Modulo di denuncia Annullamento Viaggio

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1 Modulo di denuncia Annullamento Viaggio Gent.le Cliente, al fine di poter valutare il suo sinistro la preghiamo di completare in maniera dettagliata il modulo di denuncia che segue e spedirlo tramite posta all indirizzo: Inter Partner Assistance S.A. Ufficio Sinistri Travel Via Bernardino Alimena, Roma Italia I seguenti documenti dovranno essere allegati alla denuncia: 1. contratto di viaggio con ricevute di pagamento riportante le date di viaggio, di prenotazione e programma del viaggio; 2. regolamento di penale (tour operator, hotel, vettore etc.); 3. in caso di malattia o infortunio: verbale di pronto soccorso e/o certificato medico attestante la data dell'infortunio o dell'insorgenza della malattia, la diagnosi ed i giorni di prognosi; 4. documentazione attestante il legame tra l Assicurato e l eventuale altro soggetto che ha determinato la rinuncia al viaggio; 5. in caso di ricovero copia completa della cartella clinica ; 6. in caso di annullamento per altre cause: documentazione attestante l evento che ha determinato l annullamento (citazione testimoniale, etc.); 7. documentazione ufficiale attestante la penale emessa dall hotel e/o dal tour operator; 8. conferma di rimborso delle tasse aeroportuali ottenuto dalla compagnia aerea o lettera di diniego; 9. dichiarazione di non volato. Nel caso in cui il sinistro abbia coinvolto più assicurati, maggiorenni, necessitiamo, per procedere con la liquidazione su unico IBAN, di manleva scritta del delegante, riportante i dati anagrafici e le coordinate bancarie del delegato, unitamente alla copia del documento d identità del delegante. N.B. Non compilare il presente modulo se è stata effettuata la denuncia on line.

2 I CAMPI CONTRASSEGNATI DA (*) SONO OBBLIGATORI LA MANCATA E/O ERRATA COMPILAZIONE DEL MODULO PUÒ COMPROMETTERE LA VALUTAZIONE DEL SINISTRO. OGNI ASSICURATO DOVRÀ PROVVEDERE ALLA COMPILAZIONE DEL PROPRIO MODULO DI DENUNCIA. A. DATI GENERALI NUMERO POLIZZA* NOME E COGNOME* E LUOGO DI NASCITA* DATI ASSICURATO CODICE FISCALE* INDIRIZZO POSTALE* VIA/PIAZZA/ETC. CAP. CITTÀ/PROV. RECAPITI DELL ASSICURATO TEL. CELLULARE* TEL. FISSO * FAX NUMERO IBAN* NOME AGENZIA INTESTAZIONE (SE DIVERSA DALL ASSICURATO) NOME E COGNOME / DATI COMPLETI DELLA SOCIETA CODICE FISCALE/PARTITA IVA DATI AGENZIA INDIRIZZO POSTALE PERSONA DI RIFERIMENTO VIA/PIAZZA/ETC. CAP CITTÀ/PROV. Pagina 2/5

3 B. DATI DEL VIAGGIO* DI PRENOTAZIONE DESTINAZIONE ITINERARIO ITINERARIO AN RITORNO NOME E COGNOME CODICE FISCALE LUOGO E DI NASCITA PARTECIPANTI AL VIAGGIO CHE HANNO ANNULLATO LA PARTENZA COSTO DEL VIAGGIO COSTO TOTALE PENALE APPLICATA RIMBORSO RICHIESTO IMPORTO ALTRE ASSICURAZIONI*(SE PRESENTI) RIMBORSI RICHIESTI AD ALTRE ENTITA (HOTEL, VETTORE, ETC.) NOME COMPAGNIA* NUMERO DI POLIZZA* IMPORTO RIMBORSATO * MASSIMALE PREVISTO* DATI COMPLETI (NOME VETTORE/REFERENTE ETC.)* IMPORTO RIMBORSATO* C. DATI DEL SINISTRO 1. CAUSA DI NATURA MEDICA (1) MOTIVAZIONE ANNULLAMENTO* 2. ALTRA CAUSA: E LUOGO DEL SINISTRO* DI COMUNICAZIONE DELL ANNULLAMENTO ALL AGENZIA / TOUR OPERATOR, ETC. (1) CAUSE DI NATURA MEDICA TIPOLOGIA INSORGENZA PRIMA VISITA E/O DATE RICOVERO DIAGNOSI MALATTIA INFORTUNIO CASO MALATTIA Pagina 3/5

4 HA GIÀ SOFFERTO DI QUESTA PATOLOGIA? SÌ (SPECIFICARE PRIMA INSORGENZA): NO CASO INFORTUNIO DESCRIZIONE DETTAGLIATA DELLE CIRCOSTANZE D. DICHIARAZIONI Consenso al Trattamento dei dati Tutela della Privacy Informativa ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 e successive modifiche (Codice in materia di protezione dei dati personali). Ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. N. 196/2003, La informiamo che i dati personali da Lei forniti saranno trattati anche con l ausilio di strumenti elettronici direttamente da Inter Partner Assistance S.A., unicamente per le finalità strettamente legate alla gestione del sinistro. Con riferimento alle finalità sopra descritte i suoi dati potrebbero essere trasmessi a società/personale di nostra fiducia che svolgono, per nostro conto, compiti di natura tecnica ed organizzativa. Il Titolare del Trattamento dei dati è Inter Partner Assistance S.A., con sede legale in Via Bernardino Alimena Roma. I dati saranno trattati nel rispetto delle garanzie di riservatezza e delle misure di sicurezza previste dalla normativa vigente. Le ricordiamo che ai sensi dell art. 7 del D.Lgs. n. 196/2003 (diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti), in ogni momento può aggiornare, integrare e rettificare i suoi dati scrivendo all indirizzo Autorizzo trattamento dati personali e sensibili SI FIRMA* E. SEZIONE A COMPILAZIONE DEL MEDICO CURANTE DELLA PERSONA LA CUI MALATTIA/INFORTUNIO/MORTE HA DATO LUOGO AL SINISTRO. I COSTI DELLA COMPILAZIONE DEL CERTIFICATO MEDICO RIMANGONO A CARICO DEL RICHIEDENTE E NON SONO RIMBORSABILI. NOME DELL ASSISTITO DI NASCITA DIAGNOSI INSORGENZA MALATTIA DELLA PRIMA VALUTAZIONE SANITARIA PATOLOGIE CONCOMITANTI TERAPIA IN ATTO E CONSIGLI TERAPEUTICI IN CUI SI E RESO NECESSARIO L ANNULLAMENTO DEL VIAGGIO Pagina 4/5

5 DICHIARAZIONE DEL MEDICO CURANTE: HO ESAMINATO LA PERSONA DESCRITTA NEL PRESENTE MODULO, VALUTATO LA SUA DOCUMENTAZIONE MEDICA DICHIARO PERTANTO CHE LE INFORMAZIONI FORNITE SONO CORRETTE E NESSUN DETTAGLIO RIGUARDANTE IL CASO È STATO OMESSO. NOME E COGNOME, QUALIFICA E TIMBRO FIRMA Pagina 5/5

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