L esperienza del Progetto Leonardo Disease and Care Management

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1 AZIENDA SANITARIA LOCALE LECCE L esperienza del Progetto Leonardo Disease and Care Management ASL LECCE Antonio Metrucci

2 Disease and Care Management Obiettivi: Una partnership pubblico privato tra RegionePuglia, ASL di Lecce e Pfizer Italia Migliorare: L aderenza del paziente ai percorsi diagnostico-terapeutici I comportamenti salutari L aderenza al trattamento La soddisfazione del paziente e dei professionisti I risultati clinici attraverso la responsabilizzazione del paziente nel management della sua condizione cronica e una stretta collaborazione tra il medico di famiglia, il Care Manager, gli specialisti coinvolti ed il paziente. 2

3 La gestione delle patologie croniche *Wagner EH, Davis C, Schaefer J et al. A survey of leading chronic disease management programs: are they consistent with the literature? Manag Care Q 1999; 7:56-66 ** WHO Innovative Care for chronic conditions: building blocks for action. Geneva: WHO

4 La gestione delle patologie croniche *Wagner EH, Davis C, Schaefer J et al. A survey of leading chronic disease management programs: are they consistent with the literature? Manag Care Q 1999; 7:56-66 ** WHO Innovative Care for chronic conditions: building blocks for action. Geneva: WHO

5 Care team Care Manager Specialista/ ospedale Piano Paziente delle cure MMG 5

6 Care Manager E un infermiere selezionato con caratteristiche funzionali al ruolo: Professionalità Capacità di lavorare in team Competenza clinica Abilità nella soluzione dei problemi Doti comunicative e tecniche 6

7 Care Manager E un infermiere che ha seguito un percorso formativo articolato: Contenuti clinici attinenti alla patologia d interesse del progetto Formazione tecnica per l utilizzo del sistema informatico in uso Tecniche di care management per le attività di affiancamento e counselling 7

8 Care Manager E formato opportunamente per fornire al paziente: Informazioni Motivazioni Sostegno Educazione al Self-management 8

9 La gestione delle patologie croniche 9

10 Sperimentare un nuovo modello delle cure I fondamenti: Le forme organizzate della medicina di famiglia (medicine di gruppo) Delivery system design Il rapporto di fiducia tra medici di famiglia e pazienti Precisi Decision percorsi clinici support per ciascuna patologia L integrazione tra MMG- CM - Specialisti e Pazienti I piani delle Cure personalizzati decisi insieme al paziente L utilizzo di un software che fornisca anche un supporto Clinical information systems decisionale Supporto ai MMG, ai pazienti e ai Care Manager, formati alle tecniche dell educazione e del coaching del paziente Self-management support Supporto a responsabilizzare i pazienti aiutandoli a mantenere alta la loro attenzione sugli obiettivi del piano delle cure 10

11 Project Characteristics: enrolment Partners: Italian Health Authorities (Puglia & Lecce), Pfizer Italia, and Pfizer Health Solutions Patient Targets: 950 total (500 CVD Risk, 250 DIA, 200 HF) 18 month prospective feasibility study: Feb 2006 to Sept 2007 Pre-post design, with data collected at baseline and at periodic intervals during initiative. GP Incentives: Monetary incentives for meeting clinical and process goals. Will have data on impact at end of program. Staff 30 Care Managers 3 Project Coordinators 85 GPs / 20 GP groups 10 specialists Patients enrolled in study 1160 Total (121% of target) 511 (104%) CVD Risk 457 (173%) Diabetes 192 (97%) Heart Failure 11

12 Le fasi della sperimentazione Reclutamento del paziente Piano di valutazione iniziale Piano delle cure Consulenze specialistiche Follow up 12

13 Project LEONARDO Program Evaluation Assessment Frequency (ALL N=1160) BMI (every 6 Mo) 96,8% Depression Screening (every 12 Mo) Influenza Vaccination (every 12 Mo) Pneumococcal Vaccination (ever) HDL Cholesterol(every 12 Mo) LDL (every 12 mo) Blood Pressure(every 6 mo) Total Cholesterol(every 12 Mo) Triglycerides Every 12 Mo)) Fasting Glucose (every 12Mo) 97,8% 94,9% 95,7% 91,4% 85,0% 98,4% 93,9% 92,8% 89,8%

14 Project LEONARDO Program Evaluation Assessment Frequency (Diabetes N=533) HbA1c (every 6 Mo) 85,0% Urine Microalbumin (every 12 Mo) (DIA Only) 70,4% Eye Exam (every 12 Mo) (DIA Only) 84,6% Foot Exam (every 12 Mo) (DIA Only) 92,5% N=447 14

15 Project LEONARDO Program Evaluation Ejection Fraction (Ever) (HF: N=192) Ejection Fraction (Ever) 27,6% 52,6% % PatientsHaving at Least one measurement % PatientsHaving at Least two measurement 15

16 Preliminary Findings: Medication adherence 3 Improvement in Mean Medication Adherence Score (n=1007) 1 2 1,9 Lower scores represent better adherence 1 0 Mean Score p<.001 0,75 1 Medication adherence is measured using the Morisky Compliance Scale. Scores may range from 0 to

17 Preliminary Findings: Health Status Improvement in Mean SF-12 Scores (n=789) General Italian population norm ,59 55,7 50,31 50, General Italian population norm p<.001 p<.001 SF-12 Mental Health SF-12 Physical Health 9.0 months of follow-up *Higher scores indicate better health 1 Ware J et al. 1998;51(11): The Short Form-12 Health Survey measures generic health concepts relevant across age, disease, and treatment groups. It provides a comprehensive, psychometrically sound, and efficient way to measure health from the patient's point of view by scoring standardized responses to standard questions. 17

18 Project LEONARDO Program Evaluation Stage of Change 60 Diet Stage of Change 79,3 % 41,2% 60 Exercise Stage of Change 69.0 % 40 37,5% 27% 38,1% 40 24,3% 34,4% 28% 30,8% 38,2% 20 18,1% 15,7% 16,6% 12,1% 12,3% 20 14,1% 14,6% 12,6% 14,7% 11,0% 0 Initial 6,4% 2,0% Follow-up 0 Initial 5,3% Follow-up Pre-contemplation Contemplation Preparation Action Maintenance 18

19 Project LEONARDO Program Evaluation Smoking Stage of Change 78,8 % 76,6% 83,6 % 79,1% Stage of Change ,1% 7,7% 1,4% 2,2% Initial 7,7% 4,3% 4,3% 4,5% Follow-up Pre-contemplation Contemplation Preparation Action Maintenance 19

20 Project LEONARDO Program Evaluation Smoking Cessation 20 All (N=968) -5.5% N=158 N=149 Current smoker First Measurement Follow-up Measurement 20

21 Satisfaction Survey Process Patients which recommend the program to family or friend 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 5% 15% 19% 76% 83% 6 months (n=173) at the end (n=954) definitely no probably no Unsure probably yes definitely yes 21

22 Project LEONARDO Program Evaluation Patients Meeting Program Goals ,3% Metric Patients with two Measurements % 14,3% BMI 32,7% 42,8% LDL Cholesterol 31,3% Systolic Blood Pressure 27,1% 38,7% Total Cholesterol Initial Follow-up Metric Pts with Two Measurements Mean Months of Treatment BMI LDL Cholesterol Systolic Blood Pressure Total Cholesterol

23 Project LEONARDO Program Evaluation Blood Pressure - Mean Initial and Follow-Up Value Diastolic Blood Pressure N=1128 p< ,13 79,92 Systolic Blood Pressure N=1128 p< ,7 137, Mean Follow-Up Value Mean Initial Value 23

24 Project LEONARDO Program Evaluation Lipidic Profile - Mean Initial and Follow-Up Value HDL Cholesterol N=979 p ,87 52,45 LDL Cholesterol N=902 p< ,07 121,43 Total Cholesterol N=1040 p< ,97 191,59 Triglycerides N=1012 p< ,43 160, Mean Follow-Up Value Mean Initial Value 24

25 Project LEONARDO Program Evaluation NYHA (Heart Failure Patients Only) All (N=167) Initial measurement Follow-up measurement ,7% 32,9% 31,1% 37,1% 20 17,4% 16,8% 17,4% 12,6% 0 N=29 N=58 N=55 N=52 N=62 N=28 N=21 N=29 C1 C2 C3 C4 Improved 37,7% N=63 Stayed the same 44,9% N=75 NYHA Class Over time Worsened 17,4% N=

26 Project LEONARDO Program Evaluation Anticoagulants Antiplatelets Other Antihyperlipidemics Statins Other Antihypertensives Aldosterone Antagonists Diuretic Beta Blocker ARBs ACE CVD Medication Use 0 1,2 1,2 1,2 1,2 23,9 25,4 29,1 30,8 0,6 0, ,9 17,3 17,8 19,1 20,3 20,40 21, Value at Extract Value at Baseline 26

27 Conclusioni I risultati indicano che il programma è efficace nel migliorare gli esiti comportamentali, psicosociali e clinici Il modello facilita il coordinamento delle cure tra i professionisti sanitari, migliora le relazione tra pazienti e professionisti e la soddisfazione dei pazienti Il Care Manager beneficia e nel contempo rafforza la relazione tra MMG e paziente Il progetto indica un ruolo specifico ed autonomo dell infermiere nel management delle condizioni croniche nel setting della medicina generale Il progetto dimostra la validità di servizi sanitari personalizzati, coordinati e accessibili 27

28 .. un ultimo risultato.. La Regione Puglia intende estendere il modello assistenziale su tutto il territorio regionale. 28

29 .. un ultimo risultato.. Il ruolo del Care Manager nella gestione dei pazienti con BPCO Studio pilota di fattibilità Antonio Metrucci 29

30 AZIENDA SANITARIA LOCALE LECCE 30

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