Il trattamento farmacologico e non farmacologico del delirium nel paziente anziano con frattura da fragilità. Giuseppe Bellelli

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Pio Baldi
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1 Il trattamento farmacologico e non farmacologico del delirium nel paziente anziano con frattura da fragilità Giuseppe Bellelli Clinica Geriatrica, Dipartimento di Scienze della Salute Università Milano-Bicocca

fragilità Giuseppe Bellelli Clinica Geriatrica,

2 Outline Cosa è il delirium? Prevalenza del delirium pre e postchirurgico Outcomes Fattori di rischio Prevenzione e trattamento

3 Outline Cosa è il delirium? Prevalenza del delirium pre e postchirurgico Outcomes Fattori di rischio Prevenzione e trattamento

4 Delirium: criteri del DSM-5 A. Disturbo dell attenzione (i.e., ridotta capacità a dirigere, focalizzare, sostenere e shiftare l attenzione) e consapevolezza (ridotto orientamento del se nell ambiente). B. Il deficit si sviluppa in un periodo di tempo relativamente breve (generalmente ore o pochi giorni ), rappresenta un cambiamento dai livelli di attenzione e consapevolezza di base, e tende a fluttuare in gravità nel corso della giornata. C. É presente un altro deficit cognitivo (es, memoria, disorientamento, linguaggio, abilità visuospaziali, o dispercezioni). D. I deficit di cui ai criteri A e C non sono spiegabili sulla base di un preesistente (stazionario o in evoluzione) disturbo neurocognitivo e non si verificano in un contesto di grave riduzione dei livelli di arousal (es coma) E. Vi è evidenza per storia clinica, esame obiettivo o risultati di laboratorio che il delirium è una diretta conseguenza di un problema clinico, intossicazione o sospensione di farmaci, esposizione a tossine, o è dovuto a molteplici eziologie. Il delirium è presente se tutti e 5 i criteri sono soddisfatti

fluttuare in gravità nel corso della giornata. C. É presente un altro deficit cognitivo (es, memoria, disorientamento, linguaggio, abilità visuospaziali, o dispercezioni). D.

5 Il delirium non è un Alzheimer acuto Delirium Esordio acuto Colpisce lo stato di vigilanza Fluttuazioni in gravità Reversibile Demenza di Alzheimer Esordio graduale Colpisce la memoria Lenta progressione Irreversibile Ma il delirium sovrapposto a demenza (DSD) è comune

Demenza di Alzheimer Esordio graduale Colpisce la memoria Lenta

6 Outline Cosa è il delirium? Prevalenza del delirium pre e postchirurgico Outcomes Fattori di rischio Prevenzione e trattamento

7 Il delirium pre-chirurgico Juliebø V. et al J Am Geriatr Soc 2009

8 Il delirium post-chirurgico Juliebø V. et al J Am Geriatr Soc 2009

9 Incidence of post-surgical delirium Population Incidence Author Hip fracture 44% 19% 16% 20% Elective orthopedic 18% 28% Berggren et al. Edlund et al. Morrison et al. Schuurman et al. Fisher et al. Rogers et al. Elective Liver resection 17% Yoshimura et al. Major elective surgery Elective vascular 9% (46% aortic surgery) 36% (52% aortic) Marcantonio et al. Schneider et a. Dasgupta M et al, JAGS 2006

Fisher et al. Rogers et al. Elective Liver resection 17% Yoshimura et al.

10 Outline Cosa è il delirium? Prevalenza del delirium pre e postchirurgico Outcomes Fattori di rischio Prevenzione e trattamento

11 Outcomes of delirium in hip fracture patients Olofsson B, et al. Scand J Caring Sci 2005

12 Independently performed activities at 4 months among patients with hip fracture Olofsson B, et al. Scand J Caring Sci 2005

$patients with hip fracture$

13 Il delirium è un predittore indipendente di mortalità nei pazienti dopo 1 anno dalla frattura di femore Bellelli G et al, JAMDA 2012

14 Excess of hazard (%) Persistenza del delirium & mortalità Days of postoperative delirium Bellelli, et al. J Am Geriatr Soc 2014; Jul;62(7):

15 Krogseth M et al, 2010

16 Outline Cosa è il delirium? Prevalenza del delirium pre e postchirurgico Outcomes Fattori di rischio Prevenzione e trattamento

17 Pre-op risk factors Age 70 or older Cognitive impairment Severe physical impairment Alcohol abuse Markedly abnl serum chemistries Aortic aneurysm surgery Non-cardiac thoracic surgery Marcantonio, et. al. JAMA. 1994, 271:

serum chemistries Aortic aneurysm surgery Non-cardiac

18 Potential anesthetic factors Anesthetic factors Types (general vs. regional) Williams-Russo, JAMA 1995 Rasmussen, Acta Anaesthesiol Scand 2003 Management (intra- &/or post-op) Williams-Russo, Anesthesiology 1999 Specific anesthetic agent Leung et al, Br J Anaesth, 2006

Scand 2003 Management (intra- &/or post-op) Williams-Russo,

19 Pain & postoperative delirium Age > 70 years Moderate to severe preop rest pain Increase in pain at rest preop vs. POD #1 Oral narcotics vs. PCA Vaurio L et al., Anesth & Analg 2006

20 Kalisvaart KJ et al, J Am Geriatr Soc 2006

21 Juliebo V et al, JAGS 2009: 57:

23 Outline Cosa è il delirium? Prevalenza del delirium pre e postchirurgico Outcomes Fattori di rischio Prevenzione e trattamento

24 Drug trials for prevention and treatment of delirium 5 mg olanzapine or placebo just before and after elective surgery. Inouye S et al, Lancet Psychiatry 2014

25 Drug trials for prevention and treatment of delirium Inouye S et al, Lancet Psychiatry 2014

26 Anesthetic approaches to prevent HF delirium Sample size Study design Incidence of delirium Duration of Delirium Sidebar, Double-blind RCT of light vs deep sedation Mouzopolous, RCT of Fascia iliaca block prophylaxis vs placebo Slor, Secondary analysis of haloperidol prophylaxis Postop delirium 19% in light sedation vs. 40% in deep sedation 10.7% in FIBP vs 23.8% placebo, but no difference in the highrisk patients Post-operative delirium: 9.5% with general vs 12.5% with regional anesthesy (0.5±1.5 days vs 1.4±4.0 days; Not reported Not reported

27 Reducing delirium after hip fracture: a randomized trial Randomized Clinical Trial of 126 patients Intervention: Proactive Geriatric Consultation with Daily Visits and structured protocols Control Group: Management by orthopedist + consultation on asneeded basis Outcomes: MMSE, delirium scale (Confusion Assessment Method), Length of stay in hospital Marcantonio et al. JAGS 2001;49:516-22

28 Delirium in Hip fracture Intervention Control P Delirium, cumulative incidence Severe delirium, cumulative incidence Hospital Length of stay, days 20 (32%) 32 (50%) (12%) 18 (29%) NS Delirium at discharge 8 (13%) 12 (19%) NS Marcantonio et al. JAGS 2001;49:516-22

29 Multicomponent preventive protocols for delirium after HF Sample size Study design Incidence of delirium Duration of Delirium Milisen 120 Prospective sequential design No benefit 1 day intervention 4 days control Lundstrøm 199 Clinical Trial No benefit 30.2% intervention 59.7% control Bjørkelund 263 Prospective q-exp trial 22% intervention 34% control Deschodt 171 Controlled trial 37.2% intervention 53.2% controls No benefit

30 The component of successful delirium Think delirium prevention program Multidimensional assessment Proactive geriatric consultation Anesthesia protocols Pain management, mobilization, hydration, nutrition, supplement oxygen, medication review Sleep enhancement Staff education Therapeutic cognitive/activity orienattion

31 Knowledge on delirium among Italian healthcare professionals Bellelli G et al for the AIP delirium group, Int Psychoger, Aug 19:1-10.

32 Conclusioni: Il potenziale diagnostico del MMSE (e di altri test non dedicati) è limitato Dem Ger Cogn Disord 2011

33 Brevità (<2 minuti) Non è richiesto uno special training Permette l assessment di molti pazienti definiti non testabili (ad esempio quelli troppo soporosi o agitati per poter sostenere una valutazione) Incorpora uno screening cognitivo generale Age Ageing, 2014 Jul;43(4):

34 4 o più: possibile delirium +/- deterioramento cognitivo (necessarie informazioni più dettagliate); 1-3: possibile deterioramento cognitivo (altri test necessari); 0: improbabile delirium o deterioramento cognitivo (ma delirium può essere presente se il punto 4 è incompleto)

35 Caratteristiche dello strumento Cut-off =>4 sensitivity specificity LR+ LR- AUROC Whole cohort 89.7% 84.1% No dementia subgroup 83.3% 91.3% Dementia subgroup 94.1% 64.9% La specificità è più elevata nel sottogruppo di pazienti senza demenza, mentre la sensibilità è più elevata in quelli con demenza Bellelli G et al., Age Ageing 2014

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