Caratteristiche dell Anoressia Nervosa

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1 Caratteristiche dell Anoressia Nervosa L'AN è una malattia prevalente nel sesso femminile, con un rapporto tra maschi e femmine di 1:10. In passato, appannaggio quasi esclusivo delle classi sociali medio-alte, recentemente si è estesa a tutti gli strati sociali. L'età di insorgenza è, per lo più, fra i 10 e i 30 anni con una età media intorno ai 17 anni. La distribuzione di frequenza dell'età d'esordio è, probabilmente, bimodale con due picchi intorno a 14 e 18 anni. Le forme di anoressia prepuberali e premenarcali presentano indici di psicopatologia più elevati e una prognosi psichiatrica generalmente più grave. Sembra in aumento il numero di casi di AN che esordiscono dopo i 20 anni, talora dopo il matrimonio. Per le rarissime forme tardive e postmenopausali, la diagnosi differenziale deve prestare attenzione a disturbi depressivi mascherati e ricercare precedenti episodi anoressici. L'AN ha subito un discreto incremento dei casi dopo la Seconda Guerra Mondiale ed è diventato più intenso negli anni Settanta e Ottanta. E probabile che questo incremento sia da addebitare più che ad un reale aumento dell incidenza quanto ad una maggiore conoscenza dei DCA da parte dei clinici, e dalla diffusione di materiale informativo che, producendo una maggiore consapevolezza di malattia in soggetti che altrimenti non avrebbero mai richiesto l'intervento specialistico. In secondo luogo, l'an è classificata tra le malattie mentali: le ricerche epidemiologiche condotte sui registri psichiatrici dei casi possono misurare non tanto o non solo un aumento reale della frequenza, ma anche un aumento apparente dovuto allo spostamento delle pazienti dai servizi di endocrinologia, medicina interna, ginecologia, verso quelli di psichiatria. Tuttavia diversi studi dimostrano che l'incidenza dell' AN è davvero molto aumentata. L'andamento dell'an maschile non presenta differenze sostanziali, da un punto di vista epidemiologico, rispetto a quello femminile. L'età media d'esordio è, forse, più precoce (14 anni). Tra i maschi anoressici le classi sociali medio-basse sono percentualmente più rappresentate che tra le ragazze anoressiche. Anche tra i maschi l'incidenza e la prevalenza dell'an sembrano in aumento negli ultimi decenni, ma forse non nella stessa proporzione del sesso femminile. L AN è caratterizzata da una valutazione di sé basata essenzialmente sul controllo un del cibo, del peso e delle forme corporee con conseguente restrizione alimentare ed importante perdita di

2 peso corporeo. Nelle pazienti affette da AN il pensiero intorno al cibo ed al suo controllo è talmente ossessivo da non lasciare spazio ad altro (aspetto patognomonico del disturbo). Il termine Anoressia letteralmente esprime mancanza di fame ma ciò non corrisponde alla realtà in quanto la sensazione di fame soprattutto nelle fasi iniziali si manifesta in modo importante ma il desiderio di magrezza è preponderante e la resistenza nei confronti del cibo persiste a dispetto dell'evidenza del deperimento organico. Alcune pazienti durante la malattia sviluppano un quadro di iperattività nel tentativo di perdere peso caratterizzata da parecchie ore di esercizio fisico nella giornata. Altri per dimagrire si auto-inducono il vomito od usano altre forme non salutari di controllo del peso, come ad esempio l uso inappropriato di lassativi o di diuretici. Un sottogruppo di pazienti perde il controllo dell alimentazione e va incontro a delle abbuffate. Sintomi caratteristici, che peggiorano con la perdita di peso e spesso scompaiono con la normalizzazione ponderale, sono la depressione, il deficit di concentrazione, la perdita dell interesse sessuale, l ossessività e l isolamento sociale. Come capire se si soffre di Anoressia Nervosa Le persone affette da AN presentano le tre seguenti caratteristiche: 1. Restrizione dell apporto energetico rispetto al necessario, che conduce ad un peso corporeo significativamente basso tenendo conto dell età del sesso, della traiettoria evolutiva e dello stato di salute fisica. Si intende per peso significativamente basso un peso che è inferiore al minimo normale o, per i bambini e gli adolescenti, inferiore a quello minimo atteso.

3 2. Intensa paura di acquistare peso o di diventare grasso, o comportamento persistente che interferisce con l aumento di peso,anche in presenza di un peso significativamente basso. 3. Alterazione del modo in cui il soggetto vive il proprio peso o la forma del proprio corpo, eccessiva influenza del peso o della forma del corpo sui livelli di autostima, o persistente rifiuto di ammettere la gravità della attuale condizione di sottopeso Attualmente si riconoscono due sottotipi di anoressia nervosa: Tipo restrittivo: durante gli ultimi 3 mesi, l individuo non ha avuto ricorrenti abbuffate o condotte purgative (cioè, vomito autoindotto o uso improprio di lassativi, diuretici o enteroclismi). Questo sottotipo descrive quei casi in cui la perdita di peso è ottenuta Primariamente attraverso la dieta, il digiuno e/o l esercizio fisico eccessivo. Tipo con crisi bulimiche/condotte di eliminazione: durante gli ultimi 3 mesi, l individuo ha avuto ricorrenti abbuffate o condotte purgative (cioè, vomito autoindotto o uso impro prio di lassativi, diuretici o enteroclismi)

4 Numerosi studi hanno documentato che esistono importanti differenze psicologiche e comportamentali tra le persone anoressiche che limitano continuamente la propria alimentazione senza mai perdere il controllo, e quelle che periodicamente ricorrono ad abbuffate o a comportamenti di eliminazione (ad es. vomito autoindotto, uso improprio di lassativi, diuretici o enteroclismi).le ragazze affette da anoressia con abbuffate/condotte di eliminazione hanno una lunga storia di malattia, un peso premorboso maggiore, una storia personale o familiare di obesità e sono più impulsive non solo sul versante alimentare, ma anche in altri ambiti: abuso di alcol o di sostanze stupefacenti, cleptomania, comportamenti autolesionisti e tentativi di suicidio. Le ragazze affette da anoressia con restrizioni hanno invece una personalità più ossessiva e sono più isolate socialmente. Livello di gravità attuale Lieve: Indice di massa corporea > 17 kg/m2 Moderato: Indice di massa corporea 16-16,99 kg/m2 Grave: Indice di massa corporea 15-15,99 kg/m2 Estremo: Indice di massa corporea < 15 kg/m2 In remissione parziale: Il Criterio 1. (basso peso corporeo) non è stato soddisfatto per un periodo prolungato di tempo ma sia il Criterio 2. (intensa paura d ingrassare o comportamento che interferisce con l aumento di peso) o il Criterio 3. (disturbi nell auto-percezione del peso e della forma del corpo) sono ancora soddisfatti.

5 In remissione piena: Nessuno dei criteri è stato soddisfatto per un periodo prolungato di tempo. Codici diagnostici: ICD-9: 307.1; ICD-10: F50.01 tipo restrittivo; F50.02 Tipo con crisi bulimiche/condotte di eliminazione I segnali di allarme Le persone che si sottopongono ad una restrizione alimentare, dopo una fase iniziale di luna di miele caratterizzata da euforia e iperattività, sviluppano una complessa serie di sintomi e segni interessanti la sfera organica, comportamentale e psichica che va sotto il nome di Sindrome da digiuno descritta da A. Keys negli Anni '50 presso l'università del Minnesota nel Minnesota Study 1. Sintomi Fisici Emaciazione, blocco della crescita e mancato sviluppo delle mammelle (se insorgenza prepuberale) Pelle secca, peluria fine( lanugo) sulla schiena, avambracci e lati della faccia;ipercarotenemia (colore arancione dei palmi delle mani e dei piedi)

6 Ingrossamento delle parotidi e delle ghiandole salivari (specialmente in quelli che si abbuffano e si inducono il vomito) Erosioni della superficie posteriore dei denti (perimolisi) in quelli che vomitano frequentemente Mani e piedi freddi, ipotermia bradicardia; ipotensione ortostatica;aritmie cardiache (specialmente in quelli sottopeso e con disturbi elettrolitici ) Edema (ritenzione di liquidi) che complica la valutazione del peso Debolezza dei muscoli prossimali ( difficoltà dall alzarsi da una posizione di accovacciamento) Diminuzione dell interesse sessuale Debolezza fisica (astenia) Disturbi del sonno Ipersensibilità al rumore e alla luce Disturbi gastrointestinali ( bruciori, crampi,stipsi,nausea,gonfiore) 2. Reazioni comportamentali Eccessiva preoccupazione verso il cibo Collezione di ricette e libri di cucina Riduzione quantità e qualità dei cibi Uso eccessivo di spezie Mangiare molto lentamente e spezzettare eccessivamente il cibo Vestirsi con abbigliamento pesante rispetto alla stagione Eccessivo esercizio fisico

7 3. Modificazioni cognitive Diminuita capacità di concentrazione Diminuita capacità di pensiero astratto Apatia 4. Cambiamenti di Personalità e carattere Sensi di colpa e rimuginii su cosa mangia e sulle calorie contenute negli alimenti Ansia di fronte a porzioni normali di cibo Maggiore irascibilità e umore depresso Ansia, irritabilità, labilità emotiva Episodi psicotici Isolamento sociale Cambiamenti di personalità confermati dai test psicologici Di seguito sono elencati i rituali presenti nei soggetti che soffrono di Anoressia Nervosa Rituali dell Anoressia Nervosa Di seguito sono elencati i rituali presenti nei soggetti che soffrono di Anoressia Nervosa Mangiare molto lentamente Mangiare di nascosto fare piccoli bocconi, sminuzzare e spezzettare i cibi Pulire i cibi dal grasso visibile, asciugare il condimento Usare le posate in modo anomalo (mangiare con una piccola forchetta)

8 Nascondere il cibo, fare scarti elevati, lasciare sempre qualcosa nel piatto Usare spezie ed aromi in quantità eccessive Mescolare i cibi in modo inadeguato Bere quantità eccessive di liquidi fuori pasto o al contrario non bere Selezionare mentalmente e fisicamente la dose da mangiare Conteggiare le calorie di tutto quello che si mangia Controllare cosa e quanto mangia chi è a tavola con loro Assumere sempre gli stessi cibi e pietanze Complicanze Anoressia Nervosa Il digiuno costituisce un grave problema di salute pubblica, sia esso causato dall inaccessibilità agli alimenti, dall inappetenza legata a qualche patologia, o come nei casi dei DCA, dalla restrizione volontaria dell assunzione alimentare.le maggiori complicanze sono riassunte nella Tabella sotto: Alterazioni metaboliche Ipoglicemia Ipercolesterolemia Ipercarotenemia( pelle color arancio) Diminuzione del metabolismo Alterazioni endocrine Una diminuzione della spesa energetica Ritardo della crescita e una statura finale bassa Ritardo della pubertà Amenorrea primaria o secondaria Alterazione della sensazione di sazietà.

9 Alterazioni cardiovascolari Bradicardia sinusale Ipotensione Prolasso valvola mitrale Aritmia cardiaca Alterazioni neurologiche e muscoloscheletriche Convulsioni Neuropatia periferica osteoporosi Alterazioni renali Alterazioni idroelettrolitiche Aumento azotemia e creatinina Calcolosi renale Alterazioni neurotrasmettitori della fame e della sazietà Alterazione della termoregolazione. Alterazioni orofacciali e gastrointestinali Faringite Esofagite Gastrite / ulcera gastrica Pancreatite Colelitiasi Epatopatia stitichezza Alterazioni dermatologiche Acrocianosi( freddo alle estremità) Ipercarotenemia ( pelle gialla) Secchezza cute Capelli e unghie fragili Peluria in diverse parti del corpo Caduta dei capelli Edemi alle caviglie(ritenzione liquidi) Callosità sul dorso della mano Alterazioni immunitarie Leucopenia(maggiore rischio infezioni) Anemia lieve Riduzione dei livelli di serotonina Riduzione della leptina ( perdita sazietà) Aumento neuropeptide y( aumento fame)

10 Quali sono le cure più efficaci Le ricerche controllate sull efficacia della terapia dell anoressia nervosa sono molto scarse. Dal 1953 su questo disturbo sono stati effettuati più di sessanta studi di follow-up, ma tuttora poche sono le ricerche controllate che mettono a confronto i differenti approcci terapeutici. Tale fatto è dovuto, in parte, alle difficoltà pratiche che si incontrano quando si vuole fare ricerca sull efficacia dei trattamenti. L anoressia nervosa ha un incidenza bassa, richiede una lunga durata di cura e il progetto terapeutico è complicato dal fatto che alcune pazienti devono essere ricoverate. Ad ogni modo, esistono molti resoconti che riportano l efficacia di varie terapie anche nell anoressia nervosa. Per il momento però, il sostegno ai vari approcci è basato quasi esclusivamente sull esperienza clinica dato che, come abbiamo già detto, le ricerche controllate sono ancora poche. Terapia cognitivo comportamentale (CBT) Gli interventi di CBT sono fortemente raccomandati per la cura dell'anoressia nervosa, si basand sui dati ricavati dall esperienza clinica. Studi sui casi e ricerche preliminari forniscono qualche spunto per essere ottimisti. I dati correnti tuttavia sono insufficienti a garantire conclusioni significative riguardo la sua efficacia. I l trattamento di CBT applicata all'anoressia nervosa, rispetto alla CBT classica dura in genere di più e gli interventi di tipo cognitivo sono finalizzati, non solo ad affrontare i pensieri e le convinzioni disfunzionali che mantengono la dieta estrema o la riduzione cronica del peso, ma anche le assunzioni fondamentali associate ai conflitti interpersonali, i sentimenti di inefficacia, le lotte per l'autonomia e le paure associate allo sviluppo psicosociale. Sono integrate nel trattamento anche le problematiche interpersonali e componenti della terapia familiare.

11 Terapia psicodinamica Finora, tra la terapia psicodinamica a lungo termine e altre forme di trattamento non ci sono state comparazioni controllate. Il trattamento psicodinamico per la cura dell anoressia nervosa può essere diviso in due scuole di pensiero. La prima presume che questo disturbo non richieda una fondamentale modificazione dell'intervento psicoanalitico ortodosso, dato che né i sintomi, né il disturbo rappresentano un processo sottostante unico e specifico. La seconda, invece, sostiene che i disturbi dell alimentazione sono specifici e necessitano di profonde modificazioni della tradizionale terapia dinamica, in particolare nella gestione dei sintomi. Noi raccomandiamo solo le terapie a lungo termine orientate dinamicamente associate alla gestione dei sintomi come alternativa alla CBT a lungo termine, se questa fallisce. Terapia familiare L esperienza clinica suggerisce che la terapia familiare può essere un trattamento adeguato per le pazienti giovani e\o che vivono a casa e la sua efficacia è stata dimostrata da studi controllati. Essa tuttavia dovrebbe essere aggiunta alla terapia individuale anche nei soggetti più anziani che vivono fuori casa, soprattutto quando i conflitti familiari sono predominanti. Comunque, se l anoressia nervosa dura da lungo tempo e il peso corporeo è molto basso, raramente la terapia familiare è efficace, a meno che non sia affiancata da altri interventi terapeutici finalizzati alla gestione dei sintomi. Una forma alternativa alla terapia familiare che sembra dare risultati promettenti, è l intervento psicoeducazionale di gruppo per i genitori o la CBT di gruppo per i genitori. Questi programmi psicoeducativi per i genitori partono dal presupposto che la famiglia non sia la causa del disturbo, ma che possa essere una risorsa nel trattamento o viceversa possa ostacolarlo. Gli incontri sono di solito tenuti da professionisti, diversi da quelli che hanno in cura la paziente, il cui compito è quello di fornire le informazioni necessarie sui disturbi alimentari e sulle tecniche terapeutiche.

12 Farmacoterapia Il trattamento farmacologico da scarsi risultati nelle pazienti emaciate; nei casi in cui viene proposto deve essere inserito in un trattamento integrato con altre terapie.occasionalmente le pazienti possono trarre beneficio dall utilizzo di farmaci per affrontare stati d ansia opprimenti, forte depressione o disagio gastrico post-prandiale intollerabile, ma ciò è vero solo per una piccola minoranza di pazienti. Sembra che l uso di fluoxetina, dopo la normalizzazione del peso, riduca il tasso di ricaduta. Strutture di ricovero e cura Trattamento ambulatoriale Prevede la presenza al suo interno di una equipe multidisciplinare costituita da più figure professionali( psichiatra, internista, psicologo clinico, psicologo per l intervento familiare,dietista) le cui aree di intervento riguardano : Attuazione del percorso diagnostico Valutazione delle condizioni psico-fisiche Programmazione dell intervento di riabilitazione nutrizionale Presa in carico della paziente e inizio del programma di cura Mantenimento dei contatti diretti con altre strutture di cura che attuano programmi di riabilitazione più intensivi quali day hospital di riabilitazione o strutture ospedaliere per i ricoveri dei casi acuti Oltre al compito di diagnosi e cura questo servizio svolge un efficace servizio di prevenzione secondaria, mediante la sorveglianza dei casi subclinici e l individuazione di situazioni a rischio.

13 Ricovero in day hospital Accoglie le pazienti che non hanno risposto al trattamento ambulatoriale ed è consigliabile quando : I rapporti familiari non sono critici o degradati I genitori del paziente accettano un corretto counselling o una terapia La persona che soffre del disturbo sia consapevole della necessità di cura La malattia non sia presente da molto tempo e costellata da ripetuti ricoveri Gli obiettivi che si propone di raggiungere questo trattamento intensivo sono : Riabilitazione nutrizionale in grado di ristabilire un più salutare rapporto con il cibo non più dominato da atteggiamenti di controllo ossessivi Recupero ponderale a una soglia di peso accettabile ma non superiore ai livelli critici Riduzione del disturbo dell immagine corporea migliorando il rapporto con le forme corporee Aumentare sempre di più la consapevolezza dello stato di malattia Migliorare le capacità relazionali in modo da interrompere l isolamento sociale Migliorare le dinamiche familiari per ridurre le sofferenze psicologiche

14 Ricovero ospedaliero E riservato ai casi molto gravi di emaciazione e le condizioni che fanno propendere verso un ricovero sono le seguenti : Perdita di peso > 40% ( soprattutto se avvenuta in breve tempo) e rifiuto totale del cibo Squilibri idro-elettrolitici severi ( ipopotassiemia) Disturbi psichici gravi ad elevato rischio suicidiario Necessità assoluta di separazione dalla famiglia Gli obiettivi generali di un intervento ospedaliero dell anoressia nervosa sono due e necessitano di protocolli terapeutici differenti: stabilizzare le condizioni mediche-psichiatriche per gestire le complicanze acute del disturbo, in pazienti non necessariamente motivate ad intraprendere una cura finalizzata alla guarigione. iniziare o continuare un percorso di cura finalizzato all interruzione dei fattori di sviluppo e di mantenimento del disturbo, che in molti casi può sfociare con la guarigione della paziente. Il primo obiettivo va perseguito, a seconda dei casi, in reparti internistici o psichiatrici, come ricovero ospedaliero ordinario, e non prevede necessariamente il coinvolgimento e l impegno della paziente in un percorso terapeutico di cura. Il secondo obiettivo prevede il diretto coinvolgimento della paziente nel processo di cura e va effettuato in strutture di riabilitazione intensiva ospedaliera o in strutture di day-hospital. Il ricovero in strutture ospedaliere di riabilitazione intensiva ha una lunga durata (circa 90 giorni) perché è necessario far raggiungere al paziente almeno il 90% del peso corporeo atteso (o comunque un Indice di Massa Corporea superiore a 18,5), considerando un aumento di peso

15 medio di 1-1,5 kg la settimana. Il trattamento ospedaliero riabilitativo intensivo, se ben organizzato, ha un alto tasso di successo. Con queste modalità di trattamento è possibile ottenere la normalizzazione del peso e di molti sintomi psicologici associati all anoressia nel 70-80% dei casi (vedi tabella 2).La tabella 3 riporta le indicazioni cliniche adottate per il ricovero nell anoressia nervosa. Gestione delle pazienti croniche Vi è un gruppo di pazienti che,nonostante abbiano ricevuto diversi trattamenti nel corso degli anni, non sono riuscite a superare il disturbo alimentare e rifiutano ulteriori trattamenti perché convinte di non guarire più. In questi casi può essere presa in considerazione l interruzione della terapia psicologica dopo una attenta valutazione sulla validità dei programmi attuati e dopo aver verificato le seguenti situazioni: non sono presenti crisi mediche e psicologiche acute non è sufficientemente sintomatica da suggerire la persistenza di potenziali rischi medici non c'è un chiaro motivo logico per un ulteriore trattamento. In questo caso, se la paziente è d accordo, può essere inserita in un programma di management medico continuativo. Gli obiettivi della gestione del management medico sono solo mirati al mantenimento di una stabilità medica e psicologica. Come orientarsi nella scelta del trattamento Anche se non abbiamo studi controllati l esperienza clinica insegna che nell'anoressia nervosa, soltanto una minoranza di pazienti risponde a forme di trattamento brevi o a singoli approcci terapeutici, mentre la maggior parte necessita di forme più complesse d un intervento e spesso anche la necessità di affrontare un lungo periodo di ricovero. Ciò significa che l'intervento da privilegiare nella cura nell'anoressia nervosa è la CBT a lungo termine o la psicoterapia dinamica con la gestione dei sintomi associate alla gestione della famiglia; se questo intervento fallisce o le condizioni mediche alla presentazione sono molto scadenti va considerato il ricovero in reparti di riabilitazione intensiva altamente specializzati. In alcuni casi è necessario un ricovero in reparti

16 internistici o psichiatrici per gestire le complicanze acute mediche o psichiatriche.purtroppo un certo numero di soggetti non risponde a nessuno dei trattamenti attualmente disponibili e va incontro inesorabilmente alla cronicità. In questi casi è inutile accanirsi per cercare la guarigione, mentre appare più utile fornire un supporto medico tramite incontri individuali o di gruppo. COSA FARE PER AIUTARE CHI SOFFRE DI ANORESSIA NERVOSA Esprimere alla persona ammalata la propria preoccupazione Non arrabbiarsi (effetto controproducente) Accettare i propri limiti e chiedere aiuto a professionisti esperti in disturbi del comportamento alimentare Non considerare il problema come scarsa volontà Rendere la persona col disturbo più consapevole del problema (ciò aumenterà la sua motivazione al cambiamento) Non assumere il controllo della situazione Non fare commenti sul peso e sull aspetto fisico

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