valori assoluti, dato che l attuale PIL pro-capite della Provincia di Milano è superiore a quello della Lombardia che è superiore a quello italiano, ma solo uguaglianza nel tasso di crescita futuro); Grafico le stime del PIL pro-capite italiano al 2018 utilizzate si basano sui dati del Fondo Monetario Internazionale 4 ; 3. le stime del PIL pro-capite italiano al 2050 utilizzate si basano sulle previsioni effettuate dalla Corte dei Conti/Ministero dello Sviluppo Economico e corrette per gli effetti di lungo e lunghissimo periodo sul PIL potenziale a seguito dell implementazione delle riforme stimate dall OECD per l Italia 5 ; 4. il tasso di crescita del PIL procapite maschile e femminile è sti- Grafico IMF World Economic Outlook OECD, Long-term Growth Scenarios, Economics Department Working Paper, 2013 Luglio

6 mato prendendo come punto di riferimento il PIL pro-capite medio e applicando il differenziale reddituale attualmente esistente tra maschi e femmine, con chiusura del gap reddituale tra maschi e femmine nel ; 5. la conversione del PIL pro-capite annuale in un PIL pro-capite orario è stata effettuata considerando 8 ore lavorative medie per giorno, escludendo dal calcolo le festività nazionali, i sabati, le domeniche e i periodi di vacanza (grafico 27). L incremento medio del Prodotto Interno Lordo pro-capite annuo previsto è dell 1,16% fino al 2020 e dell 1,83% fino al 2065 con chiusura gap tra donne e uomini al Infine, dopo aver stimato le percentuali di occupazione e il numero di occupati per fascia d età, sesso e loro evoluzione, e la dinamica del Prodotto Interno Lordo pro-capite, applicando in via conservativa per i futuri anni della simulazione la stessa prevalenza dell osteoporosi per fascia e sesso rispetto a quella attuale (2012), l impatto economico totale derivante dalla perdita di produttività causata dall osteoporosi risulta pari a Euro nel La valorizzazione della perdita di produttività da ricoveri è pari a Euro nel 2065, il 36% dei quali per i caregiver e il restante 64% per i pazienti, rispetto alla perdita di 350mila Euro nel 2012, dove il 58% era in capo ai caregiver e il restante 42% in capo ai pazienti. La perdita di produttività dovuta alle prestazioni ambulatoriali è pari a Euro, di cui il 72% circa in capo ai caregiver e il restante 28% in capo ai pazienti con osteoporosi, rispetto alla perdita di Euro, di cui il 75% circa in capo ai caregiver e il restante 25% in capo ai pazienti con osteoporosi (grafico 28). Con riferimento alla perdita di produttività per la Regione Lombardia al 2065, il modello di stima restituisce un valore di Euro. Grafico 29 Sintesi dei risultati Questo studio ha l obiettivo di fornire un primo contributo scientifico sull analisi dei costi causati dall osteoporosi in termini di perdita di produttività per il sistema economico, oltre che un dimensionamento dei costi sanitari diretti. Una più approfondita analisi e comprensione dei costi complessivi generati dall osteoporosi consente di ottenere informazioni più accurate e consistenti e di sviluppare riflessioni di policy per migliorare la prevenzione e gestione della patologia e ridurne l impatto socio-sanitario ed economico per la collettività. Al fine di produrre delle stime realistiche degli impatti della patologia sono stati individuati precisi criteri scientifici per l identificazione dei pazienti affetti da osteoporosi da considerare nell analisi. Abbiamo in seguito elaborato un modello di stima ad hoc e con l aiuto delle 2 ASL coinvolte abbiamo ricostruito l universo di riferi- 6. OECD, The gender pay gap in the Member States of the European Union: quantitative and qualitative indicators, Luglio 2014

7 mento degli individui over 50 con osteoporosi. In ottica conservativa non abbiamo previsto cambiamenti nella prevalenza della malattia nella popolazione per fasce d età e sesso rispetto ai valori attuali. Le simulazioni e i risultati, pertanto, includono tutti gli effetti e i cambiamenti futuri a livello demografico, sociale ed economico, considerando ceteris paribus tutti gli aspetti clinici della malattia. Per i costi sanitari abbiamo considerato i costi dei farmaci, delle prestazioni ambulatoriali e dei ricoveri. Per le stime della perdita di produttività nel sistema economico, invece, abbiamo considerato il tempo sottratto all attività lavorativa per i pazienti e gli eventuali caregiver a causa di ricoveri e prestazioni ambulatoriali, nel caso in cui siano occupati. Dalle analisi effettuate è emerso come i driver principali a cui è attribuibile l aumento dei costi legati all osteoporosi sono: - il significativo invecchiamento della popolazione e lo spostamento del mix demografico verso la popolazione più anziana. Nelle ASL di Milano 1 e Milano 2 nei prossimi anni gli individui over 70 raddoppieranno rispetto ai valori attuali; - l aumento significativo dell età pensionabile nel prossimo futuro (quasi 67 anni di età effettiva nel 2020 per entrambi i sessi rispetto a 61,1 per i maschi e 60,5 per le femmine nel 2012) e il graduale incremento dal 2020 in poi, quando il sistema sarà agganciato all aspettativa di vita. Le proiezioni indicano che tra il 2040 e il 2045 l età pensionabile supererà i 69 anni per attestarsi a 70 anni al L invecchiamento della popolazione produrrà un aumento degli individui affetti da osteoporosi che per le ASL Milano 1 e Milano 2 raggiungerà le unità, dall attuale valore di L aumento dell età pensionabile produrrà un significativo incremento di occupati over 65. Nelle ASL Milano 1 e Milano 2 gli occupati over 65 si attesteranno a circa 320 individui nel 2015, raggiungeranno le unità nel 2020, nel 2030, nel 2040, e le unità nel Tabella 2 Questi elementi, inclusi nel modello, indicano come sia previsto un aumento dei costi sanitari legati all osteoporosi nelle ASL Milano 1 e Milano 2 che tra il 2012 e il 2065 raggiungerà il 65% (a valori attuali). Tale aumento sarà del 16% nel In termini monetari, se il costo al 2012 si attesta a Euro, al 2025 tale costo sarà di per attestarsi nel 2065 a Euro. Il costo cumulato sanitario complessivo nei prossimi 5 anni, orizzonte temporale di medio-lungo periodo utile per programmare gli investimenti nella sanità e porsi obiettivi di miglioramento, per le ASL Milano 1 e ASL Milano 2 si attesta a Euro, di cui Euro per i ricoveri, Euro per l erogazione delle prestazioni ambulatoriali e Euro per la somministrazione dei farmaci (tabella 2). Come si può osservare dai grafici successivi (grafici 29) i costi sanitari aumenteranno del 16% al 2025 e del 65% al Un aumento ancora più importante si registra con riferimento al- Impatto totale sulla produttività delle ASL Milano 1 e Milano 2 suddividi per maschi e femmine valori puntuali negli anni 2012, 2020, 2025, 2065 e cumulati nel periodo (a prezzi attuali del 2012) Farmaci Ricoveri Lombardia (valori in euro) Oggi (2012) Domani (2020) Domani (2025) Domani (2065) Valori cumulati ( ) Maschi Femmine Totale Maschi Femmine Totale Maschi Prestazionio ambulatoriali Femmine Totale Totale perdita di produttività Fonte: Rielaborazione The European House-Ambrosetti su dati ISTAT, Istituto Guglielmo Tagliacarne, ASR Regione Lombardia e OECD, IMF Luglio

8 l impatto economico derivante dalla perdita di produttività causata dall osteoporosi. Se con riferimento ai costi sanitari si assisterà a un incremento del 16% al 2025 e del 65% al 2065, l impatto sulla produttività risulta essere significativamente superiore. La valorizzazione economica della perdita di produttività annua è pari a Euro nel 2012, Euro nel 2025 e Euro nel Il costo cumulato della perdita di produttività nei prossimi 5 anni per le ASL Milano 1 e ASL Milano 2 si attesta a Euro, di cui Euro direttamente sui pazienti o indirettamente sui caregiver per i ricoveri, e Grafico Euro direttamente sui pazienti o indirettamente sui caregiver per l erogazione delle prestazioni ambulatoriali (tabella 3). L impatto di perdita di produttività diretto sui pazienti o indiretto sui caregiver aumenterà del 331% al 2025 e del 503% al 2065 (grafico 30). Il modello di stima elaborato evi- 28 Luglio 2014

9 Tabella 3 Impatto totale sulla produttività delle ASL Milano 1 e Milano 2 suddividi per maschi e femmine valori puntuali negli anni 2012, 2020, 2025, 2065 e cumulati nel periodo (a prezzi attuali del 2012) Lombardia (valori in euro) Oggi (2012) Domani (2020) Domani (2025) Domani (2065) Valori cumulati ( ) Maschi Rocoveri Femmine Totale Maschi Prestazionio ambulatoriali Femmine Totale Totale perdita di produttività Fonte: Rielaborazione The European House - Ambrosetti su dati ISTAT, Istituto Guglielmo Tagliacarne, ASR Regione Lombardia e OECD, IMF Grafico 31 Luglio

10 denzia come in futuro aumenteranno in modo significativo sia i costi sanitari, sia, soprattutto, i costi legati alla perdita di produttività. Con riferimento alla Regione Lombardia le stime dei costi sanitari e della perdita di produttività dell osteoporosi, effettuata ponderando i risultati ottenuti per le ASL Milano 1 e ASL Milano 2, sono riportate nella tabella seguente. Come si può osservare i costi totali cumulati su 5 anni raggiungono Euro con una crescita esponenziale dei costi legati alla perdita di produttività rispetto a quelli sanitari (tabella 4). In conclusione, i costi legati all osteoporosi destinati a crescere Tabella 4 in futuro sono riconducibili non solo al perimetro standard del Sistema Sanitario Nazionale (costo dei farmaci, ricoveri e prestazioni ambulatoriali), ma soprattutto agli impatti sul sistema socioeconomico derivanti dalla perdita di produttività lavorativa per gli individui con osteoporosi e i loro familiari. Lombardia (valori in euro) Costi sanitari e impatto sulla perdita di produttività dell osteoporosi nelle ASL Milano 1 e Milano 2 (a prezzi attuali del 2012) Oggi (2012) Domani (2020) Domani (2025) Domani (2065) Valori cumulati ( ) Costi sanitari Impatto sulla perdita di produttività Fonte: Rielaborazione The European House - Ambrosetti su dati ASL Milano 1 e Milano 2 BIBLIOGRAFIA - Eurobarometro, Active Ageing Report, IMF, World Economic Outlook 2018, Istat, stime sulla popolazione italiana al 2065, Istituto G. Tagliacarne, Prodotto Interno Lordo delle Province italiane, Ministero del Lavoro, Segretariato Generale, coordinamento delle attività statistiche, OECD, Looking to 2060: Long-term global growth prospects, A going for growth report Economics Department Working Paper, OECD, The gender pay gap in the Member States of the European Union: quantitative and qualitative indicators, White Paper, An Agenda for Adequate, Safe and Sustainable Pensions, Brussels; Joint Report on Pensions Progress and key challenges in the delivery of adequate and sustainable pensions in Europe by the EPC, SPC and Commission Services (ECFIN and EMPL), updated by Commission where aware of subsequent changes, V. Rabenda, C. Manette, R. Lemmens, M. Mariani, N. Struvay, J. Reginster, The direct and indirect costs of the chronic management of osteoporosis: a prospective follow-up of 3440 active subjects, International Osteoporosis Foundation and National Osteoporosis Foundation, R. J. Mitchell, P. Bates, Measuring Health-Related Productivity Loss, population health management, Luglio 2014

11 CAPITOLO 3 Epidemiologia delle fratture da fragilità e prevenzione terziaria: entro il 2050 attesi oltre 7 milioni di pazienti di Umberto Tarantino *, con la collaborazione di Maurizio Feola *ececilia Rao * è tra i Paesi con la maggiore aspettativa di vita al L Italia mondo: in base ai dati forniti dall Istituto Nazionale di Statistica (ISTAT), l aspettativa di vita alla nascita è aumentata di 4 mesi per anno dal 1950 al 2010, raggiungendo quota 78,9 anni per gli uomini e 84,2 anni per le donne. Attualmente il 20,3% della popolazione italiana ha un età maggiore di 65 anni, mentre quelli di età superiore agli 85 anni costituiscono circa il 2,8%. Sulla base degli stessi dati, si stima che nell anno 2050 gli individui di età superiore ai 65 anni saranno il 31% della popolazione italiana mentre i soggetti over-85 arriveranno a rappresentare il 6,8%. Questi dati sono di grande interesse sociale oltre che economico-sanitario poiché una popolazione che invecchia va più facilmente incontro a patologie cronico-degenerative quali le affezioni cardiovascolari, le neoplasie, il diabete, le demenze e l osteoporosi. L osteoporosi resta una patologia sottodiagnosticata e sottotrattata: la maggior parte dei pazienti con frattura da fragilità non riceve un trattamento specifico Epidemiologia delle fratture da fragilità e loro impatto socio-economico In Italia circa 5 milioni di persone sono affette da osteoporosi di cui l 80% sono donne in postmenopausa 1. Le stime prevedono che nel 2050, a seguito dell aumento dell aspettativa di vita, tale patologia interesserà oltre 7 milioni di persone. Non sono solo le donne di età superiore ai 50 anni, colpite in 1 caso su 3, ma a esserne affetti sono anche gli uomini che risultano osteoporotici in 1 caso su 8 2. L osteoporosi è una patologia che, di per sé, non causa disabilità o morte, ma aumenta il rischio di incorrere in una frattura in seguito anche a traumi a bassa energia. I siti scheletrici generalmente riconosciuti come sede di fratture da fragilità sono quelli a maggiore contenuto di osso trabecolare, in cui l attività metabolica è maggiore, ossia le vertebre, il femore prossimale, il polso, l omero prossimale e la caviglia. Ogni anno in Italia il numero di ricoverati per frattura da fragilità è di oltre individui; solo nel 2012 sono state registrate, nella popolazione over-65, fratture di femore prossimale, di radio distale, di omero prossimale, di caviglia e di vertebre 3. Per quanto riguarda le fratture di femore è interessante notare come ben il 46% delle fratture avvenga nei pazienti over-85, l unica fascia d età in cui si è registrato un aumento del numero di ricoveri (+16% nelle donne e +34% negli uomini) dal 2007 al Adami S, Giannini S, Giorgino R, Isaia G, Maggi S, Sinigaglia L, Filipponi P, Crepaldi G, Di Munno O (2003) The effect of age, weight, and lifestyle factors on calcaneal quantitative ultrasound: the ESOPO study. Osteoporos Int. 14(3): Reginster JY, Burlet N (2006) Osteoporosis: A still increasing prevalence. Bone 38:S4-S9 3. NSIS - Scheda di dimissione ospedaliera - Italia anno Ministero della Salute - Direzione generale del sistema informativo e statistico sanitario * Ortopedia e Traumatologia, Fondazione Policlinico Tor Vergata, Roma Università degli Studi di Roma Tor Vergata Luglio

12 Questi risultati, ricavati dalle Schede di Dimissione Ospedaliere (SDO), sono attendibili principalmente per le fratture di collo femore, le uniche alle quali fa seguito il ricovero ospedaliero nella quasi totalità dei casi 4. I dati riguardanti le fratture da fragilità in altri siti scheletrici non sono invece altrettanto affidabili in quanto, non essendo sempre richiesta l ospedalizzazione, la loro reale incidenza viene generalmente sottostimata. Si calcola, infatti, che le fratture di caviglia registrate siano un terzo di quelle realmente avvenute, quelle di omero un quarto e quelle di polso solo un quinto. Un discorso a parte meritano le fratture vertebrali, che risultano sintomatiche solo nel 30% dei casi (e di queste solo un terzo viene registrato) e asintomatiche addirittura nel 70% dei casi, a discapito di una corretta stima della loro incidenza. Alla problematica della sottostima si aggiunge il fatto che il medico di Pronto Soccorso spesso preferisce dedicarsi al trattamento della sola frattura da fragilità, senza tener conto della condizione osteoporotica sottostante. Tutto ciò fa sì che l osteoporosi rimanga una patologia sottodiagnosticata e sottotrattata. La maggior parte dei pazienti con frattura da fragilità, infatti, non riceve un trattamento specifico per l osteoporosi, come dimostrato in uno studio del 2004 su un campione di oltre pazienti con età superiore ai 50 anni, ricoverati per una frattura da fragilità (50% frattura di femore), in cui solo nel 15% dei casi erano stati prescritti farmaci per l osteoporosi 5. Ciò è particolarmente rilevante se si considera che il rischio di una successiva frattura è aumentato nei pazienti con pregresse fratture. A esempio, una delle fratture più sottovalutate, quella di polso, predispone a un elevato rischio di rifrattura: una metanalisi del 2005 ha dimostrato che, dopo una frattura di polso, il Una metanalisi del 2005 ha dimostrato che dopo una frattura di polso il rischio di un nuovo evento analogo aumenta di 3,3 volte rischio di incorrere in un altra frattura di polso è aumentato di 3,3 volte 6. Se si considerano, inoltre, tutti i soggetti con frattura da fragilità, nel 25% dei pazienti sono già presenti delle fratture vertebrali, spesso misconosciute, la cui prevalenza sale a oltre il 50% nel caso di soggetti con fratture femorali 7. Al rischio di rifrattura si aggiungono altre conseguenze a lungo termine, come il dolore, la disabilità cronica e anche la morte prematura. In particolare, le fratture di femore determinano gravi conseguenze in termini di costi sociali: la mortalità nel periodo immediatamente successivo alla frattura è del 5% e raggiunge il 20% entro un anno dall evento; il 30% dei pazienti rimane affetto da una invalidità permanente; il 40% perde la capacità di camminare autonomamente; l 80% è incapace di svolgere autonomamente almeno un attività della vita quotidiana 8. A questi costi sociali si aggiungono anche i costi economici per il Sistema Sanitario Nazionale: il costo unitario di una frattura, secondo una stima del 2002, si aggira intorno agli per le fratture di polso, per quelle di omero e per il femore 9. A tali spese concorrono i costi dell ospedalizzazione, con e senza chirurgia, dei centri di riabilitazione, dei farmaci eccetera. Si determina, inoltre, una perdita di produttività sia per i pazienti che ancora svolgono un attività lavorativa, sia per chi presta loro assistenza. A tali costi, diretti e indiretti, a carico del Servizio Sanitario Nazionale, si devono poi aggiungere le spese a carico del privato per le prestazioni assistenziali 4. Tarantino U et al (2010) The incidence of hip forearm humeral ankle and vertebral fragility fracture in Italy: results of 3 years multicentric study. Arthritis Res Ther 12(6):R Panneman MJ, Lips P, Sen SS, Herings RM (2004) Undertreatment with anti-osteoporotic drugs after hospitalization for fracture. Osteoporos Int 15(2): Kanis JA, Borgstrom F, De Laet C, Johansson H, Johnell O, Jonsson B, Oden A, Zethraeus N, Pfleger B, Khaltaev N (2005) Assessment of fracture risk. Osteoporos Int. 16(6): Gallacher SJ, Gallagher AP, McQuillian C, Mitchell PJ, Dixon T (2007) The prevalence of vertebral fracture amongst patients presenting with non-vertebral fractures. Osteoporos Int.18(2): Cooper C (1997) The crippling consequences of fractures and their impact on quality of life. Am J Med 103(2A):12S-19S 9. S. Bouee et al. (2006) Estimation of direct unit costs associated with non-vertebral osteoporotic fractures in five European countries. Rheumatology Int 26: Luglio 2014

13 non rimborsate, a esempio le spese di riabilitazione 10. Quanto esposto rende evidente la necessità di un protocollo diagnostico-terapeutico basato sull evidenza, che consenta di definire correttamente il percorso da adottare nelle fratture da fragilità, riducendo significativamente il rischio di rifrattura 11. Focus sulla Lombardia Per confermare la veridicità dei dati della letteratura relativamente ai costi dell osteoporosi e del suo impatto sociale, è stato eseguito uno studio epidemiologico prendendo in esame la popolazione residente in due Aziende Sanitarie Locali della Regione Lombardia. La scelta su questa regione è ricaduta in quanto in questa regione risiede circa un sesto della popolazione italiana (9,8 milioni di persone) con una percentuale di over-65 (19%) assolutamente paragonabile al dato nazionale (21%); il suo sistema sanitario è riconosciuto come eccellente per qualità delle cure ed efficienza; viene prodotto circa un quinto del Prodotto Interno Lordo nazionale (318 miliardi di euro). Questo rende la Lombardia la regione più ricca e popolosa in Italia e una delle più ricche in Europa con una popolazione rappresentativa di quella italiana. Il territorio di pertinenza delle due ASL di cui è stata analizzata la popolazione includeva la periferia del capoluogo Lombardo, Milano e quindi agglomerati urbani di differente densità della popolazione. Ciò è stato fatto per avere un campione della popolazione più omogeneo con lo scopo di estrapolare dei risultati ottenuti a livello locale ed estenderli a livello regionale e nazionale. Il coinvolgimento delle due ASL ha reso possibile avere a disposizione i dati clinici e amministrativi della popolazione residente e quindi un accurato campionamento di oltre 1,5 milioni di abitanti per ben 5 anni. Tra questi, sono stati selezionati tutti i pazienti con frattura di femore per studiarne la prescrizione di indagini strumentali per la diagnosi di osteoporosi, sia l eventuale somministrazione della terapia antiosteoporotica e l aderenza a essa. Negli Per il paziente con fragilità va seguito un iter diagnostico-terapeutico ben definito che preveda esami di laboratorio e radiologici anni 2009 e 2010 sono stati effettuati complessivamente ricoveri per frattura di femore (2.196 donne e 770 uomini); di queste, circa il 50% è avvenuto nella fascia di età over-85. Andando a valutare gli accertamenti diagnostici eseguiti prima e dopo l evento fratturativo è emerso che meno del 20% dei pazienti con frattura di femore esegue indagini strumentali o di laboratorio per porre diagnosi di osteoporosi. Relativamente alla terapia, al 52% delle donne e al 74% degli uomini non è mai stato prescritto alcun trattamento farmacologico o non per l osteoporosi, né prima né dopo la frattura, e di questi il 26% delle donne e il 39% degli uomini non ha continuato la terapia o forse non l ha mai assunta, portando a solo 565 (19%) il numero dei pazienti che ha effettuato realmente un trattamento farmacologico. I risultati hanno dimostrato che il campione delle due ASL preso in esame rifletteva perfettamente il dato nazionale. Tuttavia così come mostrato dalla letteratura, persiste ancora una sottostima della patologia, una sottodiagnosi e un sottotrattamento. Gestione del paziente fratturato e prevenzione terziaria Nell approccio verso il paziente fratturato in cui si sospetta l esistenza di una condizione di osteoporosi o per il quale sia già nota l esistenza di un quadro osteoporotico, tutto il personale sanitario che prende in cura il paziente con frattura da fragilità non si può esimere dall eseguire una valutazione globale seguendo un iter diagnostico-terapeutico ben definito 12, che tenga conto del tipo di meccanismo traumatico e della presenza di fattori di rischio e che comprenda esami di laboratorio e radiologici. In particolare deve sempre essere eseguita, soprattutto nei pazienti con frattura di femore, una radiografia della colonna dorsale e lombare in proiezione laterale 10. L Out of Pocket sanitario nelle regioni italiane Analisi dei dati dell'indagine ISTAT Multiscopio Quaderni del Ministero della Salute (2010) Appropriatezza diagnostica e terapeutica nella prevenzione delle fratture da fragilità da osteoporosi, vol. 4. Istituto Poligrafico dello Stato 12. Tarantino U, Resmini G (2010) La gestione delle fratture da fragilità ossea. Raccomandazioni per chirurghi ortopedici. Springer Luglio

14 con valutazione morfometrica per l individuazione di eventuali fratture vertebrali pregresse e mai diagnosticate. A una corretta valutazione diagnostica deve seguire un corretto iter terapeutico caratterizzato da approccio chirurgico e farmacologico. Il planning preoperatorio nei pazienti con frattura da fragilità, spesso anziani e con diverse comorbilità, deve prevedere un adeguata valutazione anestesiologica, che favorisca quando possibile un anestesia regionale, raccomandata nella maggior parte dei pazienti poiché riduce l insorgenza di complicanze nel postoperatorio. Notevole importanza ha il timing chirurgico, soprattutto nel caso di pazienti con frattura di femore: effettuare l intervento entro ore dall evento fratturativo permette di ridurre notevolmente la mortalità a trenta giorni. L intervento deve essere rispettoso dei tessuti e deve consentire al paziente di riprendere il prima possibile le normali attività quotidiane e soprattutto la deambulazione, minimizzando il rischio di sindrome da allettamento, con riduzione della mortalità. Al trattamento chirurgico deve essere sempre associata una corretta prevenzione terziaria, farmacologica e non farmacologica, mirata a ridurre il rischio di rifrattura. Un adeguata alimentazione è importante nel trattamento non farmacologico dell osteoporosi nel paziente con frattura da fragilità; l apporto dietetico quotidiano di calcio nella popolazione italiana è insufficiente specie nelle donne in postmenopausa e nell età senile. La correzione di ipocalcemia è essenziale nel miglioramento della mineralizzazione dell osso e nella riduzione del rischio di fratture vertebrali 13 e deve essere associata a una correzione dell ipovitaminosi D. Questa condizione è piuttosto diffusa nelle donne italiane e aumenta il rischio di cadute e di fratture da fragilità. Valori di vitamina D minori di 20 ng/ml determinano un ridotto assorbimento intestinale di calcio con conseguente ipocalcemia, aumento del PTH e miopatia prossimale. È, pertanto, necessaria una supplementazione da Il timing chirurgico è fondamentale: effettuare l intervento entro ore dalla frattura riduce la mortalità a 30 giorni adottare senza limitazioni temporali che colmi questo deficit, associata a un aumento dell esposizione solare con effetti positivi sulla produzione della vitamina D. Interventi rivolti a ridurre il rischio di cadute dovrebbero inoltre includere la riduzione dell uso di tappeti, l adeguata illuminazione degli ambienti e l attività fisica, mirata a migliorare la postura e l equilibrio. Il solo trattamento non farmacologico, mirato a correggere i fattori di rischio modificabili, non è sufficiente a ridurre il rischio di rifrattura. Spesso, infatti, si rende necessario impostare una corretta terapia farmacologica antiosteoporotica sempre sulla base dell inquadramento diagnostico accurato e del livello di evidenza mostrato nei trials clinici dai diversi farmaci. La terapia farmacologica antiosteoporotica deve essere adattata alle caratteristiche del paziente. In primis sono da prendere in considerazione il metabolismo osseo, le comorbilità, le capacità cognitive e la compliance al trattamento stesso, nonché eventuali terapie farmacologiche aggiuntive. L esistenza di pregresse fratture da fragilità o altri fattori di rischio può consentire un rimborso dal Sistema Sanitario Nazionale (nota 79). Tra i farmaci per la riduzione del rischio di un nuovo evento fratturativo, vi sono i bifosfonati, attraverso un meccanismo antiriassorbitivo, il teriparatide con effetto anabolizzante e il denosumab, anticorpo monoclonale interamente umano diretto contro il RANK-L, determina una riduzione del rimodellamento osseo e un incremento della densità minerale, del volume e della resistenza meccanica dell osso. Nella prescrizione della terapia farmacologica l ortopedico deve tener conto anche del problema della scarsa aderenza al trattamento da parte del paziente. Quest ultimo, infatti, spesso non percepisce l osteoporosi come la causa che l ha condotto all evento fratturativo, rimanendo poco propenso a iniziare un trattamento far- 13. Pinheiro MM, Schuch NJ, Genaro PS, Ciconelli RM, Ferraz MB, Martini LA. (2009) Nutrient intakes related to osteoporotic fractures in men and women-the Brazilian Osteoporosis Study (BRAZOS). Nutr J. 29;8: 6 34 Luglio 2014

15 macologico specifico. Spesso, inoltre, questi pazienti assumono già diversi farmaci per patologie concomitanti e non accettano facilmente l aggiunta di nuovi farmaci, soprattutto se questi richiedono somministrazioni frequenti. In questa prospettiva farmaci come il Denosumab, somministrato tramite iniezione sottocutanea una volta ogni sei mesi, possono aumentare gli attuali livelli di aderenza al trattamento dell osteoporosi. Il paziente con frattura da fragilità è un paziente che presenta spesso delle comorbilità come ipertensione, diabete, insufficienza renale cronica che oltre a compromettere la guarigione delle fratture possono rendere complicata la sua gestione all interno di un reparto chirurgico. La complessità del quadro generale del paziente fragile richiede un approccio globale, con il coinvolgimento di internisti e geriatri, che ottimizzando le competenze proprie di ciascuno specialista garantiscono un miglior standard terapeutico per il paziente. Luglio

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17 CAPITOLO 4 Una strategia comune per la sfida dell osteoporosi tarata sull uso appropriato delle risorse disponibili di Sergio Ortolani * è tra i Paesi con la maggiore aspettativa di vita al L Italia mondo: in base ai dati forniti dall Istituto Nazionale di Statistica (ISTAT), l aspettativa di vita alla nascita è alta. Occorre innanzitutto ricordare che l osteoporosi non ha nulla di diverso da una serie di altre patologie cardiovascolari o croniche dell anziano. Anche per l osteoporosi abbiamo infatti una condizione di rischio, che è l osteoporosi stessa, e una complicanza seria, che è la frattura, come per l ipertensione arteriosa abbiamo l ictus e per la dislipidemia abbiamo l infarto miocardico. Tuttavia, la percezione dell osteoporosi è diversa. Nel pubblico, negli amministratori, nei medici di medicina generale e in molti casi nei medici specialistici è ancora diffusa l idea che l osteoporosi sia una condizione fisiologica, una normale conseguenza dell invecchiamento, che non necessiti di essere curata. Questi concetti, ancor oggi ripetuti frequentemente da medici e da specialistici, costituiscono un problema. Dobbiamo prendere coscienza che non possiamo discriminare una condizione che genera gli stessi quantitativi di costi in termini economici e gli stessi quantitati- L apparato tecnologico è affidabile e all avanguardia ma viene spesso usato male. E gli algoritmi per la stima individuale del rischio di frattura non sono ancora resi operativi vi di danni in termini personali e morali per coloro che ne sono affetti rispetto alle patologie cardiovascolari. Oggi è possibile fare molto per ridurre le fratture: esistono gli strumenti per farlo. Esistono gli strumenti per la diagnosi e per le terapie efficaci, così come una serie di modelli di intervento. Continuiamo tuttavia ad avere alcune macroscopiche inefficienze che ci rifiutiamo di affrontare. Questo è il problema più serio, perché sono problematiche che potrebbero essere risolte a costi bassissimi. La diagnosi oggi è possibile perché è disponibile una quantità di studi epidemiologici che illustrano e quantificano i principali fattori di rischio clinici. Essi sono rilevabili attraverso un semplice colloquio con il paziente, per conoscerne la storia familiare, fisiologica e patologica. Sono inoltre disponibili una serie di metodiche estremamente efficaci ed affidabili, strumentali (MOC, Rx, TC/ RM) e biochimiche (Vitamina D, markers del turnover osseo), che possono aiutare a impostare una diagnosi oggettiva, per conoscere la densità dell osso, per riconoscere la presenza di deformazioni che rappresentano pregresse fratture, per classificare la tipologia di frattura quando avviene, per riconoscere fattori di rischio aggiuntivi ed eseguire una diagnosi differenziale. È quindi oggi disponibile un apparato tecnologico estremamente affidabile e all avanguardia. Tuttavia questo viene spesso utilizzato male. Ci sono, innanzitutto, degli sprechi in termini di uso inappropriato: se ne fa troppo quando non ci sarebbe bisogno o non lo si utilizza quando sarebbe necessario o in chi non ne ha bisogno. Sarebbero inoltre disponibili algoritmi per la stima individuale del rischio assoluto di frattura, analogamente a quanto avviene in campo cardiovascolare. Tali algoritmi sono stati proposti, ma mancano alcuni passi per poterli rendere operativi, ovve- * Presidente della Lega Italiana Osteoporosi; Direttore del Centro Malattie del Metabolismo Osseo dell Istituto Auxologico Italiano Luglio

18 ro manca la validazione. In altri Paesi è stato investito molto in epidemiologia per riuscire a raccogliere dei dati efficaci. In Italia a livello ministeriale ci si è impegnati per far introdurre nella scheda di registrazione dei dipartimenti di emergenza e urgenza la rilevazione delle fratture, al fine di riuscire a catturare quelle fratture che non possono essere rilevate attraverso le SDO. Tuttavia, questi flussi sono estremamente difficili da raccogliere, da organizzare, da verificare e tutto procede lentamente perché non ci sono risorse, mancano una vera programmazione e una strutturazione dell intervento e della ricerca in questo settore. Sempre con riferimento alla diagnosi, ci sono anche una serie di altre importanti inefficienze, che generano sprechi e limitano il ritorno degli investimenti in efficienza diagnostica. Esistono infatti una serie di regole, come i criteri LEA per l accesso alla diagnostica densitometrica, che di per sé rappresentano un impianto ragionevole, ma con il federalismo regionale, ogni Regione ha trasformato tali criteri in una interpretazione libera di come si fa la MOC in Italia. Un cittadino a Palermo ha una regola diversa da quello di Milano. In origine la logica del federalismo doveva essere di garantire una base comune per tutti, erogando qualche servizio in più al cittadino solo nel caso in cui una Regione disponesse di maggiori risorse. Oggi la situazione è quella di una reinterpretazione dei criteri per poter ridurre la spesa. A volte inoltre le regole vengono male interpretate perché non ci sono le competenze sufficienti. Manca inoltre una mappatura delle risorse strumentali e diagnostiche disponibili. In Italia non si conosce il numero esatto dei densitometri presenti, gli ospedali se ne dotano a seconda che si trovino i fondi per acquistarlo o si riesca a convincere il Direttore Generale a investirvi. Non si conosce nemmeno quante MOC dovrebbe produrre un densitometro. Questo non è un problema soltanto italiano: una review europea condotta in alcuni dei centri più qualificati d Europa, mostra che con un densitometro si producono meno di mille esami l anno, mentre esso ha un output potenziale di almeno In tutta Europa con un densitometro si producono meno di mille esami l anno contro un output potenziale di 12mila esami l anno. Se vent anni fa esistevano tecnologie che necessitavano di 40 minuti per eseguire un esame, e i tempi non vengono aggiornati con le nuove tecnologie disponibili, non si riuscirà a sfruttare appieno il potenziale degli strumenti, i costi non verranno ridotti e si continueranno ad avere liste d attesa e inefficienze enormi. Mancano infine standard di riferimento che indichino di quanti densitometri sarebbe corretto disporre per ottenere liste d attesa ragionevoli, limitando così l efficienza del sistema. Non esistono inoltre, in Italia, programmi di quality assurance. Nel nostro Paese, se si decidesse di produrre un densitometro nel garage di casa, si riuscirebbe facilmente a rivenderlo agli ospedali, che avrebbero un apparecchio che non misura nulla. Questa non è un esagerazione: purtroppo è accaduto in Lombardia, dove un azienda ha acquistato un densitometro americano e dopo averlo smontato e compreso il funzionamento, ne ha fabbricati di propri vendendone a decine. Sono quindi stati spesi soldi per fare esami totalmente inutili, senza nessun controllo. Anche sul fronte degli operatori che eseguono gli esami, si rileva come essi non abbiamo l obbligo di frequentare alcun corso, né di ottenere alcuna certificazione. Ci sono ospedali, anche di prestigio, che fanno compilare il referto MOC dal tecnico radiologo, da anni, su migliaia di esami: si tratta di esercizio abusivo della professione medica. Passando dalla diagnosi alla terapia, anche in questo caso esistono terapie efficaci, come dimostra una grande quantità di studi randomizzati controllati contro placebo: è possibile oggi ridurre il rischio di fratture vertebrali tra il 40% e il 70%, il rischio di fratture del femore tra il 30% e il 40%, il rischio di altre fratture tra il 15% e il 30%. Questi numeri, relativi all efficacia anti-fratturativa delle terapie disponibili, sono del tutto comparabili o migliori rispetto a quanto avviene in campo cardiovascolare (le terapie per ridurre colesterolo e pressione arteriosa diminuiscono il rischio di eventi cardiovascolari gravi di una percentuale variabile tra il 25% e il 45% circa). Ci si meraviglia, perciò, quando si ascoltano dei colleghi, anche specialisti, che affermano 38 Luglio 2014

19 di non credere alla terapia dell osteoporosi. La terapia esiste, non ci sono dubbi, però non sempre viene usata correttamente, nonostante siano terapie semplici: i colleghi cardiologi sarebbero felici di poter trattare l ipertensione arteriosa con un iniezione all anno o con un iniezione ogni sei mesi. Le terapie sono molto diversificate, con numerosi meccanismi d azione, molteplici frequenze (da giornaliera ad annuale) e modi di somministrazione (orale, endovenosa, sottocutanea), percorsi terapeutici condivisi e razionali, che dovrebbero garantire un elevata compliance. Per l osteoporosi sono inoltre disponibili una serie di modelli di intervento e di linee guida evidence based, nazionali e internazionali, modelli di farmaco-economia per definire soglie di intervento terapeutico specifiche per i diversi farmaci, percorsi diagnostico-terapeutici condivisi, che in teoria dovrebbero garantire dei grandi risultati in termini di riduzione delle fratture perché razionali. Le autorità dispongono inoltre degli indicatori di prescrizione, consumo, aderenza agli standard prescrittivi che dovrebbero consentire un governo efficace della spesa farmaceutica e di verificare, successivamente, i ritorni dell investimento in terapia. Ciononostante, il numero di fratture non sta calando, come invece potrebbe avvenire se si usassero correttamente tutti gli strumenti disponibili, dalla diagnosi fino alla terapia. Il numero di pazienti che teoricamente dovrebbero essere trattati è ben lontano dall essere raggiunto. Preoccupa soprattutto la mancanza di un trend di adeguamento e di miglioramento degli indicatori di completezza di diagnosi e di terapia. Se prendiamo, per esempio, i dati dei rapporti OSMED 2011, 2012 e 2013 relativi all impiego dei farmaci in Italia (non solo in termini di spesa, ma anche di numero di dosi impiegate), questo numero è cresciuto rispetto agli anni precedenti, mentre negli ultimi anni è rimasto dapprima invariato e poi ha cominciato a scendere. Si tratterebbe di un dato positivo nel caso si fosse giunti a saturazione, raggiungendo l 80% o il 90% della popolazione da trattare, invece si è molto al di sotto del 50%. Preoccupa la mancanza di adeguamento e miglioramento degli indicatori di completezza di diagnosi e terapia L osteoporosi continua quindi a essere una patologia sottodiagnosticata, trattata in modo insufficiente e inappropriato. Le linee guida sono un aspetto importante, ma hanno un elevata viscosità nella messa in atto e tempi lunghi, che ne fanno un volano estremamente lento, anche se fondamentale per fare cultura. Ci si trova quindi in una situazione in cui ci sono criticità evidenti e facilmente correggibili, ma non viene fatto nulla per correggerle. Occorre perciò intervenire dove è evidentemente possibile: nell insufficiente aderenza alla terapia e nel mancato trattamento di soggetti che siano già incorsi in fratture dovute a fragilità. Per quanto riguarda il primo aspetto, secondo il rapporto OSMED 2013, meno del 50% dei pazienti trattati con i farmaci per l osteoporosi raggiunge un aderenza dell 80% (soglia di efficacia). Il trend del fenomeno negli ultimi anni è inoltre in peggioramento. La scarsa compliance è un duplice spreco: ai costi legati alla mancata riduzione del rischio di frattura si associano i costi già sostenuti per la diagnosi, la prescrizione e il consumo di una parte della terapia. Per migliorare l aderenza alla terapia nel lungo termine si sono dimostrate efficaci diverse tecniche, che sono tuttavia raramente oggetto di corsi di aggiornamento professionale. Tra queste, in particolare, condividere le scelte terapeutiche con il paziente. Per fare ciò, tuttavia, è richiesto un tempo maggiore dedicato dal medico. Questo è in conflitto con i target di budget proposti ai Medici di Medicina Generale. È perciò fondamentale trovare un meccanismo premiale, per i medici che riescano a garantire la continuità terapeutica nel lungo periodo. Per quanto riguarda il mancato trattamento dopo frattura, il Rapporto OSMED 2012 e 2013 evidenzia come meno del 30% dei pazienti che subiscono una frattura di femore o di vertebra vengono posti in terapia con farmaci per l osteoporosi. Lo studio condotto da The European House - Ambrosetti su dati delle ASL Milano 1 e Milano 2, dimostra che soltanto il 10,2% dei pazienti con frattura di femore nei 5 anni precedenti è in terapia (946 su 9.019). Si tratta di un grave spreco, infatti la terapia farmacologica in pa- Luglio

20 zienti con fratture da fragilità è economicamente molto conveniente: si tratta di soggetti ad alto rischio di nuove fratture, con un NNT che è il più basso possibile e con un altissima efficacia. Il percorso diagnostico e terapeutico in questi pazienti deve essere iniziato in Ospedale ed essere esplicitato nella lettera di dimissioni. Per risolvere questa carenza, occorre, da un lato intervenire sulla cultura, dall altro introdurre l obbligo di innescare un percorso terapeutico dopo una frattura dovuta a osteoporosi. Alcune esperienze estere hanno dimostrato che, includendo questo aspetto nei criteri per il pieno rimborso del valore del DRG, il tasso di trattamento aumenterebbe sensibilmente, senza necessità di sostenere ulteriori costi. Per concludere, nel 2010, l allora ministro della sanità, prof. Ferruccio Fazio, si era preso l impegno, nella prefazione al Quaderno della Salute Appropriatezza diagnostica e terapeutica nella prevenzione delle fratture da fragilità da osteoporosi, di risolvere proprio gli aspetti legati all insufficiente aderenza alla terapia e al mancato trattamento dei soggetti con fratture di fragilità. Il Ministro Fazio auspicava, entro 5 anni da allora, di arrivare al 70% di pazienti in cura per l osteoporosi che dopo il primo anno proseguissero con regolarità la terapia. Auspicava inoltre che l 80% di pazienti ricoverati per frattura di fragilità venisse posto in terapia. Stimava, in questo modo, di ridurre del 20% l incidenza di fratture di femore nei successivi 10 anni. Per quanto i Ministri cambino, il buon senso e la volontà di agire devono rimanere. Pertanto auspichiamo che questo aspetto torni a essere una priorità nell agenda del Ministro per la Salute. 40 Luglio 2014