MODULO 3 Disturbi minzionali dei pazienti affetti da ipertrofia prostatica benigna
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- Mauro Graziani
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1 MODULO 3 Disturbi minzinali dei pazienti affetti da ipertrfia prstatica benigna Autre: Dr Ferdinand Fusc, Ricercatre Università Federic II di Napli OBIETTIVI: Al termine del presente mdul didattic, il farmacista dvrebbe essere in grad di: cmprendere la sintmatlgia crrelata alla presenza di disturbi minzinali in pazienti affetti da ipertrfia prstatica benigna; cnscere l utilizz dei questinari di valutazine della sintmatlgia. Intrduzine L Ipertrfia Prstatica Benigna (IPB) è innanzitutt un entità anatmpatlgica, che cnsiste in un increment delle dimensini della ghiandla prstatica, causat da un iperplasia delle cellule prstatiche. Tale aument di dimensini tuttavia nn rappresenterebbe in sé un prblema clinic se nn fsse assciat alla cmparsa di sintmi delle vie urinarie inferiri (Lwer Urinary Tract Symptms, LUTS), nn a cas definiti tradizinalmente sintmi di prstatism (vedi Figura 1). L IPB, la cui prevalenza è del 9-25% nella pplazine maschile tra i 40 e i 79 anni d età, è tra le più frequenti diagnsi effettuate negli umini gni ann in Italia, secnda sl all ipertensine arterisa e davanti ad altre malattie sciali cmea la cardipatia ischemica, le dislipidemie e il diabete mellit. Si stima che nel 50% dei pazienti l IPB sia sintmatica (IPB-LUTS), cn un impatt negativ sulla qualità di vita sprattutt per gli umini che cmincian a sffrirne quand sn ancra in età lavrativa 1,2. I LUTS assciati a IPB sn cmunemente classificati in tre categrie distinte che, lungi dall escludersi vicendevlmente, si svrappngn spess nel singl paziente: sintmi della fase di riempiment, sintmi della fase di svutament e sintmi pstminzinali (vedi Tabella 1). Sintmi della fase di riempiment La nicturia è frse il sintm più caratteristic dell IPB. Spess i pazienti che sviluppan LUTS cmincian cn il denunciare la necessità di svegliarsi sempre più prest al mattin per svutare la vescica, finché questa minzine diviene ntturna. Il numer di minzini ntturne, per la natura prgressiva dei LUTS, tende ad aumentare cl temp e nn è a b Figura 1 Prstata nrmale (a) e Prstata ingrssata (b) 8
2 Tabella 1 - Classificazine sintmatlgia dell ipertrfia prstatica benigna Sintmi della fase di riempiment irritativi Sintmi della fase di svutament struttivi Sintmi pst-minzinali Frequenza, urgenza, nicturia, incntinenza urinaria da urgenza Mitt astenic, mitt bifid, mitt a spruzz, esitazine preminzinale, fluss intermittente, minzine addminale (cn l ausili del trchi addminale) Sensazine di incmplet svutament, gccilament pst-minzinale infrequente incntrare pazienti che, dvend alzarsi dal lett più vlte per urinare, hann un autnmia ntturna inferire alle due re, cn grave impatt sulla qualità del snn nel paziente e nella partner! Nelle re diurne, il crte sintmatic del paziente cn IPB-LUTS può essere caratterizzat dall elevata frequenza minzinale pllachiuria, spess assciata a urgenza minzinale minzine imperisa, ciè l impssibilità di differire la minzine per l impellenza dell stiml, anche a riempimenti vescicali nn elevati. Un individu minge nrmalmente 3-6 vlte al girn, sprattutt in funzine della quantità di liquidi intrdtti cn la dieta. Generalmente, superata la sglia delle 8 minzini al girn, il paziente percepisce la frequenza minzinale cme eccessiva e la riprta cme un prblema. Quante vlte nell ultim mese ha avvertit un sens di incmplet svutament vescicle al termine della minzine? Nell ultim mese quante vlte ha urinat men di due re dp l ultima minzine? Nell ultim mese Le è mai capitat di dver mingere in più tempi? Nell ultim mese quante vlte ha avut difficltà a psprre la minzine? Nell ultim mese quant spess il gett urinari Le è pars deble? Quante vlte nell ultim mese ha dvut sfrzarsi per iniziare ad urinare? Nel crs dell ultim mese, quante vlte si è alzat per andare ad urinare la ntte? Punteggi ttale = Tabella 2 - Questinari IPSS (Internatinal PrstaticSymptms Scre) Nessuna vlta Men di una vlta su 5 Men della vlte Circa la vlte Più della vlte Quasi sempre Valutazine del punteggi ttale 0-7: sintmatlgia lieve 8-19: sintmatlgia mderata 20-35: sintmatlgia grave Il questinari IPSS, unic questinari validat in lingua italiana per questa patlgia, permette una valutazine ggettiva della sintmatlgia urinaria del paziente affett da ipertrfia prstatica. Se dvesse trascrrere il rest della Sua vita cn la Sua attuale cndizine urinaria, cme si sentirebbe? Indice della qualità della vita Bene Sddisfatt Abbastanza Csì csì Relativamente Male Mlt sddisfatt insddisfatt male 6 9
3 L urgenza che accmpagna l stiml talvlta può essere tant grave da determinare incntinenza urinaria, un sintm estrem di IPB che aggiunge ntevle imbarazz e frustrazine al paziente. Sintmi della fase di svutament L IPB si asscia spess a struzine vescicale. La prstata, infatti, nella sua crescita vlumetrica centripeta e centrifuga può ridurre il lume uretrale, aumentand le resistenza idrdinamiche al fluss urinari, generand caratteristici sintmi struttivi, quali il gett urinari deble, bifrcat, a spruzz, e la necessità di pnzare per aumentare la prtata del fluss (minzine addminale). Sintmi pst-minzinali Sn spess mlt precci. Nella maggir parte dei pazienti il gccilament pst-minzinale è il sintm di esrdi dell IPB e viene cmunemente cnfus cn l incntinenza. Più tardiva invece la sensazine di svutament incmplet, che di slit interviene ad aggiungersi ad altri sintmi urinari già presenti. Nell inquadrare i LUTS ci si può avvalere di questinari specifici. Il più diffus, validat in mlte lingue tra cui l italian, è l Internatinal Prstate Symptm Scre (IPSS). È un questinari mlt semplice, di sette dmande, che va fatt cmpilare al paziente stess e che cnsente di classificare i LUTS in sintmi lievi, mderati, gravi. Inltre una sesta dmanda cnsente di valutare smmariamente l impatt che tali sintmi hann sulla qualità di vita. Quest ultima dmanda è di imprtanza fndamentale. Piché l IPB-LUTS nn è una patlgia che mette a rischi la vita del sggett, la decisine di intervenire farmaclgicamente, csì cme il giudizi di efficacia su un trattament già instaurat, vann fndati prpri sulla valutazine della qualità di vita (vedi Tabella 1). La diagnsi di IPB-LUTS tuttavia può nn essere semplice, sprattutt per l elevat numer di patlgie, anche gravi, che devn essere cnsiderate in sede di diagnsi differenziale. La vescica è infatti una testimne inaffidabile e rispnde a insulti etipatlgici di varia natura cn quadri sintmatici alquant simili. I LUTS, quindi, per quant caratteristici dell IPB, sn tutt altr che specifici. I sintmi della fase di riempiment irritativi pssn essere causati da neplasie vescicali, patlgie infettive infiammatrie, calclsi urinaria, malattie neurlgiche dalla sindrme della vescica iperattiva. I sintmi della fase di svutament pssn cnseguire a qualunque struzine meccanica (es. una stensi dell uretra, un tumre della prstata) funzinale (es. dissinergie sfinteriche), nnché a patlgie neurlgiche musclari che alterin la capacità della vescica di cntrarsi. La diagnsi di IPB-LUTS è quindi una diagnsi di esclusine e può essere psta nel singl paziente sl dp aver esclus la pssibilità che i sintmi urinari sian causati da altre vvie patlgie di cui i sintmi urinari rappresentin una cnseguenza secndaria 3. Il fatt che in umini adulti anziani, cn increment vlumetric della prstata, la diagnsi di IPB-LUTS sia di gran lunga la più prbabile, nn deve prtare a una clpevle superficialità diagnstica. Affibbiand l etichetta di IPB-LUTS a qualunque paziente affett da sintmi urinari, senza un adeguata valutazine clinic-strumentale, si crre il rischi di miscnscere, nel miglire dei casi, ritardare la diagnsi di patlgie anche gravi. Diagnsticand anamnesticamente i sintmi del bass tratt urinari si cmpie un prim step diagnstic, che andrà cmpletat cn l esame biettiv e cn eventuali test labratristici e strumentali. Bibligrafia 1. Garraway WM, Russell EB, Lee RJ, et al. Impact f previusly unrecgnized benign prstatic hyperplasia n the daily activities f middle-aged and elderly men. BR J Gen Pract 1993 Aug;43(373): Blanker MH, Greneveld FP, Prins A, Bernsen RM, Bhnen AM, Bsch JL. Strng effects f definitin and nnrespnse bias n prevalence rates f clinical benign prstatic hyperplasia: the Krimpen study f male urgenital tract prblems and general health status.bju Int Apr;85(6): Oelke M, Bachmann A, Descazeaud A, et al. EAU guidelines n the treatment and fllw-up f nn-neurgenic male lwer urinary tract symptms including benign prstatic bstructin. Eur Url Jul;64(1):
4 mazini, esemplificazini e dmande di carattere generale. ( Signr X, in quest area di patlgia ptrebber manifestarsi prblemi tempranei legati alla sfera sessuale); è fndamentale l utilizz di un stile dirett ma nn aggressiv, né esitante cmpassinevle, cn un cntinu esercizi della rassicurazine ( i prblemi che pssn manifestarsi sn asslutamente giustificati e reversibili, purché si dia lr la giusta attenzine; il mi cmpit è aiutarla a ricnscerli e interpretarli per gestire al megli il prblema ). Il messaggi deve essere cmprensibile, attravers l utilizz di un linguaggi semplice e chiar (scevr da tecnicismi eccessivi), cn un stile assertiv: sguard dirett e srridente, tn pacat e vlume sl leggermente ridtt, senza ammiccamenti esitazini, pstura aperta e gestualità nn cmpressa (braccia e mani aperte), prssemica mdulata (se il paziente si avvicina, stare vicini, se sta più distante avvicinarsi sl gradualmente senza invadere la distanza persnale). Dal punt di vista dei cntenuti sn mlt imprtanti i supprti visivi (figure, schemi, filmati, ecc.), che aumentan fin a 4 vlte l efficacia della cmunicazine e della memrizzazine. L biettiv del Cunselling deve essere infrmare rassicurand. Prima del raccnt, è fndamentale l asclt attiv, tramite gli strumenti dell sservazine e delle dmande. Sn da preferire le dmande chiuse, che presuppngn rispste brevi: sì, n, frse, spess, mai, ecc. ( Le è mai accadut...?, quante vlte ha riscntrat...? ) a quelle aperte, che invece lascian all assistit spazi per raccntare di sé ( Csa mi può raccntare riguard...? ). Un element mlt utile dell asclt attiv è la rifrmulazine ( se h capit bene, che lei mi sta dicend che, h intes crrettamente? ) che dà la sensazine al paziente di essere davver ascltat e l incita a esprimersi cn maggire chiarezza. In cnclusine del cllqui, il farmacista dvrebbe fare una breve sintesi dei punti essenziali tccati e incraggiare a chiedere chiarimenti, se necessari, pi dvrebbe prgere indicare i materiali cnsegnabili e segnalare la prpria dispnibilità ( del medic di medicina generale) per il futur. Il tutt sempre cn fare srridente e prfessinale, ma nn prfessrale. Questinari ECM di valutazine apprendiment Disturbi urgenitali paziente maschile Scegliere una sla rispsta per gni dmanda. Per superare il test è necessari rispndere crrettamente almen al 75% delle dmande (12 su 15) Attenzine: l rdine delle dmande e delle rispste nn crrispnde necessariamente all rdine delle dmande e delle rispste del questinari dispnibile nline (cme da nuva nrmativa ECM FAD). 1. Quale delle seguenti patlgie rappresenta un fattre di rischi per la disfunzine erettile (DE)? a. malattie cardivasclari b. diabete mellit c. malattia di Peyrnie d. tutte le patlgie riprtate rappresentan un fattre di rischi per la DE 2. Secnd dati di un studi italian, qual è la percentuale della pplazine affetta da disfunzine erettile? a. 1,7% b. 4,9% c. 12,8% d. ltre il 30% 3. Quale cndizine fisipatlgica caratterizza la disfunzine endteliale? a. aumentat rilasci di dpamina b. ridtt rilasci di camp c. ridtt rilasci di NO d. riduzine del calci intracellulare 4. Qual è il principale meccanism patgenetic della DE secndaria a intervent di prstatectmia radicale? a. lesine delle arterie b. lesine dei nervi c. alterazini rmnali d. trauma psiclgic 5. I sintmi dell IPB Lwer Urinary Tract Symptms (LUTS): a. pssn essere dvuti all struzine dell uretra prstatica causata dall iperplasia prstatica b. sn classificati in sintmi della fase di riempiment, di svutament e pst-minzinale c. pssn avere un impatt prfnd sulla qualità di vita d. tutte le rispste indicate 22
5 6. La diagnsi di IPB-LUTS: a. viene psta in base all anamnesi e all esame biettiv b. viene psta in base all ecgrafia e al dsaggi del PSA sieric c. viene psta sulla base del questinari IPSS d. viene psta in seguit all esclusine di altre patlgie vvie di cui i sintmi urinari pssn rappresentare una cnseguenza secndaria 7. Quali affermazini sn crrette relativamente ai farmaci PDE5-i? a. l unic apprvat per impieg nei LUTS è tadalafil b. agiscn tramite la via del guansinmnfsfat ciclic c. sn assciati a miglirament del punteggi IPSS in umini affetti da LUTS d. tutte le rispste indicate 8. Un paziente affett da IPB-LUTS e DE può essere trattat: a. cn un assciazine farmaclgica: inibitri della PDE5 al bisgn in assunzine girnaliera (sl tadalafil 5mg) + alfa-blccanti, preferibilmente ur-selettivi b. cn un assciazine farmaclgica: inibitri della PDE5 al bisgn in assunzine girnaliera (sl tadalafil 5mg) + inibitri della 5-alfa-reduttasi c. tadalafil 5mg in assunzine girnaliera, per trattare sia i LUTS sia la DE d. tutte le rispste indicate 9. Quali dei seguenti elementi cstituiscn fattri rischi per disfunzine erettile? a. fum b. rchite partitica in età pst-puberale c. besità d. fum e besità 11. La terapia rmnale cme prima linea nei pazienti cn disfunzine erettile: a. è il gld standard di riferiment b. è fndamentale nella piccla percentuale di pazienti affetti da una diminuzine dei livelli di teststerne circlante c. deve essere sempre assciata agli inibitri della fsfdiesterasi 5 d. nn deve essere mai utilizzata 12. Qual è il più frequente effett cllaterale dp smministrazine di alprstadil intracaverns? a. dlre b. priapism c. iptensine d. fibrsi 13. La cmunicazine verbale si effettua cn: a. il gest b. il tn c. il tn ed il gest d. la parla ed il tn 14. La cmunicazine nn verbale utilizza cme aree le seguenti eccett? a. pstura b. vlume della vce c. prssemica d. mimica 15. Il prfessinista che si relazina cn pazienti ptenzialmente affetti da IPB/ DE dvrebbe: a. pssedere elevate cmpetenze scientifiche, perché il paziente vule chiarimenti tecnici b. pssedere cmpetenze relazinali verbali c. capacità di leggere i messaggi nn verbali dell assistit d. nessuna delle rispste indicate 10. Perché tutti gli antipertensivi pssn far precipitare una disfunzine erettile? a. perché inducn un remdelling dell endteli b. perché riducn la pressine di perfusine del tessut caverns c. perché prmuvn una aumentata prduzine di TGF-beta d. perché determinan un minr rilasci di acetilclina a livell caverns 23
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