TOSSE: un problema diagnostico

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2 TOSSE: un problema diagnostico L indagine anamnestica e l esame obiettivo rappresentano i due momenti fondamentali nell approccio diagnostico al paziente con tosse. Il loro valore predittivo, ai fini di una diagnosi certa, varia dal 40 al 56% a seconda degli Autori

3 PRINCIPALI INDICATORI ANAMNESTICI 1 Tempo di insorgenza Tipo di tosse Caratteristiche della tosse Fattori scatenanti la tosse Sintomi associati

4 PRINCIPALI INDICATORI ANAMNESTICI 2 Età - Atopia Abitudine al fumo Esposizione ambientale Presenza di altre patologie Farmaci assunti

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6 TOSSE ACUTA e CRONICA ACUTA: persiste meno di 3 settimane (alcuni Autori includono tosse con durata fino a 8 settimane per comprendere alcune infezioni acute come la pertosse). CRONICA: persiste oltre 8 settimane.

7 TOSSE ACUTA: EZIOLOGIA E causata principalmente da infezioni del tratto repiratorio superiore (URI: naso, seni paranasali, faringe, laringe, trachea, bronchi) di origine virale (>80%) batteriche (< 20%) NELL ADULTO 2-3 episodi/annui NEL BAMBINO 8-10 episodi annui

8 PRINCIPALI CAUSE di TOSSE ACUTA Raffreddore comune Sinusite batterica Pertosse Riacutizzazione di BPCO Rinite allergica Rinite da irritanti ambientali Insufficienza cardiaca Polmonite Embolia polmonare Inalazione di corpo estraneo

9 Tosse acuta Secca dovuta soprattutto a virosi alte vie aeree Catarrale dovuta soprattutto a rinosinusite acuta 10% dei bambini continuano a tossire tra la 3 e 4 settimana

10 TOSSE ACUTA INFETTIVA La tosse si manifesta in maniera stizzosa, secca o scarsamente produttiva e si può accompagnare a ostruzione nasale o rinorrea e sintomi generali (talora a febbricola, astenia,.) Andamento benigno, auto-limitante (attenzione a patologie co-esistenti) Tende di solito a risolversi in 1 o 2 settimane

11 TOSSE POST - INFETTIVA Questo termine si riferisce ad una tosse acuta che insorta dopo una infezione del tratto respiratorio superiore perdura nel tempo (fino a otto settimane) in assenza di altri sintomi e con un radiogramma del torace negativo.

12 TOSSE POST-INFETTIVA La forma più frequente è quella conseguente a virosi delle via aeree superiori. È causata dalla persistenza di replicazione virale, ma spesso anche dal danno epiteliale e conseguente sensibilizzazione dei recettori della tosse e aumento della reattività.

13 %paz Caratteristiche 75,2 STUDIO ICEBERG 70,4 62,5 sporadica accessionale continua ,9 15,6 18,5 11,1 5 secca/stizzosa produttiva mista 21,9 Pattern 70.5% 13.5% 16.0% giorno e notte 39,3% prev.notturna 20,9% prev.diurna 38,3% correlazione con i pasti 1,5% n.d.=6

14 STUDIO ICEBERG Durata accesso minuti 42,3% pochi secondi 57,7% Intensità n.d.=6 moderata 42,8% severa 12,9% lieve 44,3% n.d.=6

15 Red Flags in Acute Cough Sintomi Emottisi Dispnea Febbre Dolore toracico Perdita di peso Segni Tachipnea Cianosi Ottusità toracica Soffio bronchiale Crackles PENSARE a: polmonite, tumore polm., TBC,. ESGUIRE SUBITO RX torace

16 Tosse che dura meno di 3 settimane

17 Tosse che dura fra 3 e 8 settimane Irwin R S et al. Chest 2006;129:1S-23S 2006 by American College of Chest Physicians

18 TOSSE CRONICA CRONICA: persiste oltre 8 settimane In soggetto non fumatore, con normale stato immunitario, con Rx del torace normale, che non assuma ACE inibitori, che non sia cronicamente esposto ad agenti irritanti ambientali

19 TOSSE CRONICA UAC S PND S GER Cough Variant Asthma Melvin R.Pratter: Overview of common causes of chronic cough Chest 2006 ;129: 59S -62 S ACCP Evidence-based Clinical Practice Guidelines Birring S et Al.Contoversies in the evaluationand management of chronic cough AJRCCM 2011 ;183 :

20 TOSSE: un problema diagnostico L esame obiettivo non deve limitarsi alla valutazione del solo torace ma porre particolare attenzione al comparto ORL e GASTRICO. L esame radiologico è la prima indagine strumentale da eseguirsi e costituisce un criterio discriminante per il prosieguo di eventuali approfondimenti laboratoristicostrumentali.

21 GOCCIOLAMENTO RETRONASALE UACS Anamnesi: Rinorrea, costipazione nasale, eccesso di starnuti, prurito al naso, sensazione di schiarirsi la gola, dolore in sede frontale-mascellare, Obiettività: secrezioni mucopurulente nasofaringee, aspetto ad acciottolato della mucosa faringea, segni radiografici di sinusite,

22 SINTOMATOLOGIA DELLE FLOGOSI ACUTE DELLE VADS Rinite : Sinusite : Ostruzione nasale bilaterale rinorrea (sierosa, mucopurulenta, purulenta) sintomi trigeminali (starnutazione, prurito nasale) Ostruzione nasale prevalentemente unilaterale rinorrea purulenta ant. e post. cefalea febbre tumefazione locale Rinofaringite : Ostruzione nasale rinorrea muco-purulenta ant. e post. - cefalea Faringotonsillite : Laringite : Laringotracheite : Disfagia induito catarrale o muco-purulento sulle tonsille o pareti faringee - tosse Disfonia tosse dispnea essudato catarrale Tosse espettorato catarrale o muco-purulento - dispnea

23 SEGNI OBIETTIVI Secrezioni sulle pareti rino-orofaringee Rinofaringe normale

24 ASMA La diagnosi di asma è semplice quando sono presenti i tre elementi che la caratterizzano: sibili, tosse e dispnea eventualmente accompagnati da ostruzione delle vie aeree. E più difficile quando la tosse è l unico sintomo della malattia (tosse equivalente asmatico).

25 Monitoraggio PEF Test di broncodilatazione bassa sensibilità e specificità TEST DIAGNOSTICI Test di broncoprovocazione : * Valore predittivo scarso. se positivo Valore predittivo alto.. se negativo Birring S et Al.Contoversies in the evaluationand management of chronic cough AJRCCM 2011 ;183 : * Irwin RS et al.interpretations of positive resultsof a metacholine inalation challenge ana 1 week of inhaled bronchodilator use in diagnosing and treating coigh variant-asthmaarch Intern Med 1997 ; 157 :

26 REFLUSSO GASTROESOFAGEO Anamnesi positiva per patologia gastrica, bruciori o acidità di stomaco (la diagnosi è semplice). Tuttavia il reflusso gastroesofageo è spesso silente e la tosse nel 70-80% dei casi è l unico sintomo (sintomo atipico).

27 LARINGITE (DIFFUSA)

28 REFLUSSO GASTROESOFAGEO La Ph metria esofagea (più eventuale impedenziometria) l indagine elettiva per porre la diagnosi di RGE Cibi come caffè, cioccolato, alcool, grassi, possono ridurre la pressione dello sfintere esofageo superiore e aumentare il reflusso

29 CHEST. September 2011;140(3): Respiratory Expulsive Efforts Evoked by Maximal Lung Emptying Federico Lavorini, MD; Giovanni A. Fontana,

30 Percentage of Diagnosis (%) Percentage of Diagnoses Changing Trends in Diagnosis REFLUX GERD ASTHMA RHINITIS Changing Trends in Diagnosis

31 TOSSE da ACE INIBITORI Verosimilmente causata dalla liberazione di Bradichinina e Sostanza P che sono degradate dall ACE e si accumulano nelle vie aeree e nei polmoni quando l ACE è inibito. L'incidenza è del 5-35% fra i pazienti curati con questi agenti. L esordio dopo l'inizio della terapia è variabile.

32 QUANDO SOSPETTARE UNA TOSSE ALLERGICA Tosse principalmente notturna Stagionalità della tosse Sintomi asmatici e/o rinitici associati Paziente atopico Familiarità per affezioni allergiche

33 BRONCHITE EOSINOFILA IL 5% -10% DI TOSSI CRONICHE SONO DA IMPUTARE ALLA BRONCHITE EOSINOFILA Tosse cronica in soggetti: assenza di sintomatologia asmatica assenza di ostruzione bronchiale assenza ipereattività bronchiale presenza di eosinofilia nello sputo ( > 3%)

34 TOSSE PSICOGENA E una diagnosi di esclusione. Rara nell adulto, abbastanza frequente in età pediatrica, soprattutto nell adolescenza. Nei bambini, a seconda delle casistiche la tosse cronica, che dura più di un mese può essere di origine psicologica nel 3-10% dei casi.

35 TOSSE IDIOPATICA ACCP definizione 2006

36 CAUSE PLURIME di TOSSE CRONICA AUTORE N. PAZIENTI UNA DIAGNOSI % DUE DIAGNOSI % TRE DIAGNOSI % Irwin RS 1990 Hollinger LD 1991 Pratter MR 1993 Smyrnios NA 1995 Zanasi A

37 Cough reflex hypersensitivity Si comporta come l IRB misurazione : capsaicina, ac. citrico e nebbia Prudon B et al :Cough and glottic-sto reflex in health and disease:chest 2005 ; 127 :

38 La tosse cronica sarebbe una malattia definita: Chronic Cough Hypersensitivity Syndrome differenti fenotipi: 1-The GOR phenotype 2-The Asthma phenotype 3-The Rhinitis phenotype 4-The Idiopathic phenotype 5- Others not yet defined? Same as COPD?

39 The Cough Hypersensitivity Syndrome : Una unica entità clinica La tosse cronica è una malattia I diversi pazienti presentano differenti aspetti della stessa condizione Ma chi concorda?

40 Title: Cough hypersentivity syndrome : Preliminary findings of the ERS taskforce Authors: Prof. Alyn Morice, a.h.morice@hull.ac.uk, MD, Prof. Kian Fan Chung, f.chung@imperial.ac.uk, MD, Prof. Peter Dicpinigaitis, pdicpinigaitis@pol.net, MD, Dr. Lorcan McGarvey, l.mcgarvey@qub.ac.uk, MD, Prof. Eva Millqvist, eva.millqvist@medfak.gu.se, MD, Prof. Raimundas Sakalauskas, raimundas.sakalauskas@kmuk.lt, MD, Dr. Kristina Stravinskaite, kristina.stravinskaite@gmail.com, MD, Dr. Adalberto Pacheco, adalberto.pacheco@salud.madrid.org, MD, Dr. Surinder Birring, surinder.birring@nhs.net, MD, Dr. Jacky Smith, Jacky.Smith@manchester.ac.uk, MD, Prof. Maria Belvisi, m.belvisi@imperial.ac.uk, MD, Dr. Lieven Dupont, lieven.dupont@uz.kuleuven.ac.be, MD, Dr. Ami Kantar, kantar@tin.it, MD and Dr. Roberto Del Negro, rdalnegro@alice.it, MD. 1 Respiratory Medicine, Castle Hill Hospital, Hull York Medical School, University of Hull, Cottingham, East Yorkshire, United Kingdom, HU16 5JQ; 2 National Heart & Lung Institute, Imperial College London, London, United Kingdom, SW3 6LY; 3 Pulmonary Division, Albert Einstein College of Medicine, The Bronx, New York 10461, United States; 4 Department of Medicine, Institute of Clinical Science, The Queen s University of Belfast, Belfast, United Kingdom, BT12 6BJ; 5 Department of Internal Medicine/Respiratory Medicine and Allergology, University of Gothenburg, SE Gothenburg, Sweden; 6 Department of Pulmonology and Immunology, Hospital of Lithuanian University of Health Sciences, LT Kaunas, Lithuania; 7 Department of Pulmonology and Immunology, Hospital of Lithuanian University of Health Sciences, LT Kaunas, Lithuania; 8 Chronic Cough Unit, Pneumology Service, Hospital Ramón y Cajal, Madrid, Spain; 9 Department of Respiratory Medicine, King's College Hospital, London, United Kingdom, SE5 9RS; 10 Respiratory Research Group, University Hospital of South Manchester, Manchester, United Kingdom, M23 9LT; 11 Respiratory Pharmacology Group, Pharmacology and Toxicology Section, National Heart & Lung Institute, Imperial College London, 7 2AZ; 12 Department of Respiratory Medicine, University Hospital Gasthuisberg, B-3000 LEUVEN, Belgium; 13 High Altitude Paediatric Asthma Centre, Pio XII Institute, Misurina-B, Italy and 14 Lung Department, Ospedale Orlandi, BUSSOLENGO, Verona, Italy.

41 vecchi o nuovi rimedi? TOSSE COME CURARLA?...

42 TRATTAMENTO La terapia ottimale della tosse è basata sull identificazione della causa e su una terapia specifica diretta ad eliminare la patologia in causa o i meccanismi fisiopatologici che la determinano.

43 TRATTAMENTO Il trattamento della tosse non sempre può avvalersi di un trattamento eziologico quindi deve essere semplicemente sedata Il ricorso alla automedicazione con agenti antitussivi (OTC) è spesso la regola anche se le evidenze sull efficacia di questi farmaci sono deboli

44 CODEINA azione centrale, stupefacente CLOPERASTINA azione centrale, antistaminico DESTROMETORFANO azione centrale, non stupefacente BROMEXINA facilita trasporto muco-ciliare LEVODROPROPIZINA azione periferica SOBREROLO ACETIL CISTEINA scinde ponti disolfuro muco-proteine

45 Stop Medicine Abuse Icon Leading makers of OTC cough medicine have committed to include this icon on cough medicines containing dextromethorphan in an effort to raise awareness about the dangers of abuse among parents and in the retail setting.

46 In the prospective study children treated with antibiotics alone showed lower percentage of cough resolution after 6 days than patient treated with antitussive only, no difference was detected between children treated with antitussive alone vs patients receiving antibiotics and antitussives.

47 Pazienti pediatrici (età > 2 anni) presentati al nostro ambulatorio per la tosse nella stagione invernale 2011/2012. Tosse produttiva da meno di tre giorni, dovuta a infezioni delle alte vie aeree. Terapia antibiotica già assegnata. Gruppo di controllo: terapia sintomatica con mucolitici (Sobrerolo o N-Acetilcisteina). Presenza di follow-up con questionario per la tosse adottato nel nostro ambulatorio.

48 Conclusioni Per una buona gestione della tosse il problema non è la terapia ma quello di una diagnosi corretta!

49 GRAZIE DELL ATTENZIONE