DISPEPSIA E MALATTIA DA REFLUSSO GASTROESOFAGEO dys-pepsis digestione difficoltosa

Transcript

1 DISPEPSIA E MALATTIA DA REFLUSSO GASTROESOFAGEO dys-pepsis digestione difficoltosa Alta prevalenza iter diagnostico corretto gestione a lungo termine spesso difficile counselling necessario Dott. Gian Carlo Signori Reggio Emilia 16/06/2011

2 sintomo

3 DISPEPSIA: DEFINIZIONE DOLORE riferito alla regione epigastrica DISCONFORT: sensazione soggettiva negativa che il paziente non interpreta come dolore, associato o identificato come gonfiore, senso precoce di sazietà, nausea e vomito, sensazione di difficoltà alla digestione ( SINDROME DELLA MONGOLFIERA ). LG SIGN marzo 2003 prevalenza nella popolazione adulta del 40%

4 BRUCIORE facile

5

6 GONFIORE Sintomo senza malattia Difficile La metà dei pazienti che si sveglia nel cuore della notte convinti di essere sul punto di morire in realtà soffre di flatulenze. consigli a un giovane medico F.YOUNG ( )

7

8 Ho già preso Malox Zoton Riopan Plasil Fermernti lattici danone

9

10 CAUSE DI GONFIORE Esercizio..

11 CAUSE DI GONFIORE Esercizio METEORISMO INTESTINALE Dieta (frutta e verdura) Stipsi cronica Colon irritabile Malassorbimento Alterata colonizzazione

12

13 DISPEPSIA: Uno dei termini più usati nella pratica clinica. Definizione generica che indica una serie di sintomi attribuibili per lo più ad un difetto di digestione da alterata funzionalità gastrica

14 FORME CLINICHE DISPEPSIA IPOSTENICA DISCONFORT: Peso e distensione addominale, inappetenza, iporessia, sensazione di difficoltà alla digestione, nausea e vomito, sonnolenza post-prandiale. DISPEPSIA IPERSTENICA PIROSI GASTRICA: Sensazione di bruciore epigastrico intenso, generalmente post-prandiale tardivo, senso di fame dolorosa, che ottiene beneficio dalla digestione e dall uso di antiacidi (Mangiatori di Maalox)

15 UN PAZIENTE ARRIVA E LAMENTA SINTOMI DI DISPEPSIA Tutte le LG sono concordi nel raccomandare l attenzione ai sintomi di allarme che possono far sospettare una neoplasia che impongono la GASTROSCOPIA con priorità B SINTOMI DI ALLARME: DISFAGIA acuta ingravescente VOMITO PERSISTENTE incoercibile e/o altri sintomi occlusivi SANGUINAMENTO GI (ematemesi/melena recenti riferite o accertate con assetto emodinamico stabile) Sospetto radiologico o Eco/TAC di PATOLOGIA STENOSANTE oligosintomatica NEOPLASIA ESOFAGEA da confermare con l istologia

16 TORNIAMO AL NOSTRO PAZIENTE SENZA SINTOMI DI ALLARME Se si è rivolto a noi per la dispepsia non è una forma lieve e occasionale (avrebbe risolto con l automedicazione) a meno che non sia una persona ipocondriaca, La prima cosa da fare è vedere se fa terapie che possono provocare dispepsia e rivederne la indicazione, soprattutto: TEOFILLINA DIFOSFONATI STEROIDI CALCIO-ANTAGONISTI, ANTAGONISTI, NITRATI FANS

17

18 DIAGNOSI DIFFERENZIALE Patologie cardiache Patologie epato-biliari Patologie pancreatiche Patologie intestinali

19 MANAGEMENT A VOLTE DIFFICILE Le LG raccomandano, soprattutto in pazienti giovani (<45 anni), una strategia terapeutica di prima linea: PPI a dosaggio pieno per 4 settimane test per la ricerca dell HP e sua eradicazione se positivo questo può risolvere la sintomatologia, anche se la possibilità di una recidiva è alta, e comunque anche le recidive vanno sempre trattate con PPI a dosaggio pieno se invece persiste la sintomatologia o recidiva alla sospensione della terapia GASTROSCOPIA con priorità D per sospetta GERD

20 VEDIAMO LA LETTERATURA Clinical Evidence 2002 classifica gli interventi sullo stile di vita di utilità non determinata infatti: Studi randomizzati hanno trovato prove insufficienti degli effetti delle misure volte a modificare lo stile di vita sul trattamento dell esofagite esofagite da reflusso. Riduzione del consumo di caffè,, sospensione del fumo, riduzione del consumo di alcool, riduzione del consumo di cibi grassi: Non abbiamo trovato studi randomizzati su questi cambiamenti dello stile di vita. Tuttavia occorre tenere presente che tutti gli interventi sullo stile di vita sono difficilmente studiabili con un RCT

21 MODIFICARE LO STILE DI VITA (DIETA E STRESS) SERVE? COSA FAVORISCE IL REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO? materiale informativo curato dal Gruppo di lavoro messo a disposizione dei MMG e degli ambulatori di endoscopia e gastroenterologia l obesità e il sovrappeso, I pasti abbondanti, i cibi ricchi di specie se cotti, soffritti, grassi il caffè, il the, la menta, e il cioccolato. L alcool Il fumo DIAMO UNA MANO AL NOSTRO STOMACO fritti o 1. Evitiamo pasti troppo abbondanti (i nostri nonni dicevano che non bisognava sedersi a tavolo senza fame e bisognava alzarsi da tavola con ancora un po di fame) 2. Evitiamo di eccedere con cibi grassi, alcool e caffè (la frutta e le verdure sono un buon alleato) 3. Evitiamo di coricarci subito dopo aver mangiato (una passeggiata è una buona abitudine)

22

23

24

25 STRESS E DISPEPSIA FUNZIONALE È osservazione comune che le persone con dispepsia funzionale hanno più frequentemente sintomi di ansia e depressione rispetto a chi non ne è affetto, eventi stressanti possono esacerbare i sintomi della dispepsia funzionale, e possono aggiungersi a quelli della sindrome del colon irritabile. American Family Physician 1 luglio 2004

26 Una revisione della Cochrane ha valutato la efficacia di interventi di tipo psicologico (psicoterapia, terapia comportamentale, ipnosi, terapia relazionale e psicodramma) sulla sintomatologia della dispepsia non ulcerosa e sulla qualità di vita. I 4 RCT selezionati sono a favore dell efficacia efficacia che persiste dopo un anno, ma si fa notare anche che i dati sono insufficienti. Cochrane Library, Issue 3, 2006

27 RESTA COMUNQUE LA NECESSITA DEL COUNSELLING La malattia da reflusso GE dopo la remissione della sintomatologia, recidiva entro un anno nel 50% dei casi e nell 80% dei casi nel corso della vita, per cui è importante una corretta informazione: è importante spiegare al paziente la sua patologia

28 ERNIA IATALE E REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO COSA POSSO FARE OLTRE LE MEDICINE? L ernia iatale è la risalita molto spesso per scivolamemto di parte dello stomaco al di sopra del diaframma attraverso lo iato esofageo. E una condizione molto comune tanto che circa la metà della popolazione sviluppa questa condizione nella età adulta. Molte persone con ernia iatale non hanno sintomi. E d altra parte la presenza dell ernia iatale, specie se di piccole dimensioni, non è causa di per sé di sintomi. Tuttavia può rendere più facile il reflusso di materiale acido dallo stomaco in esofago. La presenza di acido nell esofago è causa dei sintomi della malattia da reflusso gastro-esofageo: Sensazione di bruciore che dalla regione epigastrica si estende alla regione retrosternale fino al collo, Rigurgito acido Sintomi meno frequenti: Dolore retrosternale intenso che simula quello della cardiopatia ischemica Tosse secca insistente spesso notturna Voce roca

29 .. E I PROCINETICI? La revisione di Clinical Evidence mentre ha trovato un RCT che dimostra la efficacia della Cisapride nell ottenere la guarigione endoscopica della esofagite da malattia da reflusso GE rispetto al Placebo in 12 settimane, non sono stati trovati RCT che riguardano Domperidone e Metoclopramide

30 LE LINEE GUIDA E LA PRATICA CLINICA Nella dispepsia funzionale la LG del SIGN correttamente suggerisce che il ruolo dei procinetici rimane incerto selezionando le metanalisi con studi condotti con Metoclopramide e Domperidone (Cisapride ha forti limitazioni prescrittive legate alla sicurezza cardio-vascolare per cui non è utilizzabile), Alcuni RCT (di limitate dimensioni) evidenziano un miglioramento dei sintomi con Metoclopramide e Domperidone della dispepsia funzionale nel breve periodo. SIGN 68 marzo 2003

31 MANAGEMENT CONDIVISO SOPRATTUTTO COL PAZIENTE Resta la necessità,, come sempre, di tradurre le evidenze, valutate criticamente, in un iter diagnostico, ma soprattutto in una gestione terapeutica di lunga durata, e tutto questo da discutere e condividere con il paziente. "Le decisioni cliniche, nell'assistenza al singolo paziente, devono risultare dall'integrazione tra - L esperienza del medico -L utilizzo coscienzioso, esplicito e giudizioso delle migliori evidenze scientifiche disponibili, - moderate dalle preferenze del paziente Sackett et al. BMJ 1996

32 MALATTIA DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO I casi difficili e l integrazione l con il livello specialistico

33 QUANDO LA TERAPIA CON PPI NON E E EFFICACE Le LG raccomandano di raddoppiare il dosaggio del PPI e continuare la terapia per tre - sei mesi. Ma la terapia ad alte dosi e la terapia long-term che efficacia hanno nelle prevenzione delle complicanze? E in particolare l esofago l di Barrett? Uno studio austriaco confronta la terapia medica con PPI per due anni al dosaggio necessario al controllo dei sintomi (in alcuni casi anche 60 mg di Omeprazolo e 80 mg di Pantoprazolo) ) con la chirurgia antireflusso nella prevenzione della insorgenza della metaplasia di Barrett, mostrando la superiorità della chirurgia Ann Surg Nov;234(5):627 ;234(5):627-32

34 QUALE PPI SCEGLIERE? una recente metanalisi che includeva gli RCT che avevano confrontato i vari PPI nella guarigione endoscopica della esofagite da GERD, non ha evidenziato differenze tra i vari PPI (Omeprazolo 20 mg, Pantoprazolo 40 mg, Lansoprazolo 30 mg, Rabeprazolo 20 mg) neppure tra Lansoprazolo 30 mg e Lansoprazolo 15 mg. Solo uno studio ha documentato una differenza a favore di Esomeprazolo 40 mg verso Omeprazolo 20 mg, ma i due dosaggi non sono equivalenti. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 1237 sembra ragionevole considerare a dosaggi equivalenti i vari PPI sovrapponibili e d altra d parte le LG li mettono tutti.

35 TERAPIA LONG-TERM Una revisione della Cochrane ha valutato gli effetti della terapia di mantenimento sia nella esofagite da reflusso (recidiva dopo guarigione endoscopica) sia nella malattia da reflusso endoscopicamente negativa per esofagite. La conclusione è che la terapia di mantenimento (la metà del dosaggio iniziale) con PPI è efficace nella prevenzione delle recidive endoscopiche e cliniche nella esofagite da reflusso (GORD), mentre i dati relativi alle situazioni di malattia da reflusso endoscopicamente negativa (ENRD) sono limitati (un solo RCT) Cochrane Library, Issue 3, 2006

36 LAVORO DI GRUPPO

37 Punti caldi dispepsia Paziente con dispepsia funzionale già diagnosticata: ripetere EGDS? Il trattamento empirico con PPI può mascherare la diagnosi? Test and treat o trattamento empirico? Cosa fare nei pazienti non responsivi al trattamento?

38

39 Dispepsia Dispepsia non investigata Funzionale Organica Dispepsia investigata Funzionale Organica

40 Dispepsia funzionale Ritardato svuotamento gastrico Ipersensibilità alla distensione Test diagnostici (eco, SPECT, water-load load, nutrient test ecc) non sono utili ai fini terapeutici Dubbia utilità della suddivisione dei pazienti in ulcer like e dismotility like

41 Sintomi d allarme Anemia e/o sanguinamento Calo ponderale > 10% Massa addominale Disfagia e/o odinofagia Vomito persistente Precedente neoplasia TD superiore

42 To scope or not to scope

43

44 La EGDS precoce cambia la scelta terapeutica? Pazienti HP positivi con dispepsia senza consumo di FANS. All EGDS: Esofagite 45% Indagine negativa 39% Gastrite erosiva 9% Duodenite erosiva 5% - Ulcera gastrica 1% Ulcera duodenale 1%

45 Ritardo nella diagnosi di neoplasia gastrica? La lunga storia di sintomi (stabili!!) è elemento di tranquillità Raramente mancano i sintomi d allarme nella neoplasia I PPI possono mascherare i sintomi ma non modificano l esito della storia clinica

46 Rationale Test and Treat Non tanto per l effetto sulla dispepsia funzionale (risposta in circa il 30-40%) Efficace perché cura i pazienti non investigati con malattia peptica (UG o UD) Questo vale soprattutto per i paesi con alta incidenza di malattia peptica e di infezione da HP

47 Terapia empirica con PPI Dimostrata superiorità dei PPI su H2RA, antiacidi e procinetici Non confermata efficacia dei procinetici Analisi economica favorevole Utili anche perché curano pazienti con malattia peptica e reflusso gastro-esofageo Nota 48!!!!

48 Le leggi son,, ma chi pon mano ad esse? Dante, Purgatorio canto XVI

49 Reflusso o dispepsia In gastroenterologia gli overlap sono comuni Nella definizione di dispepsia devono essere esclusi pazienti con evidente GERD I pazienti con GERD rispondono meglio ai PPI

50 Reflusso o dispepsia Importanza della pirosi e del rigurgito come sintomi GERD Importanza dolore e discomfort discomfort nella dispepsia Terapia più lunga nella GERD Terapia più breve nella dispepsia

51 Dispepsia funzionale Ripetere EGDS solo se vi è un drastico cambiamento dei sintomi Counseling, educazione alimentare ecc Procinetici, sucralfato, simeticone,, antidepressivi??

52 Non risposta alla terapia Riconsiderare la diagnosi: Patologia biliare IBS Patologia del pancreas Neuropatia diabetica Angina abdominis Porfiria Febbre mediterranea familiare

53 APPROPROPRIATEZZA DELLE INDAGINI DI ENDOSCOPIA DIGESTIVA Criticità rilevate da endoscopisti che vedono richieste inappropriate medici di dir. San.e MMG che vedono eccessive liste di attesa per gli esami Gruppo di lavoro costituito da: MMG Endoscopisti MMG ed endoscopisti condividono la necessità di avere dei criteri di priorità per gli esami nelle diverse situazioni cliniche medici delle direzioni sanit. 15

54 EBM : SERVA o PADRONA? SI UTI SCIS ANCILLA EST, SI NON DOMINA Seneca Guida per i saggi catena per gli stolti

55 Nella clinica della MG necessità di sintesi tra EBM INTUIZIONE EVIDENZA CERTEZZA VALIDITA DOCUMENTAZIONE RIGORE EPISTEME ARTE ESPERIENZA DESTREZZA ACUTEZZA DI SPIRITO SICUREZZA DI COLPO D OCCHIO METIS 19

56 Gruppo di lavoro Endoscopisti Gastroenterologi Medici di Medicina Generale Direttori : Sanitari Distretto Servizio di Medicina di Base 22

57 Gruppo di lavoro Bedogni Giuliano - Endoscopista Carletti Corrado - Endoscopista Villa Verde Conigliaro Rita - Endoscopista - Endoscopia Digestiva ASMN Grilli Andrea - Endooscopista Salus Hospital Mariani Lorenzo - Endoscopista Chirurgia Generale e Endoscopia Digestiva Ospedale di Guastalla Fabbian Fabio- Endoscopista Chirurgia Generale e Endoscopia Digestiva Ospedale di Scandiano Leoni Giancarlo - Chirurgo Endoscopista Sassatelli Romano - Endoscopista - Endoscopia Dig. ASMN Resp. Progr. Screening k colon-retto Fornaciari Giovanni- Gastroenterologo Direttore 3^ Medicina Interna ASMN Mazzocchi Angela - Gastroenterologo Medicina Interna Ospedale di Guastalla Montanari Paolo - Gastroenterologo Medicina Interna Ospedale di Montecchio Signori Gian Carlo - Medico di Medicina Generale Vice-Direttore Dip. Cure Primarie Distr. Reggio E e CEU MMG Bianconi Lina -Medico di Medicina Generale - Resp. Formazione e CEU MMG Gigliobianco Andrea - Direzione Sanitaria _ Ospedale di Guastalla Nicolini Fausto - Direttore del Presidio Ospedaliero Az. USL di Reggio Emilia Marchesi Cristina - Direttore Distretto di Reggio E. Pinotti Mirco Direttore Dipartimento Cure Primarie - Az. USL di Reggio Emilia D Andrea Maria Stella Resp. Servizio di Medicina di Base e Special. Distretto di Guasatalla Rizzo Luigi - Direzione Sanitaria Az. Osp. ASMN 23

58 Metodologia Raccolta delle evidenze dalla letteratura Discussione nel gruppo di lavoro Adattamento alle realtà locale Condivisione e confronto negli incontri di formazione (disseminazione) Raccolta delle osservazioni

59 LE LINEE GUIDA NON POSSONO DIRE Il livello di priorità dell esame Come gestire le situazioni cliniche più controverse e in cui si rischia di richiedere esami inappropriati per la difficoltà di trovare una strategia terapeutica questi problemi possono essere risolti solo con la discussione/condivisione 32

60 DISPEPSIA: QUANDO UNA GASTROSCOPIA E UTILE? Può essere utile cercare ulteriori evidenze condividerle avere una base comune di comportamento aiuto nella comunicazione con il paziente 38

61 APPROPRIATEZZA : EGDS CRITERI GENERALI INDICAZIONI se il risultato può influenzare la strategia terapeutica dopo un tentativo terapeutico empirico inefficace eseguito per malattia benigna solo sospettata quale metodo iniziale alternativo all esame radiologico se è previsto un intervento terapeutico per verificare riscontri ottenuti con altre tecniche CONTROINDICAZIONI quando il rischio della procedura è superiore al beneficio atteso quando è impossibile ottenere la collaborazione del paziente (eventuale narcosi) se si sospetta una perforazione

62 APPROPRIATEZZA NELLE DIVERSE PATOLOGIE : DISPEPSIA Definizione : dolore o disconfort ( disagio /fastidio) a carico dei quadranti superiori dell addome che comprendono : nausea,vomito, senso di ripienezza gastrica e rigurgiti senza pirosi e/o dolore retrosternale o disfagia. ( Maastricht Consensus Conference. Eur J Gastroenterol. Hepatol., 1997) LA PREVALENZA DEI SINTOMI DISPEPTICI NELLA POPOLAZIONE GENERALE EUROPEA E STIMATA ESSERE FRA IL 14 E IL 41 % ( Svezia 19% - Inghilterra 41%) FRA I PAZIENTI DISPEPTICI L ENDOSCOPIA E NORMALE IN UNA PERCENTUALE VARIABILE FRA IL 25 E IL 76%

63 APPROPRIATEZZA NELLE DIVERSE PATOLOGIE : DISPEPSIA Fattori di rischio per patologia organica l aumentare dell età la presenza di neoplasia è rara sotto ai 45 anni L HP status ha un influenza significativa sulla prevalenza di patologia organica in pazienti con dispepsia

64 APPROPRIATEZZA NELLE DIVERSE PATOLOGIE : DISPEPSIA Helicobacter Pylori nella Dispepsia L HP è presente in una percentuale compresa tra il 10 re il 52% di pazienti asintomatici La prevalenza di HP aumenta con l età ma non è correlata al sesso. L HP è presente nel % dei pazienti con ulcera duodenale e nel % di quelli con ulcera gastrica.

65 APPROPRIATEZZA NELLE DIVERSE PATOLOGIE DISPEPSIA Definizione : dolore o disconfort ( disagio /fastidio) a carico dei quadranti superiori dell addome che comprendono : nausea,vomito, senso di ripienezza gastrica e rigurgiti senza pirosi e/o dolore retrosternale o disfagia. ( Maastricht Consensus Conference. Eur J Gastroenterol. Hepatol., 1997) EGDS appropriata in : soggetti con persistente dispepsia e anamnesi positiva per ulcera gastrica soggetti di età > 45 anni con persistente dispepsia e senza precedenti accertamenti soggetti di età > 45 anni con persistente dispepsia e nonostante l accertata eradicazione di H. Pylori (HP) (necessaria ) soggetti di età > 45 anni con precedenti accertamenti positivi per ulcera prepilorica, duodenale o duodenite in cui sia già stato eseguito un trattamento con antisecretivi ed eventuale eradicazione di HP

66 EGDS necessaria in : Soggetti di età>45 anni con persistente dispepsia nonostante l accertata eradicazione di H.Pylori (HP) Soggetti di età>45 anni mai indagati endoscopicamente, HP negativi e non consumatori di FANS, con persistente dispepsia nonostante l assunzione di antisecretivi Soggetti di età>45 anni con pregressa diagnosi di ulcera gastrica. HP status sconosciuto o negativo con persistente dispepsia nonostante l assunzione di antisecretivi

67 Terapia di mantenimento Long term o on demand? La scelta dipende dalla presenza o meno di esofagite (GERD o NERD), dal grado della esofagite, dall eventuale Barrett, dalla compliance del paziente ma anche dall atteggiamento del medico

68 Clinica della MRGE Sintomi tipici: pirosi, rigurgito NERD Sintomi atipici: epigastralgia, dispepsia, nausea, vomito, globo, odinofagia, otalgia, raucedine, tosse, asma, disfonia, singhiozzo, scialorrea, dolore toracico Sintomi d allarme: ESOFAGITE Faringite, laringite, otite, polipi corde vocali, tumori ORL, fibrosi interstiziale polmonare disfagia, calo ponderale, anemia, emorragia Barrett, stenosi peptica, tumori

69 Riassunto: EGDS in caso di sintomi da reflusso gastroesofageo Inappropiata: Sintomi tipici, lievi, saltuari, età <45 anni Follow up di esofagite In caso di recidiva sintomatologica in pazienti già indagati endoscopicamente Appropiata: Sintomi atipici ed extraesofagei Sintomi d allarme Età >45 anni Sintomatologia resistente alla tp. antisecretiva Frequenti recidive sintomatologiche in paz. mai indagati endoscopicamente

70 EGDS nel dolore toracico atipico APPROPIATA: Se una volta esclusa la causa cardiaca non c è risposta alla terapia antisecretiva Se oltre al dolore toracico atipico ci sono altri sintomi esofagei in particolare la disfagia Se serve per escludere altre lesioni gastroduodenali possibili causa del dolore

71 La storia clinica non è usualmente decisiva nel differenziare il dolore coronarico da quello esofageo Dolore toracico cardiaco Dura pochi minuti Peggiora dopo sforzi fisici Migliora col riposo Sede retrosternale con irradiazione Migliora o si risolve con nitroderivati Associazione con sintomi e/o fattori di rischio cardiovascolare Dolore toracico da MRGE Dura ore o giorni Peggiora dopo mangiato Peggiora da supino Sede retrosternale Migliora o si risolve con antiacidi Associazione con altri sintomi esofagei Il reflusso può essere scatenato dall esercizio fisico e causare dolore toracico sotto sforzo L acido può indurre cambiamenti ischemici all ECG 10-20% dei paz. con dolore toracico atipico non lamenta sintomi da reflusso 50% dei paz. con dolore anginoso cardiaco presenta anche sintomi esofagei

72 Iter diagnostico per il dolore toracico atipico 1 STEP: escludere l origine cardiaca del dolore (work up cardiaco) 2 STEP: riconoscere la causa esofagea -EGDS PPI-test -Ph-metria -manometria -test provocativi

73 PPI-test Omeprazolo 40 mg A.M.+ 20 mg P.M. per 7 gg Positivo se c è una riduzione della frequenza del dolore toracico di almeno il 50% Fass 98: riduce del 59% le indagini diagnostiche; notevole risparmio economico Ofman 99: PPI-test migliora del 18% l accuratezza diagnostica; riduce del 43% l uso di test invasivi; notevole risparmio economico

74 EGDS nel dolore toracico atipico APPROPIATA: Se una volta esclusa la causa cardiaca non c è risposta alla terapia antisecretiva Se oltre al dolore toracico atipico ci sono altri sintomi esofagei in particolare la disfagia Se serve per escludere altre lesioni gastroduodenali possibili causa del dolore

75 OGNI MALATTIA HA UNA SOLUZIONE MUSICALE. MAGGIORE E IL TALENTO MUSICALE DEL MEDICO, QUANTO PIU BREVE E COMPLETA E LA GUARIGIONE. NOVALIS 43