UNIVERSITA DEGLI STUDI DI PERUGIA

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1 UNIVERSITA DEGLI STUDI DI PERUGIA Ufficio atti negoziali Allegato A al disciplinare di gara OGGETTO: PROCEDURA APERTA FORNITURA DI GAS METANO PER L ANNO TERMICO 2008/09 ED ENERGIA ELETTRICA PER L ANNO SOLARE Il sottoscritto nato a il _ _/_ _/_ _ C.F. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ e residente a prov. _ _ cap _ _ _ _ _ via in qualità di (eventualmente) giusta procura generale / speciale n. del _ _/_ _/_ _ autorizzato a rappresentare legalmente l impresa con sede legale in prov. _ _ cap _ _ _ _ _ via Partita I.V.A. n. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ CHIEDE di partecipare alla procedura aperta indicata in oggetto come: impresa singola; capogruppo di una associazione temporanea di imprese; mandante di una associazione temporanea di imprese. A tal fine, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art.76 del d.p.r. 445 del 28 dicembre ai sensi degli artt. 46 e 47 del d.p.r. medesimo, DICHIARA anche per conto di eventuali altri soggetti muniti di potere di rappresentanza nonché di direttori tecnici (indicati sub b e c), i seguenti stati, qualità personali e fatti, di cui il medesimo ha diretta conoscenza a) di non essere incorso in una delle cause di esclusione dalla partecipazione ad un appalto previste dall art.38 del D. Lgs. 12 aprile 2006, n.163, né in condanne che comportino l incapacità di contrattare con la p.a. ex art.32-quater c.p.; Istanza Pagina 1 di 6

2 b) che l impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di..... per la seguente attività: ed attesta i seguenti dati: (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza): numero di iscrizione _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ data di iscrizione _ _/_ _/_ _ durata della ditta/data termine _ _/_ _/_ _ forma giuridica..... titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza) c) che i soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di invito alla presente gara sono i seguenti: titolari, soci di società in nome collettivo, soci accomandatari, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza (indicare i nominativi, le qualifiche, la data di cessazione dalla carica, le date di nascita e la residenza) d) che il recapito al quale inoltrare comunicazioni è il seguente: indirizzo ; telefono ; telefax ; e) che il nominativo e i riferimenti dell account manager sono i seguenti: (nel caso in cui gli account manger siano distinti per fornitura gas metano e fornitura energia elettrica, compilare entrambi i campi seguenti) Fornitura gas metano Nome e cognome Indirizzo Telefono.. Fax. Fornitura energia elettrica Nome e cognome Indirizzo Telefono.. Fax. Istanza Pagina 2 di 6

3 f) che in caso di aggiudicazione i pagamenti dovranno essere effettuati: tramite versamento su conto corrente postale n., intestato a.. ; a mezzo bonifico bancario presso, Agenzia, via ; - IBAN.; g) di essere un soggetto autorizzato alla vendita del gas naturale ai clienti finali, ai sensi dell art.17, commi 1 e 5, del D.Lgs. 164/2000 h) che il Codice rilasciato dal Ministero per lo Sviluppo Economico (ex MAP) per l autorizzazione alla vendita è il seguente:.; i) di essere iscritto all elenco dei venditori di energia elettrica ai clienti finali in bassa tensione, di cui alla Del. N.134/07 dell AEEG; j) di possedere adeguata capacità economico-finanziaria ed in particolare di avere realizzato negli ultimi tre esercizi finanziari (2005/2006/2007) un fatturato globale specifico pari almeno ad ,00, così suddiviso: - almeno ,00 IVA esclusa per la sola fornitura di gas metano; - almeno ,00 IVA esclusa per la sola fornitura di energia elettrica; In caso di imprese riunite in associazione temporanea, tale requisito dovrà essere dichiarato e posseduto per almeno il 60% dall impresa capogruppo e per la restante percentuale, cumulativamente, dalla/e mandante/i in misura non inferiore per ciascuna mandante al 10%. Il totale comunque deve essere pari al 100% dei requisiti richiesto all impresa singola. Ciascuna impresa facente parte del raggruppamento dovrà dichiarare la quota percentuale posseduta. k) di possedere adeguata capacità tecnica e professionale ed in particolare di aver svolto negli ultimi tre esercizi finanziari (2005/2006/2007) a favore di Amministrazioni pubbliche, Enti o aziende private forniture di gas metano ed energia elettrica, con l indicazione del rispettivo importo, data, destinatario e descrizione della fornitura. Da tale elenco deve risultare, pena l esclusione, l avvenuta esecuzione di una singola fornitura non inferiore a Smc/anno di gas metano e kwh annui di energia elettrica; In caso di imprese riunite in associazione temporanea, tale requisito, essendo non frazionabile, deve essere posseduto da una qualunque delle imprese del raggruppamento Destinatario Importo Data Descrizione l) di trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con le seguenti imprese (denominazione, ragione sociale e sede) imp. controllata imp. controllante di non trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con alcuna impresa; Istanza Pagina 3 di 6

4 m) di essere in regola con quanto disposto dall art.2, comma 1, del D.L. 210/2002, convertito con in legge dall art.1 della legge 266/2002, in materia di regolarità contributiva n) in merito agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 12/3/1999, n.68: di essere assoggettato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 12/3/1999, n.68 e di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili. di non essere assoggettato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 12/3/1999, n.68; (per imprese che occupano non più di 15 dipendenti e da 15 a 35 dipendenti che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000); o) di non essere incorso nella sanzione prevista dall art.5, comma 2, lettera c), della legge 15 dicembre 1990, n.386; p) che la fornitura di gas metano avrà decorrenza dal 1 ottobre 2008 e scadenza al 30 settembre 2009, mentre la fornitura di energia elettrica avvrà decorrenza dal 1 gennaio 2009 e scadenza al 31 dicembre 2009; q) di accettare il mancato rinnovo automatico del contratto di fornitura al suo scadere; r) di accettare il pagamento della fornitura sia tramite bonifico bancario sia tramite RID, a scelta dell Università; s) di accettare quanto esplicitamente previsto al punto 4.c) del capitolato speciale di gara, l Università non prevede alcuna forma di fideiussione bancaria o analoga forma di garanzia a favore del fornitore ; t) la disponibilità, per quanto concerne la fornitura di gas metano, alla stipula, per conto dell Università, dei contratti di trasporto e distribuzione, nonché ad operare come sostituto d imposta; u) la disponibilità, per quanto concerne la fornitura di energia elettrica, alla stipula, per conto dell Università, dei contratti di trasporto e dispacciamento dell energia, nonché ad operare come sostituto d imposta; v) di impegnarsi a fornire, in accordo a quanto specificato nel Capitolato Speciale di gara, una quota percentuale del 10% del massimale di enegia elettrica la cui erigine/produzione sia certificata da fonti energetiche rinnovabili (E-FER), come definito dalla direttiva europea 2001/77/CE, recepita in Italia dal D.Lgs. 387/03; w) di impegnarsi fin d ora a concordare in buona fede con l Università, nel caso risulti aggiudicatario, l effetto di ciascuna delibera futura dell AEEG o di altri organi competenti in materia di mercato del gas metano e dell energia elettrica; x) di aver preso esatta cognizione della natura dell appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione; y) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nello schema di contratto, nel Capitolato Speciale di gara; inoltre, di aver accuratamente valutato, accettandoli, tutti gli obblighi, soggezioni ed oneri, contenuti nei documenti e loro allegati posti a base di gara; z) di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione della fornitura e dei servizi, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l offerta economica presentata; aa) di mantenere valida l offerta fino al 30 settembre 2008; bb) di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, che la stessa sarà estesa, a condizioni non peggiorative, a tutti gli eventuali nuovi punti di prelievo di gas metano (purchè ubicati negli ambiti Istanza Pagina 4 di 6

5 territoriali messi a agara) e/o di energia elettrica indicati, anche successivamente al 1 ottobre 2008, dall Università; cc) ai sensi dell art.118 D.Lgs. 12 aprile 2006 n. 163 che non intende subappaltare alcuna parte della fornitura; che intende subappaltare le seguenti parti della fornitura: dd) di impegnarsi a fornire prova, mediante idonea documentazione, di quanto sopra dichiarato, a semplice richiesta dell Università; ee) di consentire il trattamento dei dati personali ai sensi dell art.13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n.196. FIRMA (firma leggibile e per esteso del legale rappresentante o procuratore) SI ALLEGA FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITA DEL SOTTOSCRITTORE SIGNOR N.B. NEL CASO IN CUI LA PRESENTE ISTANZA SIA SOTTOSCRITTA DA UN PROCURATORE, E OBBLIGATORIO ALLEGARE LA RELATIVA PROCURA IN ORIGINALE O IN COPIA AUTENTICA, PENA L ESCLUSIONE DALLA GARA. Istanza Pagina 5 di 6

6 UNIVERSITA DEGLI STUDI DI PERUGIA Ufficio atti negoziali SEZIONE DA COMPILARE SOLO IN CASO DI A.T.I. In caso di associazione temporanea di imprese non ancora costituita, dichiara che: a) in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato irrevocabile speciale con rappresentanza, quale capogruppo, all Impresa...., e che le mandanti sono le seguenti imprese: 3)... b) che le parti del servizio che saranno eseguite dalle singole imprese compresa la mandataria sono le seguenti: 3)... In caso di associazione temporanea di imprese già costituita, dichiara che: a) la capogruppo è l Impresa... (così come risulta dal mandato irrevocabile speciale con rappresentanza allegato alla presente) e che le mandanti sono le seguenti imprese: 3). b) che le parti del servizio che saranno eseguite dalle singole imprese compresa la mandataria sono le seguenti: 3) N.B.: 1. La presente dichiarazione deve essere corredata a pena di esclusione da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore, in corso di validità. In caso di sottoscrizione da parte di procuratore va allegata la relativa procura. 2. In caso di A.T.I. (costituite o da costituirsi) la presente dichiarazione dovrà essere presentata da ciascuna delle imprese raggruppate o raggruppande. Ciascuna impresa facente parte del raggruppamento dovrà dichiarare la quota percentuale dei requisiti posseduta. 3. Verranno esclusi dalla gara i concorrenti che non avranno segnato con una X la situazione che intendono dichiarare. Istanza Pagina 6 di 6

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