Adenoma Prostatico (IPB-Iperplasia Prostatica Benigna)

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1 Adenoma Prostatico (IPB-Iperplasia Prostatica Benigna) Entità isto-patologica caratterizzata dalla Iperplasia delle cellule della prostata nella loro componente epiteliale e stromale (adeno-fibromiomatosa) Interessa la zona centrale dell organo (quella delle ghiandole periuretrali) o zona di Transizione

2 Attenzione!!! Da non confondere con Ca. prostatico IPB Patologia maligna diverse caratteristiche clinico-patologiche diverso trattamento CaP 5 6 Eziologia della IPB SBILANCIAMENTO DEGLI STEROIDI INTRAPROSTATICI a 18 anni : DHT ed Estrogeni Eziologia della IPB DHT: Diidrotestosterone Il DHT avvia la trascrizione genica e la sintesi di diverse proteine regolatorie tra cui i fattori di crescita citoplasma Uno dei fattori chiave di regolazione di questo processo è la 5 alfa reduttasi, identificata in due forme isoenzimatiche: tipo 1 e tipo 2 a >60 anni: DHT ed Estrogeni nucleo Cellula prostatica TESTOSTERONE 7 8 2

3 Epidemiologia Percentuale della popolazione mondiale formata da persone con almeno 60 anni: Il 40% degli uomini con età >60 anni Uomini (%) è affetto da IPB sintomatica % Nazioni Unite (1999) 10% 21% Uomini 60 (%) Epidemiologia della IPB: prevalenza in relazione all età Guess HA, Prostate Età (Anni) L influenza della IPB sulla QoL è analoga a quello dei sintomi cardiaci Studio Krimpen: su una comunità di uomini (50-75 anni) in un comune vicino Rotterdam nei Paesi Bassi LUTS e sintomi cardiaci hanno evidenziato effetti della stessa importanza sullo stato di salute generale dei soggetti studiati Blanker MH, Eur Urol

4 IPB: Implicazioni economiche Costo totale negli USA nel 1989: 4 miliardi di dollari Goluboff ET, J Urol 1994 Costo cumulativo annuale di prescrizioni e procedure chirurgiche in Europa: milioni di euro Lukacs B, Eur Urol 1996 Costi indiretti: tempo lavorativo perso, diminuita produttività, interferenza con attività quotidiane Conclusioni epidemiologiche: IPB Malattia a prevalenza più elevata tra gli uomini dopo la mezza età La prevalenza sta crescendo in parallelo all invecchiamento della popolazione Il deterioramento della QoL imputabile alla IPB è più grave di quello prodotto dalla BPCO ed equivalente a quello causato dai sintomi cardiaci Il rischio di RUA è una concreta preoccupazione per i pazienti La IPB influenza profondamente la vita dei partner e dei datori di lavoro dei pazienti Sintomi del basso tratto urinario (LUTS) Possono essere divisi in: Disturbi Diagnosi della fase di riempimento vescicale (irritativi) della fase di vuotamento vescicale (ostruttivi)

5 Disturbi del riempimento Pollachiuria Urgenza minzionale Nicturia Incontinenza da urgenza Incontinenza notturna Stranguria LUTS Disturbi dello svuotamento Esitazione minzionale Minzione con il torchio addominale Ipovalidità del mitto Mitto intermittente Sgocciolamento post-minzionale Minzione prolungata RUA Iscuria paradossa Ostruzione della bassa via escretrice I fase, del compenso Nelle fasi precoci dell ostruzione cervico-uretrale, il flusso è preservato grazie all aumento della pressione generata dall ipertrofia del muscolo detrusore, che precede l infiltrazione del tessuto connettivo e la riduzione dell innervazione parasimpatica. Il detrusore si ispessisce ed assume un aspetto trabecolato (vescica da sforzo). L insieme di questi eventi porta alla compromissione dello svuotamento per riduzione della compliance della parete vescicale e per instabilità secondaria del muscolo detrusore Le alterazioni citate si traducono nella presenza di sintomi quali frequenza, urgenza e incontinenza da urgenza (sintomi irritativi) Ostruzione della bassa via escretrice II fase, dello scompenso Il persistere dell ostruzione comporta difficoltà progressive del vuotamento vescicale con la comparsa di residuo post minzionale significativo (>50 ml). Ritenzione urinaria cronica. La sintomatologia e caratterizzata da disturbi della fase di vuotamento fino alla ritenzione acuta. La mucosa vescicale ernia tra i fasci muscolari dando luogo ai diverticoli. Infezioni recidivanti. Calcolosi vescicale secondaria 19 INTEGRITA MORFOFUNZIONALE DELL UNITA VESCICO- SFINETRICA SCOMPENSO DETRUSORIALE 20 5

6 21 22 Ostruzione della bassa via escretrice III fase, delle complicanze o della distensione Aumento della capacità vescicale Iscuria paradossa Dilatazione della via escretrice superiore Idronefrosi Insufficienza renale Possibili effetti dell IPB scompensata Alterazioni irreversibili della vescica Ispessimento della parete vescicale Ematuria ricorrente Formazione di diverticoli vescicali Infezioni ripetute del tratto urinario Formazioni di calcoli alla vescica Dilatazione del tratto superiore Compromissione renale

7 25 26 Test diagnostici 1 livello: da eseguire in ciascun paziente con LUTS nella valutazione iniziale 2 livello: in pazienti selezionati solitamente utilizzati dallo specialista Test di 1 livello Anamnesi Questionario IPSS Esame obiettivo ed esplorazione rettale Esame delle urine PSA Diario minzionale Ecografia vescico-prostatica con valutazione del residuo p.m

8 Anamnesi Obiettivo: identificare altre cause di svuotamento non corretto e comorbilità che potrebbero complicare il trattamento Concentrare l attenzione su: Natura e durata dei sintomi Precedenti interventi chirurgici Problemi di salute generale Farmaci assunti dal paziente Quantificazione dei sintomi: IPSS Documentazione oggettiva della frequenza dei sintomi nella prospettiva del paziente Punteggio 0-7: lievi Punteggio 8-19: moderati Punteggio 20-35: severi Nell ultimo mese, quante volte ha avuto sensazione di mancato svuotamento della vescica dopo la minzione? 2. Nell ultimo mese, quante volte ha dovuto urinare nuovamente a meno di due ore dalla precedente minzione? 3. Nell ultimo mese, quante volte si è interrotta e quindi ripresa la minzione? 4. Nell ultimo mese, quante volte ha trovato difficoltà nel ritardare la minzione? International Prostate Symptom Score Mai Meno di Meno Circa Più di Quasi 1 su 5 di metà metà metà Sempre Nell ultimo mese, quante volte ha avuto un getto urinario debole? 6. Nell ultimo mese, quante volte ha dovuto comprimere o sforzarsi per iniziare la minzione? 7. Nell ultimo mese, mediamente quante volte per notte si è alzato per urinare? International Prostate Symptom Score Mai Meno di Meno Circa Più di Quasi 1 su 5 di metà metà metà Sempre Mai 1 volta 2 volte 3 volte 4 volte 5 volte PUNTEGGIO TOTALE: BENE SODDISFATTO ABBASTANZA COSI RELATIVAMENTE MALE MOLTO Se dovesse trascorrere il COSI resto della sua vita con la sua SODDISFATTO INSODDISFATTO MALE condizione urinaria, come si sentirebbe?

9 Esame obiettivo Valutare l area soprapubica per escludere la presenza di globo vescicale Procedere all esplorazione rettale (DRE) per valutare il tono dello sfintere anale e la ghiandola prostatica Solco mediano e margini Noduli Irregolarità Dimensioni Forma Dolorabilità Consistenza DRE Volume Forma Margini Dolorabilità DRE: diagnosi differenziale IPB Aumentato Simmetrica Consistenza Parenchimatosa omogenea Superficie Liscia Ben delimitati Assente CaP Aumentato Asimmetrica, noduli Duro-lignea irregolare Nodulare Prostatite Aumentato/ diminuito Simmetrica Molle Liscia Indeterminati Non sempre delimitabili Assente Presente Esame urine ed urinocoltura Microematuria Piuria Proteinuria Infezioni delle vie urinarie

10 Dosaggio del PSA Ecografia vescico-prostatica Informare il paziente sul significato del test Con aspettativa di vita > 10 anni Se la diagnosi di Ca. prostata portasse a variazione del piano terapeutico Eventuale biopsia rimane una decisione basata sul giudizio clinico specialistico Test di 2 livello Uroflussimetria Ecografia renale - urografia Studi su pressione-flusso Ecografia prostatica TR Endoscopia del tratto urinario inferiore Uroflussometria È una tecnica per la registrazione elettronica della velocità del flusso urinario e del volume di urina durante la minzione I pazienti che presentano valori: <10 ml/sec sono in genere considerati ostruiti >15 ml/sec sono in genere considerati non ostruiti nel range of ml/sec sono dubbi L accuratezza è maggiore se il volume emesso supera i 150 ml

11 Uroflussometria Non ostruito Ostruito velocità del flusso: 25 ml/sec velocità del flusso: 25 ml/sec Detrusore ipoattivo Stenosi uretrale velocità del flusso: 25 ml/sec Residuo post-minzionale (RPM) Misurazione effettuata mediante ecografia sovrapubica Non può essere l unico parametro diagnostico I pazienti che presentano un elevato RPM: devono essere sottoposti a trattamento attivo Necessario effettuare più di una misurazione poiché sono state riscontrate variazioni tra svuotamenti successivi Urodinamica Approccio costoso e invasivo che prevede l introduzione di un piccolo catetere per misurare la pressione del detrusore all interno della vescica (generata dalla differenza tra contrazione del muscolo vescicale e pressione rettale) Permette di distinguere l ostruzione escretiva dall alterazione della contrattilità del detrusore È stato suggerito di limitare l impiego di questa tecnica ai pazienti in fase di valutazione chirurgica in casi selezionati o dubbi Ecografia transrettale L egografia non è in grado di porre diagnosi di natura della patologia prostatica. Importante quando il successo del trattamento dipende dalle caratteristiche anatomiche della ghiandola o dalle sue dimensioni (es. TUMT, TUIP, TUNA) PSA elevato - Biopsie ecoguidate

12 Studio dell alta via escretrice IPB una condizione progressiva Infezione Ematuria Pregressa urolitiasi Insufficienza renale La progressione della IPB è definibile in vari modi: aumento del volume prostatico peggioramento dei sintomi delle basse vie urinarie (LUTS), del fastidio, dell interferenza con le attività quotidiane e della qualità di vita deterioramento della velocità del getto urinario aumento del rischio di ritenzione urinaria acuta (RUA) aumento del rischio di interventi chirurgici Fattori di rischio: volume prostatico Incidenza di RUA per età Meigs JB, J Urol 1999 Relazione non lineare tra volume ed entità dei sintomi Jacobsen SJ, J Urol 1996 Volume > 30 cc: rischio maggiore di sintomi severi (x 3), flusso diminuito (x 2.5), AUR (x 3) Anderson JB, Eur Urol 2001 Età Vol > 30 cc % % % % Mochtar CA, Eur Urol Numero di eventi RUA-correlati per 1000 anni-soggetto Età (anni)

13 Vigile attesa Terapia medica Accettabile in assenza di indicazioni assolute alla chirurgia Follow-up annuale Verificare progressione e/o complicanze Duplice strategia 1. Inibizione del tono simpatico a livello prostatico e del collo vescicale 2. Soppressione della stimolazione androgenica alla crescita prostatica I farmaci Fitoterapici/Polieni Alfa litici Inibitori 5α-reduttasi

14 Fitoterapici Fenomeno europeo: non registrati dalla FDA Meccansimo d azione non chiaro Serenoa repens (estratto liposterolico di palma nana): il più utilizzato; effetto triplice: inibizione 5α-reduttasi, antiestrogena, antiedemigena Pygeum africanum: agirebbe sulle componenti flogistiche da ristagno cronico Polieni Mepartricina (composto polienico semisintetico): fenomeno italiano Azione di tipo endocrina: legame selettivo ed irreversibile a livello intestinale con gli steroidi, in particolare con alcune frazioni estrogeniche Alfa litici: meccanismo Inibizione dei recettori alfa-adrenergici a livello prostatico e del collo vescicale Riduzione della resistenza al flusso urinario con miglioramento soprattutto della sintomatologia ostruttiva Alfalitici: effetti Agiscono esclusivamente migliorando i sintomi Aumentano il Q max Migliorano la QoL Hanno una azione rapida e dose dipendente Generalmente ben tollerati Possibili effetti collaterali: vertigini, astenia, ipotensione ortostatica, ipotensione, disturbi eiaculazione Non modificano la progressione di malattia Studi comparativi (metanalisi): nessuna provata superiorità provata di uno rispetto agli altri

15 Regolazione della crescita cellulare nella prostata affetta da IPB Testosterone sierico (T) Fattori di crescita T 5AR (1 and 2) aumento crescita cellulare DHT Complesso DHTrecettore androgeni sbilancio DHT sierico Cellula prostatica morte cellulare Inibitori 5α reduttasi: Finasteride Inibitore selettivo isoenzima tipo 2 Efficace e sicura in studi clinici controllati randomizzati in doppio cieco a lungo termine (PLESS) Migliora i sintomi e la QoL Riduce il volume prostatico Generalmente ben tollerata: possibili diminuzione della libido, disturbi dell eiaculazione e DE Valori di PSA: attenzione! (range normale 0-2 ng/ml) Finasteride: quando? Metanalisi degli studi pubblicati Boyle P, Urology 1996 Terapia chirurgica Farmaco più efficace per prostate >40 cc

16 Indicazioni assolute Ritenzione urinaria (acuta e cronica) Sintomi da alterazione della fase di vuotamento vescicale non correggibili con terapia medica UTI ricorrenti Ematuria refrattaria a terapia medica Insufficienza renale Litiasi/diverticoli vescicali Procedure TUIP (Transurethral incision of the prostate) TURP (Transurethral resection of the prostate) Adenomectomia prostatica TUIP Indicazione elettiva: IPB di piccole dimensioni con salienza del collo vescicale Tecnica: incisone dal collo vescicale fino al verum in modo da penetrare il tessuto prostatico fino alla capsula ad ore 6 Veloce, economica e poco invasiva TURP Gold standard attuale Indicazioni: prostate fino a gr (dipendendo dall operatore: tempo di resezione < 1 ora) Consente esame istologico del tessuto rimosso Risultati stabili nel tempo Complicanze: TUR syndrome; eiaculazione retrograda

17 TURP: note di tecnica Adenomectomia prostatica Indicazioni: Prostate > 80 gr; grandi calcoli e/o diverticoli vescicali Tecniche: sovrapubica transvesicale (sec. Freyer); retropubica (sec. Millin) Enucleazione digitale dell adenoma Sezione dell uretra

18 Emostasi circolare sul collo e posizionamento del catetere Adenomectomia: complicanze Mortalità perioperatoria Morbilità perioperatoria Sanguinamento postoperatorio Incontinenza Sclerosi del collo 0-5 % 7-42 % % 0.5 % % Confronti: miglioramento dei sintomi Costi (in dollari) Trattamento Risultato mediano Trattamento 1 anno Anni successivi Placebo Watchful waiting Alfalitici Finasteride TUIP 45 % 42 % 74 % 67 % 80 % Watchful waiting Alfalitici Finasteride TURP TURP Adenomectomia 88 % 98 % Adenomectomia

19 Terapie mini-invasiva