TEST NEUROPSICOLOGICI NELLA PSEUDODEMENZA E NELLE DEMENZE

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1 TEST NEUROPSICOLOGICI NELLA PSEUDODEMENZA E NELLE DEMENZE Relatore: Irene Giacometti Torino, 06 giugno 2014

2 L esame neuropsicologico È una misura delle capacità cognitive del soggetto in un determinato momento e contesto Per capacità cognitiva si intende la capacità del soggetto di elaborare le informazioni al fine di regolare in modo vantaggioso ed efficace il proprio agire nel mondo Le funzioni cognitive (percepire, prestare attenzione, memorizzare, comunicare, ragionare, pianificare e decidere) sono il risultato dell attività del cervello

3 L esame neuropsicologico L esame neuropsicologico è dunque un insieme di procedure atte a descrivere e misurare il funzionamento del sistema cognitivo, i cui risultati possono informare circa l integrità e l organizzazione del corrispondente substrato neuronale L esame neuropsicologico NON E UN ESAME DEL CERVELLO!! Esso riguarda la descrizione funzionale dei processi mentali e pertanto riguarda il prodotto dell attività neurale e non l attività neurale stessa

4 Attualmente l approccio neuropsicologico èdi tipo descrittivo ed esplicativo prende cioè in considerazione l ASPETTO FUNZIONALE del disturbo osservato al fine di comprenderlo e, possibilmente correggerlo, alla luce delle conoscenze disponibili circa il funzionamento cognitivo normale Per aspetto funzionale si intende il modo in cui la cognizione risulta alterata in un particolare soggetto, che si sa presentare determinate caratteristiche patologiche

5 Nella valutazione neuropsicologica si utilizzano in modo combinato 2 approcci allo studio del deficit cognitivo: 1. Misurare la prestazione del soggetto in compiti controllati mediante l utilizzo di TEST che posseggano caratteristiche di: VALIDITA STANDARDIZZAZIONE ATTENDIBILITA SENSIBILITA SPECIFICITA

6 L uso dei test permette la classificazione della prestazione del paziente tramite una scala numerica, o un sistema di categorie (PUNTEGGIO GREZZO) Tale punteggio viene successivamente corretto confrontandolo con una popolazione italiana di riferimento di pari età, sesso e scolarità (PUNTEGGIO PONDERATO) Una volta eliminata l influenza delle variabili concomitanti (età, sesso, scolarità), molti test somministrati utilizzano il metodo dei PUNTEGGI EQUIVALENTI per stabilire la posizione del soggetto rispetto alla propria popolazione di riferimento e determinarne così la normalità, intesa in senso statistico E presente inoltre per ogni test uncut-off, ovverossia un valore soglia al di sotto del quale il punteggio è considerato deficitario

7 Nella valutazione neuropsicologica si utilizzano in modo combinato 2 approcci allo studio del deficit cognitivo: 2. Comprendere la prestazione del soggetto valutando : il livello di funzionamento premorboso le caratteristiche quantitative e qualitative dei pattern di prestazioni osservate l evoluzione delle prestazioni nel tempo

8 COLLOQUIO CLINICO Fornisce informazioni sulla capacità comunicativa della persona: ( aspetti formali del linguaggio spontaneo, fluenza, competenza sintattico-grammaticale, presenza di anomie o frasi stereotipate) Permette l osservazione del comportamento Permette di comprendere il grado di consapevolezza del disturbo Permette la valutazione dello stato affettivo del paziente : le aspettative sulla valutazione, il grado di ansia, il tono dell umore

9 ESEMPI DEI PRINCIPALI ERRORI DI PRODUZIONE LINGUISTICA (AFASIA) TIPO DI ERRORE STIMOLO ESEMPIO ANOMIA TAVOLO ANOMIA CON CIRCONLOCUZIONE PENNA «serve per scrivere» PARAFASIA FONEMICA OMBRELLO OMBELLO PARAFASIA SEMANTICA TAVOLO SEDIA PARAFASIA VERBALE TAVOLO PENNA NEOLOGISMO LAMPADA COSPIVO AGRAMMATISMO DESCRIZIONE GIORNATA «mi alzo e..mamma mia..mi alzo..dormi e le sette è sveglia..poi il pigiama mi alzo in bagno..i denti, lo spazzolino, le ascelle, poi mi rivesto la tuta, poi il caffelatte in cucina,,poi autobus. PAROLE PASS PARTOUT TAVOLO IL COSO

10 CRITERI DIAGNOSTICI DISTURBO COGNITIVO MAGGIORE (DSM V) A. Evidenza di un significativo declino cognitivo da un precedente livello di prestazioni in due o più domini cognitivi (attenzione complessa, funzione esecutiva, apprendimento e memoria, linguaggio, funzione percettivo-motoria o cognizione sociale) basato su: 1.preoccupazione dell individuo, di un informatore attendibile o del clinico che vi è stato un significativo declino delle funzioni cognitive 2.una significativa compromissione della performance cognitiva, preferibilmente documentata da test neuropsicologici standardizzati o, in loro assenza, da un altra valutazione clinica quantificata B. I deficit cognitivi interferiscono con l indipendenza nelle attività quotidiane (per es, come minimo, necessitano di assistenza nelle abilità strumentali complesse della vita quotidiana, come pagare le bollette o gestire i farmaci) C. I deficit cognitivi non si verificano esclusivamente nel corso del delirium D. I deficit cognitivi non sono meglio spiegati da altro disturbo mentale ( per es. disturbo depressivo maggiore, schizofrenia)

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12 PSEUDODEMENZA Termine che descrive i disturbi della memoria e di altre funzioni cognitive causate da disturbi psichiatrici quali depressione, mania e schizofrenia (Kiloh, 1961) 4 i criteri essenziali per definire una pseudodemenza che risulti da un disturbo funzionale psichiatrico (Caine, 1981): evidenza di un disturbo psichiatrico primario accompagnato da deficit intellettivo; gli aspetti clinici del disturbo devono rassomigliare a quelli notati nei disturbi degenerativi cerebrali con conferma neuropatologica; il deficit intellettivo dovrebbe migliorare con il trattamento neuropsichiatrico; non vi deve essere evidenza di un processo degenerativo primario che possa causare demenza

13 CARATTERISTICHE DISTINTIVE TRA DEMENZA E PSEUDODEMENZA DEPRESSIVA fonte: Bianchetti Angelo, Trabucchi Marco: «La valutazione del demente». In Le Demenze. UTET,1998 DEMENZA Insorgenza insolita Progressione lenta Paziente non consapevole Confabulazioni Il paziente sminuisce le disabilità Comportamento congruo all entità del deficit Spesso mancanza di risposte Peggioramenti notturni Umore incongruo Scarsi i sintomi vegetativi Precedenti psichiatrici non frequenti Rischio di suicidio basso PSEUDODEMENZA DEPRESSIVA Insorgenza improvvisa Progressione rapida Paziente consapevole Disturbi della memoria Enfasi della disabilità Comportamento spesso incongruo all entità del deficit Risposte globali («non so») Non variazioni notturne Umore depresso Frequenti sintomi vegetativi Precedenti psichiatrici Rischio di suicidio elevato

14 L esame neuropsicologico si propone di indagare l efficienza delle funzioni cognitive ORIENTAMENTO (spazio-tempo-persona) ATTENZIONE MEMORIA FUNZIONI PRASSICHE LINGUAGGIO FUNZIONI VISUO-PERCETTIVE FUNZIONI ESECUTIVE

15 TEST DI VALUTAZIONE DEL FUNZIONAMENTO COGNITIVO GLOBALE MMSE (Mini Mental State Examination) MODA (Milan Overall Dementia Assessmet) A.D.A.S (Alzheimer Desease Assessment Scale) SPMSQ (Short Portable Mental Status Questionnaire) Disegno dell orologio (Clock Drawing test) BDM (Batteria per la valutazione del deterioramento mentale) CDR Clinical Dementia Rating Scale

16 MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE) (Foldstein 1975) 1. Orientamento Il paziente sa riferire il giorno del mese, l'anno, il mese, il giorno della settimana e la stagione Il paziente sa riferire il luogo in cui si trova, a quale piano, in quale città, regione, stato. 2. Memoria L'esaminatore pronuncia ad alta voce tre termini (casa, pane, gatto) e chiede al paziente di ripeterli immediatamente. L'esaminatore deve ripeterli fino a quando il paziente non li abbia imparati (max 6 ripetizioni). Tentativi n.

17 MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE) (Foldstein 1975) 3. Attenzione e calcolo Fare entrambe le prove e assegnare il punteggio migliore ottenuto. Far contare per sette all'indietro, partendo da 100. Fermarsi dopo le prime 5 risposte. Scandire «C-A-R-N-E» al contrario. 4. Richiamo delle tre parole Richiamare i tre termini precedentemente imparati (CASA PANE GATTO)

18 MMSE 5. Linguaggio Il paziente deve riconoscere due oggetti. Come si chiama questo? (indicando una MATITA. e un OROLOGIO Invitare il paziente a ripetere la frase "TIGRE CONTRO TIGRE". Esecuzione di un compito su comando. Invitare il paziente ad eseguire correttamente i seguenti ordini: a) prenda un foglio con la mano destra, b) lo pieghi a metà, c) e lo butti dal tavolo. Presentare al paziente un foglio con la seguente scritta: "Chiuda gli occhi". Invitare il paziente ad eseguire il comando indicato

19 MMSE 6: scrittura Far scrivere al paziente una frase formata almeno da soggetto e verbo. 7: prassia costruttiva Far copiare al paziente il disegno indicato. (Il materiale delle ultime due prove va conservato) PUNTEGGIO COMPLESSIVO /30 PUNTEGGIO COMPLESSIVO PONDERATO /30

20 MMSE: COPIA DI DISEGNO

21 MMESE: esecuzione di un comando CHIUDA GLI OCCHI

22 MMSE: Tabella di correzione Il punteggio complessivo è direttamente proporzionale alla efficienza delle funzioni cognitive. Il valore massimo è 30. E' necessario correggere il punteggio grezzo per età e scolarità del soggetto (vedi tabella). E' considerato normale un punteggio corretto superiore a 24. Coefficienti di aggiustamento del MMSE per classi di età e educazione nella popolazione italiana (Magni et al, 1996). Intervallo di età Livello di educazione 0-4 anni anni anni anni

23 MMSE: Punti di forza e debolezza PUNTI DI FORZA È il test di screening maggiormente utilizzato (dialogo tra specialisti) È utile a monitorare il decorso della malattia Semplice e rapido nella somministrazione (10 minuti) PUNTI DI DEBOLEZZA Ha una bassa specificità Non tiene conto della dimensione multicomponenziale della memoria Non indaga gli aspetti emotivi e comportamentali

24 MODA MILAN OVERALL DEMENTIA ASSESSMENT (Brazzelli M., Capitani E., Della Sala S., Spinnler H., Zuffi M., 1994) Test composto da una serie di 14 prove raggruppate in 3 sezioni: oorientamento: temporale, spaziale, famigliare e personale oautonomia: attività basali della vita quotidiana: deambulazione, capacità di vestirsi, igiene personale, controllo degli sfinteri, alimentazione. otestistica: apprendimento reversal, test attentivo, ragionamento logico astratto verbale, memoria di prosa, fluenza semantica, comprensione verbale, gnosia digitale, prassia costruttiva, percezione di figure degradate.

25 MODA: MILAN OVERALL DEMENTIA ASSESSMENT (Brazzelli M., Capitani E., Della Sala S., Spinnler H., Zuffi M., 1994) Non esiste un tempo massimo per l esecuzione di questo test, I soggetti normali impiegano circa 30 minuti, minuti i soggetti con sospetto deterioramento. Cut-off: 85,5 Classificazione descrittiva: Deterioramento cognitivo lieve per punteggi superiori a 60 Deterioramento cognitivo medio per punteggi tra 40 e 60 Deterioramento cognitivo grave per punteggi inferiori a 40.

26 MODA: tabella di correzione e/s , ,

27 TOKEN TEST (De Renzi, Vignolo, 1962) Test di comprensione del linguaggio. Si chiede al soggetto di eseguire degli ordini verbali. ex. item MODA: «Tocchi il cerchio verde» «tocchi il quadrato bianco» «Tocchi il quadrato bianco e il cerchio verde» «Tocchi il cerchio bianco e il cerchio rosso» «Metta il cerchio rosso sopra al quadrato verde»

28 AGNOSIA DIGITALE

29 APRASSIA COSTRUTTIVA

30 STREET S COMPLETION TEST Test di percezione gestaltica, valuta la capacità del soggetto di integrare dei frammenti in un unica figura realistica (fenomeno della chiusura). Test completo composto da 14 item, ideato da Street (1931).

31 STREET S COMPLETION TEST

32 MEMORIA E la capacità di acquisire, ritenere e rievocare al momento opportuno informazioni necessarie all individuo. E un SISTEMA MULTICOMPONENZIALE composto da meccanismi dotati di un discreto grado di indipendenza reciproca tale per cui è possibile parlare di diversi sistemi di memoria

33 Memoria a Breve Termine Baddely (1974) Working Memory Esecutivo centrale Ciclo articolatorio/fonologico MBT verbale Taccuino visuo-spaziale MBT spaziale Memoria a Lungo Termine Semantica Episodica Procedurale Per materiale verbale semplice o complesso Per materiale spaziale

34 La valutazione della Memoria Valutazione MBT Verbale Visuo spaziale Digit Span Test di Corsi Valutazione MLT Verbale Visuo spaziale Breve racconto / 15 parole Rey Supra Span Test di Corsi

35 Test di MBT verbale: Digit span DIGIT SPAN Istruzioni: L esaminatore legge sequenze di cifre di lunghezza crescente (da 2 a 9). Il paziente è invitato a ripetere la sequenza immediatamente dopo la presentazione, nello stesso ordine in cui è stata pronunciata dall esaminatore. Per ogni lunghezza sono previste due sequenze.

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37 TEST DI MBT VISUO-SPAZIALE: Test di Corsi Test di Corsi (Spinnler e Tognoni, 1987) Istruzioni: ora toccherò alcuni di questi cubetti, lei dovrà toccarli subito dopo di me, e nello stesso ordine in cui li ho toccati io L esaminatore tocca con il suo indice un cubetto ogni 2 secondi, tornando ogni volta con la mano sul tavolo; poi chiede al paziente di ripeterle. Se il paziente ripete correttamente almeno 2 sequenze su 3, si passa alla serie di lunghezza successiva.

38 TEST DI MBT VISUO-SPAZIALE: Test di Corsi

39 VALUTAZIONE QUALITATIVA DEGLI ERRORI NEI TEST DI SPAN DI CIFRE E DI CUBI RICOMBINAZIONE: il pz mantiene numero e tipo di elementi proposti ma li ricombina in modo differente: disturbi esecutivi di memoria di lavoro ITEM MANCANTI: il pz arrivato ad una certa estensione dello span, dimentica certi elementi: decadimento della traccia mnesica INTERFERENZA: presenza di item presentati nelle serie precedenti: deficit nel filtraggio di informazioni irrilevanti nella working memory IMPULSIVITA : il paziente tende a rispondere prima che la presentazione della sequenza sia terminata: tratti ansiosi /personologici o disfunzione frontale.

40 MLT: test delle 15 parole di Rey Istruzioni: ora le leggerò una lista di parole, quando avrò finito lei dovrà ripetermi tutte le parole che riuscirà a ricordare L esaminatore legge una parola ogni 2 secondi, poi chiede al paziente di ripetere il maggior numero possibile di parole appena udite. Si ripete la lista di parole per 5 volte, poi dopo 15 minuti (nei quali vanno eseguite prove non verbali) si chiede al paziente di rievocare le parole che ricorda.

41 MLT: test delle 15 parole di Rey Tabelle di correzione ( Carlesimo, 1996)

42 MLT: test delle 15 parole di Rey Tabelle di correzione ( Carlesimo, 1996)

43 MLT: test delle 15 parole di Rey VALUTAZIONE QUALITATIVA DEGLI ERRORI Effetto primacy: il pz rievoca le prime parole della lista ma non le ultime: disturbo memoria a breve termine Effetto recency: disturbo memoria a lungo termine Scarso monitoraggio delle risposte: deficit a carico della working memory Intrusioni: indicativa di un processo deterioramento organico anzichè una forma di pseudodemenza, ove prevarrebbero risposte tipo «non so, non ricordo».rievocare item SEMANTICAMENTE CORRETALI ALLO STIMOLO «quadro» al posto di «cornice» e «piscina» al posto di «lago»

44 MLT : Test del Breve Racconto ( 6 dicembre ; Spinnler e Tognoni, 1987) L esaminatore legge ad alta voce il seguente racconto, spiegando al paziente che vanno rievocati quanti più elementi è possibile: Sei / dicembre / La scorsa settimana / un fiume straripò / in una piccola / città / situata / a 20 Km / da Torino /. L acqua / invase / le strade / e le case /. Quattordici / persone / annegarono / e seicento / si ammalarono / a causa dell umidità / e del freddo /. Nel tentativo di salvare / un uomo/ un ragazzo/ si ferì / le mani /.

45 MLT : Test del Breve Racconto

46 MLT : Test del Breve Racconto VALUTAZIONE QUALITATIVA DEGLI ERRORI Effetto primacy e recency Senso con pochi dettagli: deficit mnesici Confabulazioni: storia riferibile all originale ma ricombinata mediante uso di elementi non sempre presenti nel racconto originale Uso di suggerimenti (cue) per valutare problemi di recupero (pseudodemenze) o di consolidamento (demenze) Valutare fenomeno del Mood Congruent Memory per cui la performance in una prova di memoria migliora quando la carica affettiva del materiale da ricordare coincide con la tonalità emotiva del soggetto.

47 MLT Spaziale: Test di Corsi L esaminatore presenta una serie fissa di 8 cubetti, che il paziente deve riprodurre subito dopo ogni presentazione, fino al raggiungimento del criterio di apprendimento (l esatta riproduzione della sequenza per 3 volte consecutive), per un massimo di 18 prove. Cinque minuti dopo l ultimo tentativo, nei quali il paziente viene impegnato in attività distraenti, viene richiesta un ulteriore riproduzione della sequenza

48 ATTENZIONE SELETTIVA Test delle matrici attentive: Compito di barrage, si chiede al soggetto di barrare tutti i numeri corrispondenti a quelli indicati in testa alla matrice, andando in ordine, il più velocemente possibile 3 matrici: «5» «2-6» «1-4-9» Tempo: 45 Tipo di errori: omissioni, intrusioni, E importante la velocità di esecuzione

49 COLOURED PROGRESSIVE MATRICES (CPM) Raven Test di ragionamento logicoastratto non dipendente da concetti precedentemente appresi. Test composto da 3 serie suddivise in 12 matrici di crescente complessità logica Standardizzazione: Carlesimo, 1996

50 COLOURED PROGRESSIVE MATRICES (CPM) TIPO DI ERRORI: EFFETTO PUNTA: disfunzione visuo-spaziale EFFETTO BUCO: accollamento al modello, disfunzione esecutiva (a volte connessa con closing-in alla copia di disegni PERDITA DELLA CONSEGNA casualità improvvisa delle risposte indipendentemente dalla matrice presentata PERSEVERAZIONE DELLA RISPOSTA: disfunzione disecutiva RALLENTAMENTO IDEATIVO/TITUBANZA COGNITIVA

51 PRODUZIONE LINGUAGGIO VALUTAZIONE QUALITATIVA DEGLI ERRORI cambi categoriali: possibile perdita della consegna (deficit mnesico) Strategie fonologiche: sensibilità all interferenza (se contiguo a fluenza fonemica) O difficoltà trovare strategie Sottocategorie semantiche: difficoltà di accesso al lessico o categorizzazione Mancato monitoraggio mnesico (deficit a carico working memory) FLUENZA SEMANTICA Colori Animali (sub test MODA) Frutta Citta (Tempo: 2 minuti) (standardizzazione per età e scolarità Spinnler, Tognoni)

52 PRODUZIONE LINGUAGGIO ERRORI Declinazioni fonologiche : ex figura, figurino, figurina: difficile accesso mentale al lessico interno Violazione delle regole: problemi frontali di eccessiva fissità cognitiva Cambi fonemici: perdita della consegna, compensazione di scarsa produzione lessicale Strategie semantiche: problemi di inferenza e strategie di tipo disesecutivo Mancato monitoraggio mnesico: deficit working memory FLUENZA FONEMICA F A S (Tempo: 1 minuti) Vietati nomi di persone e di città Standardizzazione: Carlesimo et. Al. 1996

53 FUNZIONI ESECUTIVE di pertinenza dei lobi frontali, in particolare della corteccia prefrontale, rappresentano un attività cognitiva critica in particolare in ogni situazione o compito non routinario. Esse comprendono la capacità di astrazione e attenzione, di critica e giudizio, di generare strategie per l esecuzione di un compito, di pianificare azioni più o meno complesse, passando da un concetto all altro, di inibire risposte comportamentali automatiche (Ladàvas e Berti, 2002).

54 FUNZIONI ESECUTIVE Assenza di iniziativa motoria, movimenti volontari lenti (bradicinesia) Incapacità di costruirsi, autonomizzare o usare una strategia Incapacità di passare da un concetto o da uno specifico comportamento ad un altro Incapacità di inibire risposte comportamentali automatiche Incapacità di inibire risposte emotive inadeguate Mancanza di strategia nella ricerca di tracce mnesiche

55 FRONTAL ASSESSMENT BATTERY (F.A.B) ANALOGIE: (concettualizzazione) mi dica in che cosa sono simili: -una banana e un arancia - un tavolo e una sedia -un tulipano, una rosa e una margherita Punt.0-3 FLUENZA VERBALE PER LETTERA (SHIFTING) Mi dica tutte le parole che le vengono in mente (tranne nomi di CITTA e PERSONE) che iniziano con la lettera S. (tempo: 60 secondi) Punteggio 0-3

56 FRONTAL ASSESSMENT BATTERY (F.A.B) GO NON-GO (controllo inibitorio) Quando io batto il dito sul tavolo 1 volta, lei lo deve battere 1 volta. Prova Quando io batto il dito sul tavolo 2 volte lei non lo deve battere. Prova: Proporre sequenza: Punteggio 0-3 (0 se sogg batte lo stesso numero di colpi dell esaminatore almeno 4 volte consecutive SEQUENZE MOTORIE (PLANNING) Guardi attentamente quello che faccio: eseguire 3 volte la sequenza di Luria pugno, taglio, palmo Chiedere al pz di farlo con l esaminatore per tre volte e poi da solo. Punteggio 0-3

57 FRONTAL ASSESSMENT BATTERY (F.A.B) ORDINI CONFLITTUALI (sensibilità all interferenza) Quando batto il dito 1 volta sul tavolo lei lo deve battere 2 volte. Prova: Quando io batto il dito sul tavolo 2 volte, lei lo deve battere 1 volta. Prova: Sequenza: Punteggio: 0-3

58 FRONTAL ASSESSMENT PRENSIONE (AUTONOMIA AMBIENTALE): Non tocchi le mie mani L esaminatore è seduto di fronte al paziente. Le mani del pz sono appoggiate alle sue ginocchia con il palmo rivolto verso l alto Senza avvisare l esaminatore tocca le mani del pz per vedere se questo spontaneamente le prende. Se succede ripetere esercizio dicendo al pz (ora non prenda le mie mani) Punteggio 0-3 BATTERY (F.A.B)

59 TRAIL MAKING TEST Misura le abilità di concettualizzazione, programmazione visuo-motoria, attenzione divisa e abilità di shifting FORMA A: il pz deve unire con una linea continua i numeri in ordine cresente, più veloce che riesce FORMA B: si chiede di unire con una linea alternativamente numeri e lettere in ordine crescente (ex. 1 A 2 B 3 C ecc.)

60 TRAIL MAKING TEST aa B

61 VALUTAZIONE AUTONOMIA FUNZIONALE ATTIVITA BASALI DELLA VITA QUOTIDIANA (ADL) Deambulazione Vestizione Igiene personale Incontinenza Andare alla toilette alimentarsi ATTIVITA STRUMENTALI DELLA VITA QUOTIDIANA (IADL) Usare il telefono Fare acquisti Preparazione pasti Governo della casa Lavare la biancheria Uso mezzi di trasporto Uso dei farmaci Maneggiare denaro

62 NELLE PSEUDODEMENZE.. Deficit attentivi che portano ad una caduta nella MBT e MLT Nelle prove di memoria prevalenza di errori omissivi mentre nei pazienti con demenza maggiori falsi riconoscimenti Migliore organizzazione del materiale da ricordare rispetto alle demenze Beneficio dai suggerimenti per materiale da rievocare Di solito NON sono presenti confabulazioni, agnosie, afasie, aprassie, disturbi di calcolo Si presenta una modificazione QUALITATIVA dei processi cognitivi che risultano rallentati a fronte di una normale elaborazione dell informazione I disturbi cognitivi sono proporzionali all entità della depressione e migliorano con il trattamento e la risposta clinica. Gainotti, Marra (1994) da Denes, Pizzamiglio, Manuale di neuropsicologia

63 GRAZIE PER L ATTENZIONE