Le ferite in Pronto Soccorso

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1 Emergency romane :50 Pagina I Corso 1 Le ferite in Pronto Soccorso Programma di Formazione a Distanza in Medicina d Urgenza

2 Emergency romane :50 Pagina II Programma di azione a distanza reso possibile grazie a un contributo educazionale incondizionato di Abbott SpA 2004 Centro Scientifico Editore S.r.l. via Borgone Torino Tel Fax cse@cse.it TUTTI I DIRITTI RISERVATI È vietata la riproduzione di questo Corso o di parte di esso con qualsiasi mezzo, elettronico, meccanico, per mezzo di fotocopie, microfilm, registrazioni o altro, senza l autorizzazione di Centro Scientifico Editore Redazione: In-folio Torino Impaginazione: Kino Torino Stampa: Grafiche Dessì Torino

3 Emergency romane :50 Pagina III Responsabile Scientifico Federico Miglio Comitato Editoriale Francesco Coraggio Paolo Cremonesi Carlo Locatelli Ubaldo Mengozzi Aldo Panegrossi Responsabile del Corso Fulvio Bussani III

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5 Emergency romane :51 Pagina V Sommario Carlo Giorda???? Presentazione del Programma VII FEDERICO MIGLIO Obiettivi ativi IX FULVIO BUSSANI Pagina Classificazione Etiologia e meccanismo di azione La riparazione La ferita in Pronto Soccorso Tipi di ferite La dimissione delle ferite dal Pronto Soccorso Il trattamento in Pronto Soccorso Trattamento chirurgico (non farmacologico) Trattamento non chirurgico (farmacologico) L anestesia La sutura Le ferite difficili in Pronto Soccorso Medicazione ASPETTI MEDICO-LEGALI Il Consenso Inato Le norme giuridiche Bibliografia Ulteriori letture Test di valutazione

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7 Emergency romane :50 Pagina VII Presentazione del Programma La SIMEU (Società Italiana di Medicina di Emergenza-Urgenza) è particolarmente interessata a fornire ai propri soci un programma ativo che consenta di aiutare il maggior numero possibile di medici impegnati nell ospedale e sul territorio a fornire, nelle situazioni di emergenza, un assistenza rapida, efficace, appropriata e possibilmente risolutiva. Per i medici che operano nel sistema dell emergenza la problematica di una adeguata azione è divenuta una necessità di fronte alla richiesta sempre più pressante di un assistenza in emergenza fornita da professionisti qualificati e capaci. La SIMEU vive con sentimenti quasi di angoscia una situazione paradossale per cui a fronte di una richiesta sempre più urgente di professionisti preparati e qualificati si assiste ad una mancanza totale di adeguati strumenti accademici di azione. È in questo contesto che si inserisce l iniziativa di Emergency che si propone, attraverso un programma di aggiornamento, di autovalutazione e di educazione continua, di fornire al medico dell urgenza uno strumento in grado di approfondirne ulteriormente le conoscenze in campi specifici e di largo interesse. Il programma si svolge attraverso la pubblicazione di una serie di monografie che avranno per oggetto problemi e situazioni che i colleghi affrontano tutti i giorni in Pronto Soccorso o nelle Medicine d Urgenza. Ogni volume conterrà un questionario utile per la autovalutazione e guida allo studio del testo e come strumento di accreditamento con cui sarà possibile acquisire crediti nell ambito del programma ECM (Educazione Continua in Medicina) del Ministero della Salute al momento dell entrata a regime della Formazione a Distanza (FAD). Tutti i fascicoli conterranno inoltre al termine della trattazione propriamente medica un approfondimento medico legale correlato alla patologia affrontata. Accanto alla versione stampata sarà disponibile anche una versione on-line, progettata specificamente per la lettura integrale dei testi e per l erogazione e gestione dell attività di valutazione e certificazione. Federico Miglio Presidente SIMEU VII

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9 Emergency romane :50 Pagina IX Obiettivi ativi Fornire gli elementi di base per un corretto approccio clinico alle ferite in Pronto Soccorso. Indicare le principali modalità tecniche di trattamento chirurgico delle ferite in Pronto Soccorso. Presentare i materiali maggiormente indicati nel loro trattamento. Ricordare il trattamento non chirurgico delle ferite in Pronto Soccorso. Ricordare le strategie comportamentali (decision making) da seguire di fronte a ferite particolari. Presentare le responsabilità medico legali proprie dell attività in Pronto Soccorso. IX

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11 Emergency imp ok :07 Pagina 1 Le ferite in Pronto Soccorso Fulvio Bussani Direttore S.C. Pronto Soccorso, Accettazione, Astanteria e C.O. 118 Azienda Ospedaliera di Perugia Agisci in modo da trattare l umanità, nella tua come nell altrui persona, sempre come un fine, mai come un semplice mezzo. E. Kant La gran parte dei pazienti che si recano presso un Pronto Soccorso ha subito un trauma, più o meno importante, sovente riconducibile a ferite superficiali. Nella quasi totalità dei casi tali pazienti sono dimissibili dopo un appropriato trattamento, tanto che, come ha evidenziato la Indagine Multicentrica condotta per la Società Italiana di Pronto Soccorso nel 1994, le ferite sono tuttora una delle patologie preminenti incidendo nelle varie realtà italiane da un 18,58% di tutte le prestazioni fornite dal Pronto Soccorso sino a punte del 42-60%, peraltro riscontrabili in periodi estivi in alcune località balneari. La ferita, lesione dei tessuti con soluzione di continuo recente delle parti molli secondaria a un agente meccanico, viene spesso erroneamente considerata una patologia chirurgica di minore importanza rispetto a lesioni chirurgiche maggiori, quali quelle proprie del politraumatizzato, mentre deve essere tenuto presente come invece proprio le ferite possono assurgere ad essere fonte di complicanze rilevanti. Se la soluzione di continuo interessante la cute, le parti molli e il sottocutaneo non è recente, si deve parlare di piaga quando questa non ha tendenza a guarire o di ulcera se invece tende a cronicizzare. Le ferite più frequenti sono quelle localizzate agli arti conseguenti per la maggior parte ad infortuni del lavoro, seguite da quelle domestiche o del tempo libero. Esse richiedono, a seconda dei casi, trattamenti semplici quali una corretta medicazione per lesioni di modesta entità o anche più impegnativi quali quelli chirurgici riparativi e/o ricostruttivi di alta specializzazione se associate sono lesioni nervo-vascolari. La valutazione diagnostica di una ferita deve essere perciò molto accurata e precisa, in modo da inare l infortunato, prima di iniziare qualsiasi trattamento, sulla gravità del trauma e sulle possibili conseguenze e complicanze anche funzionali ad esso connesse. Classificazione Le ferite vengono classificate in rapporto: all apparato e organo interessati; all agente causale; al meccanismo di azione; alla coesistenza di corpi estranei ritenuti o infissi; al tipo di lesione prodotta. 1

12 Emergency imp ok :07 Pagina 2 Le ferite possono distinguersi in ferite di tipo traumatico e chirurgico, inserendo nelle prime quelle secondarie a un evento accidentale e imprevedibile e nelle seconde quelle eseguite dal chirurgo al campo operatorio. Etiologia e meccanismo di azione Abrasioni Soluzioni di continuo recenti con perdita di uno strato superficiale di epitelio con o senza cointeressamento del derma che tendono spontaneamente alla riepitelizzazione e guarigione. Ferite da taglio Soluzioni di continuo recenti della cute e strati sottostanti dovute all azione di un corpo tagliente e sottile (rasoio, coltello, forbici, ecc.) che agisce su di un area ristrettissima della superficie del corpo con un azione di pressione e strusciamento. Si possono presentare come rettilinee, circolari, ellittiche, penetranti, a lembo e, a seconda del coinvolgimento dei soli tessuti superficiali o di organi e tessuti vari più profondi (muscoli, tendini, vasi e nervi), distinguersi in superficiali e complesse (Figura 1). Ferite da punta Lesioni di continuo recenti determinate dalla penetrazione di strumenti acuminati e caratterizzate da una estensione piccola in superficie e notevole in profondità (ferite superficiali e complesse) che a seconda del loro tragitto si distinguono in trapassanti (attraversamento parte-parte di un segmento o arto), penetranti (ingresso in cavità) e transfosse quando attraversano una cavità e fuoriescono dall altra parte. Ferite lacero-contuse Soluzioni di continuo recenti che si verificano quando prevale il meccanismo di strappo e quando vi è contusione dei margini. A seconda del loro meccanismo di produzione si distinguono in: ferite lacero-contuse da compressione per l urto perpendicolare di un oggetto sulla superficie cutanea; ferite lacero-contuse da trazione per azione tangenziale sulla cute o per vero strappamento; ferite lacero-contuse per scoppio della cute ai lati di una compressione; e si presentano con caratteristiche fondamentali tipiche quali una soluzione di continuo lineare, curvilinea o stellare a margini irregolari e contu- Figura 1. Ferita semplice e complessa 2

13 Emergency imp ok :07 Pagina 3 Tabella 1. Definizione delle ferite in base alla classe di contaminazione Classe Definizione I Pulita Ferita non traumatica, non infetta, che non interessa il tratto digestivo, respiratorio o urogenitale; di solito è una ferita chirurgica senza infiammazione che guarisce per prima intenzione e, se necessario, con un drenaggio a sistema chiuso. II Pulita-contaminata Ferita contenente flora saprofita. Può essere una ferita operatoria senza contaminazione anche se interessante il tratto digestivo, respiratorio o urogenitale. Le operazioni che coinvolgono le vie biliari, l appendice, la vagina e l oro-faringe sono incluse in questa categoria, a condizione che non ci sia evidenza d infezione o interruzione nella tecnica asettica. III Contaminata Ferita traumatica aperta recente per lacerazione di tessuti molli, per fratture aperte o per traumi di vario tipo. Vengono incluse le operazioni con interruzione nella tecnica asettica (p. es. massaggio cardiaco) o contaminazione importante con contenuto intestinale (vie biliari). IV Sporca-infetta Ferite traumatiche aperte non recenti, con presenza di tessuto devitalizzato per scappamenti, schiacciamenti traumatici comprese le amputazioni o avulsioni maggiori. Vengono incluse le operazioni dove vi sia un infezione clinica preesistente o su visceri cavi perforati. si, talora retratti; con scollamento della cute dai piani sottostanti; con presenza di ponti e lacerti fibrosi tra i versanti della ferita. Casi particolari di ferite lacero contuse sono: le ferite su cresta ossea che, pur simili a prima vista ad una ferita da taglio, si ano quando la cute viene schiacciata e lacerata all interno contro una superficie ossea a spigolo; le ferite da esposizione prodotte dalla fuoriuscita verso l esterno di frammenti ossei, per cui ha i caratteri misti di ferita lacera, da punta e da taglio; le ferite da scoppio quando il cuoio capelluto viene schiacciato tra due superfici convesse non congrue, per cui la cute si spacca seguendo il decorso delle fibre elastiche e la fenditura si estende oltre la superficie d impatto. Ferite da arma da fuoco Soluzioni di continuo recenti determinate da proiettili, vale a dire da un corpo estraneo costituito da un metallo molle, pesante (piombo) o talora privo di uno strato metallico durissimo che con forza viva penetra (foro di entrata), rimane incluso o fuoriesce (foro di uscita) attraverso la zona di perforazione, di penetrazione e di esplosione. Negli spari a bruciapelo si accompagnano a lacerazioni e ustioni, mentre tutto intorno vengono proiettati granelli di polvere (tatuaggio della ferita). Amputazioni A seconda del tipo di lesione prodotta ogni ferita può coinvolgere diversi distretti differenziandosi in: 3

14 Emergency imp ok :07 Pagina 4 Lesioni da anello Sono lesioni secondarie allo stiramento o strappamento di un dito portatore di anello per l ancoraggio di questo su un punto fisso (un tempo era caratteristica la lesione del 4 dito della mano sinistra dei camionisti che scendendo dal mezzo restavano impigliati con la fede sulla spalletta del camion). Tali lesioni compromettono i vasi e i nervi interdigitali che, seppure riparati con tecnica microchirurgica, fanno residuare deficit funzionali quali il dito da intascamento (nel mettere in tasca la mano il dito si impiglia sull orlo della stessa). A fronte di tali lesioni è bene consultare uno specialista e avere il consenso del paziente, viste le conseguenze, sia per l amputazione che per la rivascolarizzazione. Lesioni da sega circolare Proprie del mondo del lavoro, comportano una mortificazione notevole per strappamento e lacerazione dei tessuti, con compromissione anche di più dita della mano; importante è la valutazione clinico-funzionale residua al fine di mantenere un effetto pinza (pollice-dita). ferita superficiale quando interessa soltanto la cute e il sottocute; ferita profonda quando supera la fascia muscolare; ferita penetrante se raggiunge una cavità naturale (peritoneo, pleura, ecc.); ferita a doccia se il trauma ha scavato un solco superficiale; ferita a fondo cieco se il trauma ha scavato un tunnel con un solo foro di entrata; ferita trapassante se l agente causale ha attraversato un distretto anatomico; ferita transfossa se la lesione ha interessato nel suo tragitto organi cavi; ferita con perdita di sostanza in cui si abbia avuto avulsione di una parte anatomica. Apparato e organo interessato Tutti gli organi e apparati escluso l osso (in tal caso si parla di frattura) possono subire una lesione da cause esterne tale da interromperne la continuità anatomica, ragione per cui è corretto parlare di ferita cutanea, muscolare, tendinea o di organi e apparati (fegato, milza, polmone, cuore, ecc.). Tutte le ferite possono inoltre presentarsi con o senza un corpo estraneo ritenuto o infisso e in Pronto Soccorso non è poi raro imbattersi in lesioni che per modalità traumatiche presentano una coesistenza di più concause e che possono pertanto assumere una dignità nosologica propria come nel caso delle lesioni da anello, o da sega circolare. La riparazione Il processo di guarigione di una ferita avviene per riparazione mediante la sostituzione del tessuto mancante con un tessuto neoato di granulazione che evolvendosi si trasa in cicatrice e la cicatrizzazione è il processo che lo determina. Le modalità fondamentali di guarigione di una ferita sono: per prima intenzione per una riunione spontanea o chirurgica immediata in ferite con margini non diastasati senza azione palese di tessuto di granulazione; per seconda intenzione quando la ferita è ampia e aperta e la sua riparazione avviene per riempimento dello spazio da parte di tessuto di granulazione; per terza intenzione quando dopo una prima fase di granulazione i margini della ferita vengono riaccostati con una sutura al fine di anticipare i tempi di una guarigione per seconda; sotto crosta quando avviene sotto una massa di essudato secco (evaporazione) e di sangue coagulato, come nelle abrasioni ed escoriazioni; sotto coagulo umido propria di organi parenchimatosi molto vascolarizzati (polmone, fegato, rene) dove non è possibile un evaporazione. La velocità e il tipo di cicatrizzazione di una ferita possono venire influenzati da molteplici fattori generali quali lo stato nutrizionale (disvitaminosi, ipoproteinemie, ecc.) e quello endocrino (ACTH, cortisone, ecc.) del soggetto, la sua età, l obesità o fattori locali (tipo di tessuto coinvolto) in quanto varia e diversa è la capacità di resistenza di alcuni apparati (stomaco, intestino tenue), la loro vascolarizzazione e innervazione rispetto ad altri (cute, annessi). 4

15 Emergency imp ok :07 Pagina 5 Tabella 2. Modalità di guarigione in rapporto al tipo di lesione Prima intenzione Seconda intenzione Lesione superficiale profonda Margini ravvicinati distanziati Perdita di sostanza scarsa abbondante Infezione assente presente Componente necrotica assente presente Tessuto cicatriziale scarso abbondante Tempo di guarigione breve prolungato A. Cicatrizzazione per prima intenzione La cicatrizzazione per prima intenzione è caratteristica delle ferite lineari con margini netti e bordi facilmente riaccostabili con materiali di sutura, come nel caso tipico delle ferite chirurgiche. Essa avviene in breve tempo con una azione cicatriziale minima e in tre fasi distinte. Fase 1: fase di risposta acuta infiammatoria La fase di risposta acuta infiammatoria (litica o catabolica) è circostanziabile ai primi 5 giorni. Durante questa fase il sottile spazio fra le due rime della ferita viene riempito da plasma (proteine), da globuli bianchi in numero maggiore dei rossi, da fibrina e macrofagi. I piccoli vasi una volta recisi si restringono e si chiudono per elasticità e contrazione muscolare e dopo un più o meno lungo tempo di emorragia si occludono con piccoli trombi, mentre a monte la rete vasale si inturgidisce e i margini della ferita diventano tumidi, rossi e caldi. È questa la fase infiammatoria caratterizzata da vasodilatazione, essudazione sierosa, diapedesi di elementi sanguigni e con la azione sin dalle prime 24 ore di un reticolo fibroso. I vasi neoati permettono l apporto di leucociti, tanto che nelle prime ore si ritrova in loco una forte presenza di macrofagi che cominciano a fagocitare i germi che sempre sono presenti anche nelle ferite più pulite. Dal secondo giorno iniziano a proliferare gli endoteli dei capillari ando gemme che penetrano nel reticolo fibroso, si inosculano coi capillari e si canalizzano accompagnati da cellule reticoloendoteliali e fibroblasti con l organizzazione di un reticolo e la azione di ponti per un accostamento dei margini. In tale fase la resistenza della ferita è garantita dal solo materiale di sutura, qualsiasi esso sia (filo, cerotto, colla, ecc.). Fase 2: fase fibroblastica La fase fibroblastica (proliferativa o anabolica) dura mediamente dal 5 giorno al 14 e durante questa il fibrinogeno si accumula nella ferita con un picco massimo alla sesta settima giornata; in questa fase la forza tensile della ferita aumenta in modo proporzionale al tasso di collagene presente. Mentre il connettivo si rigenera l epitelio di rivestimento prolifera e, scivolando sulla soluzione di continuo, va a ricoprire la superficie di tessuto connettivo neoato. La produzione di collagene in questo periodo dipende dalla presenza di alcune proteine plasmatiche, in particolare l albumina, che agisce come agente trasportatore di alcuni aminoacidi, in ispecie quelli solfurei (cisteina); della ceruloplasmina, una glicoproteina presente nel sangue; dello zinco e del rame, che tutti assumono un ruolo importante nella attività cellulare finalizzata alla azione di tessuto fibroso. 5

16 Emergency imp ok :07 Pagina 6 Fase 3: fase di maturazione La fase di maturazione dura dal 14 giorno alla definitiva guarigione; il passaggio dalla fase di fibroplasia a questa può essere sfumato e la forza tensile di un tessuto può aumentare nel tempo sino a un anno dopo la cicatrizzazione, modificando la propria colorazione, che da rosso violacea e calda diventa sempre più chiara man mano che diminuisce il collagene e la vascolarità (Figure 2 e 3). B. Cicatrizzazione per seconda intenzione È tipica delle ferite lacero-contuse che si presentano con margini frastagliati, necrotici, ecchimotici mortificati per azione dell agente causale, talora con perdite di sostanza, complicate o meno da suppurazioni o ematomi. La cicatrizzazione non differisce da quella di prima intenzione con la sola maggiore presenza di una importante essudazione; la guarigione inizia dal profondo della ferita alla superficie in modo più lento con passaggio di plasma, leucociti e con una ricca proliferazione di vasi sanguigni e attività fibroblastica imponente, tanto che la ferita può assumere la caratteristica di una piaga (ferita a guarigione lenta). La ferita pertanto può esser lasciata aperta senza accostarne i margini e il tessuto di granulazione che vi compare risulta essere simile al connettivo embrionale: rosso vivo per la ricchezza dei vasi sanguigni e di cellule con capacità fagocitaria. La guarigione è molto lenta e dipende dall estensione della ferita e dallo stato generale del soggetto, necessitando di un nursing periodico, meticoloso, puntuale finalizzato alla rimozione del materiale necrotico e degli essudati. La cicatrice che ne consegue di solito non è esteticamente una bella cicatrice potendosi anche complicare in un cheloide. C. Cicatrizzazione per terza intenzione Quando due superfici in fase di granulazione vengono tenute insieme da una sutura si parla di cicatrizzazione per terza intenzione o per prima ritardata. Dopo una prima rimozione dei tessuti necrotici la ferita viene lasciata aperta sino a che non abbia assunto una buona resistenza all infezione tale da permetterne la chiusura dopo 4-6 giorni quando la concentrazione batterica risulta < /g di tessuto, ma è ovvio che nella pratica clinica tale decisione è quasi sempre subordinata solo all esame obiettivo. Figura 2. Cronologia delle fasi di cicatrizzazione (Palmier B, 1990) lesione infiammazione migrazione epiteliale proliferazione epiteliale migrazione fibroblastica proliferazione fibroblastica maturazione giorni 6

17 Emergency imp ok :07 Pagina 7 Figura 3. Sequenza della comparsa delle cellule infiammatorie in sede di lesione (Micali G, 1988) neutrofili macrofagi linfociti ferita giorni È questo il metodo più sicuro per il trattamento delle ferite contaminate e sporche, così come in quelle traumatiche altamente infette con una sua utilizzazione particolarmente nell infortunistica agricola, nell incidentistica stradale, in guerra o nelle lesioni da arma da fuoco. Fattori influenti e condizionanti la cicatrizzazione Tutti i processi di cicatrizzazione, come già accennato, possono essere influenzati, ancorché fortemente condizionati, da fattori generali e individuali. Fattori generali esterni Umidità: le ferite lasciate scoperte presentano tempi di guarigione maggiori rispetto a quelle chiuse in quanto le cellule in presenza di una basso tasso di umidità non sopravvivono a lungo e migrano sotto crosta rallentando la riepitelizzazione, mentre nelle ferite con medicazioni chiuse, essendo il gradiente di umidità più alto e costante, la migrazione di dette cellule risulta essere più rapida. Una medicazione ermeticamente chiusa può esser fonte di infezione per il favorire un pabulum infettivo in ambiente caldo umido e queste considerazioni devono condizionare la scelta di una medicazione che dovrebbe essere tale da garantire gli scambi di gas e vapore acqueo con l esterno. Temperatura: anche la temperatura incide direttamente sulla cicatrizzazione in quanto in condizioni di ipotermia si osserva una rallentata epitelizzazione. Ossigenazione: buoni livelli di ossigeno favoriscono la cicatrizzazione e l ossigeno arriva alla ferita trasportato nel letto vascolare esistente o da quello ricostituitosi. Fattori individuali lo stato nutrizionale e la presenza di avitaminosi, in particolare la carenza di vitamina C; l età, con particolare riguardo all età pediatrica e a quella senile: l obesità, che incide localmente per un aumento di trazione dei margini della ferita e in senso generale per la sua concomitanza a frequenti altre malattie quali il diabete, l arteriosclerosi, l ipertensione: le situazioni ormonali secondarie ad assunzione di cortisone che, inibendo la flogosi e i fibroblasti, riduce la produzione di collagene provocando un ritardo nel processo cicatriziale. 7

18 Emergency imp ok :08 Pagina 8 Le complicanze e gli esiti della cicatrizzazione sono riscontrabili in una variabile percentuale di pazienti e i più importanti sono: le infezioni locali della ferita, post-operatorie o post-trattamento, indicative per un brush del materiale presente (sieroso o corpuscolato) e, una volta determinata l identificazione degli organismi rinvenuti, per una terapia antibiotica mirata per lo più verso batteri misti, aerobi e anaerobi Gram positivi e negativi; l incidenza di tali infezioni è oggi in aumento ed è per lo più legata alle condizioni generali del soggetto; le guarigioni ipertrofiche con cicatrici atesi per un eccesso di tessuto di granulazione e una esuberante presenza di collagene, dovuta a eccessive tensioni locali dei margini, a un non corretto allineamento degli stessi e all uso di materiali di sutura con alta reazione tissutale; la cicatrice ipertrofica di solito si presenta dura, sollevata, arrossata; il cheloide, a più grave della cicatrice ipertrofica, si estende, a differenza di quest ultima, oltre la zona del trauma sino a cute sana specie con ramificazioni laterali superficiali e profonde di solito su ferite perpendicolari alle linee di tensione e in distretti anatomici particolari (sterno, collo, regione deltoidea); il cheloide, di colore rosso perché ricco di fibre, vasi e linfatici, tende nel tempo a una colorazione più chiara sino a diventare, in periodo di quiescenza, biancastro; le granulazioni esuberanti che, per una eccessiva proliferazione di tessuto granulomatoso, si presentano come escrescenze alte che sporgono al di sopra della lesione; le guarigioni atrofiche che compaiono in soggetti anemici o immunodepressi con la possibilità, al minimo sforzo, di una deiscenza della ferita; di solito presenti dopo una chirurgia operatoria piuttosto che non nel trattamento delle ferite superficiali risultano essere sovente legate alla rigidità dei muscoli e delle fasce sottostanti. La ferita in Pronto Soccorso Nel trattamento di una ferita è necessario rispettare alcuni principi fondamentali che hanno lo scopo di permettere il conseguimento dei migliori risultati: controllare l emorragia; ottenere, per quanto possibile, una guarigione per prima intenzione; prevenire la comparsa di un infezione; riparare eventuali perdite di sostanza; eseguire la profilassi antitetanica ed eventualmente antigangrenosa. La maggior parte dei pazienti oggi arriva nei Pronto Soccorso trasportati dal 118 e quindi con una diagnosi spesso ben precisa, per cui l accettazione degli stessi in sala triage non può prescindere dalla verifica dello stato generale del paziente e dell eventuale esistenza o coesistenza di quadri clinici concomitanti tali da mettere in pericolo il paziente o di richiedere un trattamento prioritario, specie se si tratta di paziente politraumatizzato. L accettazione delle ferite in Pronto Soccorso Nella quotidiana attività di triage di bancone in sala di attesa del Pronto Soccorso viene dunque individuata la priorità clinica, vale a dire capire se la ferita è la sola e unica causa traumatica che ha condotto il paziente alla struttura o se invece l arrivo alla struttura è la conseguenza di altri stati sintomatologici (lipotimie, sincopi, ecc.) o patologie associate, riconoscere il tipo di emorragia (venosa o arteriosa) e valutarne l impatto sulla volemia. 8

19 Emergency imp ok :08 Pagina 9 L attribuzione di un codice colore alla ferita viene fatta secondo la riconosciuta gravità della stessa, per cui verrà attribuito: un codice rosso: ferite penetranti del collo, torace, addome, testa; un codice giallo: ferite estese lacero-contuse (anche associate a fratture) con sanguinamento arterioso e venoso in atto; un codice verde: ferite non sanguinanti; un codice bianco: ferita superficiale unica di piccola entità o databile a più di 24 ore. Lo scopo dell attribuzione del codice colore è quello di stabilire le priorità per l accesso in sala chirurgica, anche se è consigliabile fare passare in ambiente sanitario quanto prima possibile tutte le ferite. L esame clinico della ferita si svolge attraverso due fasi essenziali, quali la valutazione (esame clinico) e la preparazione della stessa. La valutazione deve far esaminare la sede e considerare il tipo di danno presente con un accurata ispezione della lesione e delle aree circostanti alla ricerca di: segni di compromissione vascolare (ricerca dei polsi periferici specie nelle ferite degli arti); segni di compromissione di strutture nervose (parestesie, anestesie, paresi o paralisi); segni di compromissione di strutture muscolari; segni di fratture o lussazioni che se sospettabili o presenti obbligano a un accertamento radiologico; una valutazione della vitalità dei tessuti e della presenza di corpi estranei; una determinazione del tempo trascorso dal ferimento e dal meccanismo traumatico; un accertamento dello stato di immunizzazione antitetanica del paziente; una coesistenza di fattori che possano interferire sulla guarigione della ferita: difetti della coagulazione, diabete, alterazioni immunitarie, malattie renali o epatiche, alterazioni circolatorie periferiche, assunzione di corticosteroidi al fine, se possibile e se la struttura è in grado di farlo, di perseguire il principio che nelle ferite traumatiche è opportuno fare tutto e subito. La preparazione della ferita deve essere accurata per due ordini di motivi: al fine di evitare il rischio di un infezione e di permettere una buona riparazione della ferita con una serie di manovre che dovranno essere svolte con accuratezza e precisione quali: la rimozione degli indumenti e l esposizione della ferita e della regione anatomica interessata; la ripulitura e l asportazione delle sostanze estranee e di corpi ritenuti (debridement) meccanica inizialmente e poi idrodinamica; la preparazione del campo operatorio praticando l antisepsi della cute e dei bordi della ferita con manovre che vadano dal centro verso l esterno; l irrigazione del campo operatorio; una esposizione sufficiente per una buona esplorazione; l anestesia loco-regionale; l emostasi; la riparazione chirurgica; la medicazione; il trattamento medico. 9

20 Emergency imp ok :08 Pagina 10 Tipi di ferite Ferite superficiali Interessano solo l epidermide e una porzione del derma; guariscono di solito per seconda intenzione entro 1-2 settimane con risultati funzionali ed estetici uguali o migliori di quelli raggiunti con una guarigione per prima o terza intenzione. Nel caso di ferite strette e profonde (punture) è preferibile una guarigione per seconda intenzione, in quanto, così facendo, si hanno minori probabilità di insorgenza di un infezione indotta da accumulo e intrappolamento di fluidi nelle porzioni più declivi. Una guarigione per seconda produce risultati estetici eccellenti anche nel caso di ferite localizzate su superfici concave come la regione naso-labiale. Ferite complesse Necessitano di un attenta esplorazione chirurgica specie se si tratta di ferite lacero-contuse (debridement, corpi estranei) al fine di valutare le strutture cointeressate e di constatarne un loro coinvolgimento funzionale (muscoli, tendini nervi) motorio e sensitivo. Ferite da punta Si tratta di ferite quasi mai dolenti, con segni di emorragia scarsa o assente, senza turbe funzionali a meno di un interessamento diretto a qualche tronco nervoso (sensitivo o motorio) con alte probabilità di infezione. Tutte le ferite da punta, e in particolare quelle che con oggetti abbiano penetrato nell osso, vanno esplorate, anche con una valutazione radiologica, quando sia fondato il sospetto di una ritenzione di un corpo estraneo che può essere rimosso con una pinza (mosquito) o forbice. Nel caso di evidenza macroscopica di infezione, il tratto esplorato va messo a piatto rimuovendo il corpo estraneo con una escissione di 2-3 mm di tessuto sano circostante; un trattamento simile va praticato nella ritenzione di oggetti penetranti maggiori di 4-5 mm di diametro in quanto in grado di provocare un nido di infezione, facendo guarire, in tali casi, la ferita per seconda intenzione. 1 La profondità e la localizzazione del corpo estraneo possono essere valutate con la tecnica della triangolazione, che consiste nel delimitare il corpo estraneo mediante l infissione di due o tre aghi in modo a da farlo cadere entro l area costituita da questi aghi visualizzando sulla radiografia i rapporti esistenti tra corpo estraneo e i reperi. Ferite sanguinanti L emorragia può essere rapidamente controllata nella maggior parte delle ferite mediante: la compressione a livello del punto di sanguinamento se di tipo venoso o a monte in caso di una emorragia sicuramente di tipo arterioso; la cauterizzazione o la legatura dei vasi. Talora, però, in pazienti con patologie emo-coagulative, la chiusura della ferita non può essere perseguita a causa di un inadeguata emostasi; è necessario pertanto zaffare o fasciare strettamente la ferita (se la posizione anatomica lo consente) e rivederla entro 48 ore per verificarne l avvenuta emostasi. 10

21 Emergency imp ok :08 Pagina 11 La fasciotomia è l atto chirurgico che mette a piatto (in sala operatoria e in presenza dell anestesista) con ampie incisioni cutanee e fasciali una zona anatomica unitamente alla apposizione di drenaggi, ad una antibioticoterapia ed eventuale ossigenoterapia iperbarica. La fasciotomia trova la sua indicazione di fronte a infezione acuta del sottocute diffusa lungo i piani sottocutanei profondi con cute apparentemente risparmiata (fascite necrotizzante) il cui periodo di incubazione varia dalle 6 alle 72 ore ed è inizialmente caratterizzato da parestesie, perdita della funzionalità motoria, dolore tensivo locale. Ferite da schiacciamento Un altro tipo di ferita in cui la severità del danno non può essere stimata immediatamente è quella secondaria a uno schiacciamento in cui può non esservi una lesione esterna anche in presenza di un importante compromissione dei tessuti sottostanti: in questi casi deve sempre venire stabilito se il danno muscolare all interno dei compartimenti fasciali è tale da comprimere le stesse strutture vascolari muscolari: se i polsi periferici sono ipo-asfigmici e/o compaiono parestesie, ciò significa che la pressione all interno del compartimento fasciale è eccessiva e in tali casi è indicata la fasciotomia; se, in caso contrario, il danno non è eclatante, la parte lesa può semplicemente essere sollevata e fasciata con una compressione moderata per ridurre l edema nel sospetto di una crush syndrom. In tutti i casi si deve anche sempre valutare la possibilità di un danno renale da rabdomiolisi ricorrendo, se le urine contengono mioglobina, ad una diuresi forzata e all alcalinizzazione delle urine. Ferite plantari Le ferite localizzate alla pianta del piede sono, in genere, fra quelle a più alto rischio, in caso di ritenzione di corpi estranei, di celluliti o osteomieliti (quasi sempre sostenute da Pseudomonas) tanto che in una loro discreta percentuale (6-15%) possono infettarsi 2,3 e in un 25% di queste si complicano con gravi conseguenze generali se non trattate entro 24 ore. 4 Ferite da morso Di solito sono la combinazione di una ferita da punta e lacera provocata da morso animale o umano localizzata più frequentemente all avambraccio, alle mani e alla caviglia. Il rilievo di piccole lacerazioni trasversali a pochi millimetri di distanza l una dall altra debbono fare sospettare il morso umano al di là delle dichiarazioni rese dall interessato. La principale preoccupazione del medico è quella di accertarsi della vera storia per prevenire la loro principale complicanza, l infezione da anaerobi. Un accurata recentazione e il drenaggio sono i provvedimenti da seguire in questi casi, spesso non provvedendo alla loro sutura in quanto i morsi umani e da gatto sono predisponenti per infezioni miste (anaerobi, aerobi, spirochete). Tutte le ferite da morso prevedono la profilassi antitetanica e la denuncia agli uffici di competenza. Lesioni della strada Sono ferite per lo più dovute allo scivolamento su selciati o strade bitumate e caratterizzate da soluzioni di continuo e abrasioni con ritenzioni di corpi estranei (catrame, vetro, ecc.). Tali lesioni devono venire pulite e sgrassate quanto prima con una rimozione meccanica dei detriti mediante una spazzola (brushing) o lama di bisturi per prevenire tatuaggi permanenti; l asfalto e il catrame possono essere invece rimossi con l applicazione di olio minerale. 5 Ferite da grasso La ritenzione o penetrazione di sostanze lubrificanti (grassi, oli, vernici, ecc.) quasi sempre espressione di un incidente industriale (pistole spray, 11

22 Emergency imp ok :08 Pagina 12 Classificazione delle ferite da arma da fuoco (sec. Croce Rossa Internazionale) E entry Diametro del foro di entrata X exit Diametro del foro di uscita (X0 nessun foro, X10 foro di 10 cm) C cavity Possibilità di entrare con due dita nel foro C0 no; C1 sì F fracture Presenza di fratture associate F0 nessuna frattura; F1 frattura semplice; F2 frattura commnuta V vital structure Compromissione di visceri interni V0 no; V1 sì M metallic body Presenza di proiettili o frammenti evidenziabili ai RX M0 no; M1 un solo frammento; M2 più frammenti GRADO G1 E+X inferiori a 10 cm, C0, F0 o F1 G2 E+X inferiori a 10 cm, C1, F2 G3 E+X superiori a 10 cm, C1, F2 macchinari, ecc.), può venire fatta per iniezione sottocutanea inavvertita o forzata ad alta pressione; la lesione a prima vista appare estremamente benigna in quanto l unico reperto, oltre l edema, è una ferita da punta da cui fuoriesce materiale estraneo. Ciononostante, tali lesioni richiedono un trattamento aggressivo se si vuole evitare una estesa perdita di sostanza: l area deve essere incisa e i corpi estranei devono essere rimossi chirurgicamente (essi occupano spesso estese superfici, per cui sono necessarie ampie incisioni). Spesso sono le mani ad essere interessate e in questo caso è preferibile l intervento di un chirurgo della mano. La rimozione può essere facilitata dal ricorso a surfattanti in grado di far rimuovere e mobilizzare il grasso o mediante detergenti non tossici per i tessuti: comunque mai usando detergenti ionici per il possibile danno che questi provocano ai tessuti e il conseguente incremento di infezioni. 5 Ferite da vetro e legno Il vetro è materiale spesso di difficilissima identificazione, specie quando può essere ritenuto in modo frammentario, per cui, onde evitare danni importanti, si deve esplorare la ferita in anestesia e in terreno esangue (ricorrendo anche al tourniquet): le schegge larghe vanno tolte ampliando la breccia di entrata lungo il loro asse maggiore con un esplorazione, anche ale, nei casi di ritenzioni sottofasciali soprattutto nelle lesioni localizzate alle mani. 6 Ferite da arma da fuoco La ritenzione di schegge metalliche da proiettile o pallini da caccia risulta essere pericolosa sia per il danno provocato che per i componenti fisici: lesioni banali possono nascondere danni più profondi anche importanti. La rimozione può essere difficile e indaginosa perché in molti casi si presentano con varie e, spesso ramificate, anche con danni maggiori da strappamento 7 provocati nelle manovre eseguite. Tutte queste ferite vanno attentamente lavate con soluzione salina ( ml all 1-0,001%) in siringa e successiva disinfezione con povidoneiodio. La dimissione delle ferite dal Pronto Soccorso La quasi totalità delle ferite accettate e trattate in Pronto Soccorso non necessitano di un successivo ricovero, ma possono essere dimesse tutte le ferite: a basso rischio di infezione; trattate in modo completo. L indicazione alla dimissione deve essere fatta consegnando al soggetto un verbale medico completo in cui siano riportate in modo chiaro tutte le prestazioni eseguite; precisate le date di quando il paziente si debba ripresentare per le medicazioni successive; riportati i segni di eventuali infezioni specificando che le ferite possono mantenersi sterili e pulite per ore; prescritti gli accorgimenti posturali consigliati. In tema di dimissione in Italia non esiste una legislazione quale quella vigente negli USA (EMTLA-COBRA) che detta le regole e gli screening per la stabilizzazione e la dimissione dei feriti, tanto che, in molti Pronto 12

23 Emergency imp ok :08 Pagina 13 Soccorso e DEA, il follow-up dei feriti non viene seguito neppure dagli stessi operatori che abbiano attuato il loro trattamento. Le ferite per le quali si presuppone il ricovero trovano una valida e giustificata indicazione allo stesso solo in caso di: ferite ad alto rischio perché gravemente contaminate o infette che devono essere controllate con medicazioni frequenti e che abbisognano di una terapia antibiotica parenterale vanno tenute in osservazione continua per non meno di 72 ore; ferite trattate per seconda intenzione in modo da potere eseguire, almeno nei primi giorni, una medicazione due volte al giorno e controllare lo stato di essudato e secrezione; pazienti con severi traumi per i quali si presume un loro successivo intervento a medio-breve termine. Il trattamento in Pronto Soccorso Il trattamento delle ferite è essenzialmente chirurgico, anche se, nella realtà ospedaliera, spesso viene accompagnato da un trattamento non chirurgico di supporto (immunoterapia antitetanica, terapia antibiotica, ecc.). Trattamento chirurgico (non farmacologico) Pulizia delle ferite e lavaggio (wash-out) Tutte le ferite, siano esse contaminate (o sporche) o pulite, dovrebbero giovarsi di questo primo fondamentale atto, in quanto la pulizia della cute serve a eliminare la microflora presente, i dedriti e il sangue. Il caposaldo per una buona pulizia 8 è rappresentato da un semplice lavaggio abbondante con soluzione salina che riesce a eliminare circa il 90% dei batteri presenti in superficie e nello stesso tempo limita l ingresso di ulteriori cariche batteriche significative, tanto che in molte abrasioni risulta essere l unico presidio attuato. Molto discussa, e tuttora non trova un consenso unanime, è la tricotomia per il rischio di contaminazione se viene leso l infundibolo del bulbo pilifero (è consigliabile tagliare i peli a 1-2 mm dalla loro emergenza), anche se eseguire una sutura su una zona ricca di peli o capelli può risultare difficile. Ferite pulite Devono anche queste essere sempre lavate, seppure in presenza di una contaminazione minima; il lavaggio con un irrigazione forzata pone il rischio di esser causa prima di infezione per il danno tissutale che può provocare e quindi in questi casi (ferite non contaminate o pulite) è opportuno ricorrere a una irrigazione a bassa pressione anche se in tal modo non si riesce a garantire una diminuzione del numero di piccole particelle o batteri. 9 Ferite contaminate Le ferite contaminate vanno possibilmente sempre lavate mediante un irrigazione a getto con non meno di ml di fisiologica utilizzando siringhe di almeno 35 ml con ago di grosso calibro (19 gauge) o un angiocath. Un irrigazione semplice ed efficace può essere ottenuta inondando la zona 13

24 Emergency imp ok :08 Pagina 14 con ripetuti schizzi (colpi di acqua) della siringa o con un irrigazione continua ad alta pressione (a tale scopo sono stati posti in commercio anche presidi che sotto vuoto irrigano la zona e risucchiano la soluzione) con una pressione approssimativa sovrapponibile per cui i risultati ottenibili da entrambe le metodiche, se attuate con l identica pressione e con volumi equivalenti, sono sovrapponibili anche se il ricorrere a irrigazioni attuate con flash ripetuti diminuisce i tempi necessari, assicura una erogazione pressoria non dipendente dall operatore e standardizza la metodica. 10,5 La soluzione usata è preferibilmente la soluzione a base di povidoneiodio al 10% con un 1% di iodio libero; queste soluzioni possono essere diluite dall 1 al 10 con soluzione fisiologica, ben sapendo come la soluzione di povidone-iodio allo 0,001% risulta essere altamente battericida senza provocare significativa irritazione dei tessuti. 11 Il lavaggio con antibiotici allo 0,1%-0,001% non ha mostrato alcun significativo beneficio neppure in lavaggi di ferite meno inquinate e con un tempo di intervallo dalla loro instaurazione inferiore a 3 ore. Preparazione del campo operatorio La preparazione del campo operatorio deve avvenire in modo corretto e in ambiente pulito (sala chirurgica dedicata), secondo i dettami dell asepsi e antisepsi utilizzando materiale sterile sia per la preparazione del paziente che per l operatore o il suo team. Il campo viene predisposto su teli sterili e lo strumentario preferibilmente preparato in set sterili che possono differenziarsi in set maggiori e minori a seconda della loro composizione e contenuto (numero e tipo di pinze, forbici, portaghi, divaricatori, ecc.) da utilizzare su ferite di diverso impegno. Scarificazione: produzione di una lesione superficiale cutanea o mucosa a scopo terapeutico o diagnostico attuata passando uno strumento metallico (di solito la lama di un bisturi) sulla parete della ferita producendone un sanguinamento. Debridement: ripulitura e asportazione di sostanze estranee o di tessuti devitalizzati. Esplorazione della ferita La ferita va esplorata nel suo insieme e nella sua totalità, quasi mai prima di avere eseguito una anestesia, con: visualizzazione dei suoi limiti e della profondità essenziale per escludere o affermare una compromissione dei tendini, dei nervi, dei muscoli o dei fasci vascolo-nervosi; osservazione adeguata e completa (buona luce e visione del campo anatomico, buona emostasi) anche avvalendosi di strumenti di ingrandimento chirurgico (occhiali, lenti, ecc.); valutazione di ematomi o ecchimosi in assenza di soluzioni di continuo al fine di una loro aspirazione o drenaggio; l esame, come nel caso di ferite degli arti superiori (mani, polso) dove le numerose strutture sono superficiali e quindi possono esser lesionate anche da piccoli traumi, anche con l applicazione di lacci o tourniquet in modo da avere campi quanto più esangui e potere rilevare lesioni anche minimali di tendini; valutazione delle ferite da punta o di quelle in cui si presuma o si evidenzi la ritenzione di un corpo estraneo. Il debridement e i corpi estranei Le ferite contaminate con margini frammentati, orli sbrindellati o con ritenzione di corpi estranei ivi compresi i tessuti devitalizzati devono venire cruentemente ripulite mediante scarificazione con una lama di bisturi o con le forbici. 14

25 Emergency imp ok :08 Pagina 15 La scelta prioritaria da fare è decidere se sia il caso o meno di procedere ad una esplorazione per la ricerca di corpi estranei in Pronto Soccorso o in Sala Operatoria e tale decisione dipende dalla esperienza dei singoli operatori e dal grado di difficoltà a cui si può andare incontro per la posizione e localizzazione del corpo estraneo. È sempre consigliabile tentare la prima rimozione in Pronto Soccorso nel caso di un corpo estraneo visibile e se la rimozione non è destruente, ritenendo che 30 minuti siano il tempo limite di operatività prima di richiedere un consulto o inviare il paziente alla Sala Operatoria. 1 I tessuti necrotici possono essere facilmente identificati e subito rimossi, anche se talora la vitalità di un area tissutale può risultare ambigua. I segni che depongono per una conservata vitalità sono i seguenti: colore normale per quel tessuto (a seconda che si tratti di cute o mucosa); sanguinamento di tipo arterioso (rosso vivo); impallidimento dell area sotto pressione seguito da ritorno capillare alla sospensione della manovra; test alla fluorescina: somministrazione e.v. di 15 mg/kg di fluorescina ed osservazione dopo min mediante lampada ultra-violetta; i tessuti vitali risultano fluorescenti tuttavia nella pratica comune tale test non è mai usato. Indicazioni e tempi L indicazione alla rimozione di un corpo estraneo si pone sulla sua dislocazione anatomica, sulla sua tipologia e sullo stato generale del paziente, ponendo come indicazione assoluta alla rimozione tutti i casi con: corpi estranei ritenuti nelle dita quando siano diagnosticate lesioni, compressioni e spostamenti di nervi, vasi e tendini; anamnesi che possano confermare l ipotesi di contaminazione presupposta o certa; corpi estranei vicini a rime di fratture o intra-articolari. La rimozione di un corpo estraneo va sempre fatta entro 96 ore, 12 sulla scorta dell anamnesi e dell esame obiettivo, in tutti i casi con: ritenzione di mercurio per rottura di termometri: corpi estranei localmente o in via generale tossici (schegge, legno, spine, ecc.); corpi estranei grassosi e untuosi; mentre può essere dilazionata anche a dopo 96 ore 13 in pazienti che accusano dolore, febbre e impotenza funzionale. La rimozione meccanica è finalizzata a perseguire la: rimozione diretta di macroscopici frammenti; escissione di tessuto in casi selezionati al fine di rendere quanto più lineare una ferita lacera. Il debridement con resezione in una ferita lacera a minima contaminazione non trova in generale indicazione se la perdita di tessuto diventa molto più ampia; in particolare va evitato in aree anatomiche dove il tessuto è abitualmente scarso o in aree funzionalmente importanti (viso, mani, ecc.) per non avere problemi di ricostruzione. La devitalizzazione leggera dei tessuti è da molti considerata come l atteggiamento più garantista per un management di ferite contaminate e la determinazione del limite di demarcazione spesso è difficilmente valutabile entro le prime 24 ore; in tali casi la colorazione alla fluorescina è in grado di evidenziare i margini in ferite recenti meglio di quanto possa indicare la retrazione muscolare piuttosto che il colore o il sanguinamento 15